HİPERTİROİDİYE YAKLAŞIM İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ 29. ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA HASTALIKLARI MEZUNİYET SONRASI EĞİTİM KURSU 15. DİYABET GÜNÜ SEMPOZYUMU 11 kasım 2017 İstanbul Dr. Harika Boztepe
Tirotoksikozun nedeni belirlenmelidir. Klinik bulgular ve ilk yapılan biyokimyasal tetkikler kesin tanı? : TRab ölçümü RAIU ölçümü MNTG veya toksik adenom : Tc 99m veya I 123 sintigrafisi USG: Tiroid bezinin kan dolaşımının değerlendirilmesi
Radyoaktif iyot teknesyum uptake ve sintigrafisi Uptake : Basedow- Graves (dikkat: 4-6. saatte yüksek ve 24. saatte normal olabilir), MNTG, OTN, kronik iyot eksikliği Uptake : Tiroiditler (subakut, sessiz, postpartum), ekzojen tiroid hormonu alınması, tiroidin iyoda doymuş olması (amiodarone, iyot içeren vitamin, öksürük şurubu, kontrast madde gibi ilaçlar)
Tirotoksikoz/Hipertiroidi Etyoloji Basedow-Graves Hastalığı Nodüllü tiroid hastalıkları Otonom toksik nodül Multinodüler toksik guatr Tiroiditler Sessiz tiroidit, Subakut tiroidit, Postpartum tiroidit Faktisiyöz İatrojenik TSH salgılayan adenom Struma ovari
Graves Hastalığında Tedavi Seçimi -TEMD görüşü Tedavi seçeneklerinin iyi ve kötü tarafları hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalı, karar birlikte verilmelidir. İlk başvuruda her üç tedavi için mutlak olan indikasyonlar (gebelikte ATİ kullanımı, büyük veya nodüllü guatrda cerrahi seçimi gibi) dışında ATİ, RAI-131 ve cerrahi tercih sırası tavsiye edilir. Yeterli süre ATİ kullanımı sonrasında nüks geliştiğinde sırası ile RAI-131 ve cerrahi tedavi önerilir.
Graves hipertiroidisi >>> Tedavi seçimi ANTİTİROİD İLAÇ RAI CERRAHİ Kalıcı şifa olasılığı Kalıcı hipotiroidi olmaması Ucuz Kesin sonuç Hızlı, kesin sonuç İlaç yan etkisi (Minör, major) Gebelikte fetal guatr ve hipotiroidi riski Sık takip gerekliliği Kalıcı hipotiroidi Radyasyon önlemleri Radyasyon tiroiditi (nadir) Radyasyona bağlı geç onkolojik etki? Kalıcı hipotiroidi Hipoparatiroidi, n. recurrens hasarı ve genel anestezi riski Pahalı
Antitiroid ilaç Remisyon olasılığı yüksek olan hastalar Küçük guatr, hastalığın şiddeti hafif/orta, kadınlar, TRAK düzeyi negatif ya da düşük düzeyde pozitif Gebelik Yaşlılar, eşlik eden hastalık varlığı (cerrahiye engel, yaşam ümidini azaltan) Bakım gerektiren hastalar Tx hikayesi, boyuna RT Orbitopati: Orta-ciddi Hızlı düzelme gereken hastalar
İLAÇ TEDAVİSİ Antitiroid ilaçlar = Thionamide grubu Propylthiouracil = Propycil tb (50 mg lık tabletler) Methimazole = Thyromazol tb (5 mg lık) Β adrenerjik reseptör blokerleri Propranolol, atenolol, metoprolol Diğer ilaç tedavileri
Diğer ilaç tedavileri İnorganik iyot : Depolanmış hormonun kana verilmesini engeller, iyot transportunu bloke eder, tiroid hormon sentezini organifikasyon aşamasında durdurur (= Wolff-Chaikoff etkisi). Kortikosteroidler: Tiroid orbitopatisinde Tiroid krizinde
Antitiroid ilaçların karşılaştırılması PTU Propycil MMI Metimazol Tedaviye cevap Yavaş Daha çabuk Toksisite Doza bağlı hepatit, vaskülit Doza bağlı, yan etki daha az Hasta uyumu Kötü Daha iyi RAI tedavisine etkisi Etkinliğini Olası etki Cooper DC. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3474
ATİ Seçimi METİMAZOL Tüm hipertiroid hastalara PROPİLTİYOURACİL Gebeliğin ilk üç ayında Gebelik planlayıp tedavinin bitmesini bekleyecek zamanı olmayanlarda Tiroid krizi varlığında RAI tedavisini veya cerrahi tedaviyi reddeden ve metimazol ileminör yan etki yaşayan hastalara
ATİ - TAKİP Tedaviye başlamadan bazal tam kan sayımı, AST,ALT ölçümü yapılmalıdır. Nötrofil < 1000 mm3 ve transaminazlar normalin üst sınırını 5 kat aşmış ise ATİ verilmemelidir. Başlangıçta 3-6 haftada, sonrasında 2 ayda bir tiroid hormonları kontrol edilir. Hastalar 1-2 yıl ATİ altında ötiroid tutularak remisyon beklenir. Bazı hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar(<20 yaş), yaşlı hastalar, ablatif tedaviyi kabul etmeyenler) bu süre uzatılabilir.
