Geriatrik hastada akciger kanserinin tanisi

Geriatrik hastada akciger kanserinin tanisi H. Erhan Dincer Minnesota Universitesi Akciger Hastaliklari, Allerji, Yogun Bakim ve Uyku Hastaliklari

ICERIK Geriatrik hastada akciger (AC) kanseri: Epidemiyoloji Tarama Tedavideki zorluklar Tani yontemleri

Akciger Kanseri Akciger kanseri dunyada en cok olume sebeb olan kanser Her yil 1.3 milyon insan hayatini kaybediyor Yilda 10.3 milyar dolar tedavi icin harcaniyor 2006 da, yasayan AC kanserlilerin % 81 i 60 yas ve ustu Butun AC kanser hastalarinin % 47 si 70 yas ve ustu, % 15 ise 80 yas ve ustu World Health Organization. Cancer. Fact sheet No 297

Akciger kanserine bagli olumler

Akciger kanserinin sikligi

AC kanseri tani ve yasam beklentisi

AC kanseri taramasi

AC kanseri taramasi Dusuk dozlu BT taramasi 55-74 yas, halen veya gecmiste en az 30 paket yil sigara icen Onceden AC kanseri olmayan Dusuk dozlu BT diger kisilerde tarama icin kullanilmamali AC filmi tarama icin kullanilmamali

Geriatrik toplumda AC kanseri Klinik arastirmalarda yasli hastalar az oranda temsil edilmistir. Yasli hastalar genclere gore daha az agresif tedavi ediliyor (ilac toksisitesi, tedaviyi kisitlayici veya hayati tehdit edici diger hastaliklar, saglik hizmeti alamama veya hasta tercihi) Genel olarak, kronolojik yas hastanin tedaviye toleransini gostermiyor JGO 3(4):368-375, 2012

Geriatrik toplumda AC kanseri Yaslida yuksek ilac toksisite nedenleri: Karacigerde ilac metabolizma ve yikimi azalmasi Bobrek (GFR) fonksiyonu Kemik iligi rezervi (uzayan sitopeniler) Kalp fonksiyon (IKH, VKH)

Genis kapsamli geriatrik degerlendirme 65 yas ustu hastalarda (NCCN ve ISGO) Parametreler Fiziksel fonksiyon (Karnofsky veya ECOG) Diger hastaliklarin esligi Zihinsel fonksiyon Beslenme Psikoloji Sosyal/ailevi yardim J Oncol Managm, 2003 Mar-Apr;12(2):13-7.

Geriatrik hastaya tanisal yaklasim Bireysel olmali Diger hastaliklari goz onune alinmali En kolay ve az invaziv yol secilmeli

Geriatrik hastada tani yontemleri Invaziv olmayan Balgam testi (sitoloji ve biomarker) Radioloji (BT, PET) Invaziv Minimal invaziv (TTIA, bronkoskopi, torasentes/ploroskopi) Cerrahi (mediastinoskopi, VATS)

Balgam Analizi Sitoloji Kolay, hizli ve ekonomik Deneyimli sitolog, duyarliligi dusuk, %4 Ozgulluk: Periferik kanserlerde %50, sentral %80 pozitif Automated imaging system DNA quantification, duyarlilik % 80. TP53, KRAS, P16 belirtecleri (%70 duyarlilik) J. Thorac. Oncol. 2007, 2, 993-1000

Balgam Analizi Balgam sadece %5 bronsial epitel hucresi icerir. Sabah ilk balgam, bronkoskopi sonrasi veya uyarilmis balgam Enrichment metodlari: duyarlilik 3 kat artar. laser micro dissection magnetic assisted cell sorting: KRAS ve TP53 Cancer. 2008:114(4):275

Bilgisayarli tomografi (BT) Mediastinal evrelemede kullanilir. Histolojik tani yontemleri ile karsilastirildiginda: %50 dogru %25 yanlis pozitif %25 yanlis negatif Radiology. 1994;191:371 377.

