BİPOLARİTE İNDEKSİ İLK GÖRÜŞMEDE HESAPLANDIĞINDA AYRINTILI DEĞERLENDİRME İLE ELDE EDİLEN SONUÇLARI ÖNGÖREBİLİR Mİ?

Transkript

1 T.C Sağlõk Bakanlõğõ Bakõrköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi 5. Psikiyatri Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanõk Klinik Şefi: Doç. Dr. E. Timuçin Oral BİPOLARİTE İNDEKSİ İLK GÖRÜŞMEDE HESAPLANDIĞINDA AYRINTILI DEĞERLENDİRME İLE ELDE EDİLEN SONUÇLARI ÖNGÖREBİLİR Mİ? Uzmanlõk Tezi Dr. Zehra Nergis (Aküzüm) Serhadlõ İstanbul 2007

2 Hastanemizin Başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanõk a, Uzmanlõk eğitimim boyunca bilgilerinden ve deneyimlerinden yararlanma fõrsatõnõ bulduğum için kendimi çok şanslõ hissettiğim klinik şefim Doç. Dr. E.Timuçin Oral a, Tezimin tamamlanmasõnda çok emekleri geçen, ayrõca asistanlõk dönemim boyunca kendilerinden çok şey öğrendiğim Dr. Evrim Erten ve Dr. Nesrin Koçal a, Klinik bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen değerli uzmanlarõm Dr. Aytül Hariri ve Dr. Füsun Aran a, Rotasyon eğitimlerim sõrasõnda birlikte çalõştõğõm Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Peykan Gökalp, Doç. Dr. Fulya Maner, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Sevim Baybaş a, Tanõdõğõm ve birlikte çalõşma fõrsatõ bulduğum için kendimi çok şanslõ saydõğõm Dr. Dilek Çavaş Özer ve çalõştõğõm bütün kliniklerdeki uzmanlarõma, Asistanlõğõmõn son döneminde Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi nde çalõştõğõm süre boyunca bana yardõmcõ olan ve samimi ilgilerini esirgemeyen Hemş. Cavide Çakmak, Hemş. Aysel Özer, S. M. Ahmet Özçelik ve Gülbahar Telli ye, Birlikte keyifle çalõştõğõm tüm hemşirelere ve yardõmcõ personele, Bana çok şey öğreten hastalarõma, Bakõrköy deki günlerin benim için keyifli ve mutlu geçmesinde büyük payõ olan asistan arkadaşlarõma, Beni her zaman destekleyen, her zaman yanõmda olan canõm aileme, Benden desteğini ve sevgisini esirgemeyen sevgili eşim Onur Serhadlõ ya, Sonsuz teşekkürlerimle.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER..1 AMAÇ 17 YÖNTEM...18 BULGULAR.20 TARTIŞMA...28 SONUÇ.36 ÖZET.37 SUMMARY...39 KAYNAKLAR..41 Ek: Bipolarite İndeksi

4 GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER 1. Bipolar Bozukluk tanõmõ Bipolar bozukluk, yineleyici özellikte, işlev kaybõna yol açan, Dünya Sağlõk Örgütü tarafõndan toplumda yeti yitimi oluşturan hastalõklar arasõnda sekizinci sõrada yer aldõğõ bildirilen önemli bir psikiyatrik hastalõktõr (Sachs ve ark., 2003). Yapõlandõrõlmõş tanõsal görüşmeler ve standardize edilmiş tanõ kriterleri ile yapõlan çalõşmalar sonucunda hastalõğõn yaşam boyu görülme sõklõğõnõn % arasõnda olduğu belirtilmesine rağmen, yapõlan son klinik ve epidemiyolojik çalõşmalar bipolar spektrum bozukluklarõn toplumun yaklaşõk %6 sõnõ etkilediğini göstermektedir (Kessler ve ark., 2006). Bipolar bozukluk genellikle hayat boyu sürer, epizodik, aralarda ötimik dönemlerin bulunduğu manik veya depresif dönemler içerir. Hastalarõn üçte birinden fazlasõnõn, belirtilerin başlamasõndan yaklaşõk 10 yõl sonra doğru tanõ aldõğõ bilinmektedir (Hirschfeld ve Becker, 2006). Klasik olarak (bipolar tip I) en az bir manik epizodun tanõmlandõğõ tekrarlayan duygudurum dönemleri ile belirlenir. Manik dönemler, öfori, grandiyozite, uyku ihtiyacõnda azalma ve psikomotor hõzlanma ile karakterizedir, bazen psikotik belirtiler de eşlik edebilir. DSM-IV e göre manik atak tanõsõ koymak için belirtilerin en az bir hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmasõ gerekmektedir. Şiddetli olgularda çoğunlukla yatarak tedaviyi gereklidir. Depresif dönemler çoğunlukla daha uzun sürer, şiddetleri değişkendir. Tekrarlayan duygudurum dönemleri arasõnda tam iyileşme periodlarõnõn ve işlevsellikte tam düzelmenin olmasõ bipolar tip I için tipiktir. Diğer alt tiplerde ve komorbid durumlarda, eşikaltõ belirtiler nedeniyle iyileşme kalitesinin bozulmasõndan söz edilebilir. Bipolar bozukluğun genetik geçişinin olduğuna ilişkin epeyce kanõt bulunmaktadõr. Hastalõktan etkilenmiş kardeşlerde başlangõç yaşlarõ birbirine yakõndõr ve aile öyküsünde bipolar bozukluk olanlarda, ergenlik döneminde başlamasõ nadir değildir. Bu dönemde doğru tanõ ve tedavinin uygulanabilmesi hastalõğõn gidişini etkiler (Baldassano, 2005). Yanlõş veya gecikmiş tanõ durumlarõnda subsendromal depresif belirtiler ortaya çõkabilmekte veya dönemler arasõ iyileşme kalitesinde bozulma görülebilmektedir (Askland ve Parsons, 2006). Sonuçta bipolar bozukluk başlangõç yaşõ oldukça değişken, klinik olarak heterojen bir durum olarak tanõmlanõr (Leboyer ve ark., 2005). Diğer psikiyatrik hastalõklara göre intihar sonucu ölüm ve intihar girişimi oranlarõndaki sõradõşõ yüksekliğin yanõnda, hasta olarak geçirilen zaman, hastalõk şiddeti, komorbidite oranlarõ, psikososyal işlevsellikte azalma ve stigmatizasyon, bu hastalarõn hayat kalitesini göz ardõ edilemeyecek kadar etkilemektedir (Sachs, 2003). 1

