ARAÞTIRMA RESEARCH ARTICLE 282 Hodgkin Hastalýðý Olgusunun Baþlangýçtaki Klinik ve Laboratuvar Bulgularýnýn Deðerlendirilmesi Dr. Serdar Þahinoðlu 1, Doç. Dr. Mustafa N. Yenerel 2, Dr. Serkan Güvenç 1, Doç. Dr. Reyhan Diz Küçükkaya 2, Prof. Dr. Meliha Nalçacý 2 1 Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý ABD, Ýstanbul 2 Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý ABD, Hematoloji Bilim Dalý, Ýstanbul ÖZET Amaç: Bu çalýþmanýn amacý Hodgkin Hastalýðýnýn baþlangýç klinik ve laboratuvar bulgularýnýn incelenmesidir. Materyal ve Metod: Ocak 1981-Temmuz 2001 tarihleri arasýnda Hematoloji Bilim dalýmýzda takip edilmiþ olan 282 Hodgkin Hastalýðý olgusu geriye dönük olarak incelendi ve bulgular literatürle karþýlaþtýrýldý. Bulgular: Olgularýn baþvuru sýrasýndaki evreleri ve histolojik tipleri ile klinik ve laboratuvar bulgularý birlikte deðerlendirildiðinde gözlemlenen bulgularýn büyük ölçüde literatürle uyumlu olduðu görüldü. Literatürden farklý olarak bizim olgularýmýzda B semptomlarýnýn görülme sýklýðý iki kat daha yüksekti. Yine lenfositten fakir alt grubun da bizim serimizde, geliþmiþ ülkelerdekine kýyasla daha yüksek oranlarda olduðu saptandý. Laboratuvar bulgularý arasýnda yüksek eritrosit sedimentasyon hýzý (ESH), trombositopeni ve hipoalbümineminin özellikle ileri evre hastalýk ile iliþkili olduðu görüldü. Sonuç: Özellikle ESH'nýn nonspesifik bir deðerlendirme testi olmasýna raðmen, kolay ve ucuz bir yöntem olmasý nedeniyle özellikle baþlangýçta yüksek saptanan olgularýn takibinde yararlý olacaðý düþünüldü. Anahtar Kelimeler: Hodgkin Hastalýðý, klinik, laboratuvar özellikleri. Nobel Med 2009; 5(2): 18-23 ABSTRACT PRESENTING CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS OF 282 PATIENTS WITH HODGKIN'S DISEASE Objective: The aim of this study is to evaluate demographic, clinical and laboratory findings of the patients with Hodgkin's disease. Material and Method: 282 patients with Hodgkin's disease admitted to our clinic between years 1981 to 2001 were evaluated retrospectively according to their demographic, clinical and laboratory findings. Results: Presenting disease stages, histopathological subtypes and clinical and laboratory findings were found to be parallel with literature. The incidence of the B symptoms during diagnosis was two times more in our patients and the lymphocyte depleted subtype of the disease is more frequent than other series published in the literature. We observed that thrombocytopenia, hypoalbuminemia and high erythrocyte sedimentation rate were associated with advanced disease stage. Conclusion: Although ESR is a nonspecific test, we think that it can be a useful parameter for the follow-up period especially in patients with high ESR initially. Key Words: Hodgkin's disease, clinical features, laboratory findings. Nobel Med 2009; 5(2): 18-23 18

GÝRÝÞ Hodgkin hastalýðý (HH) lenfoid sistemin habis hastalýklarýndan biridir. Histopatolojik olarak en önemli özelliði Reed-Sternberg hücreleri olarak adlandýrýlan çok çekirdekli dev hücrelerin varlýðýdýr. Kombine kemoterapilerle kür saðlanabilen ilk habis hastalýk olmasý nedeniyle çok önemlidir. Gerek klinik özellikleri, gerekse tedavilerindeki farklýlýklar nedeniyle diðer habis lenfomalardan ayrý tutulmaktadýr. Bu çalýþmada Ocak 1981-Temmuz 2001 tarihleri arasýnda Hematoloji bilim dalýmýzda takip edilmiþ olan 282 HH olgusu baþlangýç klinik ve laboratuvar bulgularý açýsýndan incelenmiþtir. MATERYAL ve METOD Ocak 1981- Eylül 2001 tarihleri arasýnda Ýstanbul Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý, Hematoloji Bilim Dalý polikliniðinde takip