Meme Kanseri Tanısında Yenilikler Erkin ARIBAL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD
MAMOGRAFİ
Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme DKİS Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )
Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme Mamografide saptanan lezyonların ancak %30 u malign Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment ) DKİS
Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme DKİS Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )
Radyasyon Mamografi ile Tarama: Sınırlamalar-Sorunlar Bilimsel kanıt yok Yalancı-pozitif sonuç Anksiyete, ileri tetkikler, biyopsi Yalancı-negatif sonuç Tanıda gecikme DKİS Meme kanserlerinin yaklaşık %20 sini mamografi gösteremez Yoğun meme parankiminde duyarlılık %30 a kadar düşer Gereksiz ameliyat ( overdiagnosis, overtreatment )
Dijital Mamografi (Bugün) Doz azalıyor Postprosesing mümkün Yeni teknolojilere olanak veriyor CAD uygulaması imkanı var Özellikle Türkiye gibi Kalite Zincirinin korunamadığı ülkelerde Yüksek Kalite için daha uygun
Dijital Mamografi (Yarın) Tomosentez Sentetik 2D görüntü Dual Enerji Mamografi Kontrast Çıkarmalı Mamografi
Tomosentez Dens meme dokusunda % 50 kanser atlanır Dens meme dokusu Yağlı Meme dokusuna göre rölatif olarak 6 kat riskli Normal meme dokusuna göre 2.6 kat riskli
Tomosentez
Tomosentez Mammografide en önemli dezavantajı: Süperpozisyon (2D) Tomosentez ile : Süperpozisyon elimine edilir! (3D)
Tomosentez Kitle Distorsiyon Asimetriler Karakterizasyon daha iyi Geri Çağırım düşer
Tomosentez DM DM+ DBT MLO DM+ 2 PLAN DBT Yağlı 0.880 0.898 0.915 Dens 0.786 0.832 0.877 Rafferty ve ark RSNA 2009
Tomosentez Kitle Tarifinde Tomosentez daha iyi % 20-22 Andersson ve ark Eur Radiol 2008 Helvie Radiol Clin North Am 2010
Tomosentez Geri Çağırım Düşer % 30-43 Moore ve ark RSNA 2007 Gur ve ark AJR 2009 Andersson ve ark Eur Radşol 2008
Tomosentez (Duyarlılık) DM DBT DBT +DM Gur 88 93 Anlamlı fark yok Teerstra Gennaro 0.836 (AUC) 84.4 86.1 92.9 0.851 (AUC) İstatiksel DM ve DBT Eşit DM+DBT Farklı Fark yok p: 0.645 Gur ve ark AJR 2009 Teertstra ve ark Eur Radiol 2010 Gennaro ve ark Eur Radiol 2010
Tomosentez Zaman artar: DM DBT DM+DBT Good 1.6 dk 2.7 Gur 1.22 2.05 2.39 dk
Tomosentez Kalsifikasyon DBT ile daha zor DM: % 84 DBT: % 75 Spangler ve ark AJR 2011
LMLO LMLO
Tomosentez Mamografi ve Tomosentezin hangi kombinasyonda çekileceğine dair fikirbirliği yoktur Doz artar Yüksek dansitede meme dokusunda ek yarar sağlayabilir
Tomosentez Lezyon saptamada artış Lezyon konturları daha iyi değerlendirilir (lezyon karakterizasyonu) Süperpozisyona bağlı YP azalır " film tekrarı ve gereksiz biyopsi oranı azalır Tek pozisyonda
Tomosentezden Beklenen Tek poz tarama tomosentez ile aynı sonuca ulaşmak
Tomosentezden Beklenen Tek poz tarama tomosentez ile aynı sonuca ulaşmak Tek MLO Tomo veya MLO+CC Tomo alıp 2D sentez görüntü de oluşturmak
Tomosentez Bugün 2D Ek Tomo MLO CC Ek Doz Doz %30 fazla Yarın Tek 3D Tomo MLO Tomo Sentetik 2D MLO Çift Poz MLO+CC Tomo 2D MLO+CC Sentez Doz 1:1 eşit
Dijital Kontrastlı Çıkartma Mamografisi RMLO 2 dk RCC 4 dk Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