5 1.1 Bipolar Bozukluk tanõsõnõn tarihsel gelişimi Bipolar Bozukluk, çok eski çağlardan günümüze kadar tanõmlanmaya çalõşõlan bir hastalõktõr. Mani ve melankoli kavramlarõnõ ilk defa Hippocrates (M.Ö ) sistematik olarak tanõmlamõştõr. MS 1.yy da Aretaeus, mani ve melankolinin aynõ hastalõğõn iki farklõ durumu olduğunu belirtmiştir ve bu görüş bugünkü bipolarite kavramõnõn temellerini atmõştõr (Skeppar&Adolfsson; 2006, Carlson ve Goodwin; 1973). Bilim ve tõp alanõndaki gelişmelerin duraksadõğõ ortaçağõn karanlõk döneminden sonra, bazõ yazarlar mani ve melankoli arasõndaki gidiş gelişler üzerinde durmuşlardõr. Alman psikiyatrisinin kurucularõndan Griesinger, hastalõğõn düzenli olarak değişen iki tip arasõnda gidip gelen bir döngü olduğunu savunmuştur, daha sonra da mevsimsel affektif bozukluklarõ ve hõzlõ döngülü affektif bozukluklarõ tanõmlamõştõr (1845). 19. yüzyõlõn ortalarõnda Jean Pierre Falret, sürekli bir döngü şeklinde depresyon, mani ve çeşitli uzunluklarda hastalõksõz dönemleri içeren bir bozukluk olarak, kendisinin folie circularé-sirküler delilik adõnõ verdiği bu hastalõğõn, kronik akõl hastalõklarõndan farklõ bir antite olduğunu belirtmiştir ve Aretaeus tan sonra bipolar bozukluk konusundaki en önemli gelişmeye imza atmõştõr. Jules Baillarger ise folié double formé-iki biçimli delilik kavramõnõ kullandõğõ yazõsõnõ 1854 yõlõnda sunmuştur, ancak onun tanõmlamasõnda manik ve melankolik dönemlerin dõşõnda kalan hastalõksõz dönemler göz önünde bulundurulmamõştõr yõlõnda folié circulare-sirküler delilik kavramõ dünyada geniş oranda kabul görmüş ve çeşitli bilimsel dergilerde yer almaya başlamõştõr. Kraepelin major affektif bozukluklarõn hemen hepsini, çekirdek semptomlarõndaki benzerlikler, hastalõğa dair aile öyküsünün bulunmasõ, ve özelikle de hayat boyunca tekrarlayan alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyretmelerine rağmen belirgin yõkõma sebep olmayan prognostik özellikleri nedeniyle, diğer psikiyatrik hastalõklardan ayrõ bir kategori altõnda değerlendirmiştir. Böylece manik depresif hastalõk kavramõyla hastalõğa bütünleyici bir yaklaşõm getirmiş ve hastalõğõn görünümlerinin mizaç özelliklerinden başlayarak depresif, karma, manik ve psikotik durumlara varan bir yelpazede yer aldõğõ fikri ile bugünkü bipolar bozukluk spektrumu kavramõnõn temelleri atõlmõştõr (Angst; 2001, Goodwin ve Jamison; 1990) Unipolar/Bipolar ayrõmõ Başlangõcõndan itibaren Kraepelin in birleştirici konsepti fazla kapsayõcõ olarak bulunmuştur ancak, 1957 yõlõnda Leonhard sadece klinik tanõmlamaya dayanan ve monopolar/bipolar ayrõmõnõ içeren sõnõflandõrmayõ önerene kadar, geçerliliğini korumuştur. Leonhard, karşõlaştõğõ vakalar arasõnda mani öyküsü (kendisi bipolar tanõmõnõ kullanõyordu) bulunanlarõn ailelerinde mani insidansõnõn, depresyon öyküsü (monopolar) bulunanlarõn ailelerindekinden daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Bipolar bozukluk kavramõ, Kraepelinin manik-depresif hastalõk kavramõnõ ortaya atmasõndan 67 yõl, Falret ve Baillarger in görüşlerinden de 150 yõl sonra, Angst ve Perris in 2

6 1966 ve 1968 yõllarõnda yayõnladõklarõ ve unipolar/bipolar ayrõmõnõ destekleyen makalelerinin yayõnlanmasõyla yeniden doğmuştur (Pichot, 1995). Angst õn yõllarõ arasõnda izlediği 326 hasta üzerinde yaptõğõ çalõşmanõn sonucunda endojen depresyonun etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin sinerjik etkisinin olduğu, endojen depresyonun kadõnlarda daha sõk, bipolar bozukluğun her iki cinste eşit olarak görüldüğü, unipolar depresyonun, genetik, cinsiyet, seyir ve premorbid kişilik gibi birçok özellik açõsõndan bipolar bozukluktan ayrõldõğõ ve geç başlangõçlõ depresyonun, bipolar bozukluk ile zayõf ilişkili olup daha çok unipolar depresyon sõnõfõna ait gibi göründüğü belirtilmiştir. Hem Leonhard õn orjinal görüşünde hem de onu takip eden Angst, Perris ve Winokur un çalõşmalarõ sonucunda, bipolar ve unipolar kavramlarõnõn her ikisi de, otonom ve endojen karakterli ve açõkça işlevsellik kaybõna yol açan tekrarlayõcõ hastalõk dönemleriyle karakterize döngüsel bir seyir gösteren vakalar için kullanõlmõştõr. 20. yüzyõlõn büyük bir bölümü boyunca, depresyondaki hastalar tek epizod veya tekrarlayõcõ ve tek uçlu veya bipolar tanõlarõyla kategorize edilmeye çalõşõlmõşlardõr. Klinik özellikler arasõndaki ilişki ve aile öyküsü ile ilgili yapõlan araştõrmalar bipolar-unipolar ayrõmõnõn netleştirilmesini sağlamõştõr. Özellikle bipolar depresyon ve unipolar depresyon olarak belirlenen alttipler üzerinde yapõlan çalõşmalar sonucunda, bipolar hastalarõn ailelerinde duygudurum bozukluklarõna, özellikle bipolar bozukluklara, eğilimin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Unipolar depresyonun kadõnlarda daha fazla, bipolar bozukluğun ise her iki cinste eşit oranda görüldüğü, bipolar bozuklukta başlangõcõn daha ani ve epizod sürelerinin daha kõsa fakat unipolar depresyona göre daha çok sayõda olduğu belirtilmiştir. Depresif epizodlar bipolar vakalarda çoğunlukla psikomotor retardasyon ve hipersomnia ile giderken, unipolar vakalarda psikomotor ajitasyon ve insomnia daha sõktõr. Ayrõca bipolar depresyonda antidepresanlarõn manik veya hipomanik kaymaya yol açmasõ ve lityum kullanõmõnõn akut antideprrsan etki yapmasõ, iki durumu birbirinden ayõran faktörlerdendir. Hem bipolar, hem de unipolar gruptaki heterojen görünüme rağmen, unipolar-bipolar farklarõnõn yaygõnlõğõ etkileyicidir. Genetik, klinik, biyolojik ve farmakolojik olmak üzere 4 ayrõ kategoride incelenmiş olan tüm bu farklõlõklara rağmen, bipolar ve yineleyici unipolar bozukluklar birçok önemli açõdan birbirlerine oldukça benzemektedirler (örneğin; lityum profilaksisine yanõt) (Akiskal, 2002) Bipolar Spektrum kavramõ Son yõllarda yapõlan çalõşmalar sonucunda, bipolar bozukluğu farklõ şiddette durumlarõn gözlendiği bir spektrum olarak değerlendiren eski görüş, tekrar değer kazanmõştõr. Bunda bipolar/unipolar ayrõmõnõn, arada kalan pek çok affektif durumu tanõmsõz bõraktõğõnõn farkedilmesinin payõ büyüktür (Akiskal, 1983). Unipolar olarak tanõmlanan bazõ hastalarõn, yeterince uzun süre izlendikten sonra mani veya hipomani dönemi yaşadõklarõ görülmüştür. 3

