diyopatik nterstisyel Pnömoniler

DERLEME diyopatik nterstisyel Pnömoniler Metin Akgün 1, Arzu Mirici 1, Fatih Alper 2 1 Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Erzurum 2 Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal, Erzurum ÖZET diyopatik interstisyel pnömoniler nedeni tam olarak bilinmeyen, akci er parankiminde oluflan hasardan kaynaklanan, de iflen oranlarda fibrozis veya inflamasyonun hâkim oldu u, neoplastik olmayan heterojen bir grup hastal kt r. Nadir görülen hastal klar oldu u için, bunlara yeterince önem verilmemektedir. Ancak, son dönemlerde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografinin yayg n kullan m, histopatolojik paternlerin daha iyi belirlenmesi, video yard ml torakoskopik cerrahinin cerrahi akci er biyopsisi elde etmede kullan m n n artmas ve tedavideki geliflmeler nedeniyle gittikçe daha fazla dikkate al nmaya bafllanm flt r. Anahtar sözcükler: idiyopatik interstisyel pnömoni, difüz parankimal akci er hastal, interstisyel akci er hastal, idiyopatik pulmoner fibrozis, nonspesifik interstisyel pnömoni, kriptojenik organize pnömoni, akut interstisyel pnömoni, deskuamatif interstisyel pnömoni, respiratuvar bronfliyolite efllik eden interstisyel akci er hastal, lenfoid interstisyel pnömoni Toraks Dergisi, 2005;6(3):251-263 ABSTRACT Idiopathic Interstitial Pneumonias Idiopathic interstitial pneumonias are a heterogeneous group of nonneoplastic disorders resulting from damage to lung parenchyma by varying patterns of inflammation and fibrosis. They are usually underestimated because of their rarity. Recently, they are increasingly taken into consideration due to more widely use of high resolution computed tomography, more accurate determination of their histopathological patterns, increased use of videoassisted thoracoscopic surgery in surgical lung biopsy and advances in their treatment. Keywords: idiopathic interstitial pneumonia, diffuse parenchymal lung disease, interstitial lung disease, idiopathic pulmonary fibrosis, nonspecific interstitial pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia, acute interstitial pneumonia, desquamative interstitial pneumonia, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, lymphoid interstitial pneumonia Toraks Dergisi, 2005;6(3):251-263 Gelifl tarihi: 16.12.2004 Kabul tarihi: 03.02.2005 Yaz flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Metin Akgün Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Erzurum Tel : (0442) 316 63 33 Faks : (0442) 316 63 40 E-posta : makgun@atauni.edu.tr Akci er parankimini etkileyen 100 den fazla hastal k bulunmaktad r. Bu hastal klar, interstisyumu etkilemeleri nedeniyle interstisyel akci er hastal ( AH) olarak adland r lm fllard r. Ancak, bu hastal klar n birço unda alveol epiteli, kapiller endotel ve her ikisinin aras ndaki yap lar n yan s ra, perilenfatik ve perivasküler dokular n yer ald septal dokular kapsayan difüz bir etkilenme söz konusudur. Bu difüz tutulumu daha iyi yans tmas nedeniyle, difüz interstisyel akci er hastal klar (D AH) veya difüz parankimal akci er hastal klar (DPAH) ifadeleri gittikçe kabul görmektedir. DPAH lar, kollajen vasküler hastal klar (KVH), ilaç kullan m, çevresel ve mesleksel maruz kalmalar gibi bilinen nedenlerin yan s ra, nedeni henüz ayd nlat lamayan bir grup idiyopatik antiteyi de kapsamaktad r. Bu grupta yer alan hastal klar n tan mlamalar nda kullan - lan farkl terimler, farkl özellikleri ön plana ç karan farkl s n f- TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005 251

Akgün M. ve ark. lamalar, durumun daha karmafl k hale gelmesine neden olmufltur. 1999 y l nda yay mlanan BTS ( ngiliz Toraks Derne i) K - lavuzu, DPAH lar ba lam nda en kapsaml s n flamay oluflturmas na karfl n, bu s n flamada yer alan idiyopatik grupta, idiyopatik interstisyel pnömoniler ( P ler) için detayl bilgiler bulunmamaktad r [1]. 2002 y l nda yay mlanan ATS/ERS (Amerikan Toraks Derne i/avrupa Solunum Derne i) Uzlafl Raporu ile P lerin s n flamadaki yeri ve özellikleri daha iyi bir flekilde ortaya konulmufltur [2]. P ler nedeni tam olarak bilinmeyen, akci er parankiminde oluflan hasardan kaynaklanan, farkl oranlarda inflamasyon ve fibrozisin hâkim oldu u, neoplastik olmayan, heterojen bir Tablo I. diyopatik interstisyel pnömoni s n flamalar ve s n flamalardaki konumlar 1969 - Liebow ve Carrington Usual interstisyel pnömoni Deskuamatif interstisyel pnömoni Bronfliyolitis obliterans interstisyel pnömoni ve difüz alveoler hasar Lenfoid interstisyel pnömoni Dev hücreli interstisyel pnömoni 1997 - Katzenstein Usual interstisyel pnömoni Deskuamatif interstisyel pnömoni/respiratuvar bronfliyolit interstisyel akci er hastal Akut interstisyel pnömoni Nonspesifik interstisyel pnömoni 1997 - Müller ve Colby Usual interstisyel pnömoni Deskuamatif interstisyel pnömoni Bronfliyolitis obliterans organize pnömoni Akut interstisyel pnömoni Nonspesifik interstisyel pnömoni 1999 - BTS ( ngiliz Toraks Derne i) K lavuzu Akut DPAH lar Epizodik (ataklarla seyreden) DPAH lar Kronik DPAH lar Çevresel ve mesleksel nedenlere ba l DPAH lar laçlara ba l DPAH lar Sistemik hastal klara ba l DPAH lar diyopatik grup (örn. kriptojenik fibrozan alveolit, kriptojenik organize pnömoni, lenfanjiyoleiyomiyomatozis) 2002 - ATS/ERS Konsensusu Nedeni belli olan hastal klar (çevresel ve mesleksel maruz kalma, ilaç ve kollajen vasküler hastal klar) diyopatik interstisyel pnömoniler PF PF d fl idiyopatik interstisyel pnömoniler (NS P, KOP, A P, RB- AH, D P, L P) Granülomatöz hastal klar (örn. sarkoidoz) Di er hastal klar (örn. lenfanjiyoleiyomiyomatozis) PF: idiyopatik interstisyel pnömoni; NS P: nonspesifik interstisyel pnömoni; KOP: kriptojenik organize pnömoni; A P: akut interstisyel pnömoni; RB- AH: respiratuvar bronfliyolite efllik eden interstisyel akci er hastal ; D P: deskuamatif interstisyel pnömoni; L P: lenfoid interstisyel pnömoni. 252 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005