edilen 282 HH olgusu çalýþmaya dahil edildi. Tanýlar histopatolojik olarak lenf ganglionu ve/veya kemik iliði incelemesiyle konuldu. Vakalarýn büyük çoðunluðunda büyümüþ bir yüzeysel lenf gangliyonu cerrahi giriþimle bütün olarak çýkartýlýrken yüzeysel lenfadenomegali saptanamayan bazý vakalarda mediastinal veya batýn içi yerleþik lenf gangliyonlarýndan biyopsi yapýldý. Sonuçlar Ýstanbul Týp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalý'nda incelendi. Histopatolojik tipler Rye sýnýflamasýna göre belirlendi. Radyolojik inceleme olarak tüm hastalara akciðer PA grafisi çekilirken son yýllarda baþvuran olgularýn tamamýna toraks bilgisayarlý tomografisi (BT) de çekildi. Batýn içi lenfadenomegali çoðu vakada batýn BT, bazýlarýnda ultrasonografi, nadiren de lenfanjiografi ile deðerlendirildi. Nadir vakada taný amaçlý evreleme laparotomisi yapýldý. Hastalar Ann Arbor evreleme sistemine göre deðerlendirildi. 1, 2 Hastalara rutin olarak bakýlan hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct) ölçümleri ile lökosit ve trombosit sayýmlarý venöz kandan otomatik kan sayýmý cihazlarý kullanýlarak yapýldý. Hemoglobin deðerlerinin erkeklerde <13 g/dl, kadýnlarda <11 g/dl olduðu olgular anemi olarak kabul edilirken, sýrasýyla <10 g/dl ve <8 g/dl deðerleri de derin anemi olarak deðerlendirildi. Periferik yayma ve kemik iliði aspirasyonlarý May Grunwald-Giemsa boyasý ile deðerlendirildi. Kemik iliði biyopsisi krista iliaka posterior superiordan Ulm iðnesi ile yapýldý. Biyopsi örnekleri Patoloji Anabilim Dalý'nda deðerlendirildi. Nadir olguda taný amaçlý karaciðer ince iðne aspirasyon biyopsisi yapýldý. Biyokimya incelemelerinde glukoz, BUN, kreatinin, kalsiyum, LDH, alkali fosfataz transaminazlar ve protein elektroforezi tetkikleri rutin olarak yapýldý. ESH Westergren metoduyla ölçüldü ve 30 mm/saat deðerinin altý normal olarak kabul edildi. 19 Hesaplamalar bilgisayar ortamýnda SPSS istatistik programý ile yapýldý. Sürvi hesaplamalarý Kaplan-Meier metodu ile, sürvi karþýlaþtýrmalarý Log Rank metodu ile yapýldý. BULGULAR Hastalarýmýzýn 173'ü erkek, 109'u kadýn idi. Yaþlarý 16 ile 78 arasýnda deðiþmekteydi (ortalama 36±14). Olgularýn histopatolojik alt tipleri incelendiðinde %52'sinin mikst sellüler (MS) tip, %19,9'unun nodüler sklerozan tip (NS), %17,1'inin lenfositten fakir (LF) tip ve %11'inin de lenfositten zengin (LZ) tip olduðu görüldü (Tablo 1). Histolojik tiplere göre yaþ daðýlýmý incelendiðinde, NS tip olgularýn özellikle yaþ ortalamasý en düþük olan HH gurubunda görüldüðü saptandý. Baþvuru sýrasýnda olgularýn %12,4'ü evre I, %39'u evre II, %29,8'i evre III ve %18,8'i de evre IV idi (Tablo 2). Klinik olarak B semptomu ile baþvuran olgular incelendiðinde ateþ þikayetinin olgularýn ancak %39,7'sinde, gece terlemesinin %48,9'unda, kilo kaybýnýn ise %49,3'ünde olduðu görüldü. Olgularýn %12,7'sinde ise (36 olgu) her üç belirti birlikte idi (Tablo 3). B semptomu olarak kabul edilmese de sýklýkla sorgulanan kaþýntý þikayetinin ancak olgularýn %14,5'inde oluðunu gördük. Evre IV olgularýnýn %84,9'u, evre I olgularýn ise %28,6'sý B semptomlarý ile baþvurmuþtu. Lenfadenopati (LAP) muayenesinde taný sýrasýnda olgularýn %95,4'ünde yüzeysel LAP olduðu görüldü. Olgularýn %42,9'unda mediastinal tutulum da mevcuttu. Dört olguda ise mediyasten tutulumu hastalýðýn baþlangýç bölgesi idi. Mediyastinal tutulum NS tipte en sýk (%58,9), LZ tipte ise en az (%16,1) saptandý. MS tip ve LF tipte benzer oranlar vardý. Evre I'de anlamlý olarak çok seyrek görülürken evre IV'de en sýk görülmekteydi. Olgularýn %46,5'inde batýn içinde tutulum saptandý. Bu olgularýn çok büyük