7 Bu hastalarõn unipolar grupta değerlendirilmesinin, bipolar- unipolar arasõndaki farklarõn çarpõtõlmasõna veya gözden kaçmasõna sebep olduğu düşünülmektedir (Angst ve Marneros, 2001). Bipolar/unipolar kavramõnõn karşõsõnda bipolar spektrum kavramõnõ destekleyen bir çok çalõşma yapõlmõştõr. Siklotimik olarak tanõmlanan bireylerin ailelerinde, bipolar hasta sayõsõnõn tesadüfün ötesinde anlamlõ olarak daha fazla olduğu gösterilmiştir (Akiskal ve ark.; 1977, 1979) Daha da ikna edici sonuçlar ise monozigotik ikiz çalõşmalarõndan elde edilmiştir, şöyle ki; bir ikiz eşi manik-depresif tanõsõ aldõğõnda, diğer ikiz eşinin manik depresif olmasa bile, sõklõkla siklotimik olduğu belirlenmiştir (Bertelsen, 1977). Bertelsen ve arkadaşlarõnõn 1977 yõlõnda yaptõğõ bu genetik araştõrma sonucunda dar tanõmlõ duygudurum bozukluklarõ bakõmõndan uyuşmayan tek yumurta ikizlerinin koşullar daha geniş tanõmlandõğõnda benzerlik gösterdiklerinin ortaya çõkmasõ, geniş bipolar kavramõ için önemli bir dayanak oluşturmuştur.(ör.spektrumun bir ucunda yer alan labil duygudurumun hakim olduğu mizaçlar ve diğer ucunda yer alan psikotik şizoaffektif bozukluklar). Bunun sonucunda varsayõmsal bipolar genotipin, normale yakõn õlõmlõ fenotiplerden hastalõğõn şiddetli seyrettiği ağõr fenotiplere kadar geniş bir yelpazede ortaya çõktõğõ öne sürülmeye başlanmõştõr (Akiskal, 1983). Yapõlan birçok çalõşmada, bipolar grup içine sadece hastaneye yatacak kadar şiddetli manik özellik gösteren hastalar alõnmõş olmasõna rağmen, bazõ durumlarda daha hafif şiddette semptomlarõ olan hastalarõn da bu gruba dahil edilmesi gerekliliği orta çõkmõştõr yõlõnda Dunner ve arkadaşlarõ, bipolar hastalarõn bipolar I veya bipolar II terimleriyle daha anlamlõ bir şekilde tanõmlanabilecekleri görüşünü ortaya atmõştõr. Dunner 1976 yõlõnda Bipolar I kavramõnõ, tedavi ile sonuçlanacak ölçüde şiddetli mani öyküsü bulunanlar için kullanmayõ önerirken, bipolar II kavramõnõ ise, hastaneye yatmayõ gerektirecek şiddette depresyon öyküsünün yanõsõra, hipomaninin olduğu durumlar için kullanmõştõr. Hipomaniyi belirli semptomlarõn hastanõn kendisi ve ailesi tarafõndan anormal olarak değerlendirilmeye yetecek şiddette olduğu, normal işlevsellikte değişmeye yol açan ancak hastaneye yatmayõ gerektirmeyen belirtiler şeklinde tanõmlamõştõr. Bunun ardõndan Angst ve arkadaşlarõ, klasik MD (major depresyonla birlikte mani) ve Md (õlõmlõ depresyonla) birlikte mani alt türlerinin bu genetik varyantlarõ için Dm (major depresyon ve hipomani) kavramõnõ literatüre sokmuşlardõr. Angst õn bu yaklaşõmõ, bipolar spektrum kavramõnõn eşikaltõ belirtilerle seyreden durumlarõ da (kõsa hipomani) kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini destekler niteliktedir (Akiskal 2002). Akiskal ve Mallya nõn önerdiği õlõmlõ bipolar spektrum kavramõ (1987), klasik maninin ötesindeki bipolar bozukluklar için daha kapsayõcõ bir terimdir ve klasik bipolar tanõmlarõnõ, hipomanik dönemlerle seyreden depresyonlar (bipolar II), siklotimik ve hipertimik kişilerde veya ailesinde bipolar bozukluk olanlarda görülen depresyonlarõ da içine alarak 4

