Hayvan Isırma/sokmaları Dr. Mukaddes Güneli DEÜTF Tıbbi Farmakoloji AbD. 1 OLGU 59 yaşındaki kadın hasta sol ayak bileğinin iç yüzünden örümcek ısırması nedeniyle acil servise başvurdu. Başlıca yakınmaları yara yeri çevresinde, proksimale doğru yayılan ağrı, karın ağrısı, aşırı terleme, çarpıntı, üşüme, titreme ve kusma idi. Hasta, örümceği 1.5 cm çapında, parlak siyah renkli ve bacakları gövdesinden daha kısa olarak tanımladı. 2
Fizik muayene bulguları: Bilinç açık, genel durum kötü Kan basıncı: : 173/112 mmhg Nabız: : 88/dk Solunum sayısı: : 28/dk Vücut sıcaklığı: : 37.8 C Baş yüz ve boyun muayenesi: : Ense sertliği yok, fasiyal ödem, diaforez (+) Solunum sistemi: : Olağan Dolaşım sistemi: Olağan Sindirim sistemi: : Barsak sesleri normal, abdominal distansiyon,, karın ağrısı Ürogenital sistem: : Olağan Lokomotor sistem: Ekstremitelerde fasikülasyon (+) 3 Hastanın fizik muayene bulguları nelerdir? Ayırıcı tanı yapabilmek için etkilenen otonomik sistemi belirleyerek genel özelliklerini tartışınız. 4
Örümcek Isırmaları 5 Örümcek Isırmaları 6
Hastada ayırıcı tanıda örümcek ısırması dışında neler düşünülmelidir? 7 Hastada ısırma-sokmalar sokmalar dışında kardiyovasküler sorunlar (miyokard( infarktüsü gibi), karın ağrısı nedeniyle akut karın tablosu da düşünülmeli ve ekarte edilmelidir. Karadul örümcek ısırmasında görülen karın ağrısı nedeniyle hastaların bir kısmının akut karın tanısıyla opere edildikleri bildirilmektedir. 8
Hastanın yakınmaları ve fizik muayene bulguları dikkate alınarak DEÜTF İlaç ve Zehir Danışma Merkezine danışıldı ve olgunun karadul örümcek ısırmasının neden olduğu latrodectism ile uyumlu olduğu sonucuna varıldı. Karadul örümceği (black( widow, Latrodectus mactans) 9 Karadul (black( widow) ) örümcek Parlak siyah renkli tek örümcek karadul örümcek olduğu için hastanın yakınmalarına neden olan örümceğin karadul (black( widow) ) örümcek olduğu düşünülebilir. Karadul örümcek, parlak siyah renkli alt karın kısmında kırmızı kum saati şeklinde bir işareti olan bir örümcektir. Karadul örümcek tropikal bölgelerde daha yaygın olmak üzere tüm dünyada görülen ve yirmiden fazla türü olan zehirli bir örümcektir. Ortadoğu ve ülkemizde görülen türü Latrodectus mactans tredecimguttatus tur tur. 10
Örümcek Isırmaları Kara Dul Kara dul örümcek, 1-1.51 1.5 cm Parlak siyah renkli Karın kısmı baş ve gövdeye göre daha büyük. Alt karın bölgesinde kırmızı renkli kum saati işareti Dişileri zehirli olan bir örümcektir. 11 Örümcek Isırmaları 12
Örümcek Isırmaları 13 Karadul örümcek ısırmasında görülen zehirlenme tablosunun klinik görünümü nasıldır ve hangi mekanizmayla oluşmuştur? 14
Örümcek Isırmaları α latrotoksin presinaptik reseptörlere (nöreksin 1 α ve kalsiyuma bağımlı olmayan reseptörü (CIRL)* ne) bağlanır. Non-spesifik katyon kanallarının açılmasını sağlar. Hücre içine kalsiyum girişi artar. Ach ve noradrenalin salgılanması artar. Venom lenfatikler yoluyla motor son plakta stimülasyon yapar kas krampları 15 CIRL: Ca ++ independent receptor for α - Latrotoksin (latrophilin), GPCR ailesine ait nöronal bir reseptör Nöreksin 1 α (Ca ++ dependent receptor) reseptörü ise kalsiyuma bağımlı çalışır. Nöron spesifik hücre membran proteinidir ( adezyon molekülü gibi çalışır) Veziküllerden sadece NA ve ACh değil, dopamin, nöropeptidler, glutamat ve GABA gibi diğer NT lerin salınımı da artar. 16