diyopatik nsterstisyel Pnömoniler grup hastal kt r. Tablo I de günümüze kadar yap lm fl olan s - n flamalar n bir özeti yer almaktad r [1-5]. Bu tabloda yer almayan baflka s n flamalar da bulunmaktad r. K sa bir süre önce yay mlanan D AH ile ilgili bir derlemede, bu s n flamalar n bir k sm bir arada sunularak özetlenmifltir [6]. P lerle lgili Sorunlar Yaflanan kavramsal kargafla sorunun temelini oluflturmaktad r. Örne in Japonya da bu grupta yer alan hastal klar P olarak adland r l rken, ABD de tümü idiyopatik pulmoner fibrozis ( PF) bafll alt nda ele al nmakta, ngiltere de de, yine benzer bir yaklafl mla, hepsi için kriptojenik fibrozan alveolit (KFA) terimi kullan lmaktad r. Bu hastal k tablolar her ne kadar ortak özelliklere sahip olsa da, P ler, ayr birer hastal k olarak tan mlanmak için birbirlerinden yeterince farkl olan bir dizi klinikopatolojik antiteyi içermektedir. Ayr bir grup olarak, di er DPAH lardan anamnez, fizik inceleme, radyoloji, laboratuvar ve histopatolojik incelemeyle ay rt edilebilmektedirler. DPAH lar nadir görülen hastal klar olduklar için, bu konuya yeterince önem verilmemektedir. Çok az say da hekim bu hastal klar n tan ve tedavisinde yeterince deneyime sahiptir. Hastalara ya tan konulamamakta ya da hastal k büyük olas l kla gözden kaçmaktad r. Bu nedenle, hastal n hem ülkemizdeki hem de di er ülkelerdeki gerçek insidans ve prevalans hakk nda sa l kl bilgilere sahip de iliz. Tüm DPAH lar için en bilinen veri, New Mexico ya aittir. DPAH prevalans erkeklerde 80.9/100 000, kad nlarda 67.2/100 000; insidans ysa erkeklerde 31.5/100 000, kad nlarda 26.1/100 000 olarak bildirilmifltir [7]. Bir baflka sorunsa, klinik uygulamada hastalar n anamnezi iyi al nmad zaman hastalar n yanl fll kla P tan s alma olas l d r. Her geçen gün DPAH larla iliflkili yeni ilaç, çevresel ve mesleksel maruz kalma iliflkileri ortaya konmaktad r. Bu nedenle, tan aflamas nda her basamakta nedeni ortaya koymaya yönelik olarak hasta yeniden de erlendirilmelidir. Hekimler bu tür hastalarla karfl laflt klar zaman tan sal giriflim yapmak yerine, daha çok deneme steroid tedavilerini tercih etmektedirler. Bu yaklafl ma yol açan olas nedenler, hastalar n ileri yaflta, zay f olmalar, performans durumlar n n kötü olmas, klinik durumlar n n cerrahi biyopsi yapmaya uygun olmamas, cerrahi biyopsinin hem hekime hem de hastaya invazif görünmesi, patolojik tan ya güvenilmemesi, patolojik bulgular n tedavi yaklafl m n de ifltirmeyece i fleklindeki bak fl aç lar fleklinde s ralanabilir. ATS/ERS s n flamas nda kar fl kl a yol açmamak için histopatolojik tan mlamalar n sonuna patern ifadesinin eklenmesi önerilmifltir (örn. nonspesifik interstisyel pnömoni paterni). Tan belirtilirken de, klinik-radyolojik-histopatolojik tan veya daha s k olarak kliniko-histopatolojik tan ifadeleri kullan lmaktad r. Bu hastal klar n klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikleri aras nda farkl l klar bulunmaktad r. Ancak, en belirgin fark histopatolojik incelemeyle ortaya konmaktad r. Yine de, tan için histopatoloji tek bafl na yeterli olmamaktad r. Örne in, histopatolojik incelemede usual interstisyel pnömoni (U P) paterni belirlenen bir hastada, tan PF, KVH veya hipersensitivite pnömonisinin fibrotik dönemi olabilir. Böyle bir hastada PF tan s koymak için, di er olas nedenlerin d fllanmas gerekmektedir. Yeni ATS/ERS s n flamas nda, P ler histopatolojik görünümleri temel al narak yedi farkl grup olarak belirlenmifltir. U P paterni görülen PF, nonspesifik interstisyel pnömoni (NS P) paterni görülen NS P, organize pnömoni (OP) paterni görülen kriptojenik organize pnömoni (KOP), difüz alveoler hasar (DAH) paterni görülen akut interstisyel pnömoni (A P), respiratuvar bronfliyolit paterni (RB) görülen respiratuvar bronfliyolite efllik eden interstisyel akci er hastal (RB- AH), deskuamatif interstisyel pnömoni (D P) paterni görülen D P ve lenfoid interstisyel pnömoni (L P) paterni görülen L P (Tablo II). P lerin Ortak Klinik Özellikleri Di er DPAH larda oldu u gibi, efor dispnesi ve kuru va- Tablo II. diyopatik interstisyel pnömonilerde klinik-radyolojik-histopatolojik tan ve histopatolojik paternler Klinik-Radyolojik-Histopatolojik Tan diyopatik pulmoner fibrozis Nonspesifik interstisyel pnömoni Kriptojenik organize pnömoni Akut interstisyel pnömoni Respiratuvar bronfliyolite efllik eden interstisyel akci er hastal Deskuamatif interstisyel pnömoni Lenfoid interstisyel pnömoni Histopatolojik Patern Usual interstisyel pnömoni paterni Nonspesifik interstisyel pnömoni paterni Organize pnömoni paterni Difüz alveoler hasar paterni Respiratuvar bronfliyolit paterni Deskuamatif interstisyel pnömoni paterni Lenfoid interstisyel pnömoni paterni TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005 253

Akgün M. ve ark. 3 4 2 5 1 fiekil 1. DPAH larda YRBT de görülen de ifliklikler: 1-traksiyon bronflektazisi, 2- sentrilobüler nodüller, 3- bronkovasküler kafta kal nlaflma, 4- interlobüler septal kal nlaflma, 5- kistik de ifliklikler, 6- hava bronkogram içeren konsolidasyon, 7- retiküler dansite art fl ve bal pete i görünümü, 8- buzlucam görünümü. 8 6 7 s fl öksürük en s k görülen semptomlard r. Erken dönemde akci er filmi, solunum fonksiyon testleri ve arter kan gazlar normal olabilir. Yine de, bu dönemde yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografide (YRBT) de ifliklik, difüzyon kapasitesinde azalma ve egzersiz sonras oksijen desatürasyonu gibi bulgular elde edilebilir. Hastal k ilerledikçe, bu bulgulara ilave olarak, akci er filminde genellikle bilateral difüz retiküler infiltrasyonlar tespit edilirken, solunum fonksiyon testinde restriksiyon bulgular ön plana ç kar. Bafllang çta normal olabilen arter kan gaz nda ortaya ç kan hipoksiye, ilerleyen dönemlerde hiperkapni eklenir. Alveoloarteriyel gradiyentte [P(A-a)O 2 ] art fl görülür. Fizik incelemede çomak parmak ve inspiryum sonu ince raller ( velcro raller), hastal n ilerlemifl oldu u olgulardaysa sa kalp yetmezli i bulgular tespit edilebilir. YRBT de buzlucam görünümü, nodül, kistik de ifliklikler, traksiyon bronflektazisi, lineer retiküler dansite art fl, bronkovasküler kafta (manflette) kal nlaflma, volüm kayb, konsolidasyon alanlar ve bal pete i görünümü gibi patolojik bulgular görülebilir (fiekil 1). YRBT nin kullan m n n di er bir avantaj da, biyopsi al nacak alanlar n belirlenmesine k lavuzluk etmesidir. YRBT nin ay r c tan daki yeri Tablo III te özetlenmifltir [2]. Öncelikle ayr nt l bir anamnezle hastal a yol açan spesifik etkenler (çevresel faktörler, meslek, hobi veya ilaç kullan m gibi) belirlenmeye çal fl l r. Böyle bir maruz kalma yoksa, gerekli tetkiklerle (yeni PA