BOYUN KİTLELERİ İzole servikal kitleler ana hattı ile 5 grupta incelenebilir: enflamatuar, konjenital, metabolik, neoplastik ve posttravmatik. Anamnez ve ilk fizik muayene bulguları bu 5 gruptan birkaçına yönlenmemizi sağlayacaktır. Enflamatuar: Abseler (Ludwig anjini, enfekte brankial kist, derin boyun enfeksiyonları) Enfeksiyöz (lenfadenit, aktinomikoz, tüberküloz,atipik mikobakteryel enf, enfeksiyöz mononükleoz, sialoadenit, fungal enf, kedi tırmığı hast, diğer) Konjenital: Tiroglossal duktus kisti, brankial yarık kisti, lenfanjioma, hemanjioma Metabolik: Tiroid ve paratiroid kitleleri Neoplastik: Yassı hücreli Ca, tükrük bezi Ca, lenfoma, tiroid Ca, metastatik Ca Posttravmatik: Anevrizma, özefagus divertikülü, laringosel Boyunda kitle ile başvuran hastalarda müdahale öncesi uygun incelemeler, uygun zamanda müdahale ve uygun tipte müdahale bu konunun özetidir. Tüm hastalar iyi bir sorgulamadan sonra tam bir kulak, burun, boğaz ve boyun muayenesine alınmalıdır. Tüm noninvaziv tanısal girişimler tamamlanmadan açık biopsi yapılması affedilmez bir tıbbi hatadır. Çünkü yassı hücreli kanser metastazlarının gereksiz ve erken açık biopsileri kişi yaşam şansını %50 oranında azaltır. Konjenital kitleler: En sık görülen konjenital kitleler brankial yarık kisti, tiroglossal kist ve kistik higromadır. Anamnez, fizik muayene sonrasında konjenital kitlelerden kuşkulanılması ve sonrasında BT tetkiki tam tanıya götürür. Brankial yarık kistleri yumuşak, yuvarlak, palpasyonla hassasiyet göstermeyen SKM kasın önünde ve derininde yer alan ve lokalizasyon olarak da dış kulak yolundan klavikulaya kadar herhangi bir seviyede bulunabilen kitlelerdir. Hayatın 2.dekatına kadar genellikle semptomatik değildirler. Bunun sebebi içindeki birikimin uzun zaman içinde kitle oluşturacak kadar artmasıdır. Çocuklarda SKM kasın önünde uzanan bir fibröz bant ve herhangi bir seviyede fistül ağzı şeklinde klinik veren brankial fistüller de görülebilir. Fistül veya kistin yassı hücreli epitel ile döşeli olduğu ve içinde kıl, ter ve yağ bezlerinin bulunduğu histolojik olarak gösterilmiştir. Brankial yarıklardan ilk dördüne ait kist veya fistüller olabilirken bunlardan en sık görüleni ikinci brankial yarığa ait patolojilerdir. Birinci brankial yarık fistülleri genellikle dış kulak yolu ve aurikula ile mandibula köşesi arasında uzanır. Üçüncü brakial yarık fistülleri boyunda orta yükseklikte SKM kas önü derisi ile piriform sinüs arasında uzanır. Dördüncü brankial yarık fistülleri pratik olarak hiç gösterilememiştir. en sık görülen ikinci brankial yarık fistülleri veya kistleri sternokleidomastoid kasın orta veya alt yüksekliğinin ön kenarında deriye açılırlar, 257
internal ve eksternal karotid arterin arasından geçerek tonsiller fossada sonlanırlar. Kistler ise bu fistül traktüsünün herhangi bir yerinde ama sıklıkla II.-III. bölgede gözlenirler. Tedavi cerrahi eksizyon iledir. Eksizyon endikasyonları rekürren enfeksiyon, kozmetik bozukluktur. Malign dejenerasyon nadirdir. Öncelikle enfeksiyon varsa dindirilir ve 6 hafta sonra eksizyona uygun hale gelir. Çocuklarda 2 yaşa kadar beklemek operasyonu kolaylaştırır. Eksizyonda fistül ağzı deri elips olarak çıkartılır, traktüs izlenir, boyunda kötü bir skar izi bırakmamak için yukarıda ikinci bir horizontal insizyon yapılır. Sonlandığı yere kadar traktüs eksize edilir. Tiroglossal duktus kisti embriyolojik hayatta normal tiroid göçünün gerçekleştiği dil kökündeki foramen cekumdan tiroid lojuna kadar herhangi bir yerde kanalın kapanmamasına bağlı gelişir. Traktüs hyoid kemiğinin içinden geçer. Tamamen bir ortahat kitlesidir ve çoğunlukla hyoid kemiğin aşağısında gözlenir. Traktüs her türlü epitel çeşidi ile