Kan Basıncı Değişkenliği. Dr Şükrü Ulusoy KTÜ Nefroloji Bilim Dalı/Trabzon

Kan Basıncı Değişkenliği Dr Şükrü Ulusoy KTÜ Nefroloji Bilim Dalı/Trabzon

HT Sınırı Nedir? Yüksek kan basınc ncı için in kesin bir sınır s r yoktur. Arter basınc ncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötülek leşir. ir. Pickering,1972 Hipertansiyonun başlad ladığı nokta, kan basınc ncını düşürmenin yararının n düşürmemenin d yararından fazla olmaya başlad ladığı noktadır. Rose, 1981

Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski 1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın n meta-analizi analizi Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13 13

Yaş En düşük Kan bas nc Risk < 60 60-70 Diyastolik Sistolik Am J Med. 2010;123:719 26.

Rehberlerde Neler Değişiyor? KB ölçüm yöntemlerinin güvenilirliği? Ofis?,Ev?,ABPM? Tanım ve sınıflama Hedefler Uç organ hasarı Antihipertansifler Blood Pressure variability? Gelecekteki rehberlerde yer alacakmı?

Risk Faktörü Olarak HT Bir numaralı önlenebilir ölüm nedenidir % 50 KVO riski oluşturur Nasıl KVO nedeni oluyor az biliniyor 18. Lawes CMM,et al. Lancet 2008; 371: 1513

Risk Faktörü olarak HT KB düzeyi Vasküler olay ile ilişkisi Kan basıncı değişkenliği

HT KVO Risk İlişkisi KB düzeyi Komorbid durumlar Beklenen yarar yetersiz KB değerlendirilmesinde yeni kavramlar

KB Değerlendirilmesi Konvansiyonel Değerlendirme Ortalama KB KB insitabilite Pressure Variability (KB Değişkenliği)

Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk OKB farklıdır ve fark çocuktan erişkine taşınır OKB nın güvenilir tahmini vasküler risk ile ilişkili OKB nın düşmesi antihipertansiflerin etkinliği ile koreledir. Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk Rehberler gerçek KB nın aylar boyu bir çok ölçümle elde edilebileceğini belirtir Klasik değerlendirme-vasküler risk ilişkisi genelde genç kohortlarda yapılmış OKB stroke ile zayıf ilişkili iken morning surge ile daha güçlü ilişkilidir KB nı geçici artıran faktörler vasküler riski artırabilir Ortastatik hipotansiyonda vasküler risk oluşturur Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk Hangi SKB eşiği vasküler risk için gerekli? Beyaz önlük ve maskeli hipertansiyonda vasküler olay riski artmıştır. KB nın düşürülmesi vaskuler demansta beklenen risk düşüşünü göstermemiştir Aynı KB da farklı gruplarda stroke riski farklıdır Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi ve OKB OKB çok sayıda(en az 7-10) ölçümün ortalamasıdır.(vizit) Ev ölçümü-abpm ile farklı değerler OKB; Kan basıncı değişkenliğini Klinik önemi Vaskuler olay riskini belirleme yetersiz Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi ve KB İnstabilite Kan basıncındaki geçici dalgalanmalardır. Stress,postur,ağrı ile oluşabilir Baroreseptör disfonksiyonu,arteriyal stifness ile ilişkili KBD ne katkı yapar ancak ani değişim olması ile farklı bir antitedir. Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi ve KBD Zaman ile kan basıncındaki değişme olup, Zaman periyodu esnasındaki toplam değişkenlik(sd) Veya zaman için OKB daki değişim eğilimi(rezidü SD) Yakın okumalar arasındaki kesin farkların ortalaması Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Kan Basıncı Değişkenliği Tekrarlı vizit,ev, ABPM kayıtlarıyla saat, gün,hafta veya aylık olarak elde edilebilir Değişkenliğin büyüklüğü genellikle OKB ile ilişkilidir Ancak bağımsız hale dönüşebilir. Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

KB değerlendirilmesi KBD Diurnal ritm, Gece-gündüz periyotları, Gece/gündüz oranları, Erken sabah dalgalanmaları belirlenebilir.

Hipertansiyonlu Hastanın 24 Saatlik Kan Basıncı Profili Blood pressure (mm Hg) 175 155 Sleep Non dipper 135 115 Dipper 95 75 55 7:00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 Time of day Adapted from: Redman, et al. 1976; Mancia, et al. 1983; Kobrin, et al. 1984; Baumgart, et al. 1989; Imai, et al. 1990; Portaluppi, et al. 1991.

24 Saatlik Kan Basıncı Profili The Morning Blood Pressure Surge 180 160 Blood pressure (mm Hg) Sleep Time of awakening 140 120 100 80 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of day Adapted from: Millar-Craig, et al. 1978; Mancia, et al. 1983.