akci er grafisi, varsa eski filmleri, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazlar ve YRBT) hastada PF olup olmad na veya eldeki verilerle (özellikle YRBT) spesifik bir tan konulup konulamayaca - na bak l r. Hastada spesifik bir neden belirlenememiflse, YRBT ve klinik bulgular PF ile uyumsuzsa veya YRBT ile güvenilir bir spesifik tan koymak olas de ilse, bir sonraki aflamaya geçilir. Bir sonraki aflamada bronkoskopi eflli inde bronkoalveoler lavaj (BAL) ve transbronfliyal akci er biyopsisi (TBAB) yap l r. BAL, P lerin de erlendirilmesinde her zaman flart de ildir. Ancak, infeksiyon veya tümör varl n d fllamada, cerrahi biyopsi karar n vermede ve farkl P formlar n n ay r c tan s nda katk s olabilir. TBAB, A P ve KOP d fl nda di er P lerin tan s nda yararl de ildir. TBAB nin as l kullan m gerekçesi sarkoidoz, infeksiyon ve malignite gibi durumlar n d fllanmas d r. Kesin tan konulabilmesi için tipik PF özellikleri olan hastalar d fl nda cerrahi akci er biyopsisi (CAB) al nmas gerekmektedir. Fakat, CAB nin yarar hastal n ilerlemifl dönemlerinde veya tedavi bafllad ktan sonra oldukça s n rl d r. Daha az invazif oldu u için, aç k akci er biyopsisi yerine video yard ml torakoskopik cerrahi (VATS) önerilmektedir. CAB ile kesin tan konulmas, tedavi konusunda hekimin ve hastan n daha sa l kl karar vermesini sa lar. Ayr ca, mevcut tedavilerin neredeyse hepsinin ciddi yan etki potansiyelleri nedeniyle, tan n n belirsiz oldu u durumlarda hastay böyle bir riske maruz b rakmak do ru görünmemektedir. Maruz kalmayla ilgili elde edilecek bulgular (asbeste maruz kalma gibi), toplum sa l aç s ndan önemli olabilir. Tablo IV te histopatolojik paternlerin [2,8], Tablo V te ise bu paternlerin görüldü ü P lerin özellikleri özetlenmifltir [2,9]. fiekil 2 de P lerin olas etiyolojik iliflkileri betimlenmektedir. diyopatik Pulmoner Fibrozis ( PF) Önceden P lerin hepsi için genel bir ifade olarak kullan l rken, flimdi P ler içerisinde histopatolojik olarak U P paterni gösteren bir altgrup olarak ele al nmaktad r. Kesin tan için CAB gereklidir. Ancak, CAB yap lmad nda Tablo VI da yer alan kriterlere göre PF tan s klinik-radyolojik olarak konulabilmektedir [2]. Birden fazla biyopsi al - nan olgularda U P paterni yan s ra, di er paternler de görülebilmektedir (örn. UIP ve nonspesifik interstisyel pnömoni [NS P] paterni birlikteli i gibi). Böyle bir durumda, UIP paterni hastal n prognozunu belirledi i için tan yine PF olarak kalacakt r [10]. Klinik özellikler: Semptomlar yavafl geliflir. Ço u hastada 6 aydan uzun süreli semptomlar vard r. Dispne en rahats z 254 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005

diyopatik nsterstisyel Pnömoniler Tablo III. P lerde radyolojik özellikler ve ay r c tan Klinik PA Akci er BT de YRBT Bulgular Radyolojik Tan Grafisi Lokalizasyon Ay r c Tan PF Bazal yerleflimli Periferik, subplevral, Retiküler dansite art fl, Asbestozis, KVH, retiküler dansite bazal bal pete i, traksiyon hipersensitivite art fl, volüm kayb bronflektazisi, yap sal pnömonisi, bozulma, fokal buzlu sarkoidoz cam görünümü NS P Buzlucam Periferik, Buzlucam görünümü, U P, D P, KOP, görünümü, subplevral, düzensiz çizgiler, hipersensitivite retiküler dansite bazal, simetrik konsolidasyon pnömonisi art fl KOP Bilateral, yama Subplevral, Yama tarz nfeksiyon, vaskülit, tarz konsolidasyon peribronfliyal konsolidasyon sarkoidoz, lenfoma, ve/veya nodüller eozinofilik pnömoni, bronfliyoloalveoler karsinoma, NS P A P Progresif buzlucam Difüz S kl kla konsolidasyon ve Hidrostatik ödem, görünümü, buzlucam görünümü, bakteriyel pnömoni, konsolidasyon nadiren traksiyon akut eozinofilik bronflektazisi pnömoni RB- AH Bronfliyal duvar Difüz Bronfliyal duvar kal nlaflmas, D P, NS P, kal nlaflmas, sentrilobüler nodüller, yama hipersensitivite buzlucam tarz buzlucam görünümü pnömonisi D P Buzlucam Alt zonlar, Buzlucam görünümü, RB- AH, hipersensitivite ço unlukla periferik retiküler çizgiler pnömonisi, sarkoidoz, yerleflimli Pneumocystis carinii pnömonisi L P Retiküler dansite Difüz Sentrilobüler nodüller, Sarkoidoz, lenfanjitis art fl, nodüler buzlucam görünümü, karsinomatozis, pulmoner septal ve bronkovasküler Langerhans hücreli kal nlaflma, ince duvarl histiyositozis kistler PF: idiyopatik interstisyel pnömoni; NS P: nonspesifik interstisyel pnömoni; KOP: kriptojenik organize pnömoni; AIP: akut interstisyel pnömoni; RB- AH: respiratuvar bronfliyolite efllik eden interstisyel akci er hastal ; D P: deskuamatif interstisyel pnömoni; L P: lenfoid interstisyel pnömoni. edici semptomdur. Kuru öksürük genellikle vard r. Hastan n yafl genelde 50 nin üzerindedir. Hastalar n %25-50 sinde çomak parmak görülür. Bafllang çta sadece bazallerde duyulan velcro ralleri hastal k ilerledikçe tüm akci erde duyulabilir. Hastan n klini i her geçen gün kötüleflir. Ortalama yaflam süresi tan konulduktan sonra 2.5-3.5 y ld r [11]. Nadiren h zl seyir gösterebilir (akselere form) [12]. BAL: BAL s v s nda belirgin nötrofil hâkimiyeti vard r. Nötrofil oran YRBT de görülen retiküler de iflikliklerin yayg nl yla do ru orant l d r. Ancak, prognozu belirlemede rolü yoktur. Eozinofil oran %20 nin üzerinde oldu unda eozinofilik akci er hastal klar [13], lenfosit oran %15 in üzerinde oldu undaysa NS P, KOP, hipersensitivite pnömonisi, sarkoidoz ve di er granülomatöz akci er hastal klar düflünülmelidir [11]. PA akci er grafisi: Bazallerde daha belirgin olan retiküler opasiteler görülür. S kl kla bal pete i akci er ve alt loblarda volüm kayb görülür. Nadiren normal olabilir [2]. YRBT: Retiküler opasitelerle birlikte traksiyon bronflektazilerinin görülmesi tipiktir. Bal pete i görünümü s k saptan r. Buzlucam görünümü baz alanda olabilir. Ancak bu görünümün daha sonra retiküler opasitelere ve bal pete i görünümüne dönüfltü ü görülmüfltür [14]. Fibrozisi yans tan distorsiyon belirgindir. U P genelde yamal tarzda da l m gösterse de, karakteristik olarak periferik yerleflimlidir. Asbestozis, hipersensitivite pnömonisinin ilerleyen dönemleri ve sarkoidozda benzer bulgular belirlenebilir. Ancak, plevral plak ve difüz plevral kal nlaflma asbestozis; kenarlar belirgin olmayan nodüller ve alt loblar n tutulmamas hipersentitivite pnömonisi; büyük kistlerin ve perivasküler no- TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005 255

