YAŞLI KANSER HASTASINDA İLAÇ ETKİLEŞİMİ MEDİKAL ONKOLOJİ PERSPEKTİFİ PROF.DR.ŞUAYİB YALÇIN HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ MEDİKAL ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
YAŞLILIK VE KANSER Tüm kanser vakalarının %50 si 65 yaş üzerinde görülür. Kanser, 65 yaş üzeri ölüm nedenleri arasında kardiyak nedenlerden sonra 2. sıradadır. 65 yaşındaki bir bireyin yaşam beklentisi 17-20 yıldır 85 yaşındaki bir kadında ortalama yaşam beklentisi 7 yıl, erkekte 5.5 yıldır.
65 yaş üzerinde en sık görülen kanserler Solid tümörler Meme Akciğer Kolorektal Prostat Pankreas Baş/boyun Mesane Over Hematolojik tümörler AML KLL Myeloproliferatif hastalıklar Lenfoma Multiple myeloma
Yaşlılarda Daha Yüksek Sıklıkta Kanser Görülmesinin Nedenleri Karsinojen ajanlara daha uzun süre maruziyet DNA hasar akümülasyonu Hücresel tamir mekanizmalarında bozukluk Tümör supresor gen kaybı Onkogen aktivasyonu İmmünitede zayıflama
70 yaş üzerindeki kanser hastalarının %50 sinde en az 3 komorbidite vardır İşitme azlığı Görmede azalma Artrit Konstipasyon Urinasyon zorluğu Depresyon Hafıza bozukluğu Bilişsel bozukluk Halsizlik/yorgunluk Efor kapasitesinde azalma Osteoporoz Hemoroid
YAŞIN FARMAKOKİNETİK ÜZERİNDE ETKİSİ Azalmış emilim Mide motilitesi Salgılar Splanik kan akışı Emilim yüzeyi Azalmış dağılım hacmi (suda eriyen ilaçlar için önemli) Su miktarı Serum albümin Azalmış hepatik ilaç metabolizması Karaciğer hacmi Hepatik kan akışı Safra atılımı muhtemelen değişmemiş Azalmış renal atılım Glomerular filtrasyon hızı
YAŞLILIK VE KEMOTERAPİ Hiçbir ilaç kontrendike değildir Ancak bazı modifikasyonlar gerekebilir Kemoterapi ajanlarının çoğu yaşlılarda spesifik olarak araştırılmamıştır Yaşlılarda organ fonksiyonları değişkenlik gösterir Yaşlı hastaların çoğu eş zamanlı başka ilaçlar kullanır Biyoyararlanım Dağılım hacmi İlaç klirensi etkilenir
Yaşlı hastalarda myelotoksisite HBFlerine yanıt verir Bulantı-kusma daha az görülür ancak görüldüğünde tolerans daha azdır Susuzluk hissi azaldığı için erken dehidratsyon görülür Ağrı ve bulantı-kusma için kullanılan ilaçların yan etkileri daha sık ve önemlidir NSAİİ BFT ni bozabilirler Narkotik, benzodiazepin, ve antikolinerjikler yan etkileri: Delirium Dengesizlik ve düsme Üriner retansiyon Görme bulanıklığı Konstipasyon
Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-1 Metotreksat Bleomisin Vinkristin Taksanlar Sisplatin 5-fluorourasil İnterferon Doz CrCl=60 şeklinde ayarlanmalıdır AC toksisitesi artmış. BFT ye göre doz ayarlanmalı Daha fazla nörotoksisite ve kabızlık Yaşlılarda toksisite artışı yok BFT de bozulmaya ve ototoksisiteye dikkat edilmeli Mukozit ve diyare sıklığı artmıştır Daha çok nörotoksisite ve yorgunluk
Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-2 İrinotekan Oksaliplatin Temozolamid Etoposit Vinorelbin Karboplatin Topotekan Geç diare artmıştır. 70 yaş üzerinde ve PS düşükse doz azaltılmalı Periferal nörotoksisite daha sık 70 yaş üzerinde daha fazla nötropeni ve trombositopeni görülür Daha fazla myelosupresyon ve mukozit. Düşük BFTde doz azalt Yaşa bağlı toksisiste artışı yok BFT göre Kalvert formülü uygulanır BFTye doz ayarlanır
Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-3 Antrasiklinler Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu takip edilmeli Konjestif kalp yetmezliğinde kullanılmamalı KAH ve HT kontrendikasyon oluşturmaz Epirubisin, idarubisin, mitoksantron ve lipozomal formulasyonların yan etkisi daha az İdarubisin dozu BFT ye göre ayarlanmalıdır
Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-4 Renal atılımı olan ancak yaşlılarda spesifik öneriler olmayan ilaçlar Fludarabin İfosfamid Gemsitabin Kapesitabin
YAŞLILARDA ARTAN CİDDİ KOMPLİKASYONLAR Myelosupresyon Mukozit Geç bulantı ve kusma Kardiyomyopati Periferik nöropati Merkezi nörotoksisite
KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME Fonksiyonel Performans durumu, günlük yaşam aktiviteleri, enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri Sağlık Bilinçsel Depresyon Beslenme Farmakolojik Sosyo-ekonomik durum Geriyatrik Belirtiler Komorbidite sayısı Mini-mental durum Geriyatrik depresyon skalası Mini beslenme değerlendirmesi Polifarmasi Gelir, öğrenim, yaşam koşulları, bakım Demans, istemli kontrolün kalkması, saldırganlık, ihmal
KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME Yaşam Beklentisi Öngörüleri: Fonksiyonel Durum Komorbidite sayıları Geriyatrik Sendromlar Bilinç, kavrama Depresyon KT komplikasyonları için yüksek risk hastalar: Günlük yaşamın herhangi bir enstrümantal aktivitesinde bağımlı olmak Zayıf sosyal destek (yalnız yaşamak veya daha yaşlı bir eş)
KGD sonucu önceden belirlenmeyen medikal problemler saptanabilir böylece kanser tedavisi komplikasyonları minimize edilir. Kırılgan Hasta: > 85 yaş Herhangi bir günlük aktivitede bağımlılık > 3 komorbidite > 1 geriyatrik sendrom Kırılgan hastaların fonksiyonel rezervleri yoktur ve herhangi belirsiz strese açıktırlar. Kırılgan hastalar başlıca palyasyon adaylarıdırlar.
KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME GRUP 1: Sağlıklı ve iyi PS > Standart tedavi GRUP 2: Kısmi bağımlılık iki veya daha az komorbidite Kanser yaşam beklentisini kısaltmış ise > Eğer tedaviyi tolere edebiliyorsa: Standart tedavi > Eğer tedaviyi tolere edemiyorsa: Palyasyon Kanser yaşam beklentisini kısaltmamış ise: > Palyasyon GRUP 3: Tam bağımlılık, güçsüzlük, üç veya daha fazla komorbidite veya bir geriyatrik sendrom: >Palyasyon
YAŞLI HASTALARIN TEDAVİSİNE YAKLAŞIM İlk KT dozları renal ve hepatik fonksiyonlara göre ayarlanmalıdır. Arttırılan dozlar gözlemlenen toksisiteye göre değiştirilmelidir. Hemoglobin 12 g/dl civarında olmalıdır. Orta derecede toksik KT lerde G-CSF kullanılmalıdır (CPT- 11+5-FU). İlk kürde nötropeni görülmezse G-CSF kesilmelidir. Yüksek grade NHL olan yaşlı hastalarda G-CSF etkinliği gösterilmiştir (Zinzani et al Blood 1997; 89:3974) Palyasyon (kırılgan hastalarda amaç), KT seçeneklerinin hafif olanlarını içerebilir (UFT, 5-FU CI, capecitabine, etc)
Düşük doz ile başla, yavaş doz artımı stratejisi Toksisite yönünden güvenli Doz yoğunluğu düşük olması nedeniyle yanıt oranı düşük Erken direnç gelişimi olabilir ÖNERİ: Alternatif ilaç seçilebilir Cisplatin/karboplatin, adriamisin/epirubisin Hematopoietik büyüme faktörleri kullanılabilir Sitoprotektif ajan kullanılabilir