bir kýsmý evre III ve IV olarak tespit edildi. LZ tip batýn içinde tutulumu en az olan HH alt grubuydu. Olgularýn %5,3'ünde sadece abdominal lenf gangliyonu tutulumu vardý (primer diyafragma altý tutulum) ve bu olgular MS tipi Hodgkin hastalarýydý (Tablo 4). Ekstra nodal tutulum olgularýn %18,4'ünde (52 olgu) saptandý ve bunlarýn hepsi evre IV olgulardý. Yine bu olgularýn 19'unda yalnýz kemik iliði (%46,4), 10'unda yalnýz karaciðer (%24,4), 9'unda yalnýz akciðer (%22,0), 1'inde (%2,4) tiroid bezi, 1'inde (%2,4) psoas kasý ve birinde de (%2,4) kemik dokusu tutulumu tespit edildi. Olgularýn 10'unda iki farklý ekstranodal tutulum yeri mevcuttu. Bunlarýn da dördünde kemik iliði ve akciðer, ikisinde kemik iliði ve karaciðer, ikisinde karaciðer ve akciðer, birinde kemik iliði ve kemik 282 Hodgkin Hastalýðý Olgusunun Baþlangýçtaki Klinik ve Laboratuvar Bulgularýnýn Deðerlendirilmesi

Tablo 1: Histopatolojik alttipler Mikst sellüler (MS) tip Nodüler sklerozan tip (NS) Lenfositten fakir (LF) tip Lenfositten zengin (LZ) tip Tablo 2: Evre tipleri I %12,4 II %39 III %29,8 IV %18,8 %52,0 %19,9 %17,1 %11 Tablo 3: B semptomlarý Ateþ Kilokaybý Gece terlemesi Üç þikayet birlikte %39,7 %49,3 %48,9 %12,7 saptandý. Anemik olgularýn %30,8'i derin anemi þeklindeydi. LZ tipte, vakalarýn yaklaþýk %25'inde anemi varken, LF tipte vakalarýn yaklaþýk yarýsýnda anemi vardý. Evre I'de anemi oraný %20,2 iken, evre IV'de ise %59,4 olarak saptandý. Anemik hastalarýn kemik iliði biyopsisi yapýlmýþ olanlarýnýn 24'ünde (24/75) kemik iliði tutulumu saptandý. Ancak diðer olgularda anemi nedeni olarak demir, folik asit ve B12 vitamin eksikliði de dýþlanarak kronik hastalýk anemisi düþünüldü. Olgularýn yaklaþýk 1/3'ü lökositoz ile baþvururken %7,1'inde lökopeni, %22,7'sinde ise lenfopeni saptandý. Vakalarýmýzýn %10,8'inde trombositopeni, %14,9'unda ise trombositoz saptandý. Trombositoz en sýk NS tipte ve ilerlemiþ hastalýk durumlarýnda mevcuttu (Tablo 7). Tablo 4: Lenfadenopati Yüzeyel Mediyasten tutulumu Batýn içi tutulum %95,4 %42,9 %46,5 Tablo 5: Ekstranodal tutulum Kemik iliði %46,4 Karaciðer %24,4 Akciðer %22 Tiroid %2,4 Baþvuruda 148 olguya (%52,5) kemik iliði biyopsisi yapýldý. Bunlarýn 26'sýnda (%17,6) (tüm hastalarýn %9,2'si) kemik iliði infiltrasyonu saptandý. Bunlarýn 17'si MS (%65,4), 5'i NS (%19,2), 4'ü (%15,4) LF tip idi. Olgularýn 6'sýnda taný kemik iliði biyopsisiyle konulabilmiþti. Tablo 6: Diðer klinik özellikler Hepatomegali %25,2 Splenomegali %20,2 Tablo 7: Olgularýn laboratuvar özellikleri Yüksek sedimantasyon hýzý Anemi Lenfopeni (<600) Trombositoz Lökositoz (>15000) Hipoalbüminemi (<4g/dl) Hipergamaglobülinemi Yüksek serum LDH düzeyi Psoas %2,4 Kemik %2,4 %74,2 %52,8 %22,7 %14,9 %32,9 %78,7 %18,8 %15 dokusu, birinde ise kemik iliði ve kas dokusu tutulumu mevcuttu (Tablo 5). Olgularýmýzýn %20,2'sinde splenomegali (SMG), %25,2'sinde hepatomegali (HMG) saptandý. Bu olgularýn 10'unda karaciðer biyopsisiyle HH tutulumu olduðu kesinleþtirilmiþti (Tablo 6). Olgularýn laboratuvar verileri deðerlendirildiðinde %74,2'sinde eritrosit sedimentasyon hýzýnýn (ESH) yüksek olduðu görüldü. LZ tip HH grubunda ise olgularýn yaklaþýk %50'sinde baþvuru sýrasýnda ESH deðerlerinin normal olduðu görüldü. Evre I'deki vakalarýn yarýdan fazlasýnýn normal ESH deðerleri ile baþvurduðu görülürken, ileri derecede ESH yüksekliði (>80 mm/saat), sýklýkla evre III ve IV hastalýk ile iliþkili idi. Vakalarýmýzýn genel olarak %52,8'inde anemi mevcuttu. Bu oran kadýnlar için %42,2, erkekler için ise %61,1 olarak Laboratuvar incelemelerinden glukoz, BUN, kreatinin ve kalsiyum deðerlerinin, histolojik tipler