Onkoplastik Meme Cerrahisi (OMC) Dr.Mustafa Emiroğlu Tepecik Eğt. ve Arş. Hastanesi Şubat 2014
Meme kanserinin cerrahi tedavisi: RM MRM MKC OMC evrilmektedir OMC: Tümerektomi ve rekonstrüktif tekniklerin beraber kullanılmasıdır. Amacı: Estetik olarak kabül edilebilir sonuç için defektin parsiyel rekonstrüksiyonuyla tümörün geniş yerel eksizyonudur. MKC OMC (W.Audretsch-Rezea) Volüm doldurma - Volüm yer degiştirme
Billroth meme kanseri cerrahi- %52-85 yerel yineleme Halsted...% 6 yineleme... ''plastik ameliyatlarla meme alanı kapatılmamalıdır, bundan kaçınılmalıdır..' OMC 1994 'de Audretsch ve Rezea kullandı (Plast surg, 1994) Ülkemizde ilk kez Kurul S Meme ca. ve Rekonstrüksiyon... OMC.+. (T Cerr Derg, 1995)
OMC-Türkiye deki durum? 453 (%12,6) Genel cerrahi uzmanına meme kanseri cerrahisinde uygun hastalarda OMC tekniklerini kullanıyor musunuz? %.. Hayır 51 Nadiren 24 Arasıra 16 Sıklıkla 6 Her zaman 3 Emiroglu M. Breast Cancer. 2013
Meme kanseri tanısı da hekimler ve hastalar 3 konuya odaklanır Sağ kalım Yerel kontrol Yaşam kalitesi
Neden OMC? MKC onkolojik ve estetik yönden bazı sorunları var: Büyük meme - MKC de %40 büyük meme.. (Dunlas KL Austr Rad 2007) Pozitif ve yakın marjin - MKC..%20-30 (Losken A, Ann plast Surg 2013-2009) Tm/meme volüm oranı (Iwuchukwu OC, Surg Oncol 2012) RT bağlı sorunlar (Moody A, Radiother 1994) (Poortman P, Semin Rad Oncol 2012) Estetik sorunlar - %30 kadar. (Curran D, E J Cancer 1998, Kronowitz SJ Plast Reconst Surg, 2006) Hasta memnuniyeti sorunları (Munzon AM, Plast Reconst Surg 2008) OMC ile estetik sorunları %7ya kadar azaltır (Poortman P, Semin Rad Oncol 2012). Klüplerin yer degişt..
MKC estetik sorunları
OMC Zamanlama ve Teknik ZAMANLAMA -- Eşzamanlı -- Geç TEKNİK - Volüm yer değiştirme -- Volüm doldurma
OMC Zamanlama Ne kadar erken rekonstrüksiyon olursa depresyon o kadar az olur. (Stevens LA. Plast Reconstr Surg 1984) Erken rekontrüksiyonda kadınlar cinsel kimlik, özsaygı, beden imajı ve seksüalite kaybı (Wellisch DK. Plast Reconstr Surg 1985) Geç rekonstrüksiyonlar.. %62 pahalı (Kroll SS. Surg Gynecol Obstct 1991) (Kafa kafaya karşılaştırma) Eşzamanlı OMC uygulamasının geç dönemden daha yüksek hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi sağladığı gösterilmiştir (Patel K, Plas R Surg 2011)
OMC Avantajları Geniş tümerektomi ve kozmetik hataları düzeltir Mastektomi oranın azaltabilir Yüksek estetik değerlendirme RT nin büyük memedeki yan etkisini azaltır Bilateral simetrizasyon, örnekleme, doku azaltımı Chang MM İJ Surg Oncol 2012 Losken A. Ann surg Oncol 2013 Kayar R.Meme Sag Derg 2005 Francesshini ERMP Sci 2012
OMC-Endikasyonları Temel endikasyon, güvenli sınırla standart MKC nin mümkün olmadığı veya büyük deformite olabilecek meme kanseridir %20 volüm çıkarmak Büyük tm. İnsitu kanser? Yerel ileri kanserde NAC de az yanıt Multifokalite, Orta, alt ve iç kadran tm Hasta ve hekim tercihi Kaviani A. ISRN Oncol 2013 Francesshini ERMP Sci 2012 Losken A. Ann surg Oncol 2013
OMC- Kontrendikasyonları Mastektomi gerektiren + sınır sorunu Kalan meme dokusu yetersizliği Yaygın mikro kalsifikasyonlar Mutisentrik tm? İnflamatuvar kanser RT öyküsü Ek-morbidite (DM, sigara) Hasta ve hekim tercihi? Chang MM İJ Surg Oncol 2012 Francesshini ERMP Sci 2012 Losken A. Ann surg Oncol 2013
OMC - Ortaya karışık?
