e r Ar þ t ý r m Evlution of Autoimmunity in Ptients with Primry Cutneous Vsculitis l n i j ri O O i g in Primer Kutnöz Vskülitli Hstlrd Otoimmünitenin Değerlendirilmesi h c r s Re l Primer Kutnöz Vskülit / Primry Cutneous Vsculitis Htice Uce Özkol¹, Ayşe Serp Krdğ², Ömer Clk¹, Necmettin Akdeniz², Güly Bulut 3, İlknur Yorgun Özdemir 1 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fkültesi, Dermtoloji AD, Vn, 2 Medeniyet Üniversitesi, Tıp Fkültesi, Göztepe Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Dermtoloji Kliniği, İstnbul, 3 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fkültesi, Ptoloji AD, Vn, Türkiye 21.Lütfü TAT Sempozyumund (2013 Ksım) poster bildiri olrk sunulmuştur. Özet Amç: Primer kutnöz vskülitli hstlrın klinik ve etiyolojik özelliklerinin belirlenmesi ve immün meknizmlrl ilişkisinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: 2009-2011 yıllrı rsınd dermtoloji servisinde ytırılrk tkip edilen 28 kutnöz vskülitli hst geriye dönük rştırıldı. Hstlrın yşı, cinsiyeti, hstlığın süresi, eşlik eden semptomlr, enfeksiyon ve ilç hikyesi sorgulndı. Vskülit yırıcı tnısı için ypılmış oln immünfloresn biyopsi ile yrıntılı ntikorlrın d yer ldığı bütün lbortuvr tetkiklerinin sonuçlrı SPSS 13.0 isttistiki progrmın kydedildikten sonr yüzde (%) olrk verildi. Bulgulr: 28 hstnın (18 kdın ve 10 erkek) yş ortlmsı 37,89±23,30 (5-84 yş) yıl olrk hesplndı. %39,3 hstd nötrofili, %67,9 hstd eozinofili vrdı. Antinükleer ntikor 10 hstd ( %35,7) pozitifti. Totl IgE 15 hstd (%53,6), IgA 9 hstd (%32,1), IgG 10 hstd ( %35,7) normlden yüksekti. Antitiroglobulin 3 hstd (%10,7), ntitpo 4 hstd ( %14,3), ntirubell IgG 14 hstd (%50,0) ntitoxoplzm IgG 10 hstd ( %35,7) pozitifti. Antikrdiolipin ntikorlrı, Anti-ss1 ve Anti-ssb2 sdece bir hstd (%3,6) pozitifti. Trtışm: Kutnöz lökoklstik vskülitli hstlrd sistemik tutulum olmmkl birlikte ANA ile immünglobulinler yüksek ornd pozitif sptnmıştır. Ptogenezde otoimmünite önemli rol oynybilir. Ayrıc etiyolojik fktörler içinde en sık tespit edilen ilçlrdır. Anhtr Kelimeler Primer Kutnöz Vskülit; Otoimmünite; İmmunglobulinler; İlçlr Abstrct Aim: In order to determine the clinicl nd etiologicl chrcteristics of primer cutneous vsculitis nd to evlute its reltion with immunologicl mechnisms. Mteril nd Method: Twenty-eight hospitlized ptients with cutneous vsculitis between 2009-2011 in dermtology service were investigted retrospectively. Ptients ge, gender, disese durtion, ssocited symptoms, infection, nd drug history were recorded. Results of immunefluorescence biopsy nd ll lbortory tests including detiled ntibodies which were investigted for the differentil dignosis of vsculitis were given in percent (%) fter recording to SPSS 13.0 sttisticl softwre. Results: Medin ge of the 28 ptients (18 femle, 10 mle) ws 37,89±23,30 (5-84 ge) yers. 39.3% ptients hd neutrophili, 67.9% ptients hd eosinophili. Antinucler ntibodies (ANA) in 10 ptients (35.7%) were positive. Totl IgE in 15 ptients (53.6%), IgA in 9 ptients (32.1%), IgG in 10 ptients (35.7%) ws higher thn