Akgün M. ve ark. Çevresel maruz kalma Kollajen vasküler hastal klar Hobi, meslek P laç DPAH Granülomatöz, eozinofilik Di er (LAM, PAP) fiekil 2. P lerin DPAH larla olas etiyolojik iliflkileri. düllerin varl ysa sarkoidoz lehine olan bulgulard r [2]. Histopatolojik özellikler: U P de görülen temel histopatolojik özellikler yap sal harabiyet, s kl kla bal pete i görünümüyle birlikte fibrozis, saç lm fl flekilde fibroblastik odaklar, yama tarz da l m, asinüs ve lobülün periferinin tutulumudur. Küçük büyültmede di er P lerden farkl olarak heterojen bir görünüm vard r (temporal heterojenlik) [15]. Normal akci er, interstisyel inflamasyon, fibrozis ve bal pete i fleklinde farkl alanlar da n k flekilde bulunur. Histopatolojik de ifliklikler en belirgin olarak subplevral alanlarda görülür. U P tan s n sa l kl bir flekilde koyabilmek için sa lam akci er alanlar ndan da biyopsi al narak di er hastal klar n aktif lezyonlar n n varl n n d fllanmas önem tafl r. Hastal n akselere faz nda biyopsi yap ld nda U P paterninin yan s ra, farkl akut lezyonlar görülebilir (infeksiyon, organize pnömoni, difüz alveoler hasar veya kapillerit) [12]. Nonspesifik nterstisyel Pnömoni (NS P) P bulunan hastalardan al nan biyopsilerin bilinen hiçbir paterne uymad n n görülmesi, NS P teriminin ortaya ç kmas na ön ayak olmufltur. NS P daha iyi bir prognoza sahip oldu u için, PF den ayr m gereken, ayn zamanda di er P lerden de farkl olan bir grup interstisyel hastal tan mlamaya yaramaktad r. Bir ucunda inflamasyon, di er ucunda fibrozis olan, arada de iflen derecelerde inflamasyon ve fibrozisin oldu u genifl bir spektrumu yans tmaktad r. NS P teki bask n patolojiye göre (fibrotik veya hücresel olup olmamas na göre), klinikte farkl l klar görülmektedir [16]. NS P paterni KVH nin di er klinik bulgular oluflmadan önce ortaya ç kan bir klinik prezantasyonu olabilece i gibi, hipersensitivite pnömonisinde tespit edilen tek histopatolojik patern olabilir. Spesifik veya henüz ortaya konmam fl bir maruz kalma durumundan kaynaklanabilir. Bu nedenle, NS P paterni belirlendi inde, potansiyel bir neden bulunmas için klinisyenin daha fazla efor harcamas gerekir. ATS/ERS raporunda histopatolojik olarak NS P paterni belirlenen hastalarda, neden bulununcaya kadar NS P klinikohistopatolojik tan s n n geçici bir tan olarak kullan lmas önerilmifltir [2]. NS P in ayr bir antite olarak özelliklerinin daha iyi ortaya konulabilmesi amac yla, ATS taraf ndan yürütülen prospektif bir çal flma halen devam etmektedir [2,8]. Klinik özellikler: CAB de NS P paterni belirlenen hastalar n klinik özellikleri iyi bilinmemektedir. NS P in muhtemelen bilinen farkl klinik seyirli ve heterojen bir grup hastal n alt grubunu oluflturdu u düflünülmektedir. NS P paterni belirlenen hastalar n %39 unda kollajen vasküler hastal k, yavafl düzelen difüz alveoler hasar veya spesifik maruz kalma durumlar belirlenmifltir [16]. PF ye göre daha erken yafllarda, hatta çocuklarda görülebilir [16]. Cinsiyet ve sigara içmeyle bir iliflki belirlenmemifltir. Genelde yavafl seyirlidir. Bazen subakut prezantasyon olabilir. Semptom süresi 18 ile 31 ay aras nda de iflmektedir. Fakat, 6 ay gibi k sa süreli veya 3 y l kadar uzun süreli semptomlar görülebilir. Nefes darl, öksürük ve halsizlik ola an semptomlard r. Hastalar n yar s nda kilo kayb hikâyesi vard r (ortalama 6 kg). Olgular n az bir k sm nda atefl bulunurken, çomak parmak PF ye göre daha az s kl kta rastlanan bir bulgudur (%10-35). Di er klinik özellikler, PF dekilere benzer, ancak daha hafiftir. Hastal n prognozu, muhtemelen fibrozisin yayg nl na ba l olarak de iflkenlik gösterir. Hastalar n büyük ço unlu unda tama yak n düzelme gözlenirken, bir k s m stabil kalabilir veya kötüleflebilir [17]. BAL: U P nin aksine olgular n %50 sinde lenfosit hâkimiyeti vard r. Benzer oranlarda nötrofil ve eozinofil art fl bulunabilir. Eldeki di er bulgularla birlefltirildi inde lenfosit hâkimiyeti NS P tan s n güçlendirir [2]. PA akci er grafisi: S kl kla alt zonlarda bilateral yama tarz pulmoner infiltrasyonlar görülür. Nadiren normal olabilir [16]. YRBT: Buzlucam görünümü olgular n ço unda en belirgin bulgu olup, üçte birindeyse tek bulgudur [17-19]. Olgular n yar s nda lineer veya retiküler opasiteler görülür. Traksiyon bronflektazileri efllik edebilir. Bal pete i görünümü ve konsolidasyon nadiren bulunur. Bir çal flmada, olgular n %32 sinde U P den, %20 sinde hipersensitivite pnömonisinden, %14 ünde organize pnömoniden, %12 sinde de di- er tan lardan ay rt edilemeyen bulgular belirlenmifltir [20]. Histopatolojik özellikler: De iflen derecelerde alveol duvar inflamasyonu veya fibrozisle birlikte genifl bir histopatolojik spektrumu içerir [16]. 256 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005

diyopatik nsterstisyel Pnömoniler Tablo IV. P lerde histopatolojik paternler ve tipik özellikleri Patern UIP NS P OP DAH RB D P Tipik Histopatolojik Özellikler Di erlerinden ay ran en önemli özellik: temporal heterojenlik Bal pete i oluflturan ve yap sal harabiyete yol açan yo un fibrozis Tipik olarak yo un skarlar n kenarlar nda yer alan da n k fibroblastik odaklar Genelde periferik yerleflim ve yama tarz tutulum S kl kla subplevral, paraseptal ve/veya peribronkovasküler da l m Hafif-orta derecede kronik interstisyel inflamasyon: lenfosit ve az say da plazma hücresi Hücresel patern ve fibrotik patern bir arada de iflen derecelerde görülebilir. Hücresel patern: nflamasyon alanlar nda tip 2 pnömosit hiperplazisi; tutulum üniform, fakat yama tarz ndad r (temporal üniformite). Fibrotik patern: U P deki temporal heterojenlik ve/veya saç lm fl tarzdaki fibroblastik odaklar içermeyen yo un veya gevflek fibrozis (temporal üniformite); akci erin anatomik yap s, hematoksilen-eozinle boyamada bozulmufl görünse de elastik boyamada nispeten korunmufl olarak görülür. Organize pnömoni: distal hava yollar nda lümen içinde organize yap Yama tarz da l m Akci erin yap s korunur. Temporal üniformite Hafif kronik interstisyel inflamasyon Akut veya organize dönemde farkl bulgular Difüz da l m, temporal üniformite Organizasyona ba l alveoler septal kal nlaflma (genellikle difüz) Hiyalin membranlar (fokal veya difüz) Küçük-orta çapl pulmoner arteriyollerde trombüs Bronfliyolosentrik alveoler makrofaj birikimi Kronik inflamasyon, hafif bronfliyoler