OMC Eleştirileri-1 Kanıt değeri düşük (3, 4) yayınlar Algoritma ve endikasyonlar belirsiz Uzun dönem onkolojik ve estetik sonuçları yok İnsitu kanser yapılmasın! Komplikasyonlar adj. tedaviyi geciktirebilir + Marjin mastektomi gerekliligi! Haloua MH. Ann Surg 2013 Losken A. Ann surg Oncol 2013 McIntosh. EJSO 2012
OMC Eleştirileri-2 RT sorunları? Planlama, ekdoz, fazla ışın! Genel cerrah / Plastik cerrah mı yapsın? Kozmesiz, onkolojik yaklaşımın önüne geçmesin Cerrahlar hastaları yönlendiriyor MKC ile iyi estetik sonuç sağlanacaksa OMC düşünülmemeli (Küçük alanla tm çıkarılabilecekse, meme kanseri cerrahisinde OMC nin önemli yeri yoktur. ( M. Marrow St. Galen 2013) Schaverien MV. EJSO 2013 Haloua MH. Ann Surg 2013
OMC-Aksilla yaklaşımı Aksillaya yaklaşımı etkilenmez Bekçi lenf düğümü tekniği öncelikle yapılır OMR memedeki insizyondan aksillaya ulaşılabilir İwuchukua OC. Surg Oncol 2012 Hermanz F. Surg Oncol 2010 Kayar R. Mem Sag Derg 2005
OMC- Yerel ileri meme kanseri NAK sonrası uygulanabilir Radikal cerrahiden kaçınılabilir Sınır güvenligi kabul edilebilir Estetik sonuçları geliştirmektedir Uygun hastalarda düşünülmeli Matthes AGZ. İJ Surg 2012 Bogusevicius A. Breast 2013
OMC- Makromasti Marjin sorunu ( %0-9) Daha geniş sınırla Tm çıkarılabilir RT kolaylığı Simetrizasyon ve daha iyi estetik değerlendirme Önemli oranda (%40-50 ) meme dokusu azaltılır Makromasti yakınmaları %50 azalır Komplikasyon, RT, izlem sorunları var!!! Gülçelik MA. J Breast Cancer 2013 Hermanz F. Surg Oncol 2010 Kayar R. Mem Sag Derg 2005
OMC- Moleküler alt tipler Meme kanser cerrahisinde moleküler alt tiplere göre cerrahi seçimi ve OMC tekniği henüz tam belli degil Hunt K. Meme Hst. Kongr. 2013
OMC-Adjuvan tedavi Medikal tedavi tipini etkilemez Adjuvan tedavi zamanını etkilemez Gülçelik MA.Clin Breast Cancer 2011 Hermanz F. CIR ESP 2009 %10-15 OMR Adjuvan tedaviyi geciktirebilir Eaton BR. Ann Surg Oncol 2014 Chang MM. İJ Surg Oncol 2012
OMC- RT REVİEW: 24 çalışma, n:1933 OMC Yer degiştirme uyğulanan olgular 9/24 RT doz bilgileri (+) 11/24 ek doz RT bilgileri (+) 8/24 Tm yatagı işaretlemesi (+) 21/24 Yerel yineleme (+) 22/24 Sınır bilgileri (+)...... Schaverien MV. EJSO 2013
OMC RT Yayınlarda radyoterapist işbirliği tanımlanmadı Tm yeri işaretlemesi uygun yapılmalı Tm yeri tanımlaması? ek doz --- estetik ek doz --- yerel yineleme Yapılan cerrahi işlem uygun şekilde tanımlanmalıdır Radyoterapist ve cerrah işbirligi, iletişimi önemli Schaverien MV. EJSO 2013
