İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 135-146 Adolesanda Uyku ve Bozuklukları Doç. Dr. Derya Kaynak Uyku, yenido ğan döneminden başlamak üzere, sütçocuğu dönemi, oyun ve okul ça ğı dönemleri, adolesan, eriş kin ve yaş l ı lık olmak üzere ya şamın tüm dönemlerinde hem fizyolojik hem de patolojik açıdan farklı özellikler gösterir. Adolesan dönemi, çocukluk ve eriş kin dö nem ara sın da bir ge çiş dönemi olup biyolojik ve psikolojik de ği şimlerin en yoğun ya şandı ğı, uy ku ve uya nıklık ritminde de büyük de ği şikliklerin ortaya çıktı ğı bir dönemdir. Bu dönemde gece uyku süresi artar, uyku başlangıç sa ati da ha geç sa at le re ka yar. Ya pılan çalışmalar, adolesanların ihtiyaç duydukları uyku süresinin çocuk ve erişkinlere gö re da ha faz la, or ta la ma 8,5-9,5 sa at/gün ol du ğunu göstermiştir. 1 Art mış uyku ihtiyacına rağmen bu yaş dönemine özgü biyolojik, psikiyatrik ve sosyal faktörler, uyku süresinin kısalmasına ve dolayısyla buna bağ lı birçok problemin ortaya çıkmasına neden olur. Adoleasanlarda gece uykuya direnme, sık uyanma, gündüz uykuluk gibi uykuyla ilgili semptomların insidansı %10,8 ile %27,7 ora nında bildirilmekte bununla birlikte bunlara bağ lı ola rak yar dıma başvurma veya tedavi ise oldukça düşük düzeyde seyretmektedir. 2 Uykunun fizyolojik, psikolojik veya sosyal nedenlerle deği şikli ğe uğraması ve ya bu yaş dönemine ait uyku hastalıkları nın ortaya çıkması, hipersomni veya insomni olmak üzere iki major semptoma yolaçar. Burada, adolesan döneminde bu iki semptomun ortaya çıkmasında rol alan fizyolojik ve patolojik durumlar kısaca anlatılacaktır. HİPERSOMNİ Adolesanlarda hipersomni yani gece uyku süresininin aşı rı uzaması ve/ veya gündüz uyuklamalar oldukça sık ama genellikle inkar edilen bir durumdur. Ço ğu zaman tembellik, sıkkınlık, hatta bunalım veya depresyon olarak 135
Derya Kaynak nitelendirilir. Hipersomni, bu yaş döneminde 3 faktöre bağ lı olarak ortaya çıkar: 1. Yetersiz uyku süresi (kronik uyku deprivasyonu) 2. Uyku kalitesinin bozulması (uyku fragmantasyonuna neden olan uyku hastalıkları) 3. Uyku ihtiyacı nın artması (hipersomni ile seyreden uyku hastalıkları) 1. Ye ter siz Uy ku Sü re si (Kro nik Uy ku Dep ri vas yo nu) Adoleasan döneminde sosyal aktivitelerin artması, akademik işlevlerin yo ğunlaşması, derslerin sabah erken saatte başlaması, ba zen part-ti me çalışmalar ve bunlara eklenen fizyolojik olarak uyku başlangı cı nın da ha geç saatlere kayması, uykunun gere ğinden daha az uyunmasına yani kronik uyku yoksunlu ğuna neden olur. Uyku süresinin bu fak törler nedeniyle kı sıtlanması nö rop si ko lo jik ve sos yal bir çok komp li kas yo na yo la çar. Ya pılan çalış ma lar, ge ce 9 sa at ve ya da ha faz la uyu yan, sa bah da ha geç sa at te oku la başlayan adolesanların okul ba şarı sı nın, yaş, cin si yet, stres, din, ye me alışkanlıklarından ba ğımsız olarak az uyuyan adolesanlara göre anlamlı ola rak da ha yüksek oldu ğunu göstermiştir. Ayrıca adolesanlarda, yetersiz uyku süresinin, kendileri yakınmadıkları hal de öğretmenler tarafından akademik performansda belirgin düşmeye neden olduğu da bildirilmiştir. 3 Yetersiz uyku aynı zamanda depresif semptomların ve hat ta dep res yo nun or ta ya çıkmasına da neden olur. Farklı uyku tipi ve sürelerine sahip adolesanlarda yapılan çalışmalar, gün de al tı sa at uyu yan la rın sekiz saat uyuyanlara göre anlamlı düzeyde yüksek depresif duygulanıma sahip olduğunu ayrıca geç saatlerde yatanların anksiyete skorları nın er ken sa at te ya tan la ra gö re an lam lı yüksek oldu ğunu göstermiştir. 4 2. Uy ku ka li te si nin bo zul ma sı (Uy ku Frag man tas yo nu na Ne den Olan Uy ku Has ta lık la rı) Bu yaş grubunda uyku fragmantasyonuna neden olan en önemli uyku bozuklukları uykuda solunum bozuklukları ve parasomnilerdir. Uy ku da So lu num Bo zuk luk la rı Her yaş grubu için, hipersomninin ayı rı cı ta nı sında ilk akla gelmesi gereken hastalık grubudur. Uykuda solunum bozuklukları, adolesan döneminde obstruktif uyku apne sendromu veya uykuda üst solunum yolu direnç send- 136