8 genişletmektedir. İlaç tedavisi ya da başka somatik tedaviler sõrasõnda ortaya çõkan hipomanik periodlar da bu spektruma dahildir (bipolar III). Endicott ise 1989 yõlõnda, bu spektruma hipomanisiz seyreden ancak ani başlayõp ani sona eren döngüsel depresyonlarõ da katmõştõr. Çeşitli mani düzeylerinden hipomani ve hipertimiye uzanan bipolar spektrum kavramõ Pisa-Memphis ortak çalõşmasõ tarafõndan da onaylanmõştõr. Bu çalõşmada bipolar I ve bipolar II bozuklukla, hipertimik mizaçlarda görülen depresyonlarõn, manik spektrum özellikleri taşõmayan majör depresif bozukluktan bipolar aile öyküsü temelinde ayõrtedilebileceği gösterilmiştir. Karma durumlarõn (aynõ duygudurum dönemi içerinde diğer uca ait belirtilerinin görülmesi) daha çok tartõşõlmaya başlanmasõ sonrasõnda, bu dönemlerin unipolar bipolar ayrõmõnõnõn geçerliliği hakkõnda şüphe uyandõrdõğõ ve spektrum kavramõnõ desteklediği öne sürülmüştür. Kraepelin in manik tip (hipertimik) bireyleri bipolar spektruma dahil ettiği görüşünü destekleyen bir çok kanõt vardõr (Akiskal 1992; Angst ve Marneros, 2001). Bunlara ek olarak belirli kişilik tiplerinin de (histrionik-sosyopatik veya borderline-narsisistik) siklotimik temperaman kapsamõ içerisinde değerlendirilmesini öneren görüşler ortaya atõlmõştõr. Akiskal 1995 yõlõnda, bipolaritenin altõnda yatan nedenin mizaçta yer alan yapõsal bir anormallik olduğu görüşünü ortaya atmõştõr. Bu teoriye göre, kalõtõlan yapõsal özellik bipolar sendrom değil, mizaçtaki değişkenliklerdir. Dolayõsõyla mizaçtaki değişkenlik ne kadar aşõrõ olursa, bireyin bipolar bozukluk geliştirme riski de o kadar yüksektir. Bu modele göre hem bipolar bozukluk hem de mizaç değişkenlikleri, duygudurumun biyolojik olarak disregülasyonu sonucu olduğundan, biyolojik çeşitliliğin mizaca daha doğrudan etkili olmasõnõn mümkün olduğu savunulur. Genetik çerçevede bu, kalõtõmõn daha yüksek penetrans gösterdiği durumlarda daha etkili olduğu ve genetik olarak kuvvetli bir bipolar bozukluğa işaret ettiği anlamõna gelmektedir. Tüm bu bulgular çerçevesinde, 1999 yõlõnda Akiskal ve Pinto, Bipolar Spektrum Bozukluklarõnõ aşağõdaki gibi tekrar sõnõflandõrmõşlardõr; Bipolar ½ : Şizobipolar Bozukluk Bipolar I: Manik-depresif hastalõk Bipolar I ½: Uzamõş hipomanilerle birlikte depresyon Bipolar II: Spontan hipomanik epizodlar ve depresyon Bipolar II ½: Siklotimik mizaç zemininde depresyon Bipolar III: Yineleyici depresyon ve antidepresan veya diğer tedavilerle ilişkili hipomani Bipolar III ½: Psikostimulan ve/veya alkol kullanõmõ ile ilişkili duygudurum dalgalanmalarõ Bipolar IV: Hipertimik mizaç zemininde depresyon. 5

9 Angst ve arkadaşlarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ Zürih çalõşmasõnõn sonucunda hafif şiddette depresyon (distimi, minör depresyon, yineleyici kõsa depresif ataklar) dönemlerine ek olarak hipomanik belirtiler (õlõmlõ) veya hipomanik sendromun (daha şiddetli) görüldüğü durumlar için minör bipolar bozukluk tanõmlamasõnõ kullanmõştõr. Minör bipolar bozukluk vakalarõnda aile yüklülüğü oranlarõ bipolar II, hipomani, major depresyon vakalarõ ile benzer bulunmuştur. Hepsinde aile öyküsünde depresyon görülme olasõlõğõ yüksektir. Fakat minör bipolar bozuklukta, ailede mani öyküsü oranlarõnõn, majör depresif bozukluk (MDB) olgularõndan çok bipolar II ve hipomani olgularõndaki oranlar ile benzer düzeyde olduğu görülmüştür. Sonuçta genetik olarak bipolar II ile daha yakõn olduğu, MDB ile minör bipolar bozukluk arasõndaki tek genetik bağlantõnõn ailede depresyon oranlarõndaki benzerlik ile kurulabileceği belirtilmiştir (Angst,2003a). Bipolar bozukluk tanõmlamasõ içerisinde belirtileri major depresyonun klinik özelliklerine en çok benzeyen alt tip olan Bipolar II de karşõlaşõlan depresif epizodlar, unipolar major depresyon ile karşõlaştõrõlmõştõr. Çalõşmada çok sayõda antidepresan kullanõmõna rağmen yanõt alõnamayan depresif belirtilerin, bipolar bozukluğu işaret edebileceği sonucunun elde edilmiş olmasõ, tedavi ağõrlõğõnõn duygudurum dengeleyiciler lehine değişmesine neden olabileceğinden oldukça önemlidir (Benazzi, 2003a). MDB ve Bipolar II nin aynõ spektrum içerisinde yeraldõklarõ, spektrum kavramõnõn tamamõyla aynõ özelliklere sahip hastalõklarõ içermekle değil, ortak özellikler kadar, birbirinden tamamen farklõ özellikleri de olan bozukluklarõn toplamõ olarak görüldüğünde anlam kazanacağõ savunulmuştur (Benazzi, 2005). 1.2 Bipolar bozukluğun seyri Bipolar bozukluk, genellikle hayat boyu süren, tekrarlayõcõ bir hastalõktõr. Maninin alt sendromlarõ da dahil edilirse, toplumun %6.5 ini etkilemektedir (Judd ve Akiskal, 2003). Çoğunlukla ergenlik veya genç erişkinlik döneminde başlar ve önemli ölçüde ailesel geçiş gösterir. Diğer psikiyatrik ve fiziksel hastalõk komorbiditesi topluma göre daha sõktõr ve intihar sonucu ölüm riski fazladõr (Sachs, 2003). Bipolar Bozukluk tipik olarak yaşlarõ arasõnda başlar. Her iki cinste de ilk epizod çoğunlukla depresyondur. Sõklõkla ilk manik epizod öncesi hastalar bir kaç depresif epizod geçirirler (Suppes, 2001; Lish, 1994). Tanõ için mani ya da hipomaninin varlõğõ gerekli olduğundan, tanõ ve doğru tedavi yaklaşõmõnõn gecikmesi nadir değildir. Klasik olarak manik epizodlar ortalama 2 ay olmak üzere en kõsa, karma epizodlar ise 5 aydan bir yõla kadar uzayan süreleri ise en uzun süren dönemlerdir. Depresif dönemlerin uzunluğunun iki ile beş ay arasõnda olduğu söylenebilir (Marneros ve Brieger, 2002). Erken dönemde (ergenlikte) başlayan Bipolar Bozukluk, klinik görüntüde belirgin karma özelliklerin bulunmasõ, psikotik belirtilerin eşlik etmesi ve hõzlõ, süreğen döngülerin belirgin 6