norml rnge. Thyroglobulin in 3 ptients (10.7%), ntitpo 4 ptients (14.3%), ntirubell IgG in 14 ptients (50.0%) ntitoxoplzm IgG in 10 ptients (35.7%) were positive. Anticrdiolipin ntibodies, nti-ss1 nd Anti-ssb2, only one ptient (3.6%) ws positive. Discussion: Immunoglobulins nd ANA were determined positively in high rtio in ptients with cutneous leucocytoclstic vsculitis however there ws no systemic involvement. Autoimmunity my hve n importnt role in pthogenesis. Moreover drugs were most frequently determined mong etiologicl fctors. Keywords Primry Cutneous Vsculitis; Autoimmunity; Immunoglobulins; Drugs DOI: 10.4328/JCAM.2566 Received: 16.05.2014 Accepted: 09.06.2014 Published Online: 11.06.2014 Corresponding Author: Htice Uce Özkol, Yüzüncü Yıl Üniversitesi,Tıp Fkültesi, Dermtoloji AD, 65300 Vn, Turkey. T.: +90 4322150471/6798 F.: +90 4322167519 E-Mil: drhticeuce@gmil.com Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1
Giriş Vskülitler kn dmrlrının inflmsyonu olrk bilinen ve vücutt herhngi bir sistemi etkileyebilen bir grup hstlıktır. Etiyolojik fktörler çok çeşitlidir. Klinik ve histoptolojik veriler etiyolojiye yönelik değişiklikleri tm göstermediğinden sınıflmd zorluklr yşnmktdır [1]. Günümüzde kbul gören sınıflm 1994 te Chpel Hill Consensus Conference (CHCC) ın tutuln dmr çpın göre yptığı sınıflmdır [2]. Primer kutnöz vskülitler küçük çplı dmr vskülitleri içine dhil edilir. Kutnöz lökositoklstik vskülit (KLV), Henoch Schönlein purpursı (HSP), kut infntil hemorjik ödem, ürtikeryl vskülit küçük dmr vskülitlerindendir [3]. KLV postkpiller venülleri tutn, çoğunlukl ilç kullnımı sonrsı geliştiğinden hipersensitivite vsküliti olrk d isimlendirilen en sık görülen küçük dmr vskülitidir. Bzı kynklrd KLV nin sdece deriye sınırlı bir vskülit olduğu kbul edilse bile frklı kynklrd sistemik tutulumun d olbileceği ileri sürülmüştür [4-7]. HSP 2-10 yş rsı çocuklrd görülen nck bzen erişkin hstlrd d rstlnıln küçük dmr vskülitidir. Histoptolojide IgA birikimi ve eşlik eden sistemik semptomlr tnıd önemli bir yer lır [2,3]. Kutnöz vskülitte immunolojik meknizmlrl ilişkili bzı ntikorlr hstlıktn sorumlu tutulmuştur [8,9]. Antinükleer ntikor (ANA) ve romtoid fktör (RF) hstlrın bir kısmınd pozitif olrk sptnmıştır. Özellikle sistemik tutulumu ön plnd oln vskülitlerde tromboz eğilimine yol çn ntikrdiolipin ntikorlr ile nti endotelyl ve ntinötrofil sitoplzmik ntikorlr (ANCA) ilişkili bulunmuştur. Anck ANCA pozitifliği dh çok ort ve büyük boy dmr vskülitlerinde sptnmıştır [10,11]. Bu çlışmd primer kutnöz vskülitli hstlrd otoimmunitenin rolü ve sistemik tutulum sıklığı rştırıldı. Ayrıc kutnöz vskülitli hstlrd yrıntılı tetkik bkılmsının gerekliliği trtışıldı. Gereç ve Yöntem 2009 Eylül -2011 Arlık trihleri rsınd dermtoloji polikliniğine bşvurn ve ytırılrk tedvi edilen 28 kutnöz vskülitli hst geriye dönük rştırıldı. Hstlrın yşı, cinsiyeti, hstlığın süresi, eşlik eden semptomlr, enfeksiyon ve ilç kullnım hikyesi sorgulndı ve sonuçlr kydedildi. Vskülit yırıcı tnısı çısındn immünfloresn biyopsi ypıldı. Tüm hstlrd