Kısmi Parametreli Aygıtlar tların Tanı Sorunları Uz.Dr.A Dr.A.Levent.Levent Karasulu Yedikule Göğüs G s Hastalıklar kları ve Göğüs G s Cerrahisi Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi Uyku Laboratuarı
Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısı uykuda anlamlı sayıda obstrüktif apne ve hipopnenin gösterilmesi ile konulur. Uyku mimarisini bozan bölen b kısa k amnestik arousallar nedeniyle hastaların çoğunda gün g n içi i aşırı uykululuk gözlenir. g OUAS 30-60 yaş arası erkeklerin %4 ünü kadınlar nların n da %2 sini etkileyen bir hastalıkt ktır. Sistemik hipertansiyon, myokard infarktüsü, serebrovasküler olaylar ve trafik kazaları ile ilişkisi pek çok çalışmayla gösterilmig sterilmiştir. tir.
Hasta yakınmalar nmalarının n tanıdaki yararı oldukça a sınırls rlıdır. r. Gün n içi i i uykululuk narkolepsi, idiopatik hipersomni ve yetersiz uyku gibi pek çok durumda da görülebilen g bir yakınmad nmadır. Kardinal yakınmalardan biri olan horlama tek başı şına hastalığı ığın şiddeti hakkında kesin bilgi vermez
Uykuda solunum bozuklukları (USB) tanısı için in kullanılan lan yöntem y tüm t m sorunlarına na rağmen uyku laboratuarında yapılan eşlikli e (attended) polisomnografidir.
Tanıya ulaşabilme abilme sıkls klığını arttırmak rmak ve maliyeti düşürmek d amacıyla polisomnografik kaydın n tamamının n ya da bir kısmk smının n taşı şınabilir ve ideal olarak tekniker yardımına gereksinim duyulmaksızın n uygulanabilir olduğu sistemler yoğun bir araştırman rmanın n konusu olmuştur.
İdeal sistem gerekli asgari kanalı kaydeden, hasta tarafından taşı şınabilir ve uygulanabilir olan, verilerin hızlh zlı ve güvenilir skorlanmasına na izin veren, OUAS tanısında nda polisomnografi ile eşdee değer er duyarlılık k ve özgüllüğe e sahip sistemdir
I.Düzey İzlemli PSG II.Düzey İzlemsiz PSG III.Düzey Modifiye Taşı şınabilir Uyku Apne Testi IV.Düzey Kaydedilen Veriler EEG, EOG, semg,, EKG, oronasal hava akımı, solunum eforu, oksijen satürasyonu içeren asgari 7 Kanal EEG, EOG, semg,, EKG, oronasal hava akımı, solunum eforu, oksijen satürasyonu içeren asgari 7 Kanal En az ikisi solunum(solunum eforu, hava akımı) olmak üzere kalp hızı veya EKG ve oksijen satürasyonunu içeren en az dört kanal Oksijen satürasyonu rasyonu, hava akımı ya da solunum eforunu kaydeden en az bir kanal Yatış Pozisyonu Objektif olarak ölçülebilir Mümkün Mümkün Yok Bacak Hareketleri EMG ya da hareket sensörü Mümkün Mümkün Yok Tekniker Evet Hayır Hayır Hayır Müdahale Mümkün Hayır Hayır Hayır Ferber RA, Millman RP, Coppola MP, et al. ASDA standards of practice: portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994; 17:378 392
Kaç Kanal? Hangi Parametreler? Hipotez taşı şınabilir cihazlar kısıtlk tlı kanal sayılar larına rağmen men uyku apne tanısında nda polisomnograflar kadar etkindir olarak kurulduğunda unda. hangi kanalların n mutlaka gerekli olduğu u konusunun tartışı ışılması şarttır. r. Apnenin solunum olayı olarak tanımı açıktır. Oronasal hava akımının en az 10 saniye süresince s artefact olarak kabul edilebilebilecek başka ka bir neden yoksa kesilmesi apne olarak kabul edilir. Ancak hipopnelerin tanımında nda hele ki solunum eforuna bağlı arousal(rera) tanımında nda durum bu kadar açık a k değildir. Hipopne tanımında nda AASM nin 1999 tarihli OUAS ile ilgili araştırmalarda rmalarda kullanılmak lmak üzere tanımlad mladığı hipopne kriter çok sayıda alternatif hipopne tanımı getirmiştir. tir.