Taramada Kontrast Toplum bazlı tarama için uygun değil Klinik uygulamada gelecek vaad ediyor
US
Ultrasonografi (US) Meme US incelemesi ile ilgili yayınlar Teknolojik Yenilikler US cihazları Yeni yazılımlar Kontrast Madde kullanımı
Yeni Yazılımlar Elastografi Ses Hızı CAD (Computer aided detection) ssistemleri
US Meme radyolojisinde yardımcı yöntem Meme taramasında ek yöntem Dens meme incelmesi Biyopsi için rehber yöntem
Elastografi US ile nonpalpable kitlelerde palpasyon hissini yakalayabilen teknik Malign dokuların komşu yapılardan sert olması nedeni ile basınca farklı elastik özellik göstermesidir Baskı öncesi ve sonrasında yapının elastikiyetini gri skalada veya renk spektrumu ile değerlendirir
Elastografi Duyarlılık Özgüllük Doğruluk Negatif Öngörü Değeri Moon %85 %88 %87 %90 Itoh %86.5 %89.8 %88.3 Scaperotta %80 %80.9 Schaefer %96.9 %76 Fleury %76.46 %97.49 %86.67 Regner %24 Cho % 82 %84 %52 Tozaki % 91.3 % 80.6 Poplack % 80 % 80.9 Marmara % 83 % 89 % 91
Elastografi Schaefer FK ve ark Elastografi B Mod Duyarlılık % 96.9 % 57.8 Özgüllük % 76 % 96.1 P<0.01 Moon WK ve ark Elastografi B Mod Doğruluk % 86.2 % 82.3 Duyarlılık % 83.8 % 70.6 Özgüllük % 87.6 % 89.4 P<0.01 Sohn YM ve ark Elastografi B Mod AUC 0.876 0.927 Schaefer FK et al. Eur J Cancer 2009;19 Moon WK et al. Ultrasoun Med Biol 2009;18 Sohn YMet al. J Ultrasound Med 2009;28;413-20
Elastografi US Elastografi US +Elastografi Duyarlılık 88.5 100 88.5 Özgüllük 42.9 73.8 78.6 Doğruluk 53.6 80 80.9 Leong ve ark Clin Radiol 2010
Elastografi US ye Elastografi eklendiğinde özgüllük ve duyarlılık artıyor. Duyarlılık: % 79-96.9 Özgüllük: % 76-89
Elastografi Uygun tekniği öğrenmek için Eğitim Deneyim gerekli US ye yardımcı teknik olarak kullanılabilir Konvansiyonel US ye eklendiğinde nonpalpable tm lerde tanıya yardımcı
Elastografi ve Biyopsi 1786 ele gelmeyen meme kitlesi BI-RADS duyarlık yüksek Elastografinin özgüllüğü yüksek Benign-malign ayrımında etkin olabilir BI-RADS 4a : elastisite skoru 1 malignite oranı %0.8 Yi A, Eur Radiol 2012
Sonoleastografi + renkli Doppler yüksek özgüllük biyopsi oranı azalır 5511 meme kitlesi metaanalizde, düşük riskli hastalarda şüpheli sonografik + elastografi biyopsi oranı düşüreceği belirtilmiştir Cho N, Radiology 2012 Sadick H, Breast Can Research Treatment 2012
Sonoelastografinin + B mod US özgüllük, pozitif öngörü değeri Doğruluk artar interobserver değişkenliği yüksektir Yoon JH, AJR 2011
Elastografiyi Etkileyen Faktörler Lezyon küçüklüğü, Lezyon derinliğinin az olması, Lezyonun bulunduğu alandaki meme kalınlığı, Benign patolojik lezyonlarda iyi kalite elastografi görüntüleri alınmaktadır ROI boyutu, Transdüserin açısı İlk kompresyon Ciurea AL, Ultraschall Med 2011 Chang CM, Radiology 2011
Automated Breast Volume US (ABVS) Otomatik Meme Volum US (OMVU)
Automated Breast Volume US 6,425 olgu (ABVS) Yoğun meme dokusu ve riskli hastalar Saptanan Kanser Kanser Saptama Oranı Biyopsi sayısı ABVS de artar PPV T<1cm MMG 23 % 0.36 %39 7 MMG+ABVS 46 % 0.72 %38.4 21 Kelly KM et al. Eur Radiology 2009