10 olmasõ nedeniyle klasik organize epizoddan daha çok erişkin iki uçlu bozukluğun ağõr formlarõna benzer. Bu hastalarõn aile öyküsünde çoğunlukla erken başlangõç vardõr ve 2 yõllõk takip genellikle yüz güldürücü olarak sonuçlanmamaktadõr. (Benazzi, 2003b; Calabrese ve ark., 2003). Erken başlangõcõn aksine geç başlangõçlõ bipolar bozukluklarda, belirgin klinik farklõlõklar gözlenmemiştir (Almeida ve ark., 2002). İlk epizodun depresyon olduğu vakalarda, çoğunlukla bozukluğun tam olarak görülmesinden önce, bir kaç ay ya da yõl süren ön belirtiler olabilir. Bu belirtiler disfori, haz duygusu kaybõ, psikomotor bozukluklar ve yetersizlik duygularõndan oluşur. İlk epizodun mani olduğu vakalarda ön belirtilerden nadiren bahsedilir, genellikle başlangõç akuttur (Marneros ve Brieger, 2002). Çocuklarda yapõlan retrospektif bir çalõşma sonucunda, ileriki dönemde bipolar tanõsõ alan çocuklarda 1-6 yaşlarõ arasõnda irritabilite ve dürtü kontrol güçlüğü olduğu görülmüştür (Fergus ve ark, 2003). İlk epizodu şiddetli duygudurum dalgalanmasõ ve intihar düşüncelerinin görüldüğü depresyon olan hastalarda, hastalõğõn prognozu daha kötü bulunmuştur. Ancak uygun tedavinin tanõ gecikmesi nedeniyle geç başlanmasõ veya erken dönemde duygudurum dengeleyiciler yerine antidepresan kullanõmõnõn da bu farka yol açabileceği düşünülmektedir. Hastalõğõn seyrinde, sağaltõma yanõtõn belirleyici bir rolü vardõr. Tedaviye kõsa sürede ve tam yanõt alõnan vakalarõn, uzun dönemde iyi sonlanõm gösterdikleri bilinmektedir. Klasik anlamda manik depresif hastalõk tanõmõna uyan bipolar bozukluk hastalarõnda, dönem arasõ iyileşmelerin tam olduğu, çoğunlukla manik ve depresif olmak üzere tekrarlayan dönemlerden bahsedilir. Angst ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir ileriye dönük doğal izlem çalõşmasõ olan Zürih çalõşmasõnda, zamanla hastalarõn döngü sayõlarõnda artma ve döngü uzunluklarõnda kõsalma olduğu ve klinik gidiş ve sonlanõmla ilgili en sağlam göstergenin, geçmişte yaşanan dönem sayõsõ olduğu belirlenmiştir (Marneros ve Brieger, 2002). Bipolar bozukluk, özellikle madde kullanõmõ ve anksiyete bozukluklarõ gibi diğer psikiyatrik bozukluklarõn yanõ sõra, migren ve aterosklerotik kalp hastalõklarõ gibi psikiyatrik olmayan hastalõklarõn da daha sõk görülmesi riskini getirir. Aslõnda bipolar bozukluk nadiren tek başõna görülür. Kessler ve arkadaşlarõ, yaptõklarõ çalõşma sonucunda, yaşamlarõnõn herhangi bir döneminde bipolar bozukluk vakalarõnõn %92,1 inin herhangi bir anksiyete bozukluğu, %90,1 inin herhangi bir affektif bozukluk, %71 inin madde kullanõm bozukluğu, %59,4 ünün dürtü kontrol bozukluğu, %29 unun erişkin antisosyal davranõşõ öşçütlerini karşõladõklarõnõ göstermişlerdir (1997). Beraberinde panik bozukluğu olanlarõn olmayanlara göre daha fazla depresyon yaşadõğõ, daha fazla intihar girişiminde bulunduğu ve hastalõğõn daha uzun sürdüğü belirtilmiştir (Frank ve ark., 2002). Eşlik eden hastalõk, özellikle madde kullanõmõ, intihar riskini artõrõr (Dalton ve ark., 2003). Ara dönemlerde görülen eşikaltõ belirtiler hastanõn işlevselliğini etkileyerek kötü sonlanõma yol açarlar ( Özer ve ark., 2002). Yapõlan çalõşmalarõn sonucunda, eşik altõ belirtilerin hastalarõn daha çok duygudurum dengeleyici ve antidepresan 7

11 kullanmasõna neden olduğu ve epizodlarõn yinelemesi için risk oluşturduğu gösterilmiştir. Eşik altõ mani belirtilerinin varlõğõnõn, eşik altõ depresif belirtilere göre kötü sonlanõmla daha fazla ilişkili olduğu belirtilmiştir (McQueen ve ark., 2003). Yapõlan bir çok çalõşmanõn sonucu değerlendirildiğinde, bipolar bozuklukta tedaviye uyumsuzluk oranõnõn %20 ile %66 arasõnda değiştiği görülebilir. (Adams, 2000). Tedaviye uyumsuzluk bu hastalarda yinelemenin ve hastalõğõn kötü sonuçlarõnõn en önemli göstergelerindendir (Gitlin ve ark., 1989). Hastalõk süresinin kõsa olmasõnõn ve tedaviye tam uyum göstermenin sendromal iyileşmenin ve dolayõsõyla uzun dönemde iyi sonlanõmõn en önemli öngörücüleri olduğu belirlenmiştir (Tsai ve ark, 2001). Cinsiyet ve yaştan bağõmsõz olarak, tedavi edilmeyen bipolar bozuklukta ölüm oranõ daha fazladõr. Lityum, diğer duygudurum dengeleyiciler, antidepresan ve antipsikotik kombinasyonlarõ ile yapõlan tedavi, şiddetli belirtilerle seyreden durumlarda bile intihar riskini azaltmaktadõr. (Angst ve ark., 2002) Bipolar bozuklukta toplumsal, ailesel ve mesleki işlev bozukluğu istisna değildir. Bipolar bozukluk ve sosyoekonomik düzey ile ilgili yapõlan çalõşmalarõn sonuçlarõ birbirlerinden oldukça farklõdõr, bazõ çalõşmalarda hastalõk düşük eğitim düzeyi ile ilişkilendirilirken, diğerlerinde yüksek sosyo ekonomik çevrede daha sõk görüldüğü belirtilmektedir. Bu farklõlõk, çalõşmalarda seçilen örneklem gruplarõnõn farklarõndan kaynaklanõyor olabilir (Goodwin ve ark., 2006) Ancak, hastalõk öncesi düşük sosyal ve işlevsel statünün hastalõğõn gidişini olumsuz etkilediğini söylemek yanlõş olmaz. Kessler ve arkadaşlarõ 1997 yõlõnda yaptõklarõ çalõşma sonucunda, bipolar bozuklukta evlenmemiş olma oranõnõn topluma göre daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Hastalar mesleki anlamda da önemli oranda işlevsellik kaybõna uğramaktadõrlar.özellikle eşikaltõ depresif belirtilerin varlõğõnda işlevsellikte bozulmanõn daha fazla olduğu belirtilmiştir (Fagiolini ve ark., 2005). Bipolar bozukluğun seyrinin stresli yaşam olaylarõndan olumsuz etkilendiği gösterilmiştir. 12 aylõk bir dönemde 4 ve daha fazla epizodun görüldüğü vakalar hõzlõ döngülü olarak tanõmlanõr. Hõzlõ döngülülerde hastalõk başlangõcõnõn %88 antidepresan ve diğer tedaviler ile ilişkili olduğu, %12 kendiliğinden geliştiği görülmüştür (Koukopoulos ve ark., 2003). Hõzlõ döngülülüğün, işlevsellikte önemli oranda bozulmaya yol açtõğõ ve gidişi olumsuz etkilediği söylenebilir. Angst ve arkadaşlarõ bipolar bozukluk vakalarõnõn %16 sõnda seyrin kronikleştiğini belirtmişlerdir (2002). Özetle; bipolar bozukluğun seyri, erken başlangõç, ailede bipolarite öyküsü, tedaviye geç yanõt, geçirilen atak sayõlarõnõn fazlalõğõ, eşikaltõ belirtilerin dönemler arasõnda sürmesi, eşlik eden fiziksel ve psikiyatrik hastalõklar, stresli yaşam olaylarõ, hastalõktan önceki işlevselliğin düşük olmasõ, tedavi uyumsuzluğu, hõzlõ döngülülük ve kronik gidişten olumsuz etkilenmektedir. 8

12 2. Bipolar Bozukluğun tanõsõ Bipolar I Bozukluk (BP-I) çoğunlukla öfori, grandiyozite, uyku gereksiniminde azalma, psikomotor aktivitede hõzlanma ile karakterize manik epizodlarõn varlõğõ ile tanõmlanõr. Kategorik tanõ sistemlerine göre, bu belirtilerin en az 1 hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmasõ tanõ için gereklidir. Bu epizodlar psikotik özellikli olabilir ve çoğunlukla depresif epizodlar ile ardõşõktõr. BP-I de hastalõk seyri değişkenlik gösterir. Kimi vakada duygudurum dönemlerinin sõnõrlarõ belirgin olup, dönemler arasõ iyileşme tamdõr ve iyileşme dönemi uzun sürer. Bazõ vakalarda ise herhangi bir dönemde duygudurum dengelenmesi görülmeden, çok daha kronik, döngüsel bir hastalõk olarak seyredebilir. Dolayõsõyla BP-I, klinik olarak heterojen bir durum olarak tanõmlanabilir (Leboyer ve ark., 2005). Özellikle şiddetli formlarõnda manik dönemlerin ayõrt edilmesi kolay olduğundan, BP-I i tanõmlamanõn zor olmayacağõ düşünülmektedir. Bipolar II Bozukluk (BP-II) ise, duygudurum yükselmelerinin sadece hipomani olarak görüldüğü durumlar olarak tanõmlanabilir. Hastalõğõn en önemli belirleyicisi, çoğunlukla hastayõ klinisyenle karşõlaştõran tekrarlayõcõ depresyonlarõn olmasõdõr. Hipomani halen tartõşmalõ bir terimdir. Hipomanik epizodlarõn DSM-IV ve ICD-10 da farklõ tanõmlandõklarõ görülmektedir. ICD-10 a göre hipomani tanõsõ için işlevsellikte bozulma olmasõ gerekli iken, DSM-IV, hipomaniyi maninin daha hafif ve disfonksiyonun görülmediği formu olarak tanõmlar. Her iki tanõmlama sistemi de, hipomani tanõsõ için gereken süreyi 4 gün olarak belirlemişlerdir ki belki de bu en tartõşmalõ alandõr (Goodwin, 2002). Angst ve arkadaşlarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ bir çalõşma sonucunda, hipomani süresi kõsaltõldõğõnda, toplum örnekleminde hipomani yaşantõsõ olanlarõn oranõnõn belirgin olarak arttõğõ görülmüştür. Çok daha liberal kriterlerin uygulanmasõ halinde bipolar bozukluk insidansõnõn %7 den neredeyse %50 lere kadar çõktõğõ görülebilir (Angst, 2003b). Geleneksel olarak Bipolar bozukluk tanõsõ ile ilgili karmaşa, hastalõğõn şizofreniden ayõrt edilmesi ve ara formlarõn veya şizoaffektif bozukluklarõn tanõmlanmasõ ile ilgilidir. Günümüzde antipsikotiklerin şizofreni ve mani için oldukça benzer etkinlikte olduklarõnõn görülmesi ve yapõlan genetik çalõşmalar sonucunda özellikle duygudurumla uyumsuz psikotik belirtileri olan vakalarõn şizofreni ile ortak genetik özellikler gösterdiklerinin saptanmasõ ile bu ayrõm ilgi çekici olmaya devam etmektedir. Fakat akut tedavi dikkate alõndõğõnda, ayõrõcõ tanõ, tedavi stratejilerinde önemli bir değişikliğe neden olmamaktadõr. Bununla birlikte, muhtemelen klinik önemi daha fazla olan bipolar-unipolar ayrõmõ, tedavi stratejisini belirlemek açõsõndan ön plana çõkmõştõr (Goodwin, 2002). Bipolar bozukluk tanõsõnõn, özellikle hastalõğõn erken dönemlerinde çoğunlukla atlandõğõ yapõlan çalõşmalarda gösterilmiştir. Bazõ vakalarda ilk psikiyatrik başvuru ile doğru tanõya ulaşõlmasõ arasõnda geçen sürenin 10 yõla kadar uzadõğõ ve yanlõş tanõ oranõnõn %40 lara ulaştõğõ bildirilmektedir. Yanlõş tanõya yol açan nedenlerden birinin hastalarõn özellikle manik 9