2016 ATA: Metimazol dozu önerisi MMI günlük başlangıç dozu önerisi Serbest T4 normal referans aralığının üst sınırını X 1-1.5 kat X 1.5-2 kat X 2-3 kat 5-10 mg 10-20 mg 30-40 mg
ATİ- Yan etkiler Major yan etki: Fatal olabilir, ilaç hemen kesilmelidir,diğer antitiroid ilaca geçilemez. Diğer tedavi yolları denenmelidir. 1) Agranülositoz: % 0.2 0.5 Genellikle ilk 3 ayın içinde Granülosit < 500/mm3 Ateş, boğaz ağrısı, hızla sepsise gidiş
ATİ Yan etkiler 2) Hepatotoksisite : % 0.1 0.2 MMI : Kolestatik PTU: Hepatoselüler 3) Vaskülit : Artritler, deride ülserasyonlar, vaskülitik raş, sinüzit, hemoptizi, akut renal yetersizlik
ATİ Minör yan etkiler % 1 5 oranında : Ağızda kötü tat Kaşıntı, ürtiker Artralji ATI değiştirilip diğerine geçilebilir. Semptomatik tedavi verilir.
Postpartum tiroidit (PPT) Doğumdan sonra ilk 1 yıl içinde Prevalans: % 1.1 21.1 PPT : % 89.1 AntiTPO(+) Gebeliğin erken döneminde AntiTPO(+) % 40-60 PPT Hipertiroid faz : Genellikle 1.-6. ayda Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2017 Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2007
PPT --- Nüks Graves PPT semptomları biraz daha hafif PPT: asemptomatik hipertiroidi prevalansı ~ % 30 Graves: TRab (+) /thrill/ göz bulguları PPT: RAI uptake Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2016 Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2007
Graves RAI tedavisi Tercih edilme nedenleri Yakın zamanda gebelik planlanmaması Cerrahi riskini arttıracak komorbid hastalık varlığı ATİ için kontrindikasyon Daha önce tiroidektomi, boyuna RT Tecrübeli tiroid cerrahı bulunmaması Periyodik tirotoksik hipokalemik paralizi Pulmoner hpt-sağ kalb yet-kky Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2017 ATA/AACE Hyperthyroidism Management Guidelines 2016
Graves -Tedavi Yönetimi RAI tedavisi Kesin kontrindikasyonlar Gebelik, süt verme Tiroid kanseri ya da şüphesi Dört-6 ay içinde gebelik planı Radyasyon önlemlerine uyamayacak hastalar Göreceli kontrindikasyonlar Oftalmopati Büyük, intratorasik guatr < 20 yaş Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2016 ATA/AACE Hyperthyroidism Management Guidelines 2016
GO / RAI / Steroid Risk faktörü 2011: Yüksek T3 Yüksek TRAb Sigara 2016: Yüksek TRAb Sigara
RAI Tedavisi ATİ en az 5 gün önce, kesilmesi sakıncalı ise 48 saat önce kesilmelidir. RAI tedavisini izleyerek 48 saat-5 gün sonra (±) yeniden başlanır. Azaltılarak kesilir. İki ay sonra tiroid fonksiyonları kontrol edilir. Gerek halinde ikinci RAI dozu en erken 6 ay sonra verilebilir. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2017 ATA/AACE Hyperthyroidism Management Guidelines 2016
ATA 2016 RAI- GO profilaksisi RAI /Steroid vermeksizin RAI + Steroid GO yok/sigara yok Öneriyor Önermiyor GO yok /Sigara + Olumlu ya da olumsuz görüş bildirmek için yeterli veri yok Olumluya da olumsuz görüş bildirmek için yeterli veri yok GO var / hafif aktif /risk faktörü yok GO var /hafif aktif/risk faktörü var GO var /orta-ciddi/görmeyi tehdit eden Kabul edilebilir Önermiyor Önermiyor Kabul edilebilir Öneriyor Önermiyor GO var / inaktif Öneriyor Önermiyor