Adolesanda Uyku ve Bozuklukları romu şeklinde ortaya çıkabilir. Prevelansı erişkinlerden daha az olup, %2,9 oranında bildirilmektedir. 5 Erişkinlerden farklı ola rak her iki cins de de eşit oranda görülür. Obstruktif uyku apne sendromu (OSAS), uyku sı ra sın da, en az 10 sa niye süreli, üst solunum yollarında tekrarlayı obstruksiyonlar yani apneler ile karakterize bir hastalıktır. Apnelere, uyanıklık ve/veya uyanıklık reaksiyonları ve ok sijen saturasyonununda uyanıklı ğa gö re en az %4 düşme eşlik eder. Üst so lu num yo lu di renç send ro mun da ise (UARS; Up per Air way re sis tan ce syndrome) zorlu bir solunum vardır ve hasta 1-2 dakikada bir tekrarlayan solunum eforunda aşı rı bir art ma ile uyan maktadır. Bu hastalıkta solunum durmalarına rastlanılmamakta, dolayı sı ile oksijen düzeyinde düşme olmamaktadır. Hastalık obstrüktif tip uyku-apne semdromu ile genellikle aynı tür be lir ti le ri göstermekte, aynı komplikasyonlara sebep olmakta ve tedavide de aynı prensipler uygulanmaktadır. Etyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte, bu has talıklara yatkınlı ğa ne den olan ba zı fak törler sözkonusudur. Adenoid ve tonsiller hipertrofi, büyük yumuşak da mak, uzun ve ka lın uvu la, ka lın ve kısa boyun, ret rognati, mikrognati bu faktörlerin ba şında gelmektedir. Nöromusküler hastalıklar, obezite, hipotiroidi, Pierre Robin sendromu, Crouzon hastalı ğı, Down send ro mu, Prader-Willi sendromu gibi genetik hastalıklar ve yarık damak/dudak hikayesi riki arttı rır. Be lir ti ler ge ce ve gün düz be lir ti le ri ol mak üze re iki şekilde de ğerlendirilir ve eriş kinlerden biraz farklı lık gösterir. Gece belirtileri içinde sık uyanma, terleme, nokturi sayılabilir. Horlama sık olmakla birlikte her za man gö rül me ye bi lir. Gün düz be lir ti le ri ise sa bah uyan ma güç lü ğü gün düz uykululuk ve/veya yorgunluk, unutkanlık, dikkatsizlik, kilo alı mı ve ço cuklarda büyüme ve gelişme geriliğidir. 6.7 Gündüz uykululuk, okul ve sosyal ya şamda aksamalara hatta depresyona yol açabilir. Özellikle araba kullanan adolesanlarda gündüz uykululuk nedeniyle ortaya çıkan trafik kazalarına dikkat çekilmektedir. Çocuk ve adolesanlar için diğer bir önemli komplikasyon nörokognitif etkilenmedir. Dikkat azlı ğı, öğrenme ve konsantrasyon güçlüğü, hafıza bozuklu ğuna yolaçarak okul performansı ve sos yal hayatı önem li öl çüde etkiler. Nörokognitif ve davranışsal komplikasyonları nedeniyle çocukluk ça ğında dikkat azlı ğı-hiperaktivite sendromuna benzer klinik tabloya yolaçabilir. Gece boyunca ortaya çıkan hipoksi ve sempatik sistem hiperaktivasyonunun diastolik basınçta artış, ventriküler hipertrofi, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezli ği ve obeziteye yolaçtı ğı da gös te ril miştir. Her iki has ta lı ğın da semp tomları spesifik ve sensitif olmadı ğından tanı için polisomnografik tetkik şarttır. Tedavi hastalı ğın sebepleri, şiddeti, eşlik 137
Derya Kaynak eden belirtiler, hastanın ya şı ve psi ko lo jik du ru mu göz önü ne alınarak yapılmalı dır. Ço cuk ve ado le san da ade no idek to mi ve ton si lek to mi te da vi se çe neklerinin ba şında gelir. Bununla birlikte, etyolojide tonsiller hipertrofinin olmadı ğı hastalarda ağız içi apareyler kullanı la bi lir. Bu te da vi yön tem le ri ni et ki li olmadı ğı has ta lar da ise bu run yo lu ile de vamlı pozitif basınçlı ha va CPAP (Continous Positive Airway Pressure) tedavisine başlanmalı dır. Parasomniler Parasomni, uyku sırasında amaçsız motor hareketler ve/veya otonom bulgular ile seyreden uyanma bozuklu ğu olarak tanımlanabilir. Parasomniler ortaya çıktıkları uyku dönemlerine göre farklı özellikler gösterirler. Başlangıç yaşları genellikle çocukluk ça ğı olup adolesan dönemde de devam ederler. Aile hikayesi şart olmamakla birlikte genellikle pozitiftir. Erkeklerde biraz daha sık görülür. Psi şik travma ve uyku yoksunlu ğu ve/veya fragmantasyonunu en önemli tetikleyici faktörlerdir. 