döşeli olabilir. Nadir de olsa malign dejenerasyon görülür. %80 vaka orta hatta ağrısız, asemptomatik kitle ile başvurur. Vakaların yarısı 10 yaş altında başvurur. Bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası sekonder enfeksiyon ile kist enfekte olabilir. Dilin dışarı çıkartılması ile kitlenin yukarı doğru hareketi tipiktir. Çok kuşkulu durumlarda ince iğne aspirasyon biopsisi ile tanı konulabilir. BT ve USG ile tanı kolaydır. Tiroid sintigrafisi traktüste veya dil kökünde remnant tiroid dokusunu saptar. Akut enfeksiyon çözüldükten sonra Sistrunk operasyonu yapılır. Kist veya traktüs hyoid kemiğin korpusu ile birlikte eksize edilir. Hyoid kemiğin eksize edilmemesi ile rekürrens şansı çok çok artar. Dil kökünde traktüs ağzının direkt laringoskopi ile aranması ve görüldüğünde koterize edilmesi uygulaması da vardır. Kistik higroma (lenfanjioma), oldukça yumuşak ve kistik bir lezyondur. Palpasyonla duyarsızdır ve fluktuasyon verir. BT ile kesin tanı konur. Görüntülerde sınırları belirgin olmayan, kapsülsüz, doku içine doğru densiteler vardır. Aşırı büyük kitlelerde solunum sıkıntısına sebep olursa trakeatomi gerekebilir. Bebeklikten itibaren tüm çocukluk çağında görülebilir. Enflamatuar kitleler: İlk muayene ve anamnezde enflamatuar bir etiyolojinin akla gelmesi önemlidir. Boyunda görülen kitlelerden en sık görülenleridir. Çoğu basit viral ve bakteryel etkenlere sekonder lenfadenit şeklindedir.akut bir enfeksiyona bağlı olduğu düşünülüyorsa antibiotik tedavisi ile 2 haftada düzelmesi beklenir. 2 haftada düzelmeyen kitleler veya baştan kronik enfeksiyona sekonder olduğu düşünülen kitlelerde tüberküloz, enfeksiyöz mononükleoz gibi etiyoloji araştırılmalıdır. Bu tetkikler sonucuna göre etiyolojiye yönelik tedavi gerçekleştirilir. Sonuçlar hala kuşkulu ise ince iğne aspirasyon biopsisi yapılarak kitlenin doğası anlaşılmaya çalışılır. Kitle neoplastik kitle muamelesini hakeder. Sialoadenit sıklıkla submandibuler bezde olur. Bu durumda ağrılı, hassas bezin dil tabanındaki orifisinden pürülan sekresyon geldiği gözlenir. Neoplastik kitleler: Primer tümörler veya metastatik tümörler olarak ikiye ayrılabilir. Primer tümörler lenfoma, tiroid maligniteleri, tükrük bezi kanserleri, vasküler kaynaklı tümörler ve nörojenik tümörler olabilir. Bunların tanınması metastatik tümörlerin tanınmasında daha kolaydır. Zira lokalizasyonları ve semptomları daha belirgindir. 40 yaşından büyüklerde görülen izole servikal 258
boyun kitlelerinin % 80 i metastatik tümördür. Klavikulanın yukarısında boyunda herhangi bir yerde yerleşen böyle bir kitlede üst aerodijestif kanalın yassı hücreli karsinomundan kuşkulanılmalıdır. Boyunda gastrointestinal, genitoüriner sistem veya akciğerlerden kaynaklanan adenokarsinomlar da metastaz yapabilir. Açık biopsinin ilk evrede kontrendike olduğunu hatırlatmak deontolojik bir görevdir. 40 yaş üzerinde, sigara, alkol anamnezi olan hastalarda akla malignite gelmelidir. Anamnezde maligniteyi hatırlatan özellikler şunlardır: ses kısıklığı, kulağa vuran ağrı, yutma güçlüğü ve odinofaji, işitme kaybı veya kulakta dolgunluk, konuşma zorluğu, deri lezyonu eksizyonu hikayesi. Ses kısıklığı glottik, kordal bir malignitenin belirtisi olabilir. Kulak muayenesinde ağrıyı açıklayacak bir patoloji yoksa kulağa vuran ağrı kulağa sinir veren V., IX., X. kranial sinirlerin innerve ettiği bölgelerdeki malignitelerin bulgusu olabilir. Tonsil ve orofarinks lezyonları glossofarengeal sinir; laringeal ve hipofarengeal lezyonlar nervus vagus; oral kavite ve dil lezyonları trigeminal sinir aracılığı ile kulak ağrısı yapabilir. Disfaji ve odinofaji orofarinksten özefagusa kadar yerleşmiş olan lezyonlarda oluşur. Boyunda kitle ve tek taraflı, seröz otite bağlı işitme kaybı aksi kanıtlanmadıkça nazofarinks kanserini akla getirmelidir. Tonsil, dil kökü ve supraglottik kanserlerde sesin tonunda ve akışkanlığında bozulma olur. Cilt lezyonu eksizyonu hikayesi sonrası boyunda kitle alına lezyonun patolojisinin sorgulanmasını gerektirir. Akla kanser gelen tüm hastalarda tam KBB muayenesi yapılmalıdır. Orofarinks, larinks, hipofarinks ve nazofarinksi de içeren rutin muayenenin yanı sıra baş ve yüzün cildinin muayenesi de yapılır. Vücudun diğer bölgelerindeki LAP ler de sorgulanmalı ve araştırılmalıdır. Kulak muayenesinde seröz otitis media nazofaringeal kitleleri akla getirir. KBB muayenesini tamamlayıcı endoskopik muayene oldukça pratik ve tanı değeri daha fazladır. Nazal endoskopi ile burun ve sinüslerin gözden kaçan küçük tümörleri kolaylıkla görülebilir. Ağız tabanının bimanuel palpasyonu özellikle önemlidir. Bu palpasyonla submandibuler tükrük bezleri, bu bölgedeki lenfadenopatiler, dilin lateral yüzeyindeki ve kökündeki sertlikler ayırtedilir. Fleksibl fiberoptik nazofaringolaringoskopi ile tüm üst solunum yolu sırası ile gözlemlenir. Boyun palpasyonu sırasında tiroid muayenesinin de önemi vardır. Karotid cisim tümörleri kolaylıkla lenfadenopatilerle karışır. En önemli ayrımı aşağı-yukarı hareketinin olmayışı, ancak horizontal planda hareket edebilmesidir. Oskültasyonda akım gürültüsü ve pulsatil olması diğer belirtileridir. Lenfadenopatilerin bazı özellikleri de maligniteyi akla getirebilir. Boyunda bir lenfadenopati tanımlanırken yeri, boyutu, hassasiyeti, kıvamı ve mobilite özelliklerinden birini bile belirtilmemesi eksik bir muayene anlamındadır. Mobil LAP ler daha çok enflamatuardır. Fikse LAP şiddetle maligniteyi belirtir. Silgi kıvamındaki LAP ler lenfomayı düşündürür. Boyunda lenfadenopatilerin yerinden bahsederken submental, submandibular, preauriküler, parotid, üst juguler veya jugulodigastrik, orta juguler, alt juguler, spinal aksesuar veya posterior, supraklaviküler ve anterior bölgeler söylenmeli ve aranmalıdır. Boyunda LAP in en çok bulunduğu bölgeler preauriküler bölgeden aşağı doğru SKM kas önü boyunca klavikulaya kadar olan bölge, mandibulanın alt kenarı boyunca horizontal bölge ve posterior bölgedir. Bu bölgelerde kuralı bozan iki tükrük bezi vardır: parotis ve submandibuler gland. Bu iki beze ait kitleler kolaylıkla LAP ler ile karışır. İsterse benigni olsun tükrük bezi kitlelerinde 259
insizyonel biopsi yapılmaz. Submandibuler bezin total eksizyonu, parotiste ise en azından süperfisyel parotidektomi gerekir. Unutulmamalıdır ki parotis kitlelerinin %20 si malign iken, submandibuler kitlelerin %50 si maligndir. Bölgeler göre metastazlar incelenecek olursa; Preauriküler bölge: Parotis kitlelerinden buradaki LAP leri ayırdetmek zordur. Buraya metastatik LAP dış kulak yolu, yüzün lateral kısmı cildi ve temporal kemik malignitelerinden olur. Submental bölge: Dudak, alveoler çıkıntı, bukkal bölge potansiyel metastaz yerleridir. Submandibuler bölge: Genellikle primer yer, dil, ağız tabanı gibi intraoral lezyonlardır. Burada da submandibuler bezi kendisi LAP den ayıredilmelidir. Üst juguler bölge (jugulodigastrik bölge): Tonsilla palatina, dil kökü, parotis bezi, larinks ve nazofarinks lezyonları buraya metastaz yapar. Orta juguler bölge: Metastazların en sık görüldüğü bölgedir. Bundan önce sayılan tüm bölgelerden ikinci durak olarak ve primer olarak larinks, oral kavite, hipofarinks, paranazal sinüs, servikal özefagus ve tiroidden metastaz alır. Alt juguler bölge: Tiroid ve larinksten metastaz gelir. Posterior bölge: Nazofarinks veya tiroidden metastaz alır. Krikotiroid (anterior) bölge: Delfian nodu subglottik larinks