bkılmış oln hemogrm, çlık kn şekeri, krciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sedimntsyon, C-rektif protein (CRP), romtoid fktör (RF), ntistreptolizin- O (ASO), pıhtılşm zmnı (PT), prsiyel pıhtılşm zmnı (PTT), tm idrr tetkiki, gitd przit, gitd gizli kn, boğz kültürü, VDRL, TPHA, toxoplzm, brucell ve slmonell ntikorlrı, HbsAg, AntiHbs, AntiHbe, AntiHbcIgG, AntiHCV, AntiHİV, IgM, IgG, C3, C4, kriyoglobulin, AntidsDNA, ANA, ASMA, P-ANCA, C-ANCA, nti- endomisyum, totl IgE, helikobkter pilori, ntikrdiolipin ntikorlrı, nti-ss1, nti ssb2, prvovirus IgG ve IgM sonuçlrı SPSS 13.0 progrmın kydedildi ve sonuçlr yüzde (%) verilerek yzıldı. Sonuçlr Hstlrın yşlrı 5-84 rsınd olup ortlm 37,89±23,30 olrk hesplndı. Hstlık süresi ortlm 10,14±11,38 gün (1-60 gün) olrk hesplndı. Hstlrın cinsiyet dğılımı 18 kdın ( %64,3) ve 10 erkek ( %35,7) şeklindeydi. Hstlrın diğer demogrfik özellikleri Tblo 1 de özetlendi. Hstlrd ypıln biyopsi incelemesi sonuçlrı Tblo 1 de belirtildi. Enfeksiyon öyküsü 19 hstd (%67,9) vrdı ve en sık üst solunum yolu enfeksiyonu sptndı (%35,7). İlç kullnm öyküsü oln 22 hst vrdı (%78,6). En çok suçlnn jn nonsteroid nti inflmtur ilçlrdı (NSAİİ) (%28,6). Vskülite eşlik eden semptomlr rsınd en sık gözlenen gstrointestinl sistem (%60,7) ve ks iskelet sistemine (%71,4) it semptomlrdı. Lezyonlr 25 hstd (%89,3) plpbl purpur ve 3 hstd (%10,7) krışık tipteydi. ANA 10 ( %35,7) hstd pozitifti. Hstlrın diğer yrıntılı ntikor değerleri Tblo 2 te gösterildi Hemogrm değerleri incelendiğinde %39,3 hstd nötrofili, %67,9 hstd eozinofili vrdı. Hstlrın hemogrm, biyokimy ve seroloji tetkik so- Tblo 1. Primer kutnöz vskülit tnılı hstlrın demogrfik özellikleri Ön Tnı Kutnöz vskülit (Lökositoklstik vskülit):17 (%60,7) Henoch- Schönlein purpursı: 6 (%21,4) Ürtikeryl vskülit:2 ( %7,1) İlc bğlı kutnöz vskülit: 3 (%10,7) Cinsiyet Kdın:18 ( %64,3) Erkek:10 ( %35,7) Lezyonlrın dğılımı Tüm vücut:10 (%35,7) Alt extremite: 5 (%17,5) Alt extremite+ glutel bölge:2 (%7,1) Alt ve üst extremite:7 (%25,7) Alt, üst extremite ve glutel bölge:3 (%10,7) Alt extremite +krın:1 (%3,6) Enfeksiyon hikâyesi Yok:9 (%32,1) Üst solunum yolu enf (ÜSYE):10(%35,7) Alt solunum yolu enf:1(%3,6) İdrr yolu enf (İYE):1 (%3,6) ÜSYE+ İYE:3 (%10,7) GİS enfeksiyonu:3 (%10,7) Yumuşk doku enfeksiyonu:1 (%3,6) İlç, şı, kimysl mdde kullnım hikâyesi Vskülite eşlik eden sistemik semptomlr Vskülite eşlik eden diğer semptomlr İlç kullnımı yok:6 (%21,4) NSAİİ: 8 (%28,6) Siproflokssin: 1(%3,6) Penisilin:2 (%7,1) Aspirin:4 ( %14,3) Seflosporin ve NSAİİ:1 (%3,6) Sipro ve NSAİİ: 1(%3,6) Penisilin ve NSAİİ:2 (%7,1) Bilinmeyen ilç:3 (%10,7) Aşı: 1(%3,6) Kimysl mdde: 0 KVS (çrpıntı, göğüs ğrısı) :4 (%14,3) Solunum sistemi (öksürük, teş, hemoptizi):6 (%21,4) GİS (krın ğrısı, melen, hemtokezy):17 (%60,7) GÜS (dizüri,hemtüri):6 (%21,4) Norolojik (prstezi, bşğrısı):18 (%64,3) Ks-iskelet sistemi(rtrlji, miylji): 20 (%71,4) Mukoz tutulumu:0 Göz ğrısı:0 Kulk ğrısı:1 (%3,6) Testis ğrısı:0 Gece terlemesi:3 (%10,7) Kilo kybı:2 (%7,1) Histoptolojik Tnı Lokositoklsik vskulit:13 (%46,4) Henoch- Schönlein purpursı: 6 (21,4) Ürtikeryl vskulit: 3 (%10,7) İlc bğlı kutnoz vskulit: 3 (10,7) Uyumsuz: 3 (%10,7) İmmünfloresn Biyopsi İmmün birikim yok: 12 (%42,9) IgA:6 (%21,4) IgM:1 (%3,6) IgM+ IgA: 1(%3,6) C3: 1(%3,6) IgM+ IgA+ C3:2 (%7,1) IgG: 1 (%3,6) İmmün boym ypılmyn: 4 (%14,3) KVS:Krdiyovsküler sistem, GİS: Gstrointestinl sistem, GÜS: Genitoüriner sistem NSAİİ: Nonsteroid nti inflmtuvr ilçlr 2