13 belirtileri inkar etmeleri veya yeteri kadar tanõmlayamamalarõna neden olan içgörü eksikliği olduğu bildirilmiştir. Hastalarõn yakõnlarõnõn manik belirtileri iki kat daha fazla tanõmlayabilmeleri bipolar bozukluğun tanõ maçlõ değerlendirilmesinde aile bireylerinden alõnan bilginin önemini doğrulamaktadõr. Fakat hipomanik veya manik belirtilerin klinisyen tarafõndan sistematik olarak sorgulanmamasõnõn da tanõ gecikmesinde rolü vardõr (Phelps ve Ghaemi, 2006). Ayrõca bipolar bozukluk ile ilişkilendirilebilecek diğer belirteçlerin de değerlendirilmesi önemlidir: ailede bipolar bozukluk öyküsü, hastalõğõn seyri (başlangõç yaşõ, yineleyen, kõsa depresif dönemler, hipersomni ve anerji gibi atipik belirtiler, psikotik depresyon, postpartum başlangõç) ve antidepresan tedaviye yanõt (özellikle mani, tolerans ve yanõtsõzlõk) (Ghaemi, 2002). Bunlarõn yanõnda, Akiskal ve Benazzi (2005), geçmişteki duygudurum değişikliğinden çok aktivite artõşõna odaklanmanõn (hastanõn bu dönemlerdeki öfori ve/veya irritabilitesini hatõrlatabilir) bipolariteyi saptama oranlarõnõ arttõrdõğõnõ belirtmişlerdir. 2.1 Bipolar Bozukluğa Kategorik ve Boyutsal yaklaşõmõn karşõlaştõrõlmasõ Psikiyatrik tanõmlama, çoğunlukla geçici ve aslõnda varsayõmsaldõr. Fakat geçici tanõlar bile herhangi bir hastalõğõn nedeni, prognozu ve tedavisi ile ilgili bilgi edinme çalõşmalarõna yardõmcõ olabilir. Tanõmlama tüm tõbbõn temeli olsa da hastalõklarõn altõnda yatan nedenler nadiren değerlendirilmektedir. En yaygõn tõbbi sõnõflandõrma sistemi-kategorik yaklaşõm- büyük bir tanõ grubunda sõnõrlarõ keskin tanõsal özellikler veya alttiplerden oluşur. Boyutsal yaklaşõmda ise birey birden fazla boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk geldiği belirlenmeye çalõşõlõr. Bu modelde her birey farklõ parametrelerin kesiştiği bir noktayõ temsil eder. Her iki model de yapõlan bilimsel araştõrmalarda geçerli bulunmuştur. Fakat, kategorik model hem uygulama kolaylõğõ, hem de istatistiksel olarak değerlendirilebilmesindeki kolaylõklar gibi nedenlerle daha çok tercih edilmektedir. Buna karşõn çok boyutlu yaklaşõmlar, hastayõ oldukça iyi tanõmlamaya yardõmcõ olmalarõna rağmen, genelleştirmenin yapõlamadõğõ durumlarda pek yardõmcõ olamamaktadõrlar (Goodwin ve Jamison, 1990). Kraepelin, manik depresif hastalõğõ şizofreniden ayõrõrken, unipolar durumlarõ da ciddi bipolar bozukluklar içerisinde değerlendirmiştir. Bipolar ve unipolar ayrõmõ, Kraepelin den çok sonra Angst ve Perris in çalõşmalarõ sonucu belirlenmiş ve bir çok tedavi endikasyonlarõ ile de desteklenmiştir. Sonuçta bipolar ve unipolar durumlar kutuplaşmõştõr. Akiskal ve arkadaşlarõ, 1977 yõlõnda, bipolar tanõmõnõn unipolar vakalarõ da içerdiği geniş bir bipolar spektrum kavramõ tanõmlamõşlardõr. Daha kõsa süreli ve hafif seyirli duygudurum yükselme dönemlerinin hipomani olarak tanõmlandõğõ durumlarda, bipolar gruba dahil olan hasta sayõsõnõn artacağõnõ belirtmişlerdir. 10