kanserinin boyun önüne yaptığı metastazın özel adıdır. Bu bölgeye tiroidden de metastaz gelir. Ayrıca supraklavikuler subklavian ven boyunca var olan LAP ler genelde akciğer, meme kaynaklı metastazlardır. Laboratuar testleri ile başta kan sayımı, idrar tahlili, karaciğer fonksiyon testleri, özellikle enfeksiyöz mononükleozu ekarte etmek için beyaz kan hücre analizi yapılır. Sedimentasyon artışı önemli bir bulgudur. Radyolojik incelemelerden akciğer grafisi eğer malign lezyon aranıyorsa mutlaka önarka ve yan grafi şeklinde 2 yönlü olmalıdır. Altın standart boyun kitlelerinin kendisinin ve metastazının tetkikinde kontrastlı BT dir. BT palpe edilemeyen LAP leri saptama yönünden, primer lezyonun ortaya koyulması, operasyonun planlanması yönünden önemlidir. Parotis ve submandibuler glandların LAP lerden ayrımında yumuşak dokularda çok daha değerli MRI tercih edilmelidir. Panendoskopi nazofaringoskopi, laringoskopi, özefagoskopi ve bronkoskopi prosedürlerini içeren ve boyuna metastaz yapmış primer lezyonu aramayı amaçlayan bir işlemdir. Bu işlem sırasında farkedilen lezyonlardan veya hiç lezyona rastlanmadıysa ve şiddetle maligniteden kuşkulanılıyorsa dil kökü, vallekula, nazofarinks ve tonsillerden körlemesine biopsi alınır. İnce iğne aspirasyon biopsisi boyun kitlelerinde oldukça pratik, tanı değeri fazla, yol gösterici bir işlemdir. Lenfomanın tiplendirmesinde ve tanınmasında çok etkili değildir. İnce iğne aspirasyon biopsi sonucuna göre ileri tetkik aşamaları belirlenir. Genel Yaklaşım: İzole servikal kitle ile gelen bir hastada çok iyi anamnez ve birincil KBB muayenesi ile lezyonun orijininin benign veya malign olduğu anlaşılabilir. Laboratuar ve radyolojik çalışmalarla primer saptanırsa primerden biopsi alınması yeterlidir, metastazı incelemnin bir anlamı yoktur. Primer tedavi edilirken metastazı tedavi etme modaliteleri de yerine getirilir. 260
Primer lezyon, tetkiklerle saptanamamışsa üç ihtimal vardır: malignite metastazı, benign kitle, lenfoma. Lenfomadan kuşkulanılıyorsa ve bulgularımız güçlü ise evreleme amaçlı insizyonel biopsi yapılabilir. Öncesinde ince iğne aspirasyonu yapılsa bile patolojistten muhakkak tedaviye başlamadan açık biopsi isteği gelecektir. Burada malignite metastazlı bir kitleye yapılacak insizyonel biopsinin ne kadar yanlış olduğunu bir kez daha hatırlatalım. Lenfoma uzak ihtimal ise kitleden ince iğne aspirasyon biopsisi yapılır. Sonuç olarak benign lezyon düşünülüyorsa spesifik tedavi yapılır veya kitle izlenebilir. İnce iğne aspirasyonu adenokarsinom gibi uzak metastaz ihtimalini düşündürüyorsa konsultasyonlar yapılır. Metastazın yassı hücreli Ca olması halinde üst aerodijestif kanalın panendoskopisi, şüpheli mukozal lezyonların biopsisi, şüpheli lezyon yoksa belirli yerlerden kör biopsiler alınmalıdır. Bu gizli primer lezyonlar bu şekilde saptanabilirse primer tedavi edilir. Ama hala primer yönünden pozitif bir kanıt yoksa o halde metastatik lezyonun biopsisi gerekir. İşte burada, bilinçsizce ve erkenden yapılan boyun biopsilerinin gerçekte ve doğru olarak hangi basamaklar geçilerek yapıldığını öğrenmiş oluyoruz. Bilmemiz gereken bir diğer konu ise primeri hiçbir şekilde saptanamayan boyun metastatik kitlelerine yönelik müdahalenin tipidir. En sonunda bir açık eksizyonel biopsi yapılacaksa bu ameliyathane koşullarında, frozen inceleme olanakları ile, insizyon frozen sonucu malign gelirse boyun disseksiyonu insizyonuna çevrilecek şekilde olmalıdır. Yassı hücreli Ca frozen sonucuna rağmen boyun disseksiyonu geciktirilen hastanın yaşam şansı da düşer. Frozen sonucu adenoca gelirse insizyon kapatılır ve uzak metastaz yönünden çok daha kapsamlı tetkikler için konsültasyon istenir. 261