Positron Emisyon Tomografisi (PET) Resolusyon kotu, anatomic degeri BT den kotu Yanlis pozitif (infeksiyon:fungal/tb, inflamasyon: sarkoid/romatoid artrit) Yanlis negatif (Adeno in-situ, musinoz adenoca, Karsinoid, kucuk tumorlerde, <1cm) Primer kanser ve uzak metastazlar icin daha iyi Duyarlilik %84 Ozgulluk %89 Chest. 2003;123:137s 146s NEJM. 2000;343:290 292.

PET/BT fuzyon Evrelemede % 90-95 dogru T, N ve M faktor belirleme yalniz BTden daha iyi Yanlis pozitifligi nedeni ile histolojik verifikasyon gerekir Eur Radiol 2007;17:23-32

Minimal invaziv yontemler: TTIA BT veya ultrason altinda Lokasyon onemli Ince veya kesici igne Diagnostic degeri ~%75-90 (boyut ve derinlik) Pnomotoraks; %25, gogus tupu %4-18 (igne boyutu, derinlik, ornek adeti), kanama %1-10 Chin Med J 2011;124(20):3227-31

Minimal invaziv yontemler: TTIA Automated biopsy device(abd): ince igne aspirasyonundan daha iyi (%82 vs %97). Yanlis negatiflik: Ince igne aspirasyonu icin %17, ABD icin %2. AJR 2010;194(3):809-14

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Konvensiyonel bronkoskopi TBNA Fircalama Lavaj Forseps biyopsisi EBUS (radial, linear), EUS Elektromanyetik bronkoskopi Ultrathin bronkoskopi

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi (Lavaj, Firca, Biyopsi) Diagnostik degeri %10-50, bronkus bulgusu varsa %70 Chest. 1989;96:1228 1232

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Transbronsial igne aspirasyonu (TBNA) 1949 den beri, guvenli, uygun maliyetli Diagnostik degeri operatorun tecrubesine bagli olarak %20-90 arasinda degisiyor EBUS ile karsilastirilinca: Istasyon 7: %86 vs %74 Diger: %84 vs 58% Chest 1998;114:4, AJRCCM 2000;161:160

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Endobronsial ultrason (EBUS) Kanser tanisi ve evreleme Real-time Evrelemede: duyarlilik %93, ozgulluk %100 BT ve PET negatif olan AC kanserinde, EBUS %10-17 + sonuc verir (evrelemede onemli) EJC 2009;45(8):1389 Eur Respir J 2006;28:910

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Endobronsial ultrason problemler EBUS skop hasari Ogrenme suresi Ulasilamayan istasyonlar; 5,6,8,9 Negatif sonuc, negatif anlamina gelmiyor Komplikasyonlar: Pnomotoraks, vokal kord hasari, perikardit, mediastinal abse, bakteremi (oral flora)

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Endoskopik ultrason (EUS) Kanser tanisi ve evreleme Duyarlilik 83-95% Ozgulluk 81-87% Istasyon 8 e ulasan tek yontem, sol adrenal %97, sag adrenal %20 Ann Int Med 1997;127:604 Lung cancer 2005:48; 247 Lung cancer 2005:49:377

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi EBUS + EUS Mediastinoskopinin yerini alabilir Beraber duyarlilik 93% JAMA 2008;299;540

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi EBUS + EUS Ulasilabilen istasyonlar EUS: 4, 5, 6, 7, 8, 9 EBUS: 2, 4, 7, 10, 11, 12

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Radyal EBUS Duyarlilik (%73) ve ozgulluk (%100) tumor boyutuna ve yerine baglidir. Elektromanyetik bronkoskopi ile beraber kullanilir ERJ 2011;37:902

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) Ince kesimli BT goruntuleri ile 3-boyutlu ve gercek zamanli sanal yol haritasi cikararak periferal lezyonlara ulasmayi saglar

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) ilogic superdimension LungPoint system Veran medical

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) Gelismekte olan teknoloji Pahali ($150,000, $1200 disposable locatable guide), ince BT Diagnostik degeri lezyonun boyutu, yeri ve bronkus belirtisine bagli Periferik lezyonlarda tani degeri: %69-74 Negatif prediktif degeri dusuk (diger tani yontemleri) Yuksek kanser riski olan lezyonlarda kullanilmaz (cerrahi aday olmayanlar haric), cunku pozitif veya negatif sonuclar cerrahiye gider.

