Rektum Kanseri Dr. Uğur Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD
55 yaşında erkek hasta gaytada kan şikayeti Rektoskopi: Anal girişten itibaren 5. cm den başlayan, lumeni daraltan ve 2 cm uzanan tümöral kitle Biyopsi: Rektum adenokanseri
Yapılanlar Akciğer filmi Abdominal/pelvik BT CEA Öneriniz? 1.Endorektal ultrason / Endorectal ya da pelvik MRG yaparım 2.Ek bir tetkik yapmam
Endorektal USG ya da MRG Muskularis propria invazyonu için Sensitivite ER USG = ER MRG Spesifite ER USG (%86) > ER MRG (%86) Nodal tutulum için Sensitivite ER USG (%67) = ER MRG (%66) Spesifite ER USG (%78) = ER MRG (%76) MRG avantajı: mezorektum, fasya propria, diğer pelvik yapıları vererek preop değerlendirmede radyal sınırı netleştirmemizi sağlar Bipat S, Radiology, 2004
Abdomen/Pelvik BT: Rektum duvarını kalınlaştıran kas tabakasını infiltre eden 3 x 3 cm kitle, LAP (Ø), KC (N) Akciğer grafisi: Metastaz (Ø) Endorektal USG: Rektum duvarını kalınlaştıran, duvar çevresinin %50 sini tutan, kası infiltre eden, duvar dışına çıkmayan, 3 x 2 cm kitle, perirektal yağ doku temiz, LAP (Ø)
TNM Evresi? 1.Klinik T1 N0 M0 2.Klinik T2 N0 M0 3.Klinik T3 N0 M0
Endorektal USG da perirektal yağda iki adet nodül izlenmiş olsaydı klinik evre değişir miydi? 1.Klinik T2 N0 M0 2.Klinik T2 N1 M0
Evrelemede PET Önerir misiniz? 1.Evet, rutin 2.Hayır
PET Kolorektal kanserlerde PET/BT T (%) N (%) Sensitivite : 90-100 29 Spesifite : 43 85-96 Pozitif prediktif değer : 90 - Negatif prediktif değer : 100 - Van Baardwijk A. 2006
Klinik T2 N0 Cerrahisi nasıl olmalı? 1.Transanal rezeksiyon? 2.Transabdominal rezeksiyon?
Transanal eksizyon İyi veya orta derece diferansiye Evrelemede LAP olmamalı Duvar çevresinin < % 30 tutululmuş olmalı < 4 cm Marjin negatif olmalı (> 3 mm) Mobil, fikse olmamalı Anal girişten itibaren 8 cm içinde olmalı T1 ya da T2 (T2 lerde rekürens yüksek) Kanser fragmante bir polipteyse ya da polip lokal eksizyonla çıkarıldığında invaziv kanser saptanırsa Lenfovasküler invazyon (LVI) olmamalı Perinöral invazyon olmamalı
Transanal eksizyon ANCAK: LN metastaz riski: LRR OS T1: %6-14 %3-10 %90-100 T2: %17-23 %17-43 %70-80 T3: %49-66 T4: %75-80 Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44:1345-1361.
pt2, N0 Transanal rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi gerekli mi? 1. Evet, gerekli 2. Hayır, gereksiz
pt2, N0 Rekürens riskini artıran risk faktörleri pt2 Positif cerrahi marjin Lenfovasküler invazyon Kötü diferansiye tümör KemoRadyoterapi İyi prognozlu T1 dışında LE sonrası CALGB B-8984, 1999
Klinik T3 N0 Cerrahisi ne zaman yapılmalı? 1.Hemen yapılmalı 2.Neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası yapılmalı
Alman Çalışması, NEJM, 2004 Preop KemoRT x Postop KemoRT 823 hasta, Klinik T3-T4 / N+ Preop x Postop kemoradyoterapi 50.4 Gy + 5FU Devamlı İnfüzyon 1000mg/m2/gün 1. ve 5.hafta Total mezorektal eksizyon KRT sonrası 6. hafta Bir ay sonra Adjuvan 4 siklus 5 günlük 5FU, 500 mg/m2/gün
Preop x Postop Kemoradyoterapi 5 yıllık 5 yıllık Akut Geç Genel Lokal Grad 3-4 Grad 3-4 Sağkalım REKÜRENS Komplikasyon KOMPLİKASYON Preop %76 %6 %27 %14 Postop %74 %13 %40 %24
Klinik T3 N0 Anal girişten itibaren 5. cm Cerrahisi nasıl olmalı? 1.Transabdominal? 2.Abdominoperineal?