14 Duygudurum bozukluklarõna tanõ koymak ve belirtilerin şiddetini değerlendirmek için tanõsal görüşme listeleri, klinisyen değerlendirme listeleri ve hastanõn kendisinin doldurduğu anketleri içeren oldukça geniş bir grup ölçek bulunmaktadõr. Bu ölçeklerden bazõlarõ hastalõk sõrasõnda görülen semptomlarõn şiddetini belirlemeye yardõmcõ olurken, bir kõsmõ da duyguduruma ait belirtilerin hayatõn herhangi bir döneminde var olup olmadõğõ ile ilgili bilgi edinmek için kullanõlmaktadõrlar. Bir ortamda işe yarayan ve doğru sonuç veren bir ölçeğin, psikiyatri uygulama şartlarõ göz önünde bulundurulduğunda, başka bir ortamda benzer sonucu vermemesi beklenebilir bir durumdur. Günümüzde, duygudurum bozukluklarõ için, her ortam ve populasyonda yeterli bilgi sağlayõp değerlendirme hedeflerinin tümüne ulaşmamõzõ sağlayabilecek tek bir ölçek yoktur. Bütün ortamlar ve populasyonlarda değerlendirmelerin hedefleri oldukça değişken olmakla birlikte, iyi bir ölçekten beklenenler şunlardõr; Daha detaylõ değerlendirme gerektiren bireylerin belirlenmesi Duygudurum bozukluklarõnda ayõrõcõ tanõnõn belirlenmesi Araştõrmalar için uygun bireylerin tespit edilmesi Bireylerin tedavi yanõtlarõnõn izlenmesi. Duygudurum bozukluklarõ için kullanõlan derecelendirme ölçekleri kategorik/tanõsal ve boyutsal olarak ikiye ayrõlmaktadõr; Kategorik ölçekler, major depresyon, distimi, bipolar I ve II ve siklotimiyi içeren duygudurum bozukluklarõnõn varlõğõnõ belirlemeye yarayan tanõsal karar verme ölçekleridir. Bu tarz öçekler DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi, duygudurum bozukluklarõ dõşõnda diğer hastalõk gruplarõnõ da tanõmlamaya yarayan sõnõflandõrma sistemlerinden türetilmişlerdir. (Ör. SCID) Boyutsal ölçekler ise, semptom envanter, klinik derecelendirme ölçekleri ve tarama testi şeklinde olabilirler ve bireyin semptomatolojisi veya durumunun göreceli düzeyi ile ilgili bilgi verirler. Bu ölçekler, hastanõn içinde bulunduğu durumdaki semptom şiddetinin ve sõklõğõnõn bir süreklilik içine yerleştirilmesini sağlarlar (ör. daha az veya daha çok depresif) Boyutsal ölçekler klinisyen tarafõndan uygulanan ve hastanõn kendisi tarafõndan cevaplanan özbildirim testleri olmak üzere iki alt gruba ayrõlõr. Klinisyen tarafõndan uygulanan ölçeklerin büyük kõsmõ mani veya depresyon gibi tek bir duygudurum semptomuna odaklanõrlar (Ör. Hamilton Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği). Özbildirim testleri arasõnda ise hem tek bir duygudurum unsurunu dikkate alanlar( Ör. Beck Depresyon Envanteri) hem de birden fazla alanda hastanõn durumunu değerlendiren global testler (Ör. Duygudurum Bozukluklarõ Anketi-MDQ) vardõr. Global testler çoğunlukla duygudurumun farklõ elemanlarõnõ içeren bir veya daha fazla alt başlõktan oluşmaktadõr. Kategorik ve boyutsal ölçümler arasõndaki temel farklar sadece değerlendirmenin sonucundan değil (tanõya karşõ hastalõk şiddeti ölçümü), psikiyatrik hastalõklarõn, özellikle duygudurum bozukluklarõnõn, kavramlaştõrõlmasõndan da ileri gelmektedir. Kategorik 11

15 yaklaşõmõn taraftarlarõ, psikiyatrik hastalõklarõn kesin sõnõrlarõnõn belirlenmesinin pratik ve teorik açõdan gerekli olduğunu savunmaktadõrlar. Bu ölçümlerin hastalõklarõn toplumdaki oranlarõ, görülme sõklõklarõ ile ilgili bilgi verdiğini, görülme sõklõklarõnõn da toplum sağlõğõ projelerinin belirlenmesinde önemli rol oynadõğõnõ belirtmektedirler. Buna karşõn, boyutsal yaklaşõmõn savunucularõ, kategorik bakõş açõsõnõ hastalõklarõ büyük bir oranda biyomedikal temellere dayandõrmasõ, bireyleri hasta veya hasta olmayan olarak değerlendirmesi ve psikiyatrik hastalõklarõ, sosyolojik etyolojilerini göz ardõ ederek sadece genetik ve biyolojik yapõlanmalarõn yansõmalarõ olarak görmesinden dolayõ uygunsuz bulmaktadõrlar (Mirowsky ve Ross, 2002). Bunlarõn yanõnda, birçok boyutsal ölçüm, hastanõn durumundaki değişiklikleri belirleyebilecek ölçüde duyarlõ iken, kategorik temelli ölçümler örneğin tedavi sõrasõnda oluşabilecek psikolojik durum değişikliklerine duyarlõ değillerdir (Dew ve ark, 2006). Günümüzde kullanõlmakta olan tanõ ölçeklerine bakõldõğõnda, bir çoğunun DSM-III, DSM- III-R veya ICD-10 üzerine kurulduğu görülebilir. Bu testlerden en sõk kullanõlanlardan biri olan biri olan SCID in (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) çok merkezli ve tekrarlõ güvenilirlik çalõşmalarõ sonucunda, hastalardan oluşan örneklemde hastalõğõn anlõk epizodunu belirlemede iyi olduğu ancak hasta olmayanlarda belirleyiciliğinin zayõf olduğu gösterilmiştir (Williams ve ark., 1992). Duygudurum Bozukluklarõ için kategorik olanlardan çok daha fazla sayõda boyutsal temelli tanõmlama testi vardõr. Bunlardan en iyi bilinenleri, duygudurum semptomlarõnõ derecelendirmekte kullanõlan Hamilton Depresyon Ölçeği, Montgomery Asberg Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği dir. Bipolar Spektrum semptomlarõnõ saptamak üzere kullanõlan CGI-BP (Clinical Global İmpression Scale for use in Bipolar Illness) mevcut belirtileri, SCI-MOODS (Structured Clinical Interview for Mood Spectrum) ise yaşamõn herhangi bir dönemindeki belirtileri saptamak için klinisyen tarafõndan uygulanõrlar (Dew ve ark, 2006). Bipolar spektrum bozukluklarõnõn nozolojik sõnõrlarõnõn genişlemesi ve bunun sonucunda hastalõğõn prevalansõndaki artõş, bipolar semptomlarõ olan daha fazla sayõda hastanõn uygun tedaviye yönlendirilmesini sağlayacak geniş kapsamlõ tarama testlerinin geliştirilmesini gerektirmiştir. Bipolar depresyon vakalarõnõn sõklõkla yanlõş olarak unipolar depresyon veya birinci eksende komorbid hastalõklarla tanõmlanmasõ, tüm depresyon vakalarõnõn bipolar bozukluk açõsõndan taranmasõ görüşünün temelini oluşturmaktadõr. Bu amaçla geniş populasyonlarda kullanõlmak üzere bipolar hastalarõn ayõrt edilmesi için bazõ tarama ölçekleri geliştirimiştir (Baldassano, 2005). MDQ (