OMC ve MKC Onkolojik ve memnuniyeti karşılaştıran meta-analiz Eşzamanlı OMC alındı. 10 olgular ve 1yıl izlemler dışlandı. P 0,05 T.olgu sayısı: OMC: 3156 MKC: 5492 OMR (%) OF+MKC (%) MKC (%) P n 1773 1392 5492 - Yayın Sayısı 25 17 20 - Yaş 51 50 56 - İzlem (ay) 35 41 70 T (mm) 25 29 12 - İnsitu ca + 13,3 12,3 11,8 0,128 Nod + 32,6 32,1 34,5 0,241
OMR (%) OF+MKC (%) MKC (%) P Lump.Ağırl (gr) + Marjin 249 12,4 184 12,2 64 20,6-0,0001 Reeksizyon 2,9 5,7 14,6 0,0001 Taml. mastektomi 7,9 4,5 3,8 0,0001 Yineleme 4,7 3,6 6,7 0,0001 Memnuniyet 89 92 83 0,0001 Sonuç, OMC Sadece hasta memnuniyeti sonuçlarını değil onkolojik sonuçları da geliştirmiştir Losken A. Ann Plast Surg 2013
OMC- İzlem Onkoplastik flep, mastopeksilerde sorun yok, fakat onkoplastik redüksiyonda MR gerekir Kim H. Breast Cancer 2013 OMR %43 klip yer değiştiyor.. yerel yinelemede 5/6 primer TM alanında ve %12 ek görüntüleme (MR..) gerekti.. Eaton BR. Ann Surg Oncol 2013
OMC - NCCN 2014 Tm ve kötü kozmetik sonuç bekleniyorsa.. Hasta ile ayrıntılı konuşulmalı Plastik cerraha danışmak Sınırlı merkezler yapıyor Estetik kaygılar, onkolojik yaklaşım önüne geçmemeli
OMC-Beklentiler Prospektif randomize çalışmalar Onkolojik ve estetik uzun dönem sonuçlar Tedavi algoritmaları ve teknik algoritmalar Hasta seçim kriterleri (sonuçları olumlu etkiler) OMC kararı hastalarla ayrıntılı konuşulmalı
OMC-SONUÇ OMC kabul edilebilir cerrahi seçenektir Onkolojik yararları vardır MKC uygulama oranını Estetik ve hasta memnuniyet oranlarını artırır Tek seans uygulama nedeniyle ekonomiktir
OMC Olgu A.A. 43 Yaşında, pre menopozal, risk faktörleri yok Fizik Bakı.: Sol meme aerola altdış kısmında, meme başını çeken kitle (malin?) 3x2 cm Aksilla: olagan Sag meme: 1400cc sol meme: 1500cc VKİ: 33 Mamografi ve US: BİRADS 4c (2,5x2cm) Aksilla: N İAB: Malin A.C grf: N Üst karın US: N Kemik sint: N Ca 15-3: 1,4 ct2n0m0 - Evre 2-A MKC (grisotti flebi) + BLDT
OMC Grisotti flebi Planlama ve çizimler Tepecik Egt Arş Hast
OMC Grisotti flebi Deepidelizasyon ve flebin hazırlanması Tepecik Egt Arş Hast
OMC Grisotti flebi Anblok çıkarım ve Tm yerinin kliplenmesi Tepecik Egt Arş Hast
OMC Grisotti flebi Cildin kapatılması Tepecik Egt Arş Hast
OMC Grisotti flebi Ameliyat sonu Tepecik Egt Arş Hast
OMC Grisotti flebi Postop 3. gün Tepecik Egt Arş Hast
OMC Grisotti flebi Postop. 15. gün Tepecik Egt Arş Hast