8 Parasomniler uyku fragmantasyonunun önemli nedenlerindendir. Burada birkaç parasomniden kısaca bahsedilecektir. Somniloki Uy ku nun tüm dö nem le rin de gö rü le bi len bir pa ra som ni dir. Ba zen et ra fı rahatsız edecek boyutta olabilir. Genellikle uyku terörü veya konfüzyonel uyanma gibi di ğer parasomniler ile birlikte bulunur. Konuşmanın içe ri ği anlamlı ya da an lam sız olabilir. Ertesi gün total amnezi mevcuttur. Genellikle farmakolojik tedaviye gerek görülmez. Kon füz yo nel Uyan ma lar ve Ge ce Te rör le ri Uykunun başlamasından sonraki ilk saatlerde yani gecenin ilk yarı sında ortaya çıkan derin yavaş uyku parasomnileridirler. Kısa sürer (3-5 dakika) ve ani sonlanır lar. Er te si gün to tal am ne zi mev cut tur. Stres, ank si ye te, aşı rı ses li ortam gibi çevresel faktörler, uyku yoksunlu ğu, ateşli hastalık lar ve uy ku fragmantasyonuna yolaçan diğer uyku bozuklukları ki özel likle uykuda solunum bozuklukları en önem li tetikleyici faktörlerdir. Hastalarda uyandı rılmaya karşı direnç sözkonusudur ve bu durumda ajitasyon ortaya çıkar. Buna kar şı lık telkine çok müsait olup, ko layca tekrar uyurlar. Konfüzyonel uyanma şaş k ınlık, disorientasyon ve ajitasyon ile karakterize bir parasomnidir. Hasta uyanık gibi görünse de kar şı sındakileri tanıyamaz. Ufak mı rıldanmalar görülebilir. Uyku terörü ise, genellikle çığ lık ve ya ba ğırmanın eşlik etti ği, yüzde korku ve öfke ifadesinin bulundu ğu, terleme, çarpıntı, midriyazis, taşipne gibi otonom bulgular ve yarı amaç lı ve ya amaç sız mo tor 138
Adolesanda Uyku ve Bozuklukları hareketlerin ortaya çıktı ğı bir parasomnidir. Tedavide birinci basamak, tetikleyici faktörlerin ortadan kaldı rılması ve yatak odası ve evin has ta nın kendisine zarar vermeyecek şekilde düzenlenmesidir. Haftada 1 veya da ha az atak sa yı sında farmakolojik tedaviye ihtiyaç duyulmaz. Davranışsal tedaviler ve uyku hij ye ni ko ru yu cu te da vi nin te mellerini oluş tu rur. Atak sa yı sı gecede birden fazla veya haftada birkaç kez olduğunda ve hastaya veya çevresine zarar verici durumlara yol açtı ğında, derin yavaş uykuyu azaltı cı antidepresanlardan yararlanı lır. 9 Bu parasomnilerin özellikle frontal ve tem poral epilepsi nöbetleri açı sından ayı rı cı ta nı sı nın yapılması, gerekirse video monitorizasyon eşliğinde polisomnografik açıdan incelenmesi gereklidir. Kabus REM uykusunda ortaya çıkan bir parasomnidir. Genellikle sabaha kar şı görülür. Di ğer parasomnilerden farklı olarak davranışsal uyanıklı ğa ne den olur ve er te si gün ta ma miy le ha tırlanır. Kabuslardan sonra tekrar uykuya dalmak zor olabilir. Depresyonun önemli bir belirtisi olabilir. Ender olmayarak bun da da oto nom bul gu lar gö rü le bi lir. Bruksizm Adolesanda %5-20 oranında görülen oldukça sık rastlanan bir parasomni dir. Stres ve ank si ye te ye se kon der or ta ya çıkan en sık parasomni çeşididir. Uyku sırsasında, masseter, temporal ve pterygoid kaslarda ortaya çıkan ritmik, tekrarlayı cı ve is temsiz hareketler olarak tanımlanır. Diş anomalileri çene maloklüzyonu, stres ve anksiyete tetikleyici faktörlerdir. Yüzeyel uyku dö nem le rin de gö rü lür. Şid det li ol du ğu du rum lar da tem po ro-man di bu lar eklem disfonksiyonu ve dişlerde hasara yol açar. Uykunun fragmantasyonu, dinlenmemiş uyanma, kranyofasiyal ağ rı bel li baş lı belirtileridir. Tedavisi çe ne ve dişlere uygun hazırlanan koruyucu apereylerin kullanılması ve ank siyetenin davranışsal veya farmakolojik yöntemlerle giderilmesi şeklindedir 3. Uy ku İh ti ya cı nın İrt ma sı (Hi per som ni ile Sey re den Uy ku Has ta lık la rı) Adolesanda ortaya çı kan ve aşı rı uykuluk ile şekillenen belli baş lı uy ku bo zuk luk la rı Nar ko lep si- ka tap lek si send ro mu, Kle ine-le vin send ro mu, menstruasyona bağ lı hipersomni ve psikiyatrik hipersomnidir. Nar ko lep si- Ka tap lek si Send ro mu İnsidansı 2-5/10000 olup, adolesan dönemde başlar. Erkeklerde kadınla- 139
