Doç Dr Durmuş ETİZ Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Transkript

1 Doç Dr Durmuş ETİZ Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

2 EŞZAMANLI KEMORADYOTERAPİYLE TEDAVİ EDİLEN LOKAL İLERİ PANKREAS KANSERLİ HASTALARDA FDG-PET- CT İLE TANIMLANAN GROS TÜMÖR HACMİNİN PROGNOSTİK DEĞERİ Cem Parlak, Öznur YÜKSEL, Cem Önal, Erkan Topkan Başkent Üniversitesi

3 30 inop. vaka-kuratif KRT plan-biyopsi + CT + PET / CT füzyon KONTURLAMA 50.4 Gy RT (+5FU) + adj gemsitabin Medyan 11 ay takip ROC analiz GTV GTV 91.1 cm 3 GTV 91.1 cm 3

4 Özellik Medyan OS Ay (95%CI) Bulgular Medyan LRPFS Ay (95%CI) Medyan PFS Ay (95%CI) N P P P GTV GTV L ( ) ( ) ( ) GTV G ( ) 6.0 ( ) 4.8 ( ) GTV N <Medyan ( ) ( ) ( ) Medyan ( ) 6.0 ( ) 4.8 ( ) Nodal durumu N ( ) ( ) ( ) 0.25 N ( ) 6.1 ( ) 4.8 ( ) Yaş <Medyan ( ) 0, ( ) ( ) 0.92 Medyan ( ) 7.8 ( ) 5.7 ( ) Cinsiyet Erkek ( ) ( ) ( ) 0.89 Kadın ( ) 10.3 ( ) 7.3 ( ) ECOG ( ) ( ) ( ) ( ) 7.6 ( ) 7.3 ( ) Tümör Yerleşimi Baş ( ) ( ) ( ) 0.31 Gövde ( ) 8.7 ( ) 7.3 ( )

5 Takipte I İnop pankreas ca Bölge GTV G (N:17) N (%) GTV L (N:13) N (%) Overall (N:30) N (%) 91cm 3 % 94.1 progrese 91cm 3 % 61.5 progrese Lokal 3 (17.6) 0 (0) 3 (10) Bölgesel 0 (0) 0 (0) 0 (0) Uzak 13 (76.5) 8 (61.5) 21 (70) KC 3 (17.6) 3 (23.1) 6 (20.0) Periton 2 (11.8) 1 (7.6) 3 (10.0) Beyin 0 (0) 1 (7.6) 1 (3.3) Çoklu organ Toplam progresyon 8 (47.1) 3 (23.1) 11 (36.7) 16 (94.1) 8 (61.5) 24 (80.0)

6 Takipte II Rekürrens 3 Lokal nüks, 21 met gelişiyor. Grad 4-5 toksisite yok Toksisite Grad Bulantı Kusma İshal Tümör ağrısı Anoreksi Halsizlik Gastrit Lökopeni Anemi Trombositopeni

7 OS LRPFS PFS

8 NSCLC* Nazofarenks ca** Oral kavite tümörleri*** KÜRATİF RT DE Büyük gros tumor volümleri Kötü prognoz PANKREAS CA? *Etiz IJROBP 2002:835 **Radiat Oncol 2010:20 ***Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011:1449

9 PANKREAS CA KONTURLAMADA CT YETERLİ Mİ?

10 Arvold IJROBP 2011:1383

11 Arvold IJROBP 2011:1383

12 Lemke J Nucl Med 2004:1279

13 Lemke J Nucl Med 2004:1279

14 Füzyon ile sensitivite-spesifite-ppv ve NPV artmıştır (istatistiksel anlamlı değil) Lemke J Nucl Med 2004:1279

15 ÖNERİLER İki ayrı zamanda (Radyasyon Onkolojisi- Radyoloji - Nükleer Tıp Uzmanı içeren) konturlayıp uyum korelasyon katsayısı ile sunulabilirdi. Populasyon küçük (30 VAKA) Daha çok hasta sayılı çalışmalar ile desteklenmeli

16 SONUÇ Klasik pankreas ca evreleme Opere İnopere Metastatik Bu çalışma inop. grubu Büyük hacimli (91cm 3 den büyük) OS 9.5 ay Küçük hacimli olarak OS 14.1 ay (p<0.05) Bu ayırımı da topografik ve metabolik inceleme ile yapıyor Homojen bir grup (T4 ve/veya N0-1 grup)

17 : Hangi patolojik tam yanıt onkolojik açıdan anlamlı? Preoperatif KRT uygulanmış rektum kanserli olgularda prognostik değerlendirme Diclehan Kılıç, Sezai Leventoğlu, Bülent Menteş, Aytuğ Üner Gazi ÜTF Radyasyon Onkolojisi, Genel Cerrahi ve Medikal Onkoloji AD, Ankara