Solunum Olayı Tanımı Klinik olarak anlamlı solunum olayı ile ilgili yargı kesinleşmeksizin taşı şınabilir cihazların n kanal sayılar larına dair yargının n da kesinleşmesi güçg görünmektedir. Örneğin Medicare hipopne ya da apne tanımı %4 desatürasyon varlığı ığına dayandırır, r, klinik olarak anlamlı solunum olayı tanımı Medicare kriterlerine dayandırıld ldığında satürasyon ve oronasal hava akımını kaydeden iki kanallı bir sistem yeterli görülebilir g hele ki bu sisteme yatış poziyonu ve solunum eforu da eklenirse sistemin eksiği i kalmaz
Payda Sorunu Polisomnografik kayıt t solunum olaylarını bir indeks olarak ifade ederken payda olarak uyku süresini s alır. Düzey III ve IV cihazlarda bu payda artefaktlar çıkarıldıktan sonra kayıt t süresi s olarak alınır.
Özgüllük, Duyarlılık, GüvenilirlikG Ekim 2003 te AASM, ACCP ve ATS taşı şınabilir nabilir cihazların n kullanımını değerlendirmek erlendirmek üzere yaptıklar kları toplantının n sonunda bir gözden g geçirme yazısı yayımlad mladı.. Bu toplantıda 54 çalışma gözden geçirildi. Bu çalışmaların n 49 tanesi özgüllük k ve duyarlıkla ilgili veriler içermekteydi
Özellikle IV.düzey cihazlarla yapılan çalışmalar en iyi özgüllük k ve duyarlılık k sonuçlar larına ulaşabilmek abilmek amacıyla farklı apne ve hipopne eşikleri tanımlam mlamıştı. Evde yapılan çalışmalarda ki yetersizlik oranı %23.4 gibi kabul edilemez orandaydı.. Diğer yanda telemetrik incelemelerdeki yetersizlik oranı %11,2 bulunmuştu. Telemetrik inceleme referans olarak alınd ndığında çalışmanın özgüllüğü %80 duyarlılığı ığı %94.9 bulunmuş II. düzey d cihazların n görece g en karmaşı şık k grup olduğu düşünülürse hasta tarafından uygulanmaları çok güçg olduğunda unda veri kaybı ciddi bir sorun olarak görülmg lmüştü.
CHEST OCTOBER, 2003
CHEST OCTOBER, 2003
Düzey III cihazlarla yapılan 9 çalışmanın n 9 u da laboratuarda ve izlemli olarak düzenlenmid zenlenmiş. Data kayıplar pları katıld ldığında likehood ratio(lr) %10 un altında bulunmuştur. Bu cihazlarda da veri kaybı olasılığı ığı %20 lere kadar çıkmaktadır Düzey IV cihazlarla yapılan 25 çalışma bulunmuş ancak bunlarda data kayıplar plarıyla birlikte değerlendirildi erlendirildiğinde inde %10 un altında kabul edilebilir LR değerlerine erlerine ulaşabilmi abilmiş
Altın n Standart Olarak Polisomnografi Bu çalışmaların n tamamında özgüllük k ve duyarlılık hesaplanırken altın sandart olarak polisomnografi kullanılm lmıştır. Polisomnografinin uygulanması ve yorumlanmasında nda ciddi sınırlar s vardır. r. Uyku evrelemesi yayımlanm mlanmış oldukça a standart kurallara dayanır r ancak bu kurallar OUAS sendromunun tanınmas nmasından ndan çok önceleri tanımlanm mlanmıştır. Arousal tanımı halen çok açık a k değildir halen evrensel olarak sahiplenilen ve kolayca tekrar edilebilen bir tanıma ulaşı şılamamıştır. Bu nedenle özellikle arousal sözkonusu olduğunda unda skorlayıcılar lar arasında uyunç son derece kotüdür
Geceden geceye değişkenlik yatış pozisyonundaki farklılıklar klar ve REM uykusunun süresi s nedeniyle yüksek y olabilir. Kişilerin ilerin solunum olaylarının şiddet ve sıklığının n geceden geceye ciddi değişkenlikler gösterebileceg sterebileceği bilinmektedir.