Derya Kaynak ra oran la bi raz da ha sık görülmektedir. Gündüz uyku atakları ve katapleksi ol mak üze re iki te mel semptomu vardır. 10 Gündüz uyku atakları her has ta için gün için de de ği şik zaman dilimlerinde yoğunlaş mış tır. Dersler, toplantı, arkadaş ziyareleri gibi istenmeyen zaman ve ortamlarda olabilmektedir. Uyku atakları her za man din len di ri ci olup has talı ğın teşhisinde bu özellik önem kazanmaktadır. Uyku atakları nın sıklı ğı da hastadan hastaya deği şebildi ği gibi hastalı ğın sey ri sırasında da deği şebilmektedir. Katapleksi ise ani bir heyecan sonrasında kas tonusundaki azalma veya kaybolma halidir. Heyecan ya ra tan olay, se vinç ve ya üzün tü yönünde olabilir. Bazen beklenmedik bir ses, gül me ve ya bek len me yen bir ta nı dıkla kar şılaşma katapleksi ata ğı nı provoke edebilir. Katapleksi uyku ata ğından ba ğımsız olu şur ve ge nellikle birkaç dakika sürüp geçer. Atakların sıklı ğı da de ğiş ken olup, ba zen tüm has ta lık sey ri sırasın da bir kaç kez ile sı n ırlı kalabilir. Tonus kaybı tüm ekstremiteler ile baş ve boyun kasları nı birlikte tutabildi ği gibi çene veya boyun kasları na da sı n ırlı kalabilir. Hastalı ğın di ğer belirtileri teşhis için şart olmayan belirtilerdir. Zira bunlar narkolepsi-katapleksi sendromu dı şın da da izo le semp tom lar ola rak or ta ya çıkabilmektedir. Uykuya dalarken (hipnagojik) veya uykudan uya nırken (hipnopompik) hallüsinasyonlar hastalı ğın herhangi bir aşamasında ortaya çıkabilir. Halüsinasyonlar işitsel, duyusal veya görsel olabilirler. Genellikle illüzyona yakla şan özellikler gösterirler. Hastalar tarafından en sık bildirilen hallüsinasyonlar odanın için de eşyaların şekil de ğiştirip üstlerine doğru geldikleri, onlara dokundukları şeklindedir. Uyku felci halüsinasyonlara göre daha sı k ıntı verici bir tab lo dur ve has ta yı sıklıkla hekime götüren sebeplerden biridir. Hasta kı p ırdayamadı ğı nı his se der, o an da so lu num ya vaşlamış t ır ve nefes alamama şek lin de bir his ya şamaktadır. Ay nı an da ses çı karamamaktadır. Çevreden gelen bir uya ran ki bu genellikle yakınlarından birinin durumu farkedip hastaya dokunması olmaktadır, ata ğı sonlandırmaktadır. Eğer çev reden farkedilmezse 10-15 saniyede atak kendiliğin den bi ter. Bu dö nem has ta için ola ğanüstü rahatsız edicidir. Uyku felçlerinin de başlangıç zamanı ve sıklı ğı hastadan hastaya değişmekte, bazı has ta lar da hiç gö rül me ye bil mek te dir. Sendromun beşin ci ve en son be lir le nen semp to mu ge ce uy ku la rı nın huzursuz ve sık sık ortaya çıkan kısa süreli uyanıklıklarla bölünmesidir. Sendrom yukarıdaki belirtilerden herhangi biri ile başlayabilir, uyku atakları ve katapleksi dı şındaki semptomlar hastalı ğın herhangi bir aşamasında görülebilir veya hiç görülmeyebilir. Ancak genellikle hipnagojik halüsinasyonların hastaların üçte ikisinde, uyku felcinin ise hastaların ya rı sında hastalı ğın 140
Adolesanda Uyku ve Bozuklukları bir evresinde ortaya çıktı ğı bildirilmiştir. Narkolepsi-katapleksi sendromu teşhisi klinik bir teşhistir. Klinik olarak belirlenmiş ve dinlendirici uyku atakları ve şüp he ye yer ver me ye cek şekilde tarif edilen katapleksi atakları nın 6 ay sü re ile de vam edi yor ol ma sı teşhis için yeterlidir. Teşhiste diğer belirtilerin varlı ğı belirleyici de ğildir. Ancak uyku atakları ve katapleksinin belirgin olmadı ğı ve anamnezin yetersiz olduğu hallerde teşhis için tamamlayı cı testlere gerek vardır. Bu test ler po li som nog ra fik tetkik ve doku grupları nın incelenmesidir. Narkolepsi katapleksi sendromu tanı sında, polisomnografik tetkik ile birlikte mültipl uyku latensi testi yapı lır Ertesi gün yapılan mültipl uyku latensi testleri teşhiste gece tetkiklerine göre daha fazla bilgi verirler. Bu testlerde ortalama uyku latensinin 5 dakikadan kısa olması narkolepsi için tipiktir. Ayrıca testlerde uykuların REM ile başlaması da teşhis kriterleri arasındadır. Nar koleptiklerin mültipl uyku latensi testlerinde uykuların be şin den en az iki si nin REM uy ku su ile baş laması veya uykuya