ve peribronfliyoler fibrozis Kirli kahverengi görünümde makrofajlar (demir granülleri görülebilir.) RB genelde asemptomatik sigara içenlerde görülen mikroskobik bir bulgudur. Sentrilobüler amfizem Akci er parankiminin üniform ve difüz tutulumu (RB den ay ran en önemli özellik) Belirgin alveoler makrofaj birikimi (RB dekine benzer) Alveoler septalarda hafif-orta derecede kal nlaflma Hafif interstisyel kronik inflamasyon (lenfoid agregatlar) L P Difüz interstisyel infiltrasyon Belirgin flekilde alveoler septal tutulum Genellikle T-lenfosit, plazma hücresi ve makrofaj infiltrasyonu Lenfoid hiperplazi UIP: usual interstisyel pnömoni paterni; NS P: nonspesifik interstisyel pnömoni paterni; OP: organize pnömoni paterni; DAH: difüz alveoler hasar paterni; RB: respiratuvar bronfliyolit paterni; D P: deskuamatif interstisyel pnömoni paterni; L P: lenfoid interstisyel pnömoni paterni. Temporal heterojenlik: farkl dönemdeki (akut, subakut, kronik) lezyonlar n bir arada olmas ; temporal üniformite: tüm lezyonlar n ayn dönemde olmas. TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005 257

Akgün M. ve ark. Tablo V. P: Klinik özellikler, histopatoloji, tedaviye yan t ve sa kal m Tan PF NS P KOP A P RB- AH D P L P Demografik 50-70 yafl, 40-50 yafl, Her yaflta Her yaflta 30-50 yafl, 40-50 yafl, 30-50 yafl, özellikler erkeklerde cinsiyet (ort. 50), (ort. 50), sigara sigara s kl kla daha fazla fark yok cinsiyet cinsiyet içenlerde içenlerde kad nlarda fark yok fark yok Bafllang ç Kronik Kronik Akut- Akut- Kronik Kronik Kronik subakut subakut Dispne, + + + + + + + öksürük, ral Çomak Var Az Yok Yok Yok Az Yok parmak lave - Kilo kayb, Atefl s k Semptomlar SFT de - Baz olgularda özellikler nadiren atefl h zl ilerleyebilir, obstrüksiyon lenfadenomegali baz olgularda atefl bulgular olabilir YRBT de Bilateral alt Bilateral Bilateral alt Bilateral, Yama tarz Bilateral alt Yama tarz yerleflim zonlar, alt zonlar, zonlar, difüz zonlar, subplevral subplevral subplevral subplevral YRBT de Retiküler BC, BC ve BC, nadiren Sentrilobüler BC, nadiren BC, sentrilobüler görülen anormallik, nadiren konsolidasyon, retiküler nodüller, retiküler nodüller, paternler minimal BC retiküler nodüller anormallikler bronfl anormallik bronkovasküler görünümü anormallik ve bal pete i duvarlar nda kafta kal nlaflma, ve bal pete i kal nlaflma kistik lezyonla Histopatoloji U P paterni NS P OP paterni DAH paterni RB paterni D P paterni L P paterni paterni Kortikosteroid Kötü yi Çok iyi Belirsiz, Çok iyi yi Belirsiz, yan t ( %10) (%50-90) (>%80) muhtemelen (>%90) (%60) muhtemelen kötü kötü Prognoz %20 %70 >%90 <%50 >%90 %70 %60 (5 y ll k (olgular n bir sa kal m) k sm nda sa kal m çok k sa) BC: buzlucam görünümü; OP: organize pnömoni; DAH: difüz alveoler hasar. Bu spektrumun hücresel ucunda genelde lenfosit ve az say da plazma hücresi içeren hafif-orta derecede kronik inflamasyon bulunur. Ancak, lenfositik infiltrasyonun yo unlu u lenfoid interstisyel pnömonide görülenden daha azd r. Tutulum tipik olarak üniform oldu u halde, lezyonlar s kl kla yama tarz ndad r. Olgular n 2/3 ünde alveolerin içerisinde organize fibrozis görülebilir, ancak organize pnömoni paterninde görülenden daha azd r [16,21,22]. yi flekillenmemifl granülomlar n bulunmas durumunda, hipersensitivite pnömonisi, infeksiyon, KVH ler ve ilaca maruz kalma daha ön planda düflünülmelidir [2]. Fibrotik uçtaysa, farkl oranlarda yo un veya gevflek fibrozis bulunur. U P de görülen heterojen yap n n aksine homojen bir yap hâkimdir (temporal üniformite). Da n k yerleflimli fibrotik odaklar ve yo un kollajen birikimi gözlenmez. Baz olgularda anatomik yap bozulabilmesine ra men, genelde iyi korunmufltur. Hematoksilen-eozin boyamayla anatomik yap da bozulma görülen olgularda, elastinle boyama yap ld nda anatomik yap n n nispeten korundu u görülebilir [2,8]. Fibrozis bilefleni ön planda oldu- unda, ay r c tan da U P nin yan s ra hipersensitivite pnömonisi, Langerhans hücreli histiyositozis, D P, organize pnömoni, difüz alveoler hasar ve sarkoidoz düflünülmelidir [16,21,22]. Kriptojenik Organize Pnömoni (KOP) KOP, 1983 te Davison ve ark. taraf ndan klinikopatolojik bir antite olarak tan mlanm flt r [23]. 1985 te Epler ve 258 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005

diyopatik nsterstisyel Pnömoniler Tablo VI. ATS/ERS s n flamas na göre CAB yap lamayan durumlarda PF tan kriterleri Majör Kriterler 1. laç kullan m, kollajen vasküler hastal klar, çevresel ve mesleksel maruz kalma gibi DPAH a yol açt bilinen nedenlerin d fllanmas 2. Solunum fonksiyon testlerinde restriksiyon bulgular ve gaz de ifliminin bozulmas 3. YRBT de bilateral bazal yerleflimli retiküler dansite art fl ve minimal buzlucam görünümü 4. TBAB ve BAL ile baflka bir hastal k varl n n gösterilememesi Minör Kriterler 1. Yafl n 50 nin üstünde olmas 2. Sinsi bafllayan ve nedeni aç klanamayan efor dispnesi 3. Üç aydan uzun süreli hastal k öyküsü 4. Akci er bazallerinde bilateral inspiratuvar raller ( velcro raller) Tan için majör kriterlerin tümü ve minör kriterlerin en az üçünün bulunmas gerekir. CAB: cerrahi akci er biyopsisi; PF: idiyopatik pulmoner fibrozis. ark. ayn antiteyi bronfliyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) olarak tan mlam fllard r [24]. BOOP terimi, bazen idiyopatik BOOP olarak ifade edilerek daha yayg n olarak kullan lmaya bafllanm flt r. KOP terimiyle ayn fleyin ifade edilmesi ve BOOP un s kl kla konstriktif bronfliyolitis obliterans (BO) gibi hava yolu hastal klar yla kar flt r lmas nedeniyle KOP teriminin kullan lmas daha uygun gözükmektedir. Histopatolojik olarak organize pnömoni (OP) paterni görülür. OP paterni KOP d fl nda baflka hastal klarda da bulunabilmektedir (romatoid artritle iliflkili OP veya viral pnömoniye sekonder OP gibi). Klinik özellikler: Cinsiyet da l m eflittir. Sigara içmeyenlerde iki kat fazla görülür. Semptomlar n bafllang ç süresi üç aydan daha azd r. Prodüktif olabilen öksürük ve nefes darl görülür. Semptomlar tipik olarak alt solunum yolu infeksiyonu tablosunu takiben bafllar. Hastalar s kl kla bir veya daha fazla kere antibiyotik kullanm fl olarak gelirler. Devam eden kilo kayb, üflüme, titreme, terleme, aral kl atefl ve miyalji s kt r. Fizik incelemede lokalize veya yayg n raller tespit edilebilir. Nadiren konsolidasyon bulgular