Taşı şınabilir aygıtlar genellikle REM uykusu ile ilgili bilgiyi sağlamaz. Örneğin gün g n içi i i uykululuk ve horlama yakınmas nmasıyla başvuran bir hasta genelde NREM 2 ve 4 uyuduğu u bir gecenin sonunda AHI:5 değerini erini verebilecekken, daha uzun süre s REM döneminde d uyuduğu u bir geceden AHI:15 sonucuyla çıkabilir. Taşı şınabilir aygıtlar genelde uyku evreleri hakkında fikir vermezler. Örneğimiz polisomnografi yapıld ldığında ikinci bir çalışmaya gereksinim duyacakken taşı şınabilir aygıtla çalışıldığında normal kabul edilecekti.
Sensörler ve Kayıt t YöntemiY Hipopneler, apneyle aynı klinik öneme sahip olduklarından OUAS tanısında nda kullanılmalar lmaları önerilmiştir. Teknolojik gelişmeler nasal hava akımının nasal kanul yoluyla tayinine olanak sağlam lamıştır. Nasal kanülle oronasal hava akımının takibi pnömotakograf ile son derece uyumlu veriler sunmaktadır. Taşı şınabilir cihazlarla yapılan ve gözden g geçirme toplantısında nda ele alınan çalışmaların n hepsi termistörle rle yapılan çalışmalardır. r.
Torakoabdominal eforun tayininde inductive pletismografi çok daha hassastır. torakoabdominal piezo kemerler hem çalışma sırass rasında pozisyona bağlı olarak etkinliklerini kaybedebilirler hem de kantitatif bilgi vermezler.
Pulse oksimetrenin örnekleme hızının h n da alınan sonuçlara etkisi vardır. r. Örneğin örnekleme hızıh 3 sn olarak ayarlanmış bir oksimetre 12 sn olarak ayarlanmış bir oksimetreye göre % 3 lük l desatürasyonlar rasyonları daha çok yakalayacaktır
Polisomnografi potansiyel olarak tüm t solunum olaylarının n yakalayabilecek olanaklara sahiptir. Taşı şınabilir cihazlar ise çoğunlukla nasal hava akımı ve oksijen satürasyonu ve solunum eforuyla ilgili veri sağlarlar dolayısıyla yla yanlış negatifliğe e yol açabilirler abilirler
Hem solunum olaylarının n tanımıyla ilgili karmaşı şıklık k hem de kullanılan lan teknolojinin çeşitlenmesinin yarattığı ek kargaşa a aynı hastada üstelik aynı gecede farklı AHI değerlerinin erlerinin elde edilmesine yol açabilir. a abilir. Bu nedenle Medicare gibi kuruluşlar lar oldukça a net olarak laboratuarda yapılm lmış polisomnografide hipopneler için in %30 hava akımı kaybı ile birlikte %4 desatürasyon olçü çütünü kabul etmektedir
Ne Yapmalı? Bir ön n kabul olarak taşı şınabilir aygıtlar OUAS olasılığı ığının n ekarte edilmesinde kullanılmazlar. lmazlar. Pozitif sonuç eğer er geçerli erli cihazla yapıld ldıysa ve teknik olarak yeterliyse kliniğin uyumlu olması durumunda anlamlı kabul edilebilir
Cheyne Stokes solunum bozukluğu u OUAS nu taklid edebilir ancak nasal hava akımı solunum eforu ve satürasyon izlemi izlemi ile ayırdedilebilir rdedilebilir.. KOAH ta desatürasyonlar REM uykusunda ortaya çıkar taşı şınabilir cihazlar REM uykusu hakkında fikir vermezler bu nedenle özellikle KOAH lı hastalarda taşı şınabilir cihaz kullanılırken dikkatli olunmalıdır.koah ta ortaya çıkan tipik çivi desatürasyonlar ayırt etmeyi kolaylaştırabilir.
Yukarıda tartışı ışılanlardan sonra mevcut verilerle en az oronasal hava akımı (kanül), solunum eforu pulse oksimetri ve kalp hızınıh kaydeden III.düzey makinelerin kullanılmas lması düşünülebilir. Bu kayıtlara yatış pozisyonunun ve horlamanın eklenmesi kuvvetle önerilir
Taşı şınabilir cihazlarla yapılan ve pozitif sonuçlanan çalışma hastanın n kliniğiyle iyle uyumlu ise yüksek y özgüllüğe ve pozitif prediktif değere ere sahiptir Negatif ya da tanısal olmayan çalışma durumunda mutlaka laboratuarda izlemli polisomnografi yapılmal lmalıdır. r.çünkü Kısmi smi parametreli çalışmalar uyku evreleri hakkında bilgi vermez, REM döneminin d az uyunması durumunda yanlış negatiflik olasılığı ığı yüksektir. Diğer yandan hipopne ve RERA gibi arousal ile ilişkili tanıma sahip solunum olayları bu cihazlarla değerlendirilemez erlendirilemez Bu cihazlar hastanın n yakınmalar nmalarına na yol açabilen a abilen PLM gibi diğer hastalıklar kların n tanısına na yardımc mcı olmaz
ACCP/ATS/AASM rehberi de bu düşünce d ile III düzey d cihazlarla izlemli olarak yapılan çalışmaların n pozitif sonuçlanmas lanması halinde kabul edilebileceğini ini negatif olguların n PSG ile yeniden değerlendirilmesini erlendirilmesini önermektedir.