Tblo 2. Primer kutnöz vskülit tnılı hstlrın ntijen, ntikor ve komplemn değerleri Antikor- Antijen Norml sınırlrd y d negtif n (%) Yüksek vey pozitif n (%) nuçlrı Tblo 3 ve 4 de gösterildi. Bkılmmış n (%) Referns Değer IgA 14 (50,0) 9 (32,1) 5 (17,5) 0.7-4 mg/l IgM 24 (85,7) 2 (7,1) 2 (7,1) 0.4-2.3 mg/l IgG 14 (50,0) 10 ( 35,7) 4 (14,3) 7-16 g/l C3 17 (60,7) 5 (17,5) 6 (21,4) 0.65-1.65 g/l C4 22 (78,6) 0 6 (21,4) 0.16-0.60 g/l Kriyoglobulin 26 (92,9) 0 2 (7,1) Negtif AntidsDNA 26 (92,9) 2 (7,1) 0 <5.0 IU/ml ANA 18 (64,3) 10 ( 35,7) 0 Negtif <1 U Pozitif >1U ASMA 27 (96,4) 1 (3,6) 0 Negtif <1:40 C-ANCA 26 (92,9) 2 (7,1) 0 Negtif P-ANCA 27(96,4) 1 (3,6) 0 Negtif: <5.0 EU/ ml Antiendomisyum 23 (82,1) 0 5 (17,5) Negtif Antitroglobulin IU/ml Pozitif:5.1-400 EU/ml 23 (82,1) 3 (10,7) 2 (7,1) < 115 U/ml AntiTPO IU/ml 22 (78,6) 4 (14,3) 2 (7,1) < 35 U/ml Antirubell IgG 6 (21,4) 16 (57,1) 6 (21,4) Negtif Antitoxoplzm 12 (42,9) 10 ( 35,7) 6 (21,4) Negtif Totl IgE 11 (39,3) 15 (53,6) 2 (7,1) 0-100 kiu/l HbsAg 25 (89,3) 3 (10,7) 0 Negtif : <1 COI Pozitif:> 1 COI AntiHBs 20 (71,4) 8 (28,6) 0 Negtif :<10 IU/L Pozitif :>10 IU/L AntiHBcIgG 25 (89,3) 3 (10,7) 0 Negtif : >1 COI Pozitif <1 COI, AntiHBe 27 (96,4) 1 (3,6) 0 Negtif : >1 COI Pozitif <1 COI AntiHCV 28 (100) 0 0 Negtif : <1 COI Pozitif:> 1 COI AntiHİV 28 (100) 0 0 Negtif : <1 COI Antikrdiolipin ntikorlrı Anti-ss1 (nti Ro) Anti-ssb 2 ( nti-l) Prvovirus IgG ve IgM Pozitif:> 1 COI 27 (96,4) 1 (3,6) 0 Negtif 27 (96,4) 1(3,6) 0 Negtif : <0.5 ünite 27 (96,4) 1(3,6) 0 Negtif:<0.5 ünite 24 (85,7) 3 (10,7) 1(3,6) Negtif ANA:ntinükleer ntikor, ANCA:Antinötrofil sitoplzmik ntikor, ASMA: Anti smooth muscle ntikor Tblo 3. Primer kutnöz vskülit tnılı hstlrın biyokimy ve hemogrm sonuçlrı Tetkik dı Norml n (%) Yüksek n (%) Düşük n (%) Açlık kn şekeri (mg/dl) 26 (92,9) 2 ( 7,1) 0 AST (U/L) 28 (100) 0 0 ALT(U/L) 28 (100) 0 0 LDH (U/L) 19 (67,9) 9 (32,1) 0 Üre (mg/dl) 23 (82,1) 5 (17,5) 0 Kretinin (mg/dl) 28 (100) 0 0 Nötrofili (>10.000/mm3) 16 (57,1) 11 (39,3) 1(3,6) Hemoglobin (>12 g/dl) 26 (92,9) 0 2 (7,1) Trombosit (>150.000/mm3) 21 (75,0) 6 (21,4) 1 (3,6) Eozinofili 9 (32,1) 19 (67,9) 0 Sedimntsyon 8 (>20 mm/st) 13 (46,4) 15 (53,6) 0 ASO (>200 IU/ml) 14 (50,0) 14 (50,0) 0 RF (>20 IU/ml) 22 (78,6) 6 (21,4) 0 CRP (>0.8 mg/l) 5 (17,5) 23 (82,1) 0 Ürik sit (mg/dl) 27 (96,4) 1 (3,6) 0 PT (sn) 28 (100) 0 0 PTT (sn) 28 (100) 0 0 AST: Asprtn mino trnsferz,alt:alnin minotrnferz,ldh:lktt dehidrogenz,aso: Anti-StreptolizinO, RF:Romtoid fctor,crp: C-rektif protein, PT: protrombin zmnı, PTT: ktif prsiyel tromboplstin zmnı Tblo 4. Primer kutnöz vskülit tnılı hstlrın