görülür. Çomak parmak yoktur. Nötrofili, CRP düzeyinde ve eritrosit sedimantasyon h z nda art fl, s k görülen bulgulard r. Hastalar n büyük bir k sm kortikosteroid tedavisiyle tamamen iyileflir. Ancak, tedavi erken sonland r ld nda nüksler s k görüldü ü için, en az 6 ayl k tedavi önerilir. Baz olgularda hastal n h zla ilerleyerek ölümle sonuçland gözlenmifltir. Bu olgularda OP ye ilaveten interstisyel fibrozisin bulunmas, bu olgular n PF nin akselere formu olabileceklerini düflündürmektedir. KOP tan s için, e er tipik klinik öykü ve radyolojik görüntü varsa, di er P lerin aksine TBAB yeterli olabilir [25]. BAL: Hem lenfosit say s hem de oran artar (%40 a kadar ç kabilir). CD4+/CD8+ oran azal r. S kl kla nötrofil ve eozinofil oranlar da artar. Ancak, belirgin eozinofil art fl eozinofilik pnömoniyi düflündürmelidir [2]. PA akci er grafisi: Akci er filmi olgular n büyük bir k sm nda (%75 e kadar) normal olabilir. Büyük nodüler opasiteler (>1 cm) olgular n %15 inde ilk rastlanan bulgudur. Olgular n %10-50 sinde küçük nodüler opasiteler görülebilir. En s k görülen bulgu bilateral veya tek tarafl konsolidasyonlard r [26]. YRBT: Hastalar n %90 nda konsolidasyon belirlenir. Yüzde 60 olgudaysa, konsolidasyonla birlikte buzlucam görünümü vard r [27,28]. Olgular n %50 sine yak n nda subplevral ve peribronfliyal da l m gözlenmektedir. S kl kla alt zonlar tutulur. Konsolidasyon alanlar nda hava bronkogramlar ve silindirik bronfl dilatasyonu görülebilir. Olgular n %50 sinde bronkovasküler kaf komflulu unda küçük nodüller görülebilir. Hastalar n ço unda tedaviyle radyolojik düzelme gözlenir. Bazen parankimal lezyonlar bir alanda düzelirken, baflka bir alanda tekrar ortaya ç kabilir [2]. Konsolidasyon varl nda infeksiyonlar (özellikle tüberküloz ve atipik mikobakteriler), sarkoidoz, vaskülitler, lenfoma ve alveoler hücreli karsinom ay r c tan da düflünülmelidir. Konsolidasyon subplevral yerleflimli oldu unda kronik eozinofilik pnömoni akla gelmelidir. Hastalar n %15 inde çok say da büyük nodüller görülebilir [29]. Metastatik tümörler, lenfoma ve infeksiyonla (septik emboli) ay r c tan gerekir. Buzlucam görünümü ve kistik yap lar varsa, ay r c tan da D P veya L P düflünülmelidir. Histopatolojik özellikler: OP paterni yama tarz bir da l m sergiler. Bronfliyol lümeni içerisinde polipoid yap olsun olmas n, alveolleri ve duktuslar etkileyen organize pnömo- TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005 259

Akgün M. ve ark. niyle karakterizedir. Görülen de iflikliklerin ço u küçük hava yollar n n merkezindedir. Hafif derecede efllik eden interstisyel inflamatuvar infiltrasyon, tip-ii pnömosit hiperplazisi, alveoler makrofaj art fl görülebilir. Akci erin yap s genelde korunur. Nötrofil art fl, granülom, nekroz, hiyalin membran varl ve eozinofil art fl baflka tan lar akla getirmelidir. Ay r c tan da difüz alveoler hasar (DAH), NS P, D P ve U P düflünülmelidir. DAH ta alveol duvarlar nda belirgin ödematöz kal nlaflma ve hiyalin membranlar bulunur [24,26]. Akut nterstisyel Pnömoni (A P) A P, h zl seyir gösteren bir P dir. Histopatolojik olarak ARDS de görülen histopatolojik paternden ay rt edilemeyen difüz alveoler hasar (DAH) paterni görülür. Geçmiflte, Hamman ve Rich taraf ndan tan mlanan olgular n [30] bir k sm - n n A P oldu u düflünülmektedir. A P klinik spektrum olarak nedeni belirlenemeyen ARDS olgular n kapsamaktad r. Klinik özellikler: Genifl bir yafl aral nda oluflmakla birlikte ortalama 50 yafllar nda görülür. Öne ç kan cinsiyet ve sigara iliflkisi yoktur. Hastalarda s kl kla miyalji, atralji, atefl, üflüme, titreme, halsizlik gibi semptomlarla birlikte viral üst solunum yolu infeksiyonunu düflündüren bir ön hastal k tablosu vard r. Hastalar genelde 3 haftadan k sa bir sürede geliflen efor dispnesiyle baflvururlar. Hastalarda yayg n rallerle birlikte pnömonik konsolidasyon bulgular belirlenir. ARDS de görülen tan kriterlerine sahiptirler. Genellikle mekanik ventilasyon gerekir. Mortalite oran yüksektir (%50). Ölümlerin ço u hastal n bafllang c ndan sonraki 1-2 ay içerisinde geliflir. Yaflayanlarda ise nüks, kronikleflme ve ilerleyici interstisyel hastal k geliflebilir [31]. Ay r c tan da ARDS (nedeni bilinen DAH), akselere U P, kollajen vasküler hastal klarda geliflen DAH, infeksiyonlar (özellikle pnömosistis karini ve sitomegalovirüs pnömonileri), ilaca ba l DAH, hipersensitivite pnömonisi ve akut eozinofilik pnömoni düflünülmelidir [12,32]. BAL: Toplam hücre say s artar. Hemoraji bulgular (eritrosit ve/veya hemosiderin), nötrofil ve nadiren lenfositler artar. Atipik reaktif pnömositler ve hiyalen membranlar görülebilir [33]. PA akci er grafisi: Bilateral alveoler tipte opasite art fl ve hava bronkogramlar görülür. Yama tarz da l m gösterir. Kostofrenik sinüsler tutulmaz. Kalp silüeti ve vasküler pedikül normaldir. AIP eksüdatif dönemden fibrotik döneme geçti inde konsolidasyonlar azal r, düzensiz lineer opasiteler ve buzlucam görünümü ön plana ç kar [34]. YRBT: En s k rastlanan bulgular buzlucam görünümü, bronfl dilatasyonu ve anatomik yap da bozulmad r. Buzlucam görünümünün yayg nl, hastal n süresiyle korelasyon gösterir. Buzlucam görünümü ne tam subplevral yerleflimli ne de santral yerleflimlidir. Konsolidasyon olgular n ço unda bulunur, fakat buzlucam görünümü kadar s k de ildir. Konsolidasyonlar yerçekiminin etkisiyle s kl kla afla k s mlarda görülür [34,35]. Histopatolojik özellikler: DAH n akut ve/veya organize döneminin özelliklerini gösterir. Tipik olarak biyopsilerde difüz tutulum görülür. Eksüdatif dönemde ödem, hiyalin membranlar ve interstisyel alanda akut inflamasyon görülürken, organize dönemde ço unlukla alveoler septalar içerisinde yo un olmayan fibrozis ve tip-ii pnömosit hiperplazisi görülür. Küçük-orta çapl pulmoner arteriyollerde trombüs s kt r [31]. Respiratuvar Bronfliyolite Efllik Eden nterstisyel Akci er Hastal (RB- AH) RB- AH histopatolojik olarak respiratuvar bronfliyolit (RB) paternine efllik eden interstisyel akci er hastal n n klinik görünümüdür. D P ile iliflkilendirilmektedir. RB sigara içenlerde s k olarak tespit edilen histopatolojik bir lezyondur. Respiratuvar bronfliyollerin birinci veya ikinci dallanmas nda lümen içerisinde pigment içeren makrofajlar görülür. Genelde asemptomatik seyreder. Hafif derecede hava yolu disfonksiyonu bulunabilir. Bazen ciddi akci er semptomlar, belirgin hava yolu disfonksiyonu ve radyolojik olarak görülen patolojiler eflli inde bir interstisyel akci- er hastal olarak karfl m za ç kmaktad r (RB- AH). Sigara içenlerde görülmesi nedeniyle s kl kla sentrilobüler amfizem tabloya efllik eder. D P nin RB- AH n ilerlemifl bir formu oldu u kabul edilmektedir. D P de pigment içeren makrofajlar, daha yayg n bir alanda difüz bir flekilde alveolleri doldurur. D P ve RB- AH farkl klinik özelliklere, radyolojik bulgulara ve farkl prognozlara sahip olduklar ndan, ayr hastal klar olarak ele al nmaktad r. Ancak, alveoler makrofaj birikiminin yayg nl na göre uçlarda RB- AH ve D P nin bulundu u bir hastal k spektrumu söz konusu olabilir [15,36]. Klinik özellikler: Genelde 4.