Graves - Cerrahi Tercih edilme nedeni Radyoaktiviteden sakınma isteği ATİ yan etkileri ve bunlardan sakınma isteği Büyük, bası yapan guatr ( 80 g) Tiroid kanseri varlığı, şüphesi Cerrahi gerektiren hiperparatiroidi varlığı Orta-ağır orbitopati varlığı TRAK belirgin derecede yüksek Ötiroidi sağlanmış ve <6 ay gebelik isteği Büyük, >4 cm tiroid nodülü Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2014 ATA/AACE Hyperthyroidism Management Guidelines 2016
Graves -Tedavi Yönetimi Cerrahi Kesin kontrindikasyonlar Ağır kardiyopulmoner hastalıklar İleri evre kanserler Genel durumu bozan hastalıklar Göreceli kontrindikasyonlar Gebelik : En uygun zaman 2. trimestrin sonları (erken doğum riski %4.5-5.5) Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2017 ATA/AACE Hyperthyroidism Management Guidelines 2016
Multinodüler Toksik Guatr Toksik Adenom Tedavi ablatif (kalıcı) olmalıdır (cerrahi, RAI). Ötiroidi sağlanana kadar ATİ verilmelidir. Genç, asemptomatik, hafif hipertiroidisi olanlar ATİ almadan RAI tedavisi alabilir. Genç ve orta yaşlı, evre II-III MNG, introtorasik uzanım, kanser kuşkusu, gebelik planı gibi hipertiroid durumun çabuk düzeltilmesi gereken durumlar >>>> Cerrahi Tek veya az sayıda hiperaktif nodül ve eşlik eden nodüller selim >>>> RAI düşünülebilir. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2017
Amiodarona Bağlı Tirotoksikoz Kardiyoloji izin veriyorsa amiodaron kesilmelidir Tip I ABT da MMI, Tip II de steroid verilmelidir (prednisolon 20-40 mg/gün) Ayrım yapılamıyorsa MMI ve steroid birlikte verilip takipte karar kesinleştirilmeye çalışılmalıdır. Yeterli cevap alınamayan hastalarda 4-6 hafta sonra steroid azaltılarak kesilmeli ve MMI ile devam edilmelidir. Amiodaronun kesilemediği veya yeniden başlama ihtiyacı olan hastalarda ablatif tedavi imkanı araştırılmalıdır. Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu TEMD 2017
Kılavuzlar iki konuda aynı görüşte: 1)Hasta ve hekim konuyu ayrıntılı olarak konuşmalı ( tedavi seçeneklerinin iyi ve kötü yanları, yan etki olasılıkları, bulunulan bölgedeki tıbbi şartlar, maliyet, işten uzak kalınacak zaman, tedaviyi hemen izleyerek sosyal hayattaki olası değişiklikler, uzun vadeli hayat kalitesi). 2) Karar verilirken mutlaka hastanın istekleri ve tercihi göz önüne alınmalıdır. Hastanın içinde bulunduğu tıbbi şartların ışığında ve hasta ayrıntılı olarak bilgilendirildikten sonra en uygun tedavi seçilmelidir. Hipertiroidi tablosu karar vermeyi zorlaştırıyorsa önce ATİ ile ötiroidizm sağlanıp izleyerek tedavi konusu tekrar ele alınabilir. Sundaresh V, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Sep; 98(9): 3671 3677
Son 20 yıl içinde Graves Hastalığı nın takip ve tedavisine yaklaşımda değişiklikler olmuştur. Komplikasyonsuz seyreden hastalarda RAI tedavisi verilme sıklığı azalarak bunun yerine ATİ tedavisi tercih edilmeye başlanılmıştır. Ülkeler arasındaki farklılıklar sürmektedir, bunları dikkatle değerlendirmek gereklidir. Hekimlerin klinik yaklaşımlarının tanı ve tedavinin bazı noktalarında güncel kılavuzlardan farklı olabildiği görülüyor. Bu farklılıkların, kılavuzların gelecekteki klinik yaklaşımlar üzerindeki etkisini belirleyebilmek için dikkate alınması gereklidir. Burch HB, Burman KD, Cooper DS. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4549-58. A 2011 survey of clinical practice patterns in the management of Graves' disease.