daldık tan en çok 15 da ki ka son ra uykunun REM uykusu ile de vam et me si ge rek mek te dir. An cak son se ne ler de tüm narkoleptiklerin bu özel li ği göstermeyebilece ği bildirilmiştir. Sendromun fizyopatolojisi halen tartışmalı dır. Son yıl larda köpek narkolep si mo de lin de hi pok re tin 2 re sep tör ge nin de bir mu tas yon ol du ğu gösterilmiştir. Hipokretinin iştah regülasyonunda rol alan bir peptid ol ması ve hi potalamusta bulunması hastalı ğın pa to ge ne zin de ve te da vi sin de ol duk ça önem li gelişmelere yol açmış t ır. 12 1984 ten itibaren narkoleptiklerin %99 unun HLA DR2(+) Dqw1(+) ol du ğu ortaya konmuş tur. Da ha son ra DR2 ve DQw1 in alt gruları da ta yin edil miş ve DR2 nin DRw15 ve DRw16, DQw1 in de DQw6 ve DQw7 isim li iki alt gru bu ka bul edil miştir. Narkoleptikler alt gruplar açı sından incelendiğin de, hep si nin DQw15 (+) ve DQw6 (+) ol du ğu saptanmış t ır. Son yıllarda yapılan yeni sı nıflamalarda hastaların DR2 ve DQB1 0602 + ol dukları belirlenmiş tir. HLA ile bağlantı lı tüm has ta lıkların oto-immün hastalıklar olması nar ko lep si-ka tap lek si send ro mu nun da oto-im mün ol du ğunu düşündürmüş, ancak laboratuar tetkikler benzeri hastalıklarda saptanan immün de ği şikliklerin narkoleptikler için söz konusu olmadı ğı nı göstermiştir. Ancak bu bulguların negatifli ği, narkolepsinin farklı özellikleri olan bir oto-immün hastalık ol du ğu nu da red det tir me mek te dir. 13 Sendromun ayrıca 2 farklı ge netik ge çiş özel li ği öne sürülmüştür. Bunlardan birincisi tam olmayan penetranslı otozomal dominan geçiş, di ğeri ise mültifaktöriyel geçiştir. Ancak bugün için hastalı ğın ortaya çıkması için gerekli faktörler içinde çevresel faktörlerin de rolünün olduğu dü şünülmektedir. Köpek modelinde hipokretin 2 reseptör genindeki mutasyon ortaya konduktan sonra hastalı ğın genetik yönü daha da 141
Derya Kaynak ağırlık kazanmış tır. Ancak insan narkoleptiklerde ailevi modelin varolmaması genetik faktör dı şında başka faktörlerinde oldu ğunu düşündürmüştür. Son ola rak 2000 yı lında insan narkoleptiklerde beyin omurilik sı vı sında hipokretin 1 dü zey le ri nor mal bu lu nur ken hi pok re tin 2 dü zey le rin de azal ma sap tan mıştır. Uyku atakları nın te da vi sin de al fa 1 ad re ner jik ago nist olan mo da fi nil in plaseboya ve diğer stimülanlara göre etkinli ği son 10 yıl içe ri sin de ka nıtlanmış ve uygulamaya konulmuştur. Etki süresinin uzunlu ğu ve di ğer farmakolojik özellikleri, tolerans ve ba ğımlı lı ğın ge lişmemesi diğer stimülanlara göre bu ilacın kullanım ala nı nı ge nişletmiştir. Gündüz uyku atakları nın önlenmesinde tedaviye uyku hijyeni ile başlanması tüm araş t ırmacılar tarafından kabul edilen ve etkinli ği ka nıtlanmış bir yön tem dir. Has ta la ra uy ku atak la rı nın en yo ğun ol du ğu saatlerde kısa süreli uykular önerilmesi uyandıktan sonra uyku atakları nın görülme sıklı ğı nı azaltmaktadır. Gündüz uykuları nın süresi hastadan hastaya değişmekle birlikte derin yavaş uykuya girmeyi önleyecek şekilde 30 dakikadan kısa süreli uykuların gün için de 1-2 kez tekrarlanması ile oldukça başarı lı sonuçlar alınmaktadır. Katapleksinin ve di ğer semp tom la rın kontrolünde noradrenalin ve serotonin geri alı nı mı nı bloke eden klorimipramin ve vi lok sa zin ile se rotonin geri alı nı mı nı blo ke eden flu ok se tin ve flu voksamin oldukça etkilidirler. Kleine Levin Sendromu Di ğer adlarıyla rekürren hipersomni veya periyodik hipersomni oldukça seyrek rastlanan ve pre valansı bilinmeyen bir sendromdur. En sık görüldüğü yaş ara lı ğı 16-20 dir. Genellikle viral enfeksiyon veya kafa travması nı veya psikojenik stresi takiben ortaya çıkar. Erkek cinsiyetin daha fazla etkilendi ği sendromda, erkek/kadın ora nı 4/1 olarak bilinmektedir. 