Kan Basıncı Değişkenliği ve Ölçüm Yöntemleri. Dr Şükrü Ulusoy KTÜ Nefroloji Bilim Dalı/Trabzon

Transkript

1 Kan Basıncı Değişkenliği ve Ölçüm Yöntemleri Dr Şükrü Ulusoy KTÜ Nefroloji Bilim Dalı/Trabzon

2 Plan Klasik KB değerlendirme sorunları Kan Basıncı Değişkenliği (KBD) KBD klinik önemi KBD ölçüm yöntemleri KBD yi etkileyen faktörler

3 HT SınırıNedir? Yüksek kan basıncıiçin kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir. Pickering,1972 Hipertansiyonun başladığınokta, kan basıncınıdüşürmenin yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı noktadır. Rose, 1981

4 Rehberlerde Neler Değişiyor? KB ölçüm yöntemlerinin güvenilirliği? Ofis?,Ev?,ABPM? Tanım ve sınıflama Hedefler Uç organ hasarı Risk faktörleri Antihipertansifler

5 KV Risk Faktörleri Yaş Cins Kan Basıncı T Kolesterol HDL DM Sigara KV aile öyküsü Mikroalbüminüri-GFR<60 Sedanter yaşam BMI Homosistein hs CRP Fibrinojen Trigliserid HbA1c Lipoprotein a Plasma Myeloperoxidase Red Cell Glutathione Peroxidase1 Etnik köken Sosyal yoksunluk KAN BASINCI DEĞİŞKENLİĞİ??

6 KVS RİSK FAKTÖRÜ OLARAK Blood Pressure variability? Gelecekteki rehberlerde yer alacakmı?

7 Risk Faktörü Olarak HT Bir numaralı önlenebilir ölüm nedenidir % 50 KVO riski oluşturur Nasıl KVO nedeni oluyor az biliniyor Lawes CMM,et al. Lancet 2008; 371:

8 HT KVO Risk İlişkisi KB düzeyi Komorbid durumlar Beklenen yarar yetersiz KB değerlendirilmesinde yeni kavramlar

9 KB Değerlendirilmesi Konvansiyonel Değerlendirme Ortalama KB KB insitabilite Pressure Variability (KB Değişkenliği)

10 Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk OKB farklıdır, fark çocuktan erişkine taşınır OKB güvenilir tahmini vasküler riskle ilişkili OKB düşüşü antihipertansif etkinlikle korele Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

11 Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk Gerçek KB çoklu ölçümle elde edilebilir Klasik değerlendirme-vasküler risk ilişkisi genelde genç kohortlarda yapılmış OKB strokla zayıf morning surge ile güçlü ilişkilidir KB nıgeçici artıran faktörler vasküler riski Ortastatik hipotansiyonda vasküler risk oluşturur Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

12

13 Konvansiyonel Değerlendirme ve Vasküler Risk Hangi SKB eşiği vasküler risk için gerekli? Beyaz önlük ve maskeli HT da vasküler olay riski artmıştır KB demansta beklenen risk göstermez AynıKB da farklıgruplarda stroke riski farklı Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

14 Peter M Rothwell Lancet 2010;375: KB değerlendirilmesi ve OKB OKB çok sayıda ölçümün ortalamasıdır Ev ölçümü-abpm ile farklıdeğerler OKB; Kan basıncıdeğişkenliğini Klinik önemi Vaskuler olay riskini belirleme yetersiz

15 Peter M Rothwell Lancet 2010;375: KB değerlendirilmesi ve KB İnstabilite Kan basıncındaki geçici dalgalanmalardır Stres, postur, ağrıile oluşabilir Baroreseptör disfonk, arteriyal stifnes ilişkili KBD ne katkıyapar ancak ani değişim olması ile farklıbir antitedir.

16 KB değerlendirilmesi ve KBD Zaman ile kan basıncındaki değişme olup Zaman periyodundaki toplam değişkenlik(sd) veya Zaman için OKB da değişim eğilimi(rezidüsd) Yakın okumalar arasıfarkların ortalaması Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

17 Kan BasıncıDeğişkenliği Tekrarlıvizit, ev, ABPM kayıtlarıyla saat, gün, hafta, aylık veya sezonal elde edilebilir Değişkenliğin büyüklüğü genellikle OKB ile ilişkilidir Ancak bağımsız hale dönüşebilir. Peter M Rothwell Lancet 2010;375:938-48

18 KBD nin klinik önemi KB nın sağlıklı değerlendirilmesi Yüksek riskli hastaların belirlenmesi Risk tahmini Optimum ilaç seçimi

19 KB değerlendirilmesi KBD Diurnal ritm Gece-gündüz periyotları Gece/gündüz oranları Erken sabah dalgalanmaları belirlenebilir

20

21 Hipertansiyonlu Hastanın 24-Saatlik Kan BasıncıProfili Blood pressure (mm Hg) Sleep Non-dipper Dipper :00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 Time of day Adapted from: Redman, et al. 1976; Mancia, et al. 1983; Kobrin, et al. 1984; Baumgart, et al. 1989; Imai, et al. 1990; Portaluppi,

22 24-Saatlik Kan BasıncıProfili The Morning Blood Pressure Surge Blood pressure (mm Hg) Sleep Time of awakening :00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of day Adapted from: Millar-Craig, et al. 1978; Mancia, et al

23 Çok kısa DönemKısa Dönem Uzun KBD Dönem KBD (gün-gün) Uzun Dönem KBD (V-V) KBD

24 Parati, G. et al. (2013) Nat. Rev. Cardiol

25 Kısa Dönem KBD mekanizma Santral sempatik uyarı artışı Arteriyel ve kardiyopulmoner reflekslerin Humoral Reolojik Davranışsal ve emosyonel faktörler Arteriyel sertliğin artması Uygun olmayan ilaç dozu Parati et al. Diabetes Care. 2013;36:

26 Uzun dönem KBD mekanizma Adherence düşüklüğü KB ölçüm yanlışları Antihipertansif doz ve titrasyon yetersizliği Arteriyel kompliansta azalma Parati et al. Diabetes Care. 2013;36:312-24

27 Hipertansif Diabetik-KBD Açlık Glukoz düzeyi Otonomik disfonksiyon Arteriyel sertlik artışı Plazma NE artışı Frattola et al. Diabetologia. 1997;40(12): Ozawa et al. Clin Exp Hypertens. 2008;30(3):213-24

28 KBD ÖLÇÜLMESİ SD SD d (daytime) SD n (nighttime) SD 24 (24 saatlik) SD dn (daytime nighttime) ARV SI CV (coefficient variation) Range SDIM SV (successive variation TW Hansen. Hypertension.2010;55:

29 Tine W Hansen. Hypertension.2010;55:

30 ARV (average real variability) ARV = 1 n-1 w x w k=1 BP K+1 - BP k k = Aralıklar 1 den n-1 e kadar w = BP k ile BP k+1 arasındaki zaman intervali n = BP okumalarının sayısı Mena L, J Hypertension.2003;23:

31 ARV ARV SD den daha güvenilir ölçüm yöntemidir

32

33 24-h wsd (SD d x 14)+(SD n x 6) 14+6

34 SI (Smootness Index) SI = ΔH SD ΔH ΔH: Tedavi ile saatlik KB düşüşünün ortalaması SD ΔH : Saatlik KB düşüşünün ortalamasının SD Parati G Journal of Hypertension 1998,16 no 11

35 KBD ölçüm yöntemleri Coefficient variation: SD / Ortalama Successive variation: n= vizit sayısı, x i = Vizitteki 3 KB ölçümü ortalaması

36 VVV ve 24-h variabilite ilişkisi

37 VVV ölçüm yöntemi karşılaştırması VVV ölçüm metodlarının hepsi birbiri ile korele bulunmuş (SD, SDIM, CV, Range, ARV, Successive Variation)

38 İleri yaş VVV yi etkileyen faktörler Kadın cinsiyet MI öyküsü Yüksek ortlama SBP Yüksek nabız basıncı Muntner et al. Hypertension. 2011;57(2):160-6.

39 Vizit sayısıve zamanı/ KB ölçüm sayısı/ ölçümde kullanılan cihaz VVV yi etkiler

40 VVV yi etkileyen faktörler KB ölçüm sayısı Tek ölçümde değişkenlik KB ölçümü cihaz türü Otomatik ölçüm cihazlarında değişkenlik Vizit sayısı Sayıarttıkça değişkenlik Vizitler arasıgeçen süre Levitan et al. J Clin Hypertens 2012;14(11):744-50

41 Vizit sayısı ve VVV Levitan et al. J Clin Hypertens 2012;14(11):744-50

42 Antihipertansif ilaç adheransının düşüklüğü VVV nin küçük bir kısmını açıklayabilir

43 KBD yi etkileyen faktörler Subklinik inflamasyon Arteriyel sertlik Baroreseptör disregülasyon İlaç ilişkili faktörler Yaşam stili değişikliği

44 Mancia et al. Hypertension. 1993;21(4):510-24

45 Amlodipin ve tiazid-tipi diüretikler VVV yi düşürür β blokör ve ACE inhb. VVV si daha büyük Webb et al. Lancet. 2010;375(9718):

46 ALLHAT ve KBD Açısından Bakış

47 Muntner et al. J Clin Hypertens.2014 ;16(5):323-30

48 Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke Lancet Neurol May;9(5): International Centre for Circulatory Health, Imperial College London

49 Group distribution (SD and CV) of measures of SBP at baseline and at each follow-up visit in the two treatment groups Lancet Neurol May;9(5):

50 Average within-visit CV in the two treatment groups during follow-up Lancet Neurol May;9(5):

51 ASCOT Amlodipin BPV yi atenololden daha çok azaltır Variabilite yaş,dm, sigara vasküler hastalıkta artar

52 Fix doz- Free Drug BPV farklımıdır? Ulusoy et al Hypertension research 2012 Jul 12

53 Ulusoy S, Ozkan G, Konca C, Kaynar K. Hypertens Res Nov;35(11):

54 * All-day SBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.004) **Night-time SBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.005) ***Day-time SBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.01) ****Early morning SBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.000) *All-day DBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.003) **Night-time DBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.01 ) ***Day-time DBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.08 ) ****Early morning DBP reduction of Free Drug Combination versus FDC (p=0.000) Ulusoy S, Ozkan G, Konca C, Kaynar K. Hypertens Res Nov;35(11):

55 * All-day SI of SBP of Free Drug Combination versus FDC (p=0.002) **Day-time SI of SBP of Free Drug Combination versus FDC (p=0.003) ***Night-time SI of SBP of Free Drug Combination versus FDC (p=0.005) * All-day SI of DBP of Free Drug Combination versus FDC (p=0.001) **Day-time SI of DBP of Free Drug Combination versus FDC (p=0.002) ***Night-time SI of DBP of Free Drug Combination versus FDC (p=0.001) Ulusoy S, Ozkan G, Konca C, Kaynar K. Hypertens Res Nov;35(11):

56 Journal of Hypertension 2010 vol 28 No 11

57 Journal of Hypertension 2010 vol 28 No 11

58 Journal of Hypertension 2010 vol 28 No 11

59 Journal of Hypertension 2010 vol 28 No 11

60 Comparisons of systolic blood pressure variability after 3-month antihypertensive treatment. Zhang Y et al. Hypertension 2011;58: