Yüksek Riskli Hastalarda Böbrek Nakli Olgu Tartışması Prof. Dr. Aydın Dalgıç Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Ankara, Türkiye
Recent Advances in Transplantation Surgery Patient survival in transplant recipients (0-19), by cohort (adjusted for age, gender and donor type) Prevalence of renal replacement therapy in patients 0-19, by registry and year Survival Probability 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-2000 Prevalence per million age related population 150 125 100 75 50 25 0 All Countries 1980 1985 1990 1995 2000 Graft Survival: Spain, Catalonia Austria Belgium, Dutch-speaking Belgium, French-speaking Denmark Finland Greece Iceland Norway Sweden The Netherlands UK, Scotland 0.0 0 1 2 3 4 5 Years Since First Transplant 1yr 2yr 5yr LD 90% 86% 74% CD 78% 72% 58% Europe: data over 20 years in children,era-edta registry from 12 national or regional registries. Albertus J. van der Heijden, Paul CW van Dijk, et al.
Böbrek Nakli Sonrası Uzun Dönemde Greft Yaşam Oranı
Ülkemizde Son Dönem Böbrek Yetmezliği Prevalans Projeksiyonu Türkiye de 2016 yılında 100.000 KBY hastası bulunacaktır. Türk Nefroloji Deneği Türkiye KBH Prevalans Araştırması 2010
Artmış imunolojik riskli alıcı Yüksek seviyede performed anti-hla antikorları Yüksek panel reaktif antikorlar Artmış duyarlığı bulunan hastalar Artmış rejeksiyon hızı Düşük greft yaşam oranı Uzamış transplantasyon bekleme listesi / ~5yıl < HD süresi Artmış morbidite/mortalite hızı Artmış maliyet
Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hst. 26 Mart 2015, Beyin Ölümü M.O. : 48 yaş E, Kan Gurubu: O+ İntrakarnial kanama, hipertansiyon. 3 gün YB öyküsü ve hipertansiyon dışında özelliği yok Geliş Cre: 0.9 Güncel Cre: 2.1 HLA: A2, A68, B8, B35, DRB1 03, DRB1 13 Kalp, karaciğer ve böbrekler greft olarak kullanıldı.
1 Böbrek Gazi Ünv Tx Merkezi listesindeki 11 hastaya sunuldu LCM (-), PRA (-), HCV RNA+, KCF LCM (-), PRA CI (-), PRA CII (%70+) 1.Tx 1999 kadavra, Nefrektomi 2002 (AR) LCM (-), PRA (-) PRA (-), ulaşılamadı. LCM (-), PRA (-) LCM (-), PRA (-) LCM (-), PRA (-)
Artmış imunolojik riski bulunan hastalarda transplantasyon stratejisi 1- İmunolojik risk taşıyan alcının belirlenmesi Compleman dependent lymphocytotoxic panel reactivity (PRA) > %25 B-cell CDC cross-match + Serum soluabl CD30 miktarı? Cytotoxic T lymphocite effector gene (perforin, granzime B)? 2- Antikorların eliminasyonu (PP, PE, Immunoadsorbtion) 3- Yeni antikor / hasar oluşumunun engellenmesi (IVIg, CMV-Ig, anti-cd20, ATG, ALG, MPA, CNI, anticompleman) 4- Donör değişim programları 5- Transplantasyon Artmış immunolojik riskli hastaların % 50 sinin transplantasyonu ile 3 yılda 1.4 milyar USD kazanç sağlanıyor
M.E. + yaş E ABO: O+ HLA: A24, A31, B35, B58, DRB1 04, DRB1 13 Sorunsuz procurement, UW perfüzyonu, CIT: 17 saat Sorunsuz re Tx. IS: -1. gün 2x1g Mycophenolate PO 1000 mg intra op.steroid ATG indüksiyonu
Reperfüzyondan 15-20 dk sonrasında, Böbrek kıvamında yumuşama. Renk değişimi yok, vasküler yapılar normal. Bx yapıldı, ameliyat sonlandırıldı. Doppler USG, PO 1. saatte, normal kanlanma, Renal arter, RI yüksek. İdrar çıkışı oligürik İmmunolojik reaksiyon klinik öntanısı ile, plazmaferez uygulandı 3mg /kg ATG başlandı.
0. saat biyopsi: Tübüllerde epitelial ödem / nekroz, glomerüllerde arterial trombüsler, Vasküler yapılarda, fibrinoid nekroz (tricrom), C4d negatif Arteriollerde: Donör kaynaklı hipertansif değişiklikler? Ab aracılı vasküler hasar? Ayırıcı tanılar: Hiperakut rejeksiyon, Soğuk iskemik hasar, CI toksisitesi, Hipertansiyon
M.E. 46 yaş E, Kadavra Renal re-tx 27-03-2015 Tedavinin devamı nasıl olmalı?
Artmış imunolojik riski bulunan hastalarda transplantasyon stratejisi Plasmapheresiz + IVIg ile desensitizasyon programı Jordan S, Tyan D. Cedars Sinai Protochol J Am Soc Nephrol 2: 803 1991
M.E. 46 yaş E, Kadavra Renal re-tx 27-03-2015
5 kez gün aşırı plazmaferez + IVIG 12. Gün ATG stop (Tacrolimus bazlı üçlü IS) Post Operatif 22. gün Hasta genel durumu iyi. 6500 cc/gün, idrar çıkışı. Cre: 1.85 Kontrol Bx:
Rejeksiyon bulgularında düzelme, Normal vasküler yapı, normal proksimal tüpler ve normal glomerüller. Distal tüplerde minimal lenfositik infiltrasyon (Viral enfeksiyon?).
Yeni geliştirilen ilaçlar ve yöntemler ile desensitizasyon; artmış imunolojik riski bulunan hastalara kabul edilebilir greft ve hasta sağkalım oranları sunmaktadır. IVIg, CMVIg Plazmaferez Antikorlar poliklonal (ATG) monoklonal (anti CD20, anti CD52, anti IL2, anti Kompleman) Mycophenolate, mtor inh, FK506, CsA Ag spesifik imunoabsorbsiyon (IgA, IgG)?
EB, 16 yaş erkek ÖYKÜ: 2 yaşında iken ödem NS bx:fsgs (mut - ) 1.5 yıl takrolimus, 6 yıl siklosporin, 3 hf rituximab 2012de 3hf plazmaferez Astım Mart 13 Pnömoni, ödem, plevral efüzyon, HT bun:255, cr:3, alb:2.4 EKO:LVHT 05.04.2013den beri HD programında. Renal nakil amacı ile sevkedildi
Ağustos 2014 Kadavra Tx. ALICI: B Rh + / PRA C I-II: negatif HLA: A:11-32, B:08-44, Cw04-07 DRB1: 03-11, DQB1: 02-03 VERİCİ: 15 ay E, yüksekten düşme B Rh+ HLA: DR 11 uyumlu Crossmatch: Negatif
Böbrek Taransplantasyonu Gecikmiş Greft Fonksiyonu Olgularında İmmunsupresyon (Gazi Üniversitesi) Dalgic A, Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2008; 4(1): 153-63
Tx öncesi PF yapıldı (FSGS) Sorunsuz procurement, UW perfüzyonu, 6 saat CIT Anti- IL2 / indüksiyonu İntraoperatif 400mg mpz
İntraoperatif tx böbrekte perfüzyon bozuklukları görünümü nedeni ile biyopsi yapıldı, Doppler USG ile yüksek RI akım tespit edildi ve ameliyat sonlandırıldı
0. saat biyopsi: Tübüllerde epitelial nekroz, glomerüllerde fibrin trombüsleri ve nekroz Arteriollerde fibrin trombüsleri. Parenkimde yaygın koagulasyon nekrozu, C4d negatif. Hiperakut rejeksiyon, Ağır iskemik hasar, Antikor aracılı ağır vasküler hasar
ATG 3mg/kg + MMF + Steroid tedavisi ve IVIG + Plazmaferez tedavisi uygulandı. PO 3. günde, Doppler USG de renal perfüzyon olmaması nedeni ile hasta acil ameliyata alındı. Intra operatif nekrotik görünüm nedenile greft nefrektomisi yapıldı.
Greft Nefrektomi patolojisi Medulla ve pelvikalisiyel sistemi de içine alan, geniş alanlarda hemoraji ve nekroz. Parankimde viabl alan kaybolmuş. Tüm böbrek kesit yüzünde diffüz tubuler ve glomerüler nekroz.
Uzun dönemde greft kaybı nedenleri
Sonuç: Yüksek imunolojik riskli hastalara, kabul edilebilir rejeksiyon hızları ve greft yaşam oranları dahilinde, Desensitizasyon ile daha erken dönemde transplantasyon yapılması, Morbidite ve mortalite avantajı sağlayabilir. Uygulanabilirlik? / maliyet? HLA dışı antikorlar? Vasküler endotele karşı antikorlar? Kompleman aktivasyonunun kontrol edilebilmesi? Artmış immunolojik riskli hastaların % 50 sinin transplantasyonu 3 yılda 1.4 milyar USD kazanç sağlıyor