Klinik T3 N0 Anal girişten itibaren 5. cm Total mezorektal eksizyon gerekli mi? 1.Hayır, değil 2.Evet, gerekli
Rektum kanserinde tedavi hedeflerimiz normal sfinkter fonksiyonu ile yaşam sağlamak hastalıksız yaşam süresini uzatmak genel sağkalımı arttırmak tedaviyi en az komplikasyonla sonuçlandırmak
Cerrahi Tedavi: Standart cerrahi: Alt 1/3: APR, Sfinkter koruyucu cerrahi Üst-Orta 1/3: LAR
Cerrahi Tedavi: APR: sfinkter veya levator kası invazyonu halinde rektum+anal kanal+mezorektum+sfinkter+levator kası+ kalıcı kolostomi Sfinkter koruyucu Cerrahi: Stapler kullanımı ile tm taşıyan rektum+distalde 2 cm em. Sınırı+ koloanal anastomoz LAR: tm. taşıyan rektum+ sigmoid+ mezorektum koloanal anastomoz
Rektumu çevreleyen mesenter içerisindeki tüm lenfatik ve damarlarla çıkarılıyor. TME sonrası: Total mezorektal eksizyon: (günümüz cerrahisi) LRR T1-T3 % 3.5-8 LN met % 13
Mezorektal Eksizyon (MRE) Positive radyal marjin oranını azaltıyor Distal sınırı yeterli bir MRE için tümörün 4-5 cm altına kadar inmek öneriliyor Distal rectal kanserlerde (örn, anal girişten sonraki 5cm içinde), frozen kesitlerle desteklenmiş negatif distal marjinin 1-2 cm olması yeterli görülüyor
Hasta neoadjuvan bir yaklaşım olmadan cerrahi uygulanarak refere edildi pt3n0 Adjuvan tedavi gerekli mi? 1. Evet, gerekli 2.Hayır, değil
Radikal cerrahi sonrası LRR T1-2N0: <%10 T3N0: %15-35 T1-2N1: %15-35 T3-4N1: %45-65 T3-4 tm, LN met: adjuvan tedavi gerekli
p T3 N0 p T1-3, N1-2 Adjuvan tedavi? 1.Adjuvan kemo? 2.Adjuvan radyoterapi + Adjuvan kemo? 3.Adjuvan Kemoradyoterapi? 4.Adjuvan Kemoradyoterapi + Adjuvan Kemo?
Postop Radyoterapi GITSG Çalışması NSABP R01 Çalışması Danimarka Çalışması Lokal Kontrol Artıyor Ancak Sağkalım Avantajı Yok
Preop Radyoterapi Rotterdam-Hollanda Çalışması EORTC Çalışması İsveç Çalışması (5x5 Gy) Hepsinde Lokal Kontrol Artıyor İsveç Çalışmasında Sağkalım Avantajı (+) Rotterdam ve EORTC çalışmalarında subgruplarda Sağkalım Avantajı (+)
Preop Radyoterapi İsveç Çalışması (5x5 Gy) NEJM 1997 Sağkalım %48 x %58 Lokal rekürens %27 x %11 Hastane Ölümleri RT ön arka %8 RT üç alan %3
Postop KemoRadyoterapi GITSG 7175 Çalışması NCCTG/ Mayo 794751 Çalışması Norveç Çalışması NSABP R02 Sağkalım Avantajı (+)
Postoperatif adjuvan kemoradyoterapinin ek katkısı olmayabilecek bir alt grup olabilir mi? 1. Evet, olabilir 2.Hayır, olamaz
T3 N0 ya da T1-2 N1 Eğer total mezorektal eksizyon yapılmışsa Minimum 12 adet lenf nodu çıkarılmışsa Radyoterapi eklenmesi yalnız kemoterapiye göre sağkalım avantajı sağlamayabilir 2003 Gunderson Pooled Rectal Analysis ASCO 2003 Green NCDB datası 1999 Willett MGH datası 1999 Merchant MSKCC datası
p T3 N0 Eş zamanlı kemoradyoterapi Radyoterapi alanları ve dozu ne olmalı?
Radyoterapi Tümör + 2-5 cm marjin, Presakral ve internal iliak lenf nodları T4 ise Eksternal iliak lenf nodları 3 alan APR ise perine Radyoterapi dozu 45-50 Gy, 25-28 fraksiyon Rezektabl tümörlerde 45 Gy sonrası tümör + 2 cm marjin ile 5.4 Gy (3 frak) Postop ise 5.4-9.0 Gy (3-5 frak) İnce bağırsak korunmalı 45 Gy aşılmamalı
p T3 N0 Eş zamanlı kemoradyoterapi Eş zamanlı kemoterapi ne olmalı? 1.devamlı infüzyon 5- FU 2.bolus 5- FU/ lökovorin 3.Kapesitabin
5- FU Devamlı infüzyon? Bolus? NCCTG 1994, NEJM, O Connell Devamlı infüzyonla daha iyi Lokal kontol, Hastalıksız sağkalım, Uzak metastazsız sağkalım, Genel sağkalım RT sırasında 5 Fu dozu 6549 mg vs 2499 mg Uzun dönem güncellemesinde fark yok
RT ile eş zamanlı kemoterapi şemaları XRT + devamlı infüzyon 5- FU 5- FU 225 mg/ m 2 / 24 h, 7 gün/ hafta, sürekli XRT + bolus 5- FU/ lökovorin 5- FU 400 mg/ m 2 IV bolus + lökovorin 20 mg/ m 2 IV bolus, 4 gün/ XRT nin 1. ve 5. haftasında XRT + Capecitabin (kategori 2B) Capecitabin 825 mg/ m günde iki kez + XRT
Postop Kemoradyoterapi zamanlaması ne olmalı? 1.Erken dönemde olmalı 2.Tüm kemoterapilerini tamamladıktan sonra olabilir
Seoul, faz III Çalışması Lee, JCO, 2002 Tüm olgularda TME yapılmış Erken postop Kemoradyoterapi hastalıksız sağkalımı uzatmaktadır
pt3 olan olguda N0 veya N1-2 olması verilecek kemoterapiyi değiştirir mi? 1. Evet, değiştirir 2.Hayır, değiştirmez
Adjuvan Sistemik Kemoterapi süresi ne olmalı? 1. 2 kür 2.3 kür 3.4 kür 4.6 kür 5.12 kür