Subklinik hipertiroidi T 3 ve ST 4 normal, TSH düşük ya da ölçülemeyecek kadar baskılanmış - Bu durum sürekli olmalıdır - 1-3 ay ara ile tekrarlanan ölçümlerde TSH düzeyinin hep < 0.1 mu/l olması sürekli baskılanma olarak kabul edilmektedir Görülme sıklığı % 0.7-12.4
Subklinik Hipertiroidi Etyoloji Basedow Graves Hastalığı MNTG : Yaşlılarda en sık neden Otonom toksik nodül Tiroiditler (subakut, sessiz, postpartum): Subklinik tirotoksikoz Aşırı L-T4 tedavisi!! Bazı yaşlılarda TSH, ST4 vet3 normalin alt sınırına yakın, tiroid ve hipofiz sağlıklı : Hipofiz-tiroid aksının duyarlılığı değişmiş (Tiroid sintigrafisi ile otonomi tespit edilirse subklinik hipertiroidi) Hyperthyroidism Management Guidelines of the ATA and AACE, 2016 Biondi B: Best Practice&Research Clin Endocrinol Metab 26(2012) 431-446
TSH düşüklüğü / Ayırıcı tanı Hipotalamus ve hipofiz hastalıklarına bağlı TSH eksikliği Ötiroid hasta sendromu Dobutamin, dopamin ve kortikosteroidlere bağlı TSH süpresyonu, Gebeliğin ilk trimestrindeki TSH düşüklüğü Hipertiroidinin tedavisi sırasında tiroid hormonlarının düzeylerinin normalleştiği ancak TSH nin henüz düşük seyrettiği dönem
TSH baskılanması/t4 fazlalığı Kardiyovasküler > 60 y: Miyokard hipertrofisi Atriyal fibrillasyon riski İskemik kalb hast ağırlaşma Kemik Kemik döngüsü hızlanır osteoporoz Premenopoz: Başlıca kortikal kayıp Menopoz: Trabeküler ve kortikal KMD Gebelik Abortus, infertilite Serebral Demans Hayat kalitesinde azalma
Subklinik Hipertiroidi Tedavisi TSH sürekli <0.1 mu/l ise Yaşı 65 olan kişiler Östrojen ya da bisfosfonat tedavisi almayan postmenopozal dönemdeki kadınlar Kardiyak risk faktörleri bulunan, kalb hastası olan ya da osteoporozu bulunan hastalar Hipertiroidi semptomları bulunan kişiler Genel olarak TSH <0.1 mu/l olarak sebat edenler
Subklinik Hipertiroidi /Tedavi Kararı Hyperthyroidism Guidelines ATA and AACE, 2016 TSH <0.1 mu/l TSH 0.1 0.5 mu/l Yaş >65 Evet Düşünülmeli Yaş <65 + eşlik eden hastalık Kalb hastalığı Osteoporoz Menopoz Hipertiroidi semptomları var Yaş <65 + asemptomatik Evet Evet Düşünülmeli Evet Düşünülmeli Düşünülmeli Hayır Düşünülmeli Düşünülmeli Hayır
Subklinik Hipertiroidi Tedavisi TEMD Önerisi - 2017 TSH 0.1-0.5 mu/l ise Genç ve orta yaşlı hastalar takip edilmeli, genç semptomatik ve kardiyak riski olan hastalar tedavi edilmelidir (sol atrium büyümesi olan kalb kapak hastalığı, AF, sol ventrikül hipertrofisi, KKY, koroner kalb hastalığı) İnfertilite hikayesi olanlar Yaşlı ve postmenopozal hastalar (osteoporoz) tedavi edilmelidir Tüm subklinik hipertiroidi vakalarında iyot alımı kısıtlanmalıdır.
Sub HiperT /Tedavi Tedavi yaklaşımı aşikar hipertiroidide olduğu gibidir. RAI: Çoğu hastada, yaşlılarda, MNTG ± ATI + RAI : Yaşlılarda? Basedow-Graves + genç +sub hiper: Remisyon olasılığı Uzun süreli ATİ (RAI yerine) Basedow-Graves + genç +sub hiper: Remisyon olasılığı ATİ vermeden takip edilebilir Yaşlı hasta + asemptomatik + FT4 ve T3 düzeyleri normal aralığın alt yarısında : (Çok küçük bir grup), izlenebilir (Dikkat!!) SH +TMNG + bası belirtileri veya tiroid kanseri şüphesi: Cerrahi Beta bloker: Özellikle kardiyovasküler morbiditeyi kontrol altında tutmak için Hyperthyroidism Management Guidelines of the ATA and AACE, 2016