arasýnda ve evreler arasýnda anlamlý fark göstermediði, böylece prognostik deðerleri olmadýðý görüldü. Bizim hasta grubumuzda LZ tipten, MS, NS ve LF tipe doðru gittikçe serum albumin düzeyi ortalamalarý anlamlý olarak düþmektedir. Yine Evre I'de serum albümin düzeyi, normale en yakýnken, hastalýk evresi arttýkça hipoalbuminemi sýklýðýnýn da arttýðý görüldü. Vakalarýmýzýn %18,8'inde hipergamaglobulinemi saptandý (Tablo 7). Bu durumun herhangi bir histolojik tip ve evre ile anlamlý iliþkisi bulunmadý. Serum ALP düzeyleri %22,9 vakada yüksek olarak saptandý. Ýleri evre hastalýkla iliþkili bulunan bu bulgunun histolojik alt gruplarla iliþkisi gösterilemedi. Benzer olarak serum LDH düzeylerinin yüksekliði de ileri evre hastalýkta daha sýk olarak saptandý. TARTIÞMA ve SONUÇ Literatürle uyumlu bir þekilde hastalýðýn erkeklerde (Klinik bilgilerdeki gibi) daha sýk olduðu görüldü (E/K=1,58). 1-8 Vakalarýn yaþa göre daðýlýmý incelendiðinde en yüksek oranýn 20-29 yaþ grubunda olduðu görüldü. Bunu sýklýk olarak 40-49 yaþ grubu ile 30-39 yaþ grubu takip ediyordu. Olgularýn tümü dikkate alýndýðýnda yaþ daðýlýmý tek zirveli idi. Kliniðimizde daha önce yapýlan baþka bir çalýþmada da daðýlýmýn tek zirveli olduðu saptanmýþtý. 9 Geliþmiþ ülkelerde bu eðri, ilki 20'li yaþlarda, ikincisi 50 yaþ sonrasýnda olmak üzere iki zirvelidir. Bizim hasta grubumuzdaki tek zirveli eðri daha öncede tanýmlandýðý gibi sosyoekonomik olarak geliþmekte olan ülkelerin hastalýk sýklýk eðrilerine 20

uymaktaydý. 1, 3, 6-11 Bu durumun tek istisnasý olarak Japonya gösterilmektedir. Onlarda da yaþ daðýlýmý eðrisi bizim çalýþmamýzda olduðu gibi tek zirvelidir ve bunun sebebi anlaþýlamamýþtýr. MS tipin en sýk olarak görülmesi, ülkemizde daha önce yapýlan çalýþmalarla uyumlu idi. 5, 9 Geliþmekte olan ülkelerde genel olarak MS tip daha fazla bildirilirken NS tip'e daha seyrek rastlanýlmaktadýr. 1, 3, 6-8, 11 Bu bilgiler bizim vakalarýmýzýn daðýlýmý için de geçerliydi. LF tip HH daha çok geliþmemiþ ülkelerde görülmekte ve daha çok ilerlemiþ evre hastalýkla uyumluluk göstermektedir. Geliþmiþ ülkelerde LF tip HH'nin çok seyrek olduðu bildirilmektedir. Fakat bu durumda daha önceden LF tip olarak sýnýflanan vakalarýn bazýlarýnýn günümüzde NHL olarak sýnýflanmasýnýn da katkýsý olabilir. 8, 12 Hastalýðýn tanýsý gecikip, evre ilerledikçe histolojik tipler arasýnda deðiþim olabileceði de bilinmektedir. 8, 13 Bu durum hastalardan periyodik olarak alýnan biyopsilerde lenfosit sayýsýnýn giderek azaldýðý gösterilerek ispatlanmýþtýr. 13 Bu bilgiler ýþýðýnda, ülkemizde hastalarýn hekime geç baþvurmalarý ve sosyoekonomik sorunlar da göz önüne alýndýðýnda LF tip'in LZ tip'e göre daha sýk görülmesi þaþýrtýcý olmayacaktýr. Kliniðimizde daha önce yapýlan çalýþmada MS tipi LZ tip takip ederken, bizim çalýþmamýzda ikinci sýrada NS tip gelmekte, LZ tip ise en az görülmekteydi. Hematopatologlar bu durumu daha önceleri LZ tip olarak adlandýrýlan bazý olgularýn immunositokimyasal yöntemlerin daha da yaygýnlaþmasýyla birlikte artýk NS tip ve daha nadir olarak MS ve bazen de NHL alt gruplarý þeklinde adlandýrýlmalarýyla açýklamaktaydýlar. Yaþ daðýlýmýnýn histopatolojik alt gruplarla iliþkisine bakýldýðýnda en genç hasta grubunun NS tip Hodgkin hastalarý olduðu dikkati çekti. Bu durum klasik kitaplardaki NS tipin genç eriþkinlerde daha sýk görüldüðüne dair bilgilerle de uyumlu idi. 1, 6-8, 10, 11 Yine klasik kitaplarda NS tipin, kadýnlarda daha sýk görüldüðü bildirilmektedir. 