-5. dekadlarda 30-40 pakety ldan fazla sigara içen kiflilerde görülür. Daha genç yaflta görüldü ünde, hastalarda son 10 y l içerisinde yo un sigara içme hikâyesi bulunur (2-3 paket/gün). Yavafl geliflen dispne, yeni ortaya ç kan veya karakteri de iflen öksürük gibi nonspesifik solunumsal semptomlar vard r. Erkeklerde daha fazla görülür (2/1). Çomak parmak genelde yoktur. Hastalar n ço u sigaran n kesilmesiyle düzelir. Solunum fonksiyon testlerinde restriksiyonun yan s ra obstrüksiyon bulgular bulunabilir [36]. BAL: Sigara içen kiflilerde de görülen sar, kahverengi veya siyah (genellikle sar ) pigmentli inklüzyonlar içeren makrofajlar bulunur. Bu makrofajlar n bulunmamas baflka tan lar dü- 260 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005

diyopatik nsterstisyel Pnömoniler flündürmelidir. Orta derecede nötrofil art fl efllik edebilir [2]. PA akci er grafisi: En s k görülen radyolojik bulgu santral veya periferik bronfl duvarlar n n kal nlaflmas d r (olgular n %75 inde). Hastalar n %60 nda buzlucam görünümü tespit edilebilirken, %14 ünde akci er filmi tamamen normaldir [36]. YRBT: Sentrilobüler nodüller, yama tarz buzlucam görünümü, santral ve periferik hava yollar n n kal nlaflmas, s k görülen bulgulard r. Buzlucam görünümü D P de yama tarz nda olmay p daha yayg nd r. Sentrilobüler nodüller genellikle D P de bulunmaz. Sigara içilmesiyle ba lant l olarak üst loblarda sentrilobüler amfizem görülebilir [36]. Histopatolojik özellikler: Küçük büyütmede de ifliklikler yama tarz nda olup bronfliyolosentrik bir da l m vard r. Respiratuvar bronfliyoller, alveoler kanallar, peribronfliyal alveoler alanlar kirli kahverengi makrofaj kümeleri içerir. Submukozal alanda lenfosit ve histiyosit infiltrasyonu görülebilir. Hafif peribronfliyal fibrozis efllik edebilir. Sentrilobüler amfizem yine s k görülür [2]. Deskuamatif nterstisyel Pnömoni (D P) Epitelin alveoler bofllu a döküldü ü (deskuamasyon) san larak yanl fl bir adland rma yap lm flt r. Patoloji asl nda alveoler bofllukta makrofaj birikimidir. RB- AH gibi sigara içenlerde görülür. Nadiren sigara içmeyenlerde de görülür. Fakat bunlar n en az ndan bir k sm nda pasif sigara duman na maruz kalma gibi çevresel nedenler oldu u düflünülmektedir. ATS/ERS s n flamas nda, D P yerine alveoler makrofaj pnömonisi ad önerilmifl, fakat nadir görüldü ü için daha sonra tekrar D P olarak kalmas kararlaflt r lm flt r. D P ile ilgili önemli bir konuysa, baz kötü diferansiye adenokarsinom olgular na yanl fll kla D P tan s konulmas - d r. mmünohistokimyasal boyamayla malignite ay r m yap labilir (sitokeratin D P olgular nda negatif, adenokarsinomlu olgularda ise pozitiftir) [37]. Klinik özellikler: RB- AH ta oldu u gibi 4.-5. dekadlarda, sigara içenlerde ortaya ç kar. Erkeklerde kad nlardakinden 2 kat s k görülür. Yavafl geliflen dispne ve kronik öksürük vard r. RB- AH tan farkl olarak, solunum fonksiyon testlerinde obstrüksiyon görülmez ve hastalar n yaklafl k yar s nda çomak parmak geliflir. Prognozu genelde iyidir. Ço u hastada sigaran n b rak lmas ve kortikosteroid tedavisiyle düzelme görülür. Befl y ll k yaflam süresi %70 civar ndad r [2,15]. BAL: RB- AH takine benzer flekilde intrasellüler pigment içeren alveoler makrofajlar artar. Nötrofil, eozinofil ve lenfositlerde art fl bulunabilir [33]. PA akci er grafisi: D P de duyarl l azd r. Biyopsiyle D P oldu u gösterilen olgular n %3-22 sinde normaldir. Genelde alt zonlarda bask n olan buzlucam görünümü vard r. Buzlucam görünümü içerisinde granüler veya nodüler yap lar görülebilir [2]. YRBT: Tüm D P olgular nda buzlucam görünümü vard r. Olgular n %73 ünde alt zonlarda, %59 unda periferik yerleflimli, %23 ünde yama tarz, %18 inde ise difüz yerleflim gösterir. Düzensiz lineer opasiteler ve retiküler patern s kt r. Fakat sadece akci er bazallerinde görülür, yayg n de ildir. Tedavi sonras buzlucam görünümü olan hastalar n %20 sinde retiküler paterne de iflim gözlenir [38]. Histopatolojik özellikler: D P paterninde akci erde difüz bir da l m görülür. Distal hava yollar n n içerisinde alveoler makrofaj birikimi söz konusudur. RB- AH tan ay ran en önemli özellik, D P nin akci eri üniform ve difüz bir flekilde etkilemesi ve RB- AH ta görülen bronfliyolosentrik da - l m n olmamas d r. Alveoler septalar s kl kla plazma hücreleri, nadiren eozinofilleri içeren inflamatuvar infiltrasyonla kal nlaflm flt r. RB- AH ta oldu u gibi lümen içinde kirli kahverengi pigmentli alveoler makrofajlar bulunur. Makrofaj sitoplazmas nda demir granülleri görülebilir [2,8]. Lenfoid nterstisyel Pnömoni (L P) L P ilk olarak Liebow ve Carington un s n flamas nda yer alm flt r [3]. Ço u olgunun lenfomaya dönüfltü ü varsay m yla preneoplastik kabul edip, lenfoproliferatif hastal klar bafll alt nda yer almas gerekti ini düflünenler oldu u gibi, idiyopatik L P nin varl na kuflkuyla bakanlar da bulunmaktad r. Rutin histopatolojik incelemeyle lenfoma ayr m yapmak güç oldu undan [39], önceden L P olarak tan alan olgular n bir k sm n n bafllang çta lenfoma oldu u düflünülebilir. Günümüzde, immünohistokimyasal ve moleküler incelemelerle infiltrasyonun reaktif mi, yoksa neoplastik mi oldu u ay rt edilebilmektedir. Yine de, az say da da olsa, L P olgular nda maligniteye dönüflüm görülebilmektedir [40]. Ancak, klinik ve radyolojik özellikleri nedeniyle, P ler içerisinde ele al nmas daha uygun gözükmektedir. Önemli bir nokta da, önceden L P olarak tan mlanan baz olgular n flimdi hücresel NS P olarak s n fland r lmakta olmas d r. diyopatik L P oldukça nadir görülen bir olgudur. Bu nedenle, L P paterni tespit edildi inde, öncelikle kollajen vasküler hastal k veya immün yetmezlik gibi altta yatan bir patoloji olup olmad iyice araflt r lmal d r [2,9]. Klinik özellikler: Genellikle 5. dekadda kad nlarda görülür. Yavafl bir seyir gösterir. Üç y l veya daha uzun süren, gittikçe artan öksürük ve nefes darl flikâyetleri vard r. Nadiren atefl, kilo kayb, gö üs a r s ve atralji bulunabilir. Bazen lenfadenopati tespit edilebilir. Lenfadenopati, beraberinde Sjögren sendromu bulunanlarda daha s kt r [41]. Olgular n %75 inde IgG veya IgM de monoklonal art fl veya gama globülinde poliklonal bir art fl gözlenebilir [42]. Monoklonal TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005 261