seroloji ve mikrobiyoloji sonuçlrı Tetkik Pozitif n (%) Negtif n (%) Tm idrr tetkiki Eritrosit: 6 (21,4) Eritrosit+lökosit: 3 (10,7) 19 (67,9) Git gizli kn 4 (14,3) 24(85,7) Git przit 4(14,3) 24(85,7) Helikobkter Pilori 11(39,3) 17(60,7) Boğz kültürü 4 (üreme vr) (14,3) 24(85,7) Slmonell 1(3,6) 27(96,4) Brusell 0 28(100) VDRL 1(3,6) 27(96,4) TPHA 0 28(100) VDRL: Veneril disese reserch lbortories, TPHA: Treponem pllidum hemgglutinin ntigen Trtışm Bu çlışmd primer kutnöz vskülitli hstlrd otoimmünitenin rolü rştırıldı. Çlışmy lınn hstlrd immünite ile ilişkilendirilmiş çok syıd ntikor ve immünglobulin incelendi. Primer kutnöz vskülit nedeniyle tkip edilen hstlrın çoğu KLV ve HSP tnısı lmıştı. Her iki hstlığın yırıcı tnısınd en önemli fktörün histoptolojik inceleme olduğu tespit edildi. Ayrıc primer kutnöz vskülitli hstlrd etiyoptogenezde ilçlrın ve otoimmünitenin önemli bir rol oyndığını sptdık (Tblo 1). Otoimmünitenin önemli bir belirteci oln ANA nın sğlıklı bireylerdeki pozitifliği %5 olrk tespit edilmiştir [12]. Çlışmmızd hstlrın %35,7 sinde ANA pozitif olrk sptndı (Tblo 2). Dh önce ypıln çlışmlrd primer kutnöz vskülitli hstlrd ANA pozitiflik ornlrı Sis ve rkdşlrının çlışmsınd % 28.5, Shin ve rkdşlrı ile Bsk ve rkdşlrının çlışmlrınd ise %16,6 olrk belirtilmiştir [9,12-14]. Çlışmmızdki ANA sonuçlrı geniş hst ktılımlı çlışmnın sonuçlrın dh ykın bulundu [9]. Sis ve rkdşlrının yptığı çlışmd IgA değerleri %24 hstd yüksek bulunmuş fkt IgE ve IgG değerlerine bkılmmıştı [9]. Çlışmmızd IgE %53,6, IgA %32,1, IgG %35,7 hstd yüksek değerlerdeydi. Ayrıc hstlrın % 67,9 und eozinofili olmsı etiyoptogenezde ilçlrın önemli bir rol oyndığını gösterir (Tblo3). Hstlrın çoğunluğunu KLV tnılı vklr oluşturduğu için bu sonuçlr nlmlı kbul edilebilir. Çünkü KLV dh çok ilçlrın sebep oldu- 3
Resim 1. Lokositoklstik vskülit tnılı hstd plpbl purpur görüntüsü Resim 2. İlc bğlı lokositoklstik vskülitli hstd krışık tip vskülit bulgulrı ğu bir hipersensitivite vskülitidir [1]. ANA pozitif oln hstlrdki yrıntılı ntikor rştırmsınd diğer ntikorlrd nlmlı pozitifliğe rstlmdık. Bşk ve rkdşlrının yptığı çlışmd ntikrdiolipin otontikorlr rştırılmış ve sistemik tutulum olmyn hstlrd tromboz eğilimin olmdığı belirtilmiş [13]. Çlışmmızd sdece bir hstd ntikrdiolipin ntikorlrı pozitif sptndı. Anck hstd sistemik tutulum rstlnmdı. Çlışmmızdki hstlrın tmmınd knm ve tromboz göstergeleri oln PT, PTT değerleri norml sınırlrdydı (Tblo 3). Vskülit nedeniyle tkip edilen hstlrımızın 17 sinde (%60,7) klinik tnı KLV olrk değerlendirilmişti. Sis ve rkdşlrının yptığı geniş vk serili bir çlışmd KLV hstlrı tüm kutnöz vskülitlerin %60 nın oluşturuyordu [9]. Vskülitler 1990 yılınd Americn College of Rheumotology (ACR) trfındn sınıflndırılırken hipersensitivite vsküliti (KLV) için 16 yşındn büyük olmk, ilç kullnım öyküsünün olmsı, plpbl purpur/mküloppüler döküntünün olmsı, biyopside vskülit bulgulrının olmsı tnı kriterleri olrk kbul edilmiştir [15]. Çlışmmızd KLV nin HSP ile yrıcı tnısınd bu kriterler göz önünde bulunduruldu. Hipersensitivite vskülitinde