14 Kleine-Levin Sendromu, periyodik olarak ortaya çıkan hipersomni, mental bozukluklar ve hiperfaji, hiperseksüelite gibi davranış bozuklukları ile ka rakterize bir hastalıktır. Atak, ani ola rak baş la yıp, birkaç gün-birkaç hafta sürer ve ani ola rak son la nır. Ataklar arası dönemde hastada uyku bozukluğu gö rülmez, has ta fi zik sel ve men tal ola rak sağ lıklı dır. Atak sıklı ğı yılda ortalama 2 olmakla birlikte, bu sa yı nın 12 yi bul du ğu hastalar da bildirilmiştir. Atak sırasında hasta günün ortalama 18-20 saatini uykuda geçirir ve yalnız tuvalet ya da yemek ihtiyacı için ya ta ğından kalkar. Hiperfaji ve hiperseksüalite gibi davranış bozuklukları kompulsif tarzdadır. İçerik veya kaliteye bakmaksı zın sürekli yemek yeme ataklar sırasında genellikle kilo alı mına neden olur. Hiperseksüalite, topluluk içinde küfürlü ve argo cinsel ko nuşmalar, mastürbasyon 142
Adolesanda Uyku ve Bozuklukları veya seksüel fantazileri oynama şeklinde ortaya çıkar. Mental bozukluklar ise en sık olarak, iritabilite, ki şi ya da nesneleri bulunduklarından uzakta hissetme seklinde algılama bozuklukları, kon füz yon ve vi zü el ve ya işitsel hallüsinasyonlar şeklindedir. 15 Etiyopatogenezindeki mekanizmalar henüz aydınlatılamamış tır. Bu sendrom, bir grup araş t ırmacıya göre diensefalik, diğer bir grup araş t ırmacıya göre ise hipotalamik yapıların etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. 16,17 HLA DQB1 0201 pozitifli ği ve vi ral enfeksiyonlar ile ilikisi nedeniyle oto-immün bir hastalık ol du ğu da dü şünülmektedir. Atak proflaksisinde Lityum karbonat ve Karbamazepin kullanı lır. Menstruasyona Bağlı Hipersomni Ovulatuar siklüs ile ilişkili rekürren bir hipersomnidir. Menar şın başladı ğı ilk iki yıl içinde ortaya çıkar. Menstrüsyonunun bitmesi ile sonlanan, 6-10 gün süreli gece uyku süresinin uzaması ve/veya gündüz uykululuk ile karakterize bir hastalıktır. Ge nel lik le ilk ge be lik ten son ra or ta dan ka kar, na di ren 4. de kada kadar devam edebilir. Hiperseksüelite veya hiperfaji görülmez. Tedavide oral kontraceptifler kullanı lır. Psikiyatrik Hipersomni Ado le san lar da, dep res yo na %88 ora nında uyku bozuklukları nın eşlik etti ği bilinmektedir. 18 Depresyona bağ lı uyku bozuklukları insomni ve/veya hipersomni şek lin de olup, hi per som ni %25 ora nında görülür. Uyku yapı sında meydana gelen deği şiklikler erişkinlerdekine benzer tarzda, REM uyku latansı nın kısalması, uyku latansı nın uzaması, de rin ya vaş uykunun azalması ve uyku fragmantasyonudur. Hipersomni, gündüz aşı rı uykululuk, sabah uyanma zorluğu, yataktan kalkamama, sürekli yatakta kalma iste ği şeklinde olabilir. Uyku bozuklu ğunun ortadan kalkması için dep res yo nu nun te da vi si şarttır. İNSOMNİ Adolesanlarda uykuya dalmak ve/veya sürdürmekte zorluk yakınması, primer bir uyku bozuklu ğundan ziyade çoğunlukla bu yaş dönemine özgü biyolojik, psikolojik ve soysal faktörlerin etkile şimi sonucunda ortaya çıkar. Uyku başlangı cı fizyolojik olarak daha geç saatlere kaymış tır. Haf ta içi-hafta so nu uy ku başlangıç saatlerindeki deği şiklikler, ebeveynlerin uyku saati ile ilgili zorlamaları nın ortadan kalkması, internet, televizyon vb. kullanı mı, alkol, sigara ve kafein kullanı mı, okul ve sos yal ya şamda rekabetin başlaması, 143
Derya Kaynak arkadaş ve ebeveynler ile ilgili çatışmalar uykunun başlatılması ve sür dü rülmesinde zorluğa yol açan ne den le rin ba şında gelir. Bununla birlikte bu yaş döneminde insomni yakınması al tında mutlaka sorgulanması gereken primer uyku bozuklukları içinde huzursuz bacak sendromu ve uykuda periyodik hareket bozuklu ğu sa yılabilir. Hu zur suz Ba cak Send ro mu (RLS; Rest less Legs Syndro me) Huzursuz Bacak Sendromu (Restless Legs Syndrome; RLS) uyanıklıkta ve özellikle de istirahat sırasında ortaya çıkan bir hastalık olup, uykunun başlangı cı nın uzamasına ve/veya gece içi uyanıklıklar sırasında da ortaya çıkarak uykunun sürdürülmesinde zorluğa yol açar. Kıs mi ya da tam re mis yon ve alevlenmelerle seyreder. Prevelansı ile iligili olarak yapılan birçok çalışma toplumda ortalama %10-15 sık lı ğında görüldüğüne işaret etmektedir. RLS, her iki cinsiyette de eşit oranda görülür. Bununla birlikte son yıllarda kadınlarda hafifçe daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. HBS idiyopatik veya sempto ma tik ol mak üze re iki form da gö rü le bi lir. İdiyopatik formda, hastaların birinci derecede akrabaların da %50 ora nında ortaya çı k ıyor olması, otozomal dominant bir geçi şin var lı ğı nı desteklemektedir. İdiyopatik formda, hastalık başlangıç ya şı da ha er ken olup, ge nel lik le 20 ya şın al tındadır. 