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) ENB hazirlanmasinda 3 asama vardir

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) 2. asama: Planlama BT goruntulerini kullanarak hedef belirlenmesi

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) 3. asama Prosedur: real time navigasyon

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Elektromanyetik Bronkoskopi (ENB) Hedef (lezyon) yakinina gelinince: Floroskopi ile lavaj, firca, igne ve biopsy

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Ultrathin Bronkoskopi Prototype Olympus BF XP40; Dis capi 2.8 mm, working channel 1.2 mm Diagnostik degerleri: BT bronkoskopi %80 (eger lezyon <2cm), flouroskopi %55-62. Sentral ve periferal lezyonlarda kullanilir. Clin Chest Med 2010;31(1):49-63.

Minimal invaziv yontemler: Bronkoskopi Rapid on-site evaluation (ROSE) Uygun maliyet Diagnostik degeri arttirma potansiyeli var Gereksiz biopsi ve muhtemel komplikasyonlari azaltir Son diagnozda istatistiksel farkliligi yok En buyuk yardimi biopsiyi dogrulamasi Islem suresi kisalir Fazla biopsi gerekliligine yardimci olur (lenfoma ve adenoca)

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi Tani degerleri Plevral sivi sitolojisi %62 Kapali igne biyopsisi %44 Plevral sivi + igne biyopsisi %74 Ploroskopi 95-97% Thorax 65(2):76, 2010

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi Cope ve Abrams igneleri (Plevral biyopsi) Ploroskopi

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi Plevral tutulum varsa 4. evre J Thor Onc 2009;4(5):568

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi Ploroskopi Pulmonolog Endoskopi Unitesi Sedasyon Ucuz Plevral biyopsi, ploredez Pleur x kateter Torakoskopi Cerrah Ameliyathane Genel anestezi Pahali AC rezeksiyonu, lenf nodu orneklenmesi The Oncologist 12;1205-1214, 2007

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi Ploroskopi: Kesin kontra-endikasyon Kismi kontra-endikasyon Plevral bosluk yoklugu Hasta intoleransi Solunum yetersizligi Duzeltilemeyen koagulopati Ileri akciger hastaligi Ates Karnofsky < %70 Durdurulamayan oksuruk Plevral yapisikliklar Onceki VATS

Minimal invaziv yontemler: Torasentez ve Ploroskopi Ploroskopi kompikasyonlari % Cilt alti amfizemi 0.6-1.3 Ampiyem 2-4 Kanama 0.4-2.3 Re-ekspansiyon odemi 2.2 Gaz embolizmi 0.2 Olum 0.09 Chest 1996;113:87

Cerrahi yontemler: Mediastinoskopi Tani ve evrelemede Gold standard Duyarlilik %78-90, ozgulluk %100 Yanlis negatif orani ~%10 Olumsuzluklar Istasyon 7, 8, 9, 10, 11 ulasilamaz Invaziv, mortalite %0.02, morbidite %2.5 Daha pahali J Thor Cardiovasc Surg 1986:91:53

Cerrahi yontemler: Mediastinoskopi EBUS+EUS vs Mediastinoskopi Tani ve evrelemede esit duyarlilik Guvenli, az invaziv Eger EBUS negatifse ve kanser icin yuksek pre-test olasiligi var ise mediastinoskopi yapilmalidir (~%5-7 positif) JAMA. 2010 Nov 24;304(20):2245-52