CPAP Titrasyonu Taşı şınabilir nabilir cihazların n CPAP titrasyonunda kullanımı ilgili olarak yapılm lmış yalnızca bir çalışma vardır. r. Diğer yandan bu cihazlarla yarı gece inceleme ile ilgili çalışma ise henüz z yoktur. Dolayısıyla yla kanıt t yetersizliği nedeniyle önerilmemektedir
İzlemsiz ev çalışmalarıyla ilgili geçerli erli desteği i sunabilecek kanıtlar olmamakla birlikte uygun düzenleme d ve hasta seçimi dikkatli izlem ve polisomnografın el atında olması durumunda ev çalışmaları uygun bir yöntem gibi görünmektedir. g Cihaz yaklaşı şık k 10000$ eve vermek???
1.Yüksek pretest olasılık k. Vücut V kitle indeksi, horlama, cinsiyet, boyun çevresi gibi kanıtlanm tlanmış ölçütlerin kullanılmas lması 2. Negatif ya da tanısal olmayan ev çalışması durumunda polisomnografın el altında olması 3.Tedavi için i in PSG ile CPAP titrasyonu olanaklarının bulunması 4.Hem klinik bulguları hem de kayıt t cihazından elde edilen verileri değerlendirebilecek erlendirebilecek ustalıkta uyku hekiminin bulunması durumunda bu cihazlardan yararlanılabilir. labilir.
Maliyet Etkinlik Maliyet etkinlik oldukça a karmaşı şık k bir tartış ışmanın konusudur. Genel uygulama ilk gece tanısal polisomnografinin yapılmas lması ikinci gece de gerekliyce CPAP titrasyonun yapılmas lmasıdır. Diğer bir yaklaşı şım m da tüm t m sorunlarıyla birlikte yarı gece çalışmanın n denenmesidir. Ev çalışmaları daha düşük k maliyetli gibi görünmekle g birlikte veri kayıplar pları ya da yanlış negatiflikler ve tanısal olmayan çalışmalar nedeniyle sıkls klıkla kla tekrar polisomnografi yapılmas lması gerektiğinden inden bu tekrar çalışmalarının n maliyete etkisi belirsizdir.
SONUÇ Kısmi parametreli aygıtlar özellikle laboratuarda kullanıld ldığında ve sınırlars rları iyi bilindiğinde inde etkin cihazlardır. r. Bu sınırlars rları oluşturan en ciddi sorunlar veri kaybı; ; uyku evrelemesinin yokluğu u ve veri kaybının n sıkls klığı nedeniyle oldukça a yüksek y yanlış negatiflik olasılığı ığı ve özellikle gün g içi i uykululukla seyreden PLM gibi diğer hastalıklar kların n tanısı sağlamaktaki yetersizlikleridir. Bu nedenle ancak elinin altında hazır polisomnograf olan uyku bozukluklarının n klinik ve laboratuar bulgularının değerlendirilmesinde erlendirilmesinde yetkinleşmi miş bir ekip tarafından manuel skorlama ile kullanılabilirler. labilirler.
SONUÇ Tanı sonrasında nda hastaların n yakından izlenmesi şarttır. r. Gün G n içi i i uykululuğun un CPAP a rağmen devam ettiği i hastalara da mutlaka polisomnografi yapılmal lmalıdır. Uykuda solunum bozukluklarının n dışd ışlanmasında nda yerleri yoktur. Diğer yandan solunum olaylarının n tanımındaki ndaki karmaşı şıklık k bu cihazların n net sınırlars rlarının n ortaya konmasını sağlayacak çalışmaların önündeki ndeki en önemli sorunlardan biridir.