1, 3, 7, 8, 11 Ýstatistiksel açýdan anlamlý görünmese de bizim olgularýmýzda da NS tip olgularý kadýnlarda daha sýktý. evre IV olgularýnýn %84,9'unda B semptomlarý eþlik ederken, evre I olgularda bu oran sadece %28,6 idi. Literatürle de uyumlu olan bu fark istatistiksel olarak da ileri derecede anlamlýydý. 1, 8, 10, 11 Yine B semptomlarýnýn varlýðý histolojik tiplerle karþýlaþtýrýldýðýnda bu semptomlarýn en sýk LF tipte ve daha sonra NS tipte görüldüðü en az sýklýkta da LZ tipte saptandýðý tespit edildi. LZ tip'in erken evre hastalýk ile uyumlu olmasý ve B semptomlarýnýn da bu olgularda daha az görülmesi klasik kitaplar ve literatürle de uyumluydu. 1, 8, 10, 11 Genel olarak baþvuruda vakalarýn %61'inde B semptomlarý görülmekteydi ve bu oran klasik kitaplarda belirtilenden (%30-40) daha fazlaydý. 1, 7, 8, 10 Bu durumun ülkemizde MS tip ve LF tip oranlarýnýn yüksek olmasýyla iliþkili olabileceði ve yine ülkemizde ilerlemiþ hastalýða daha sýk rastlanmasýnýn da bu oraný artýrabileceði düþünüldü. Ancak önceki çalýþmada bu oranýn %76,4 gibi daha da yüksek tespit edilmiþ olmasý günümüzde hastalýða daha erken taný konulduðunun bir göstergesi olabilir. 9 Klasik týp kitaplarýnda olgularýn yaklaþýk %80'inde taný sýrasýnda yüzeysel LAP olduðu bildirilmektedir. Biz ise olgu serimizde bu oraný %95,4 olarak saptadýk. Bu durum, ülkemizde lenfadenopatisi olmayan hastalarda HH tanýsýnýn akla gelmediði ve bazý olgularda bu nedenle tanýnýn geciktiði endiþesini doðurdu. Bu nedenle özellikle, sadece B semptomlarý ile baþvuran hastalarda, HH'nin daima ayýrýcý taný içinde düþünülmesi gerektiði hatýrlatýldý. Mediastinal tutulum olgularýmýzýn %42,9'unda mevcuttu. Klasik kitaplarda bu oran %50-60 olarak bildirilmektedir. 1, 7, 8, 10 Yine literatürle uyumlu olarak NS tipte en sýk, LZ tipte ise en az olduðu görüldü ve bu deðerler istatistiksel olarak da anlamlý idi (p<0,001). MS tip ve LF tipte benzer oranlar vardý. Mediyastinal tutulum sadece dört olguda hastalýðýn baþlangýç bölgesiydi (evre II). Bu sýklýk da klasik kitaplarla uyumluydu. 1, 8, 10 Mediyastinal tutulumun klasik olarak kadýnlarda daha sýk olduðu bildirilse de ancak bizim serimizde bu durum istatistiksel anlamlýlýk kazanmamýþtýr (p=0,234). 1, 8, 10, 11, 14, 15 Olgularýn taný sýrasýndaki klinik evrelerine bakýldýðýnda yaklaþýk olarak yarýsýnýn erken evrede (evre I-II) yarýsýnýn ise geç evrede (evre III-IV) olduðu görülür. Bu daðýlým klasik kitaplarla ve literatürle uyumluydu. 1, 8, 10 Kliniðimizde 1987'de yapýlmýþ olan bir araþtýrmada evre IV hastalýk oraný %43,6 olarak bulunmuþ ve bu durum, hastalarýn semptomlar baþladýktan çok daha sonra hekime baþvurmalarýna baðlanmýþtý. 9 Aradan geçen zaman içinde hastalarýn hekime daha erken baþvurup tanýlarýnýn daha erken konulduðu ve böylece daha erken evrelerde tespit edilebildiðini düþündürdü. B semptomlarýnýn sýklýðý incelendiðinde hastalýðýn evresiyle doðru orantýlý olarak arttýðý görüldü. Örneðin 21 Olgularýn %46,5'inde batýn içinde tutulum mevcuttu. Batýn içi tutulumla baþvuran olgularýn büyük çoðunluðu zaten ileri evre olgulardý. Batýn içi tutulumu en az olan histopatolojik alt grup ise lenfositten zengin tip olgulardý ki bu durum istatistiksel olarak da anlamlý bulundu. Diðer alt gruplar arasýnda abdominal tutulum açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý fark yoktu. Hastalýðýn sadece batýn içi LAP ile baþlamasý nadir bir durumdur ve klasik kitaplarda ve literatürde yaklaþýk %3 olarak bildirilmektedir. 5, 8, 16 Bizim serimizde de literatürle uyumlu olarak %5,3 oranýnda primer subdiyafragmatik tutulum saptanmýþtýr. Bu oran bu tip olgularýn çoðunlukla MS tip olmasý ve ülkemizde de MS tip HH'nin daha sýk görülmesi ile iliþkili olabilir. 282 Hodgkin Hastalýðý Olgusunun Baþlangýçtaki Klinik ve Laboratuvar Bulgularýnýn Deðerlendirilmesi