19 Son yıllarda çocuklarda RLS ve dikkat azlı ğı-hiperaktivite sendromunun sıklıkla birlikte görüldüğü hatta dikkat azlı ğı-hiperaktivite sendromunun RLS ile karış tı rılabilece ği bildirilmektedir. 20 RLS nin pa to fiz yo lo ji sin de do pa mi nin ro lü, bu hastalı ğın semptomları nın L-do pa ile or ta dan kalk tı ğı nın fark edil me si ile gündeme gelmiştir. Son yıllarda dopamine ilave olarak demirin de patofizyolojide rol oynadı ğı iddia edilmektedir. Demir eksikliği anemisinin %20-40 oranında RLS ye yol aç tı ğı, serum ferritin düzeylerinin hastalı ğın kli ni ği ile paralelllik gösterdiği ve hem oral hem de IV de mir te davisinin semptomları azalt tı ğı bilinmektedir. 21 RLS nin ta nı sı tamamiyle klinik de ğerlendirmeye dayanır. Kli nik de ğerlendirmede 4 kriter önemlidir: 1. Genellikle dizestezinin eşlik etti ği fokal akatizi a. Ekstremitelerde özellikle de bacaklarda kar şı konulması müm kün ol ma yan ha re ket et me ih ti ya cı b. Ba cak lar da pe ri yo dik, ağ rı lı olmayan fakat rahatsız edici anormal du yum epi zod la rı 2. Motor huzursuzluk Hareket etme ile rahatlayan veya tamamen ortadan kalkan aşı rı hareketli- 144
Adolesanda Uyku ve Bozuklukları lik durumu 3. Semptomların istirahat halinde ortaya çıkması ve/veya artması 4. Sirkadiyen pattern Nor mal bir sir ka di yen ritm için de semp tom la rın ak şam saatleri veya geceleri daha belirgin olması. RLS ta nı sında bu 4 kriterin de birlikte bulunması gereklidir. Tedavide dopamin agonistleri birinci seçenek tedaviyi oluşturur. Özellikle per go lid, pra mi pe xo le ve ro pi ni rol ün et kin li ği ka nıtlanmış t ır. Bromokriptin ve ka ber go lin de kul la nılabilir. Dekarboksilaz inhibörleri ile birlikte levodopa ilk dozdan itibaren semptomlarda gerilemeye yol açar. Bununla birlikte uzun süreli kullanımda etkinliğin azalması, etki süresinin kısalması veya bazen semptomlarda artı şa yol açması sözkonusu olabilir. İkinci seçenek tedavide gabapentinin ve klonazepam yeralır. Uy ku da Pe ri yo dik Ha re ket Bo zuk lu ğu (PLMS; Pe ri odic Limb Mo ve ments Du ring Sle ep) Uykuda periyodik hareket bozuklu ğu (PLMS), uy ku sırasında periyodik ola rak tek rar la yan ol duk ça ste re oti pik ayak, ba cak ve/ve ya kol ha re ket ler ile şekillenen bir hastalıktır. Hareket ler tipik olarak ayak başparmağının dor sifleksiyonu ile birlikte çoğunlukla buna eş lik eden ayak bileğinin bazen de kalçanın par siyel flek siyonu şek lin dedir.bu periyodik hareket ler dakikalar ya da saatler süren epizodlarlar halinde ortaya çıkarlar. Polisomnografik tetkikde, her iki ön tibial kas yüzeyel EMG kayıtların da, 4-90 saniye aralıklarla tekrarlayan (or talama 20-40 san.), 0,5-5 san süreli en az 4 hareket bir hareket epizodu olarak kabul edilir. PLMS den bah set mek için, 1 saat lik uy kuda or taya çıkan hareket sayısı yani hareket in dek sinin 5 in üzerin de ol ması gerekir. Hareket epizodları genel lik le gecenin ilk yarısın da belir gin ol mak la bir lik te tüm geceye de yayılmış olabilir. Sıklık ve süre bakımın dan en çok yüzeyel NREM de belirgin olup, uy ku derin leş tik çe azal ma veya kay bol ma eğilimindedir. Bununla bir lik te REM uy kusun da da devam edebilir. Hareket lere EEG de uyan ma reaksiyonları, dav ranışsal uyanıklık lar ve otonom değişiklikler eşlik eder. 22 PLMS, genellikle orta yaşlarda başlayan bir hastalık ol mak la bir lik te, adolesanlarda huzursuz bacak sendromuna sıklıkla eş lik eder. Has taların çoğu hareket leri far kında değil dir. Gece sık uyan ma ve yor gun ve din lenmemiş kalk ma en sık bil dirilen semp tomlardır. Patofiz yolojisi ve tedavisi RLS ile ay nıdır. 145