ABUS Malign Benign Genel Duyarlılık %87.5 %56.3 %71.9 Özgüllük %95.8 %66.7 %79.5 Chang JM Eur Journal of Radiol 2011
ABUS Sorunlar Düzgün sınırlı lezyonların ayırımı zor Spiküle lezyonlar kolay Öğrenme eğrisi var Küçük lezyonların algılanması güç
ABVS Ort süre 11.9 dk Operatör bağımsız Koronal planda görüntü verir İrregüler sınırlar ve retraktif sınırlar tanı koydurucu Tanısal doğruluk yüksek ABVS de patolojik korelasyon daha iyi Tozaki M. Jpn J Radiol 2010 Lin X. Eur Journal Radiol 2012 Kalmantis K. Obstet Gynecol Int 2009
ABVS Retraktif Patern Malign olguların %88.7 sinde Duyarlılık %89 özgüllük %96 PÖD %96 NÖD %92 Kalmantis K. Obstet Gynecol Int 2009
ABVS Sorunlar Rekonstrüksiyon sorunları Aksiller bölgenin görüntülenmesi
Kontrast US Malign-Benign lezyon ayırımında kontrast kullanımı etkinliği arttırıyor Kontrast tutulum paternleri histopatolojik bulgular ile uyumludur Liu H et al. J Ultrasoun Med 2009 Zhao H et al. Eur Radiol 2009 Du J et al. Eur Journal of Radiol 2012
Kontrast US Sonografik Kontrast madde Sonovue (Bracco Milan Italya) Fosfolipid mikrobubble+sülfür heksaflorid gaz Kontrast tutulumu Malign : Çan eğrisi (wash-out pattern) Benign: Homojen kontrastlanma Malign: Geç dönemde persistans (6dk) Malign: Daha fazla contrast artışı izleniyor Time to peak artabiliyor?
Kontrast US Sonografik Kontrast madde MR kontrasttan farklı Hidrofobik gaz içeriyor Diffüzyon göstermiyor Damar içinde kanda gölleniyor Stabilitesi yüksek
CAD (BİLGİSAYAR DESTEKLİ TANI) BI-RADS US yi temel alarak lezyonların tespit, değerlendirilme ve raporlamasını standart bir hale getirir Özellikle tarama incelemelerinde otomatik meme US cihazları ile oluşan geniş verilerin değerlendirilmesi için idealdir (5000 görüntü-10 dk) Raporları aylık, yıllık tekrar sunarak audit yapılmasına olanak sağlar Kişiler arası değişkenlik azaltılır Az tecrübeli olan radyologlar için özellikle faydalıdır
Fibroadenom Stavros AT, Ultrasound Clinics 2011
DKİS Stavros AT, Ultrasound Clinics 2011
Computer Aided Detection (CAD) MMG + 3D US CAD kitleleri otomatik tanıyor Multimodalite malignensi skoru ekliyor Radyolog CAD+Radyolog Duyarlılık % 98 %99 Özgüllük % 27 %29 İyi tasarlanmış CAD tanıda etkin olabilir Şahiner B et al. Acad Radiol 2009:16;810-818
MR
3 Tesla Manyetik alan gücünde artış + çok kanallı koiller ile Sinyal/Gürültü (SNR) oranında artış Kontrast/Gürültü (CNR) oranında artış Uzaysal & Temporal rezolüsyonda iyileşme (paralel görüntüleme) Spektral ayımda iyileşme
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme DAG (DWI) Ayırıcı tanıda giderek artan sıklıkta kullanılmakta Dokularda su moleküllerinin difüzyonunu ölçmek için hareket sensitif gradyentleri kullanır İn vivo doku analizi - kuantitatif metod Hızlı rutin protokollere entegre edilebilir
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ADC Ø Literatürde henüz bir konsensus yok! Ø PPD de potansiyel artış Ø Tümör histolojisi ile anlamlı korelasyon - Tümör selülaritesi ADC - İnvaziv / in-situ kanser ayrımı : tartışmalı - Düşük ve yüksek grade li DKİS ayrımı