Akgün M. ve ark. gamopati veya hipogamaglobülinemi tespit edilen hastalarda lenfoproliferatif malignite görülme riski daha fazlad r. Hastal n seyriyle ilgili yeterli bilgi bulunmamaktad r. Tedavide kortikosteroidler kullan lmaktad r. Hastalar n üçte birinden fazlas nda yayg n fibrozis geliflirken, çok az say da olguda tam düzelme görülebilmektedir [41]. BAL: Lenfositoz görülür [2]. PA akci er grafisi: ki patern tan mlanm flt r: alveoler bileflenin hâkim oldu u bazal yerleflim ve bal pete i görünümünün belirgin oldu u difüz tutulum [43]. YRBT: En belirgin bulgu buzlucam görünümüdür. Perivasküler kistik yap veya bal pete i görünümü de olabilir. Hastalar n yaklafl k olarak %50 sinde retiküler dansite ar fl belirlenebilir [44]. Histopatolojik özellikler: Lenfosit, plazma hücresi ve histiyosit içeren, beraberinde tip II pnömosit hiperplazisi ve az miktarda alveoler makrofaj birikimi olan yo un lenfoid infiltratlar olarak tan mlanmaktad r. Alveoler septalarda yayg n bir flekilde infiltrasyon bulunmaktad r. S kl kla lenfoid foliküller vard r. Önceki s n flamalarda alveoler septal infiltrasyon olmaks z n difüz lenfoid hiperplazi L P alt nda s - n fland r l rken [45], ATS/ERS s n flamas nda sadece yayg n alveoler septal infiltrasyon olan olgular L P olarak s n fland r lm fllard r [2]. P lerde Belirsizli ini Koruyan Konular P lere klinik, radyolojik ve histopatolojik bulgular bir arada de erlendirilerek tan konulmaktad r. Klinik bilgilerdeki eksiklik, radyolojik bilgilerin yetersizli i, al nan biyopsi materyalinin yeterli olmamas veya kötü olmas, klinik-radyolojik-histopatolojik bulgular aras nda uyumsuzluk olmas, önceden verilen tedavilerin bulgular de ifltirmesi gibi bir dizi olumsuzluk sonucu tüm giriflimlere ra men bir grup hastada net bir tan konulamamaktad r. Böyle bir durumda, tüm bilgiler bir arada de erlendirilerek en olas tan konusunda bir uzlafl ya var lmas fleklinde bir yaklafl m sergilenebilir. Bu gruptaki hastal klar n hepsi önceden PF olarak adland r ld klar için, yeni s n flamalarda yer alan altgruplar n gerçek s kl ve insidans konusunda yeterli veri bulunmamaktad r. Yine patogenezde aç kl a kavuflmay bekleyen birtak m sorular yer almaktad r. U P de görülen fibrozis süreci ilerlerken, KOP ta görülen fibrozisin neden geriledi i bilinmemektedir. NS P in klinik özellikleri; U P, NS P ve D P gibi altgruplar n birbirleriyle olan iliflkileri; RB- AH ile D P aras ndaki iliflki; L P nin malignite potansiyeli; prognozun önceden belirlenmesinde kullan labilecek bir histopatolojik özelli in olup olmad ; kortikosteroid tedavisinin hastal n do al seyrine etkisi gibi konular da yan t beklemektedir. SONUÇ Son zamanlarda DPAH ve P lerde tan ve tedavi yaklafl mlar alan ndaki geliflmeler, bu hastal klar konusundaki belirsizliklerin azalmas na ve bu hastal klara olan ilginin artmas na neden olmufltur. Örne in, bu hastal klar n de erlendirilmesinde YRBT nin yayg n bir flekilde kullan ma girmesiyle, görülen lezyonlar n özellikleri daha iyi ortaya konulmufltur. Hem anestezideki geliflmeler hem de VATS kullan m n n yayg nlaflmas, cerrahi akci er biyopsisi alma konusunda hekimleri cesaretlendirmifltir. Bu konuda deneyimli patologlar n artmas yla do ru tan koyma olas l yükselmifltir. Bu ba lamda klinisyene, özellikle bu tablolar n oluflumuna yol açabilecek olas nedenlerin ayr nt l bir flekilde incelenmesi konusunda büyük görev düflmektedir. Ancak, göz ard edilmemesi gereken en önemli nokta, tan aflamas nda klinisyen, radyolog, gö üs cerrah ve patologun bir arada hareket etmesi ve s k s k görüfl al flveriflinde bulunmas gerekti idir. KAYNAKLAR 1. British Thoracic Society. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Introduction. Thorax 1999; 54(Suppl 1):1-14. 2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 3. Liebow AA, Carrington CB. The interstitial pneumonias. In: Simon M, Potchen EJ, LeMay M; eds. Frontiers of Pulmonary Radiology, 1st ed. New York: Grune & Stratton; 1969:102-41. 4. Muller NL, Colby TV. Idiopathic interstitial pneumonias: high-resolution CT and histologic findings. Radiographics 1997;17:1016-22. 5. Katzenstein A-LA. Katzenstein and Askin s surgical pathology of nonneoplastic lung disease. Philadelphia: WB Saunders; 1997. 6. Kayacan O. Diffüz interstisyel akci er hastal klar na yaklafl m. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004;52:285-99. 7. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967-72. 8. Colby TV. Pathological approach to idiopathic interstitial pneumonias: useful points for clinicians. Breathe 2004;1:43-9. 9. Collard HR, King TEJ. Idiopathic Interstitial Pneumonia. In: Hanley ME, Welsh CH; eds. Current Diagnosis &Treatment in Pulmonary Medicine. International Ed. New York: Mc-Graw Hill; 2003:109-19. 10. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV et al. Histological variability in patients with suspected idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1722-7. 11. King TE Jr, Costabel U, Cordier J-F et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64. 12. Kondoh Y, Taniguchi H, Kawabata Y et al. Acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis. Analysis of clinical and pathologic findings in three cases. Chest 1993;103:1808-12. 13. Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1423-38. 14. Hartman TE, Primack SL, Kang EY et al. Disease progression in usual interstitial pneumonia compared with desquamative interstitial pneumonia. Assessment with serial CT. Chest 1996;110:378-82. 15. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1301-15. 262 TORAKS DERG S C LT 6, SAYI 3 ARALIK 2005