etiyolojide ilçlr, enfeksiyonlr, çeşitli protein lerjileri, mlign hstlıklr, ülsertif kolit ve crohn gibi inflmtuvr brsk hstlıklrı ve konnektif doku hstlıklrı suçlnmıştır. KLV hstlrının yklşık yrısınd ise herhngi bir tetikleyici fktöre rstlnmmış ve bu grup idiyoptik olrk kbul edilmiştir [16-18]. İlçlr vskülitik deri lezyonlrının yklşık %10 undn sorumludur. İlç lımındn 1-3 hft sonr deri döküntüleri bşlr [1]. Mrtinez-Tbod ve rkdşlrının yptığı çlışmd en sık kutnöz vskülit nedeninin ilçlr olduğu bildirilmiştir [19]. Enfeksiyonlr frklı iki çlışmd en sık neden olrk bildirilmiştir [20,21]. Olgulrımızın %67,9 und eozinofili sptndı ve %78,6 inde ilç öyküsü vrdı (Tblo 3). KLV hstlrınd görülen yüksek eozinofil değerleri ve ilç öyküsünün olmsı etiyolojide en çok ilçlrın rol ldığını gösterir. Anck kutnöz vsküliti ilc bğlmk için bzı şrtlr gereklidir. Bunlr döküntünün ilc bşlndıktn kıs bir süre sonr orty çıkmsı, ilç kesildiğinde döküntülerin kybolmsı, şüpheli ilçl ilgili dh önce vk bildirimlerinin olmsı, orl ve/vey topikl provksyon testi ile lezyonlrın tekrr oluşmsı şeklinde sırlnbilir [22]. Hstlrın genellikle bir hft öncesinde ilç kullnım öyküsü vrdı. Çlışmdki hstlr provoksyon testi uygulmdık. Çlışmmızd tüm kutnöz vskülit tnısı ln hstlrın %67,9 und enfeksiyon öyküsü vrdı. En sık enfeksiyon üst solunum yolu enfeksiyonu olrk kydedildi (Tblo 1). Herhngi bir etiyolojik fktör sptmdığımız hst ornı %21,4 olrk değerlendirildi. Sdece bir hstd romtoid rtrit hstlığı mevcuttu. Diğer hstlrın hiçbirinde ltt ytn bir sistemik hstlığ rstlnmdı. Hstlığın erken döneminde mküller dh sonr plpbl purpurlr, eritemli ppüller, veziküller ve ürtikeryl lezyonlr görülür. Sistemik tutulum çok zdır [20,23]. Olgulrımızd lezyonlr %89,3 hstd plpbl purpur (Resim 1 ) ve %10,7 hstd krışık tipteydi (Resim 2). KLV çoğunlukl deriyi tutr fkt bzı olgulrd renl, ks iskelet sistemi ve gstrointestinl sistemde tutulum olbilir [1]. KLV ile tkip edilen hstlrımızd sistemik tutulum it bulguy rstlmdık. Lezyonlr en sık lt ekstremitede yerleşir. Ndiren gövde ve üst ekstremite tutulumu eşlik edebilir [24]. Bizim çlışmmızd en sık tutulum lt ekstremitede sptndı. Vskülitin erken döneminde ks ve eklem ğrılrı, hlsizlik, işthsızlık, rtrit, krın ğrısı, teş gibi belirtiler görülebilir [13]. Hstlrımızd en sık eşlik eden belirtiler gstrointestinl ve ks iskelet sistemine it belirtilerdi (Tblo 4). Artrlji ve miylji %71 gibi yüksek bir ornd tespit edilmişti. Dmr duvrınd immün kompleks gelişmesi KLV de ess olydır. Klinik seyir hstdn hsty değişir. Etiyolojik jnın belirlenmesi, berberinde sistemik tutulumun olmsı vey ltt ytn bir hstlığın bulunmsı klinik seyri etkileyen fktörlerdir [18]. Hstlrımızd şüpheli ilçlrın kesilmesi ve enfeksiyon tedvisi ile lezyonlrın dh hızlı iyileştiği ve nüks gelişmediği sptndı. 4