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme Limitasyonlar Ø Düşük uzaysal rezolüsyon - lezyon karakterizasyonu ve anatomi için diğer datalar ile karşılaştırma gerekli - küçük lezyonların tam doğru ADC ölçümü zor Ø Hareket artefaktı- hatalı ADC değerleri Ø Non mass like kontrastlanma (DKİS)- ADC değeri tanıda yardımcı değil.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme Potansiyel kullanım alanları Ø Benign & Malign lezyon ayrımında Ø Kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesinde Ø Peritümöral dokuların değerlendirilmesi Ø Aksiller lenf nodlarının değerlendirilmesi
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme Yanlış pozitif sonuçlar Ø Apse, hematom Ø Kist ya da duktuslardaki proteinöz debri Ø Fibrozis Ø İnflamasyon, granülomatöz mastit Ø Fibrotik fibroadenomlar Ø Papillomlar Ø Fibrokistik hastalık
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme Yanlış negatif sonuçlar Ø Müsinöz karsinom Ø DKİS Ø Malign Phyllodes Ø Sikiröz karsinomlar Ø Papillomlar
DWI l Duyarlılık:%81-97 l Özgüllük: %80-100 l Ort boyut 29.3 mm
DWI Sorunlar l <10mm lezyonlar l Kistik nekrotik musinöz lezyonlar l Hücreden zengin benign kitleler
DKIS l YNG ve non YNG ayırımda doğruluk %81 l DWI ve DCE beraber kullanılmış l Ort boyut 29.3mm Rahbar H, radiology 2012
DKIS DWI l DCIS DWI l l Yüksek SI Düşük ADC değerleri l Lezyonlar >20mm Rahbar H, Eur Radiol 2011
DCIS DWI l Ort 21.1 mm (4-87mm) l ADC değerleri DKIS ile FKD arasındaki ayrımı gösterebilir Ochi M, Breast Cancer 2011
MR Spektroskopi Fosfotidilkolin - membran prekürsörü Hızlı çoğalan hücrelerde artar Kolin görüntüleme : aktif tümör markırı Ø Spesifisiteyi arttırır (yanlış pozitifliği ) Ø Kemoterapiye olan cevabın değerlendirilmesi (ilk 24 saat)
MR Spektroskopi Malign & Benign ayrımında PPD de artış Literatürdeki çalışmaların çoğu 1.5 Teslada ve single voxel ile Çoğunluk sensitivite %70-100 (%80-90) Çoğunluk spesifisite %67-100 (%80-90)
MR Spektroskopi Limitasyonları Ø Uzun görüntüleme zamanı (10-15 dk) Ø Lezyon lokalizasyonu için öncelikle Gd gereksinimi Ø Düşük uzaysal rezolüsyon (1 cm den küçük lezyonların değerlendirilmesi zor) Çözüm: daha yüksek manyetik alan ile görüntüleme Spektral rezolüsyon- net kolin pik vs su vs yağ Ø Yanlış negatif DKİS, bazı benign lezyonlar kalitatif değerlendirme gerekli (kolin sinyali/gürültü)
MR Spektroskopi Single-voxel one-dimensional (1D) MRS En sık Tek bir hacim hakkında bilgi verir Voksel pozisyonu kritik Post kontrast uygulama spektrum kontrast ile etkileşebilir Dominant lipid piki metabolitlerle örtüşmekte
PASH Bartella, L. et al. Radiographics 2007;27:S241-S252
İDK Bartella, L. et al. Radiographics 2007;27:S241-S252
MR Spektroskopi 3D MR spektroskopi Tek bir ölçümle meme dokusunun daha büyük bir bölümünün değerlendirilmesini, dolayısıyla daha iyi rezolüsyon sağlar Büyük heterojen tümörlerin ve multifokal multisentrik kanserlerin değerlendirilmesinde avantajlı
MR Spektroskopi Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi Kontrastlı dinamik MR, fizik muayene ve mammografiden üstün (doğruluk %70-90) Yanlış negatif : DKİS Yanlış pozitif: İnflamasyon Fonksiyonel DK MR ın sensitivite ve spesifitesini
TEŞEKKÜR EDERİM