18 P R O T O K O L kt3-4/ N+ Fizik muayene, rektoskopi MRG değerlendirmesi (%80) Transrektal usg (alt yerleşimde) RT boyutlu 50.4 Gy pelvise AP:PA/ box 2005-halen 3 boyutlu 50.4 Gy PTV (DVHla ± boostla) box / 3 alan Eşzamanlı KT Haftalık 5FU-FA 4 hf sonra MRG ile klinik yanıt değerlendirme Cerrahi (4-8 hf) Adjuvan KT ypty veya yptherhangi N0 211 olgu Medyan 43 ay takip Eşzamanlı KT 5FU 400 mg/m2, FA 30 mg/m2 Haftada x 6 Mayo rejimi 5FU425 mg/m2, FA25 mg/m2 1-5.g 28 günde x6 FOLFOX-6 Oksaliplatin 85 mg/m2 1.gün FA 200 mg/m2 1.gün 5FU 400 mg/m2 1.gün 5FU 2600 mg/m2 46 st Dİ 14günde bir x12 5FU-FA x6 (mayo rejimi) yptherhangi N Mayo rejimi 2007-halen FOLFOX-6

19 119 olgu (4-8 hf içinde cerrahi) pty var (2/32) pty yok (42/87) % 6 % 48

20 119 olgu (4-8 hf içinde cerrahi) pty var (1/32) pty yok (38/87) % 3 % 44

21 8 8 hf ara ile C yapılan olgularda

22 SONUÇ Preop KRT sonrası 8hf.da sağlanan ypty prognostik? Erken dönem ypty belirteçlerine ihtiyaç VAR Biyokimyasal İmmüno/patolojik

23 Halen standart(özellikle 2/3 alt yerleşimli): preop. kısa veya uzun RT + surekli 5FU TME adj 5FU Rödel,, Current Opinion 24:2012

24 Preop KRT pty % Tümör gerilemesi % 40-80* Ara verme sebebi KRT bağlı doku ödem gerilemesi Lokal inflamasyon gerilemesi Tümör regresyonu Rezektabilite Sfinkter koruma Bu arada tümör büyüme? *Delaini. Rectal cancer 2005.Springer-Verlag

25 3105 hasta KRT sonrası 484 pty Bu çalışmada, KRT-Cerrahi arası süre ile ilgili inceleme yok Maas Lancet Oncol 2010:835

26 Kalady KRT C interval? 242 hasta-% 24 tam yanıt RT nin 1 ve 5 hf da 5FU, sürekli 5FU veya oral capecitabine 8 hf operasyon % 16 TY 8 hf operasyon % 31 pty (p=0.03) pty + Takipte LR ve OS KaladyAnn Surg 2009:582

27 Kalady Ann Surg 2009:582

28

29 566 vaka neoadjuvan KRT sonrası pty olan Medyan 45 ay takip Capırcı IJROBP 2008:99

30

31

32 p TY olması tümörün biyolojik profilinin olumlu olduğunu ve lokal nüks veya uzak metastaza daha az meyil göstereceğini ve sağkalımı uzun olacağının göstergesi olabilir Capırcı IJROBP 2008:99

33 Çalışma Kısa süre Uzun süre Yorum Kalady % 16 TY (8hf ) % 31 TY 8hf Fark var pty Moore % 12 TY (44gün ) % 19 TY 44gün Fark var yanıt Garcia % 18 TY (6hf) % 31 TY (11-13hf) Fark var yanıt Francois Lyon R90-01 % 53 TY (2hf) % 71 TY (6-8hf) Fark yok pty, OS Stein % 21 TY(4-8 hf) % 14 TY(10-14 hf) Fark yok p=0.97 Pucciarelli 42gün 42 gün Fark yok Lim 4-6 hf 6-8 hf Fark yok pty,os Dolinsky 8hf 8hf Fark yok pty p=0.8 Supiot 6hf 6hf Fark yok (LRFS) Moore Dis Colon Rectum 2004:279 Francois JCO 1999:2396 Pucciarelli Dis Colon Rectum 2004:1798 Lim Ann Surg 2008:243 Dolinsky J Surg Oncol 2007:207 Stein Dis Colon Rectum 2003:448 Supiot Colorectal Disease 2006:430

34 JG Aguilar Annals of surg 2011:486

35 SONUÇ Tüm evre III-IV rektum ca ya aynı tip 5FU tabanlı KRT protokolu ve aynı zamanlama ile cerrahiye vermek sorgulanmalıdır. KRT bitiminden sonra cerrahi beklenirken KT yi sürdürmek? Cerrahi komplikasyonlardan kaçınmadan preop RT dozu arttırma? Tümör evresi-yerleşimi-moleküler profili,gen profili, KRT yanıtı, hastanın risk faktörleri ve hastanın tercihlerine göre PREOP KRT de farklı yaklaşımlar olabilmelidir.