Cerrahi yontemler: Mediastinoskopi (Video-assisted, VAMLA) Istasyon; 1,2,3,4 ve 7 rezeksiyonu 8 ve 9 ornekleme Yanlis negatiflik: %3-5 Avantaji: Tam mediastinal evreleme Dezavantaji: Daha yuksek komplikasyon Uzun ameliyat suresi EJCTS, 2002;21:348-351

Cerrahi yontemler: Transcervical Extended Mediastinal lymphadenectomy (TEMLA) Servikal insizyon Istasyon: 1-8 rezeksiyonu (bilateral) False negatiflik: sifir EJCTS, 2010;37:776-781

Cerrahi yontemler: Anterior torakotomi (Chamberlain) Pek kullanilmiyor (extended cervical med) Istasyon 5, 6 ve anterior tumorlerde, eger mediastinoskopi sonucsuzsa kullanilir Daha yuksek mortalite orani

Yeni Gelismeler Confocal laser endomicroscopy (Cellvizio) Serum Ciz1 protein seviyesi Nefes test

Yeni Gelismeler: Endomikroskopi Confocal laser teknolojisi ile saniyede 12 image yaratir 1.8 mm-300mcm miniprobe In-vivo, biyopsi yapmadan kanser tanisi Radyal US ve ENB ile Gastroenteroloji kullaniyor AC transplant rejeksiyon calismasi (clinicaltrials.gov) Maunakeatech.com

Yeni Gelismeler: Ciz1 protein AC kanserinin erken tanisinda arastirilan serum proteini B-varyanti mikrolitre miktarinda AC kanserli hastalarin serumunda bulunuyor Duyarlilik %75, ozgulluk %85, yanlis pozitif %53 (kucuk ve kucuk hucreli olmayan) PNAS, 2012;109(45)

Yeni Gelismeler: Nefes testi AC kanserinin erken tanisinda nefes tesi Ucucu organik bilesim Pentan, butan, isoprene Halen devam ediyor Cok merkezli calisma Breath test for early detection of Lung Cancer, www.clinicaltrials.gov

Ozet olarak Geriatrik hastaya yaklasim bireysel olmali Komorbid kosullar tedaviyi etkiledigi gibi tanisal yaklasimida etkilemektedir. Comprehensive Geriatric Assessment Genel olarak minimal invaziv yontemler secilmelidir

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM Multi-disciplinary Tumor Board

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM Multi-disciplinary Tumor Board Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM Multi-disciplinary Tumor Board Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon Sistemik degerlendirme, abx, takip, BAL

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM Multi-disciplinary Tumor Board Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon PET/BT Toraks disi + lezyon Sistemik degerlendirme, abx, takip, BAL BT/US biyopsi, EUS

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM Multi-disciplinary Tumor Board Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon - Subcm LAM PET/BT Toraks disi + lezyon Sistemik degerlendirme, abx, takip, BAL TTIA/ENB eger Periferik ise BT/US biyopsi, EUS Rezeksiyon ve evreleme

Ozet olarak Supheli nodul, kitle veya LAM Multi-disciplinary Tumor Board Kanser riski Infeksiyon/inflamasyon - Subcm LAM PET/BT + Toraks disi + lezyon Sistemik degerlendirme, abx, takip, BAL TTIA/ENB eger Periferik ise Rezeksiyon ve evreleme Lenf nodu orneklemesi N3 N1 EBUS, EUS, TEMLA, VATS BT/US biyopsi, EUS

Minnesota Universitesi Cok disiplinli AC Nodul Programi Toraks Cerrahlari Rafael Andrade, MD, Eitan Podgaetz, MD Akciger Hastaliklari Erhan Dincer, MD, Felix Zamora, MD Gogus Radyologu Tadashi Allen, MD Girisimsel Radyaloglar Donna D Souza, MD, Eric Kressman, MD Program Hemsireleri Teri Kast, CNS, Heather Lundberg, CNS, Shari Robbs, RN

Minneapolis, MN Minneapolis, MN