KBD ÖLÇÜLMESİ SD (standart deviation) SD d (standart deviation daytime) SD n (standart deviation nighttime) SD dn (standart deviation daytime nighttime) SD dn = (SD d x 14)+(SD n x 6) 14+6 SD 24 (24 saat boyunca ardışık ölçümler arası SD) ARV SI Tine W Hansen. Hypertension.2010;55:1049-1057

ARV (average real variability) ARV = 1 w n-1 w x BP k=1 K+1 -BP k k = Aralıklar 1 den n-1 e kadar w = BP ile BP arasındaki zaman intervali k k+1 n = BP okumalarının sayısı Mena L, J Hypertension.2003;23:505-511

Tine W Hansen. Hypertension.2010;55:1049-1057

SI (Smootness Index) SI = ΔH SD ΔH ΔH tedavi ile saatlik KB düşüşünün ortalaması Parati G Journal of Hypertension 1998,vol 16 no 11

Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

Rothwell PM, Lancet 2010;375:895-905

ALLHAT ve KBD Açısından Bakış JAMA 2002;288:2981-2997

Blood Pressure Variability As A Predictor of Cardiovascular Mortality: Results of Dublin Outcome Study: 4B.01 Bilo, G; Dolan, E; o'brien, E; Parati, GJournal of Hypertension. 28():e209, June 2010. 30

Tine WH. Hypertension.2010;55:1049-1057

ASCOT BPLA: summary of all endpoints Primary Non fatal MI (incl. silent) + fatal CHD Secondary Non fatal MI (excl. silent) + fatal CHD Total coronary endpoint Total CV events and procedures All cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non fatal stroke Fatal and non fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life threatening arrhythmias New onset diabetes mellitus New onset renal impairment 0.50 0.70 1.00 1.45 2.00 Post hoc Amlodipine ± perindopril better Atenolol ± thiazide better Primary endpoint + coronary revasc procs CV death + MI + stroke Unadjusted hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79 1.02) 0.87 (0.76 1.00) 0.87 (0.79 0.96) 0.84 (0.78 0.90) 0.89 (0.81 0.99) 0.76 (0.65 0.90) 0.77 (0.66 0.89) 0.84 (0.66 1.05) 1.27 (0.80 2.00) 0.68 (0.51 0.92) 0.98 (0.81 1.19) 0.65 (0.52 0.81) 1.07 (0.62 1.85) 0.70 (0.63 0.78) 0.85 (0.75 0.97) 0.86 (0.77 0.96) 0.84 (0.76 0.92)

Effects of beta blockers and calcium channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke Blood Pressure Variability and Cardiovascular Outcomes Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469 80. International Centre for Circulatory Health, Imperial College London

Means and measures of variability of clinic SBP by treatment group Parameters calculated using all measurements from 6 months onwards Amlodipine-based regimen Atenolol-based regimen n = 9302 n = 9228 Parameter Mean (SD) Mean (SD) Difference (95% CI) Mean SBP 139.1 (11.1) 141.8 (13.0) 2.68 (2.58 2.78) Maximum SBP 157.4 (16.1) 164.2 (18.9) 6.80 (6.68 6.92) Any SBP 180 mmhg 9.1% (851) 19.2% (1776) 10.1% (9.1 11.1) Any SBP 200 mmhg 1.8% (164) 4.7% (438) 3.0% (2.5 3.5) Visit-to-visit variability SD SBP 10.99 (4.79) 13.42 (5.77) 2.43 (2.36 2.50) CV SBP 7.87 (3.23) 9.41 (3.78) 1.54 (1.49 1.59) VIM SBP 11.14 (4.52) 13.13 (5.21) 1.99 (1.93 2.05) Within-visit variability SD SBP 5.42 (0.02) 5.91 (0.02) 0.49 (0.44 0.54) SD, standard deviation; CV, coefficient of variation; VIM, variability independent of mean Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Stroke and coronary risk expressed by decile of measure of visit to visit SBP variability Stroke Risk Coronary Risk Standard deviation of SBP Amlodipine Atenolol Coefficient of variation of SBP Variation independent of mean SBP Decile of measure Decile of measure Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Group distribution (SD and CV) of measures of SBP at baseline and at each follow up visit in the two treatment groups Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Stroke risk and coronary risk expressed by decile of within visit SBP variability Number of patients in each decile of within visit SD SBP Stroke risk (HR, 95% CI) Coronary risk (HR, 95% CI) Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Average within visit CV in the two treatment groups during follow up Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

Effect of Atorvastatin on BP Variability in Amlodipine and Atenolol Arms Atenolol Amlodipine Placebo Atorvastatin p Placebo Atorvastatin p Mean SBP 141.7 (12.9) 141.2 (12.4) 0.11 138.9 (10.9) 138.9 (11.1) 0.97 SD SBP 13.52 (5.82) 13.25 (5.69) 0.10 11.22 (4.87) 10.77 (4.60) 0.001 CV SBP 9.48 (3.83) 9.35 (3.79) 0.21 8.04 (3.30) 7.72 (3.08) <0.001 VIM SBP 13.22 (5.26) 13.09 (5.28) 0.38 11.38 (4.63) 10.93 (4.30) <0.001 Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

ASCOT OKB strok riskini minimal etkiler KVO a etkisi yok Vizit vizit variabiliteyi değerlendirmede (SD,CV,VIM) strok ve KVH sonuçlarını etkilemekte Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.

ASCOT Vizit içi ve ABPM ile variability KVO ve strok sonlanımını vizit vizit variabiliteden daha az etkiler Amlodipin BPV yi atenololden daha çok azaltır Variabilite yaş,dm, sigara vasküler hastalıkta artar

Journal of Hypertension 2010 vol 28 No 11

Comparisons of systolic blood pressure variability after 3-month antihypertensive treatment. Zhang Y et al. Hypertension 2011;58:155-160

Fix doz Free Drug BPV farklımıdır? A comparison of the effects of fixed dose versus single agent combinations on 24 hour blood pressure variability Ulusoy et al Hypertension research 2012 baskıda

Ulusoy et al Hypertension research 2012 baskıda

Kan Basıncı Değişkenliği Eve Giderken KBD artışı KVO için risk faktörü KBD artışı hedef organ hasarını arttırır Gece KBD artışı gündüze göre KVO artırır Sabah artışı inme,mi ve ani kardiak ölümü KBD değişik antipertansiflerde farklıdır