Hastaya ait laboratuar inceleme bulguları Arteriyel kan gazı ph: 7.29, CBC: WBC 17,500/µL, Htc %47, Hb 15.6 g/dl dl,, PLT 200,000 / µl BUN: 21 mg/dl dl, kreatinin: 2.1 mg/dl dl, CPK: 216 IU/L, Elektrolitler (meq/l ): Na: 140, K: 3.9, Ca: 9.4, P: 3.4 İdrar ph: Asidik, İdrar sodyum konsantrasyonu: : 120 meq/l, FENa : > %2, FENa 17 Hastanın acil servisteki tedavisi Hasta monitorize edildi ve oksijen ile 500 ml/saat serum fizyolojik verildi. Tetanoz profilaksisi yapıldı. Üriner ve gastrik katater aracılığı ile giren-çıkan kontrolü yapıldı (rezidü( idrar 110 ml). Ağrısını gidermek için 150 µg fentanil i.m. olarak uygulandı. Sıvı replasmanı yapılmasına karşılık 6 saatlik gözlem sonunda idrar volümünün 100 ml nin altına indiği ve kreatinin düzeylerinin de sürekli olarak yükseldiği gözlendi. 18
Aşağıdaki tabloda hastanın günlük laboratuvar incelemeleri sonuçları görülmektedir. Normal değer 0. saat 8. saat 1.gün 2. gün 6. gün BUN Kreatinin Na 7-21 1 136-146 146 21 2.1 140 28 2.9 151 30 2.3 149 25 2 148 13 1.3 146 K CPK AST LDH 3.5-5.5 5.5 10-200 5-34 182-460 3.9 216 14 444 4.2 406 19 483 4.4 - - - 4 1967 64 839 3.8 145 31 581 Hb Htc İdrar dansitesi CVP 13.6 38-42 1015-1040 1040 5-12 15.6 47.2 1025 18 15 44-18 14 40.6 1015 22 15.1 44.7 - - 12.9 39 1015-19 Laboratuvar bulgularını mekanizmalarıyla açıklayınız. 20
Laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde; orta dereceli bir metabolik asidoz, lökositoz böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk saptandı. 21 Hastada akut böbrek yetmezliği gelişmiştir. Prerenal kaynaklı sıvı kaybına bağlı akut böbrek yetmezliği akut tubuler nekroza dönüşebileceği gibi, aşırı kas kasılmasına bağlı rabdomiyoliz ve miyoglobulinüriye bağlı akut tubuler nekroz da olabilir. Ayrıca henüz kanıtlanmamasına karşın örümcek toksini latrotoksinin direkt etkisine bağlı bir akut tubuler nekroz da olabilir. 22
FENa un 1 den büyük olması renal sebepleri düşündürmektedir. İlk saatlerde CVP nin yüksek olması da prerenal kaynaklı böbrek yetmezliğini ekarte ettirmektedir. Hastanın CPK düzeyi ancak 3. gün böbrek yetmezliğine neden olabilecek düzeye çıkmıştır. Oysa hastanın BUN, kreatinin ve FENa düzeylerindeki yükselme ilk 8 saat içinde olmuştur. Bu nedenle akut tubuler nekrozun nedeni rabdomiyoliz değildir. 23 Isırma ve sokmalarda hastaya genel yaklaşım nasıl olmalıdır? 24
Isırma ve sokmalarda genel yaklaşım Isırma ve sokmalarda öncelikle hasta stabilize edilmeli. Daha sonra yara yeri bakımı (sabunlu su ile), Eğer yoksa tetanoz profilaksisi uygulanmalıdır. Yara yerine kesi atılması, kanın emilmesi, turnike uygulaması, sokulan bölgeye soğuk kompres uygulaması sanılanın aksine zararlı olabilen uygulamalardır. Kortikosteroidler ve antihistaminiklerin profilaktik uygulamasının yararsız olduğu saptanmıştır. Örümceğin cinsi belirlenmeli ona yönelik semptomatik destek tedavi yanısıra gerekli laboratuvar monitorizasyonu da yapılmalıdır. 25 Yapılan tedaviye ek olarak spesifik bir antidot var mıdır? 26
Kara dul örümcek antivenomu ülkemizde bulunmamaktadır. Ancak yurtdışında vardır. Antivenom endikasyonları: hipertansiyon, kas krampı, solunum distresi olan semptomatik tedaviye yanıt vermeyen hastalar Gebeler hastaya kas kramplarını gidermek için kalsiyum glukonat uygulanabilir (??) 27 Örümcek Isırmaları Brown Recluse Koyu kahverengi Gövdesinde keman şeklinde bir işaret Bacakları gövdesinden 5-65 kat uzun Baş kısmında 3 çift göz 28
Brown Recluse 29 Örümcek Isırmaları Brown Recluse 30
3. Gün 31 4. Gün 32
5. Gün 33 6. Gün 34
9. Gün 35 10. Gün 36
Mesobuthus gibbosus Ege bölgesinde yaygın 37 Androctonus crassicauda Güneydoğu Anadolu bölgeside yaygın 38
Yılan Isırmaları 39 Engerek (Vipera) Yılan Isırmaları 40
41 42
43 44
45 46
47 48