Resim 5. Henoch Shönlein Purpursı histoptolojik görüntüsü (HE x200) Resim 3. Belirgin lökositoklstik vskülit bulgulrı (HE x200) (Resim 5). İmmünhistoptolojik incelemede IgA birikimi gözlendi. 4 hstd gitd gizli kn, tüm hstlrd krın ğrısı ve 4 hstd hemtokezy mevcuttu. Ks iskelet sistemine it belirtiler HSP tnılı hstlrın tümünde mevcuttu. Çlışmmızd KLV ve HSP olgulrı dh çok olduğu için özellikle bunlrın rsındki frklr irdelendi. Özellikle bu iki tblonun klinik olrk birbirinden yrımı zor olduğu için lbortuvr frklılıklrını gözden geçirdik. Histoptolojik yrımın en önemli belirteç olduğunu gözlemledik. Özellikle immünfloresn teknikler yırıcı tnıd en önemli fktör olrk gözlendi. Ayrıc tüm vskülit hstlrınd yrıntılı ntikor rştırmsının gereksiz ve msrflı olduğu kntine vrdık. Anck ANA pozitif olgulrd özellikle sistemik tutulum şüphesi oln vklrd yrıntılı ntikor rştırmsı gerekebilir. Dh geniş vk serili çlışmlrın ypılmsı primer kutnoz vskülit etiyoptogenezini nlmmız yrdımcı olcktır. Çıkr Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çıkr çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemiştir. Resim 4. Dmr duvrlrınd fibrinoid nekroz, lökositoklzi izlenen lökositoklstik vskülit bulgulrı ile interstisyel ve perivsküler eozinofil lökosit infiltrsyonu (HE x 200) (İlc bğlı vskülit) İmmünofloresn biyopsi ypıln hstlrd immün birikim ornlrı %70-80 olrk bildirilmiştir [9,25]. Fkt zmnl immün birikim zlır dolyısıyl geç lezyonlrd immün birikim görülmeyebilir [9]. Çlışmmızd immünofloresn deri biyopsisi ypıln hstlrın %50 sinde immün birikim görüldü. Bu düşük immün birikim ornının sebebini hstlrdn geç dönemde histoptolojik inceleme ypmy bğldık. Çünkü hstlr geç dönemde polikliniğimize bşvurmuştu (Resim 3-4). Hipersensitivite vsküliti tedvisi için ypılmış rndomize kontrollü çlışm syısı çok zdır. Şiddetli ve yygın deri tutulumund en etkili tedvi seçeneği sistemik kortikosteroidlerdir [3]. Biz hstlrımızd genellikle topikl kortikosteroid tedvisi ve orl ntihistminik tercih ettik. Şiddetli vklrd ort doz sistemik kortikosteroid tedvisi verdik. Sistemik tedvi bşlnn hstlrd herhngi bir kompliksyon rstlnmmıştır. Primer deri vskülitlerinin % 10 unu HSP oluşturur. Çoğunlukl çocuklrd görülen HSP bir IgA vsküliti olup KLV nin spesifik bir formu olrk değerlendirilir [18]. HSP nin kliniğini oluşturn dört önemli kriter vrdır. Bunlr plpbl purpur, rtrit, gstrointestinl sistem tutulumu ve nefrittir [2]. HSP özellikle kış ylrınd dh sık görülür ve ptogenezde immünkompleksler önemli bir fktördür [6]. Olgulrımızın 6 sı HSP olrk değerlendirilmişti Kynklr 1. İlter N, Adişen E. Kütnöz Vskülitler. Türkderm 2010;44(2):50-60. 2. Cox NH, Jorizzo JL, Bourke JF, Svge COS. Vsculitis, Neutrophilic Dermtoses nd Relted Disorders. In: Burns T, Brethnch S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook s Textbook of Dermtology. 8th ed. Oxford: Wily-Blckwell; 2010: 50. 1-30. 3. Chung L, Ke B, Fiorentino DF. Cutneous Vsculitis. In: Cllen PJ, Horn TD, Mncini AJ, Slsche SJ, Schffer JV, Schwrz T, Stingle G, Stone MS, editors. Dermtology. 2nd ed. Spin: Mosby Elsevier; 2008. p. 347-67. 4. Jennette JC, Flk RJ. Necrotizing Arteritis nd Smll Vessel Vsculitis. In: Rose N, Mcky I, editors. The Autoimmune Diseses. 4th ed. Sn Diego: Elsewier Acdemic Press; 2006. p. 899-920. 5. Jennette JC, Flk RJ. Smll-vessel vsculitis. N Engl J Med 1997;337(21):1512-23. 