Derya Kaynak KAYNAKLAR 1. Cars kadon M, Har vey K, Duke P, An ders T, Litt I, Dement W. Puber tal chan ges in day time sleepiness. Sleep 1980; 2:453-60. 2. Arch bold K et al. Symptoms of sleep dis tur ban ce among child ren at two general pediat ric clinics. J Pediat ric 2002;140 (I):97-102. 3. Kelly WE, Kelly KE, Clan ton RC. The relations hip bet ween sleep lenght and grade point average point among college students. Coll Student J 2001;35:84-86. 4. Cor tesi F, Gianot ti F, mez zalira E, Bruni O, Ot taviano S. Cir cadian type, sleep pat terns, and day time func tioning in adolesen ce. Sleep Res, 1997;26:707. 5. Mar cus CL. Sleep-disor dered breat hing in child ren. Am J Res pir Crit Care Med 2001;164:16-30. 6. Sleep-related Breat hing Disor ders in Adults: Recom men dations for Syndrome Definition and Measurement Tech niques in Clinical Research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task For ce. Sleep 22 (5):667-689,1999. 7. Lugaresi E, Cirig not ta F, Gerar di R, Mon tag na P (1990). Snoring and sleep ap nea: natural his tory of heavy snorers disease. In: Guil leminault C, Par tinen M, eds. Obst ruc tive sleep ap nea syndrome: clinical research and treat ment. New York: Raven Press:25-36. 8. Laber ge L, Tremb lay RE, Vitaro F, Montp laisir J. Devolep ment of parasom nias from child hood to early adolescence. Pediat rics 2000;106:67-74. 9. Rosen G, Mahowald MW, Fer ber R. Sleep wal king, con fusional arousal and sleep ter rors in the child. In: Fer ber R, Kryger M, editors. Prin cip les and prac tice of slep medicine in the child. Philelp hia:wb Saun ders;1995:99-106. 10. Bil liard M: Physiopat hologie des états de veil le et de som meil Benoit O., Foret J. (Eds.) Le som meil Humain de Mas son Paris 1992 s: 163-175. 11. Nis hino S, Rip ley B, Overeem S, Lam mers GJ, Mig not E.Hypoc retin (orexin) deficiency in human nar colepsy. Lan cet. 1;355(9197):39-40 2000. 12. Lin L, Faraco J, Li R, Kadotani H, Rogers W, Lin X, Qiu X, de Jong PJ, Nis hino S, Mig not E.The sleep disor der caninenar colepsy is caused by a mutation in the hypoc retin (orexin) recep tor 2 gene. Cell; 98(3):365-76 1999. 13. Hon da Y. Clinical features of nar colepsy: Japanese ex perien ces. Hon da Y., Judi T.(eds.) HLA in Nar colepsy de Springer-Verlag Berlin 1988 s: 24-57. 14. Lemiere I. Revue du syndrome de Kleine-Levin: vers une app roc he in teg ree. Revue can de psychiat rie 1993; 38: 277-284. 15. American Sleep Disorders Associatio.International Classification of Sleep Disorders, Revised:Diagnostic and Coding Manual.. Rochester, Minnesota:American Sleep Disorders Association 1997; 43-46. 16. Ches son AL., Levine SN., Kong LS, Lee SC. Neuroen doc rine evaluation in Kleine-Levin Syndrome: eviden ced of reduced dopaminer gic during periods of hyper som nolen ce. Sleep 1991; 38:277-284. 17. Klob W, Meier-Ewart K. Das Kleine-Levin Syndrome-eine funk tionelle Zwischenhirnstörüng? Psycho 1983; 602-608. 18. Roberts RE, Lewins hon PM, Seeley JR. Symptoms of DSM III R major dep ression in adolescence: evidence from an epidemiologic sur vey. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:1608-17. 19. Montp laisir J,Bauc her S,Poirier G.Clinical polisom nog rap hic and genetic charac teris tics of Rest less Leg Syndrome: a study of 133 patients diag nosed with new stan dart criteria. Mov. Disord.,1996;12:61-65. 20. Cor kum P, Tan nock R, Mol dofsky H. Sleep dis tur ban ce in child ren with at ten tion deficit/hyperac tivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37 637-46. 21. Ear ley JC,Con nor JR,Beard Jl,Malec ki EA,Eps tein DK,Al len RP.Ab nor malities in CSF of fer ritin and trans fer rin in rest less leg syndrome. Neurology.2000 Apr 25;54 (8):1698-700. 22. Coleman RM. Periodic movements in sleep (noc tur nal myoc lonus) and rest less leg syndrome. In Guil leminault C (ed):sleeping and waking disor ders: In dications and tech niques. Men lo Park, CA, Ad dison-wes ley,1982;265. 146