Ekstranodal tutulum gösteren vakalarýn hepsi evre IV olgulardan oluþurken lenfositten zengin tipte en az (%6,2) ekstranodüler tutulum olmasý dikkat çekiciydi. Olgularýmýz arasýnda genel olarak HMG, LF tipte daha sýk, LZ tipte ise en az oranda görüldü. Ýki bulgu da istatistiksel olarak anlamlý idi. MS ve NS tipler arasýnda anlamlý fark yoktu. HMG'si olan olgularýn B semptomlarý ile iliþkisi de istatistiksel olarak dikkat çekici bulundu (p<0,001). Bu bulgular ileri evre hastalarda HMG'nin sýk olduðunu göstermektedir. Kliniðimizde daha önce yapýlan çalýþmadaki oranlarla karþýlaþtýrýldýðýnda (%48,5) taný sýrasýnda HMG sýklýðýnýn azaldýðý söylenebilir. 5, 9 Splenomegalinin HH infiltrasyonu ile iliþkili olup olmadýðý bilinmemektedir. Klasik kitaplarda da belirtildiði üzere SMG olan olgularýn %50'sinde laparotomi ile tutulum gösterilememekte, ayrýca SMG olmayan vakalarýn %25'inde de dalak tutulumu olabilmektedir. 8, 11, 17 Olgularýmýz arasýnda LZ tipte SMG daha az görülse de, histolojik alt gruplar arasýnda istatistiksel anlamlý fark bulunamadý. Ancak HMG de olduðu gibi bu olgularda da B semptomu varlýðý oldukça dikkat çekiciydi (p<0,001). Daha önce kliniðimizde yapýlan çalýþmaya (%38,1) göre taný sýrasýnda SMG sýklýðýnda da azalma tespit edildi. 5, 9 Olgularýn laboratuvar verileri deðerlendirildiðinde %74,2'sinde ESH'nin yüksek olduðu görüldü. LZ tip HH grubunda ise olgularýn yaklaþýk %50'sinde baþvuru sýrasýnda ESH deðerlerinin normal olduðu görüldü. Evre I'deki vakalarýn yarýdan fazlasýnýn normal ESH deðerleri ile baþvurduðu görülürken, ileri derecede ESH yüksekliði (>80 mm/saat), sýklýkla evre III ve IV hastalýk ile iliþkili idi. Yine ESH, B semptomu olan olgularda histolojik tip ve hastalýk evresinden baðýmsýz olarak daha yüksek bulundu (p<0,001). Bu bulgular da klasik kitaplardaki, ESH'nin konstitüsyonal semptomlarla iliþkili olduðu ve ileri evre hastalýkta daha yüksek olabileceðini gösteren bilgilerle uyumluydu. 8, 11 Ancak, bu kaynaklarda %50 oranýnda yüksek ESH deðerleri bildirilirken bizim olgularýmýzýn %75'inde yüksek saptandý. 7 Bu durum, vakalarýmýzýn hekime geç baþvurmasý, büyük çoðunluðunun MS tip HH olup, ileri evre olgu sýklýðýmýzýn yüksek olmasý ile ilgili bulundu. ESH nonspesifik bir deðerlendirme testi olmasýna raðmen, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Literatürde, tedavi sonrasý açýklanamayan ESH yüksekliðinin her zaman olmasa da nüks göstergesi olabileceði de ifade edildiði için klinik takipte yararlý bir laboratuvar bulgusu olduðu düþünüldü. 3, 4, 6 Vakalarýmýzýn genel olarak %52,8'inde anemi mevcuttu. Bu oran kadýnlar için %42,2, erkekler için ise %61,1 olarak saptandý. Anemik olgularýn %30,8'i derin anemi þeklindeydi. LZ tipte, vakalarýn yaklaþýk %25'inde anemi varken, LF tipte vakalarýn yaklaþýk yarýsýnda anemi vardý. Evre I'de anemi oraný %20,2 iken, evre IV'de ise %59,4 olarak saptandý. Klasik kitaplarda da baþvuru sýrasýnda vakalarýn yaklaþýk %40'ýnda anemi olduðu, ileri evrelerde oranýn giderek arttýðýný belirtilmekte dir. 1, 6-8, 11 Vakalarýmýzýn %7,1'inde lökopeni saptandý. Klasik kitaplarda %5 olduðu dikkate alýnýrsa, bizim sonuçlarýmýzýn da benzer olduðu anlaþýldý. 7, 8 Lenfopeninin hastalýðýn histolojik alt grubu ile ilgisi saptanmasa da ileri evre hastalýkla (evre III ve IV) iliþkili olduðu görüldü (sýrasýyla p=0,005 ve p<0,001). Hastalarýn %80'den fazlasýnda lökopeniye anemi ve trombositopeni de eþlik ediyordu. Bu durumun hipersplenizm ve kemik iliði tutulumu ile iliþkili olabileceði düþünüldü. Olgularýn yaklaþýk 1/3'ü lökositoz ile baþvurmuþtu. Bu durum NS ve LF tiplerle evre IV hastalýkta anlamlý idi. Benzer olarak lökositozlu olgularda B semptomlarý da anlamlý olarak daha sýk bulundu (p=0,002). Klasik kitaplarda da vakalarýn yaklaþýk %30'unda, özellikle hastalýðýn aktif olduðu dönemlerde, semptomatik hastalýkta ve ilerlemiþ evrelerde orta derecede lökositoz olabileceði belirtilmektedir. 