6. Fiorentino DF. Cutneous vsculitis. J Am Acd Dermtol 2003;48(3):311-40. 7. Chen KR, Crlson JA. Clinicl pproch to cutneous vsculitis. Am J Clin Dermtol 2008;9(2):71-92. 8. Jurd KM, Stephens CJM, Blck MM, Hunt BJ. Endothelil cell ctivtion in cutneous vsculitis. Clin Exp Dermtol 1996;21(1):28-32. 9. Sis G, Vidller A, Jucgl A, Servitje O, Condom E, Peyrı J. Prognostic Fctors in Leukocytoclstic Vsculitis, Arch Dermtol 1998;134(3):309-15. 10. Burden AD, Tillmn DM, Foley P, Holme E. IgA clss nticrdiolipin ntibodies in cutneous leukocytoclstic vsculitis. J Am Acd Dermtol 1996;35(3):411-5. 11. Wng CR, Liu MF, Tsi RT, Chung CY, Chen CY. Circulting intercellulr dhesion molecules-1 nd utontibodies including nti-endothelil cell, nti-crdiolipin, nd nti-neutrophil cytoplsm ntibodies in ptients with vsculitis. Clin Rheumtol 1993;12(3):375-80. 12. Solomon DH, Kvnugh AJ, Schur PH. Evidence-bsed guidelines for the use of immunologic tests: ntinucler ntibody testing. Arthritis nd Rheumtism 2002;47(4):434-44 5
13. Bşk PY, Adiloğlu A, Özcnlı C, Cn R, Akky VB. Kutnöz Vskülitte Antikrdiolipin Antikorlr ve Tromboz Eğiliminin Arştırılmsı. Türkderm 2004;38(3):185-90. 14. Terzi M, Demir O, Onr M. Sistemik Lupus Eritemtozus Bğlı Serebrl Vskülit Sonrsı Gelişen Pür Motor Afzi. J Clin Anl Med 2011;2(3):116-8. 15. Shin EB, Hp A, Elçin G, Krdumn A, Evns SE, Erkin G, et l. Lökositoklstik Vskülit: 60 Hstnın Geriye Dönük Anlizi. Turk J Dermtol 2011;5(4):85-91. 16. Khsnis A, Lngford CA. Updte on vsculitis. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):1226-36. 17. Ptel MJ, Jorizzo Jl. The Skin in Systemic Autoimmune Diseses: Cutneous Smll Vessel Vsculitis including Urticril vsculitis. In: Srzi-Puttini P, Dori A, Girolomoni G, Kuhn A, Asherson RA, editors. Hndbook of Systemic Autoimmune Diseses. Miln:Elsevier; 2006. p. 235-47. 18. Soter NA. Cutneous Necrotizing Venulitis. In:Goldsmith L.A, Ktz S.I. Gilchrest BA, Pller AS, Leffell DJ, Wolf K, editors. Fitzptrick s Dermtology In Generl Medicine. 8th ed. New York: McGrw-Hill; 2012. p. 2003-12. 19. Mrtinez-Tbod VM, Blnco R, Grci-Fuentes M, Rodriguez-Vlverde V. Clinicl fetures nd outcome of 95 ptients with hypersensitivity vsculitis. Am J Med 1997;102(2):186-91. 20. Jessop SJ. Cutneous leucocytoclstic vsculitis: clinicl nd etiologicl study. Br J Rheumtol 1995;34(10):942-5. 21. Gyselbrecht L, De Keyser F, Ongene K, Neyert JM, Pret M, Veys EM. Etiologicl fctors nd underlying conditions in ptients with leucocytoclstic vsculitis. Clin Exp Rheumtol 1996;14(6):665-8. 22. Peter AM. Drug- induced vsculites. Rheum Dis Clin North Am 2001;27(4):849-62. 23. Crowson NA, Mihm Jr MC, Mgro CM. Cutneous vsculitis: review. J Cutn Pthol 2003:30(3);161-73. 24. Ekenstm Ef, Cllen JP. Cutneous leukocytoclstic vsculitis. Clinicl nd lbortory fetures of 82 ptients seen in privte prctice. Arch Dermtol 1984;120(4):484-9. 25. Sànchez NP, Vn Hle HM, Su D. Clinicl nd histopthologic spectrum of necrotizing vsculitis: report of findings in 101 cses. Arch Dermtol 1985;121(2): 220-4. 6