36

37 54 Anal ca - 1 yıl takip (min.) H. Tomoterapi 36Gy(1.8Gy/gün) 1hf ara boost 23.4Gy 51 vaka eşzamanlı KT + Takip Akut gr3 y.e.:cilt8, diare3, proktit1 Kronik gr 3-4 y.e.: YOK Kolostomi:4 Eksitus:3 (Ca dışı sebep)

38 Tarihçe 1970 lerde APR standart tedavi Her vaka sürekli kolostomi 5 yıl OS % 40-70* Eşzamanlı KT 5 yıl Kolostomisiz yaşam % yıl sağkalım % 50-78** *Ryan.N Eng J Med 2000;792 ** Leichman Am J Med 1985;211 Nigro. Dis Colon Rectum 1974:354

39 Toksisite* Akut Perine-dermatit (% 49-76*) Eksternal genital GIS toksisite (%33-45*) Rektum-proktit Mesane-dizüri Kemik iliği Kronik Defekasyon (urgency, frequency ) Kr perianal dermatit-cilt fibrosiz-atrofi Disparenia İmpotans Anal ülser-rektal ülser Stenoz Nekroz Pelvik fraktür!! *Allal.Br J Cancer. 1999:1588. *De Bree E.Ann Surg Oncol :100 *Baxter NN. JAMA.2005:2587 *UKCCCR,Lancet 1996:1049

40 **RTOG çalışmasında 644 Anal Ca-KRT(Mit C veya sisplatin tabanlı) Akut-Gr3-4 Nonhemato % 74 Hemato % 61 Kronik toksisite Gr3-4 % 36 ***RTOG çalışmasında RT+5FU+mit C sonrasında % 2.7 eksitus (nötropenik ateş) **Ajani. JAMA.2008:1914 ***Flam. JCO 1996: 2527

41 Toksisite* Akut Perine-dermatit Eksternal genitalya Rektum-proktit Mesane-dizüri Kemik iliği Kronik Defekasyon (urgency, frequency ) Kr perianal dermatit-cilt fibrosiz-atrofi Disparenia İmpotans Anal ülser-rektal ülser Stenoz Nekroz Pelvik fraktür!! **RTOG çalışmasında Akut-Gr3-4 Nonhemato % 74 Hemato % 61 Kronik toksisite Gr3-4 % 36 ***RTOG çalışmasında RT+5FU+mit C sonrasında % 2.7 eksitus (nötropenik ateş) YAN ETKİ FAZLA *Allal.Br J Cancer. 1999:1588. *De Bree E.Ann Surg Oncol :100 *Baxter NN. JAMA.2005:2587 **Ajani. JAMA.2008:1914 ***Flam. JCO 1996: 2527

42 Toksisite Yeni RT Teknikleri ile azaltılabilir mi? IMRT İstenilen hedef volümlerde doz kontrolü sağlar. Pelvik malignensilerde IMRT nin Lokal kontrolde azalma olmadan (GIShematolojik) toksisiteyi azaltıyor* Anal Kanser? *Salama. Curr Treat Options Oncol 2004:97

43 17 vaka IMRT vs 8 vaka 3-D anal ca vakası 3-D vs IMRT Milano. IJROBP 2005:354

44 IMRT TÜM SORUNU ÇÖZDÜ (MÜ)? 53 vaka Anal ca-imrt * Grad 3 toksisite GIS % 15.1 Dermatolojik % 37.7 Hematolojik % 18.9 (Grad 4 % 39.6) Toksisite sebepli RT ara % 41.5 *Salama. JCO 2007:4581

45 Yeni IMRT yöntemleri Volumetrik bazlı tedavi (VMAT)? Helikal tomoterapi?

46 Helikal Tomoterapi 360 radyasyon üreten sistem Planlama CT ile Megavoltaj CT karşılaştırarak imaj yönlendirmeli RT (IGRT) yapan sistem. Step-and-shot IMRT ye göre PTV çevresinde daha konformal doz dağılımı Daha iyi OAR koruma * *Han.Med Dosim 2007:33

47 HT vs IMRT

48 HT vs IMRT HT daha iyi koruyor IMRT daha iyi koruyor HT-IMRT Eşit koruyor Kurian. Radiother Oncol 2010:60

49 %14.8HT vs **%25-33HT %5.5HT vs **%8HT-15 Hematolojik toksisite Gr 4 % 0* vs %26-58ht** *Nguyen. Anticancer Res2011:4393 **Chen. IJROBP 2012:1-7 (in press) Salama. JCO 2007:4581

50 Anal Ca. Tedavi Sonuçları Sunulan çalışmada 3 yıllık kolostomisiz sağkalım % 92.5! Diğer serilerde 2 yıllık % 83.3* (HT) 2 yıllık % 80 4 yıl % 71** 1.5 yıllık % 83.7 *** (IMRT) 2 yıl % 82 ****(IMRT) Sunulan çalışmada 3 yıllık genel sağkalım % 94 (HT) 1.5 yıllık genel sağkalım % 93.4***(IMRT) 2 yılık genel sağkalım % 92**** (IMRT) ~ % ~ % *Chen. IJROBP 2012:1-7(in press) ** Flam. JCO 1996: 2527 ***Salama. JCO 2007:4581 ****Milano IJROBP 2005:354

51 Özşahin ve ark serisinde Anal ca tedavisinde Hel.Tomo. + KT ile Başarı oranı yüksek Yan etki az