3, 6-8, 11, 15 Vakalarýmýzýn %22,7'sinde lenfopeni saptandý Bu sýklýk literatürle de uyumluydu. 7 Klasik kitaplarda kötü prognostik faktör olarak belirtilen bu bulgu en az LZ tipte, en çok da LF tipte görüldü. 3, 6, 8, 11, 15 Yine olgularýmýzýn %10,8'inde trombositopeni, %14,9'unda ise trombositoz saptandý. Trombositoz en sýk NS tipte ve ilerlemiþ hastalýk durumlarýnda mevcuttu. Trombositopeni de ayný þekilde ilerlemiþ evre hastalýkta daha sýk saptandý ve genellikle anemi ve lökopeni ile birlikteydi. Bu durumun kemik iliði tutulumu ve/veya hipersplenizm ile iliþkili olabileceði düþünüldü. 3, 15 Anemi, lökopeni ve lenfopeni sýklýðýnýn eski çalýþmalara göre azaldýðý ancak trombositopeni sýklýðýnýn deðiþmediði dikkati çekti. Ýleri evre hastalýkla iliþkisi nedeniyle trombositopeninin, olgularýn vakit geçirmeden daha uygun merkezlere sevkini saðlayabilecek bir kriter olabileceði düþünüldü. Baþvuru sýrasýnda ancak olgularýn yarýsýnda kemik iliði biyopsisi yapýlmýþtý ve bunlarýn da %17,6'sýnda (tüm hastalarýn %9,2'si) kemik iliði infiltrasyonu saptandý. Kemik iliði tutulumu sýklýðýnýn eskiye göre (%31) azalmýþ görünmesinin en önemli nedeninin, günümüzde daha geniþ bir hasta popülasyonuna rutin olarak kemik iliði biyopsisi yapýlmasý olduðu düþünüldü. 5, 9 Eski serilerde ise daha çok ileri evredeki vakalara kemik iliði biyopsisi yapýlmaktaydý. Bu arada günümüzde hastalýða daha erken taný konulmasý da vakalarýmýzdaki kemik iliði tutulumu oranýnýn düþük olmasýný açýklayabilir. Glukoz, BUN, kreatinin ve kalsiyum gibi rutin serum 22

biyokimyasal incelemelerinde prognostik önemi olan bir deðiþken saptanmadý. Ancak çalýþmamýzda serum albümin düzeyleri incelendiðinde LZ tipten, MS, NS ve LF tipe doðru gittikçe azaldýðý tespit edildi. Yine evre I'de serum albümin düzeyi, normale en yakýnken, hastalýk evresi arttýkça hipoalbuminemi sýklýðýnýn da arttýðý görüldü. Bu durum da literatürle uyumluydu. 7, 18 Serum ALP düzeyleri %22,9 vakada yüksek olarak saptandý. Ýleri evre hastalýkla iliþkili bulunan bu bulgunun histolojik alt gruplarla iliþkisi gösterilemedi. Benzer olarak serum LDH düzeylerinin yüksekliði de ileri evre hastalýkta daha sýk olarak saptandý. Bu enzim deðerlerindeki artýþlar organ tutulumlarý, özellikle de karaciðer, kemik iliði ve kemik tutulumlarý ile iliþkili olabilse de akut faz reaktaný olarak da artabilecekleri unutulmamalýdýr. 3, 6, 8 Sonuç olarak olgularýn baþvuru sýrasýndaki evreleri ve histolojik tipleri ile klinik ve laboratuvar bulgularý birlikte deðerlendirildiðinde gözlemlenen bulgularýn büyük ölçüde literatürle uyumlu olduðu görüldü. Literatürden farklý olarak bizim olgularýmýzda B semptomlarýnýn görülme sýklýðý iki kat daha yüksekti. Yine geliþmiþ ülkelerde LF histolojik tipe son derece az rastlanýrken bizim olgularýmýzýn %17,1'i bu þekildeydi. Laboratuvar bulgularýndan ESH'nin nonspesifik bir deðerlendirme testi olmasýna raðmen, kolay ve ucuz bir yöntem olmasý nedeniyle özellikle baþlangýçta yüksek saptanan olgularýn takibinde yararlý olacaðý düþünüldü. Son olarak, trombositopeni ve/veya hipoalbümineminin de ileri evre hastalýk ile iliþkili olduðunun hatýrlanmasý ve böyle olgularýn vakit geçirmeden uygun merkezlere sevki önerilir. ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Doç. Dr. Mustafa N. YENEREL, Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalý, Çapa, Ýstanbul mnyenerel@istanbul.edu.tr GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 14 / 06 / 2008 KABUL TARÝHÝ: 28 / 11 / 2008 KAYNAKLAR 1 Aisenberg AC. Hodgkin's Disease. In: Handin RI, Stossel TP, Lux SE (Eds). Blood: Principles and Practise of Hematology. J.B. Lippincott Company, Philadelphia, USA, 1995; 813-850. 2 Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, Smithers DW, Tubiana M. Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 1971; 31: 1860-1861. 3 Freedman AS, Nadler LM. Malignancies of Lymphoid Cells. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (Eds). Harrison's Principles of Internal Medicine.. McGraw-Hill Book Company, New York, USA, 14th ed, 1998; 707-712. 4 Friedman S, Henry-Amar M, Cosset J-M, et al. Evolution of erythrocyte sedimentation rate as predictor of early relapse in posttherapy early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1998; 6: 596-602. 5 Pekçelen Y, Nalçacý M, Güler K ve ark. 488 Hodgkin hastalýðý vakasýnýn deðerlendirilmesi, histopatoloji, klinik ve laboratuar bulgularý. 12.Hematoloji Ulusal Kongresi Özet Kitabý. 21-25 Ekim 1991. Ýstanbul. 6 Portlock CS, Yahalom J. Hodgkin's Disease. In: Goldman L, Bennett JC (Eds): Cecil Textbook of Medicine. W.B. Saunders Company, USA, 21th Edition 2000; 969-976. 7 Sarna GP. Clinical aspects of adult Hodgkin's disease. In: Bick RL, Bennett JM, Brynes RK, Cline MJ, Kass L, Murano G, Shohet BS, Ward PCJ (Eds): Hematology: Clinical and Laboratory Practice. Mosby. 1993; 931-953. 8 Stein SS. Hodgkin Disease. In: Wintrobe MM, Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM (Eds), Clinical Hematology, Mass Publishing Co. 10th ed, 1999; 2538-2571. 9 Güler K. 412 Hodgkin Hastalýðý Vakasýnda Klinik, Laboratuvar, Tedavi ve Prognoz: Uzmanlýk Tezi, Ýstanbul: Ýstanbul Týp Fakültesi, Ýç Hastalýklarý Bölümü, 1987. 10 Hellman S, Jaffe ES, DeVita VT. Hodgkin's Disease. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds). Cancer; Principles and Practise of Oncology, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, USA, 3rd ed,1989; 1696-1710. 11 Horning SJ. Hodgkin Lymphoma. In: Williams NJ, Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U (Eds). Hematology. 6th ed, 2001; 1215-1235. 12 Kant JA, Hubbard SM, Longo DL, et al. The pathologic and clinical heterogeneity of lymphocyte-depleted Hodgkin's disease. J Clin Oncol 1986; 4: 284-294. 13 Strum SB, Rappaport H. Consistency of histologic subtypes in Hodgkin's disease in simultaneous and sequential biopsy specimens. Natl Cancer Inst Monograph 1973; 36: 253-260. 23 14 Krikorian JG, Portlock CS, Mauch PM. Hodgkin's disease presenting below the diaphragm: A review. J Clin Oncol 1986; 4: 1551-1562. 15 Tangün Y. Hemopoetik Sistem Semptomlarý. Semptomdan Teþhise. Abaoðlu C, Aleksanyan V (Eds). Filiz Kitabevi, Ýstanbul, 10.Baský 2000; 1575-1581. 16 Liebenhaut MH, Hoppe R, Varghese A, Rosenberg SA. Subdiaphragmatic Hodgkin's disease: Laparotomy and treatment results in 49 patients. J Clin Oncol 1987; 5: 1050-1055. 17 Hancock SL, Scidmore NS, Hopkins KL, Cox RS, Bergin CJ. Computed tomography assessment of splenic size as a predictor of splenic weight and disease involvement in laparotomy staged Hodgkin's disease. Int J Rad Oncol Biol Phys 1994; 28: 93-99. 18 Hasenclever D, Diehl V. For The International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. A Prognostic Score for Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 1998; 339: 1506-1514. 282 Hodgkin Hastalýðý Olgusunun Baþlangýçtaki Klinik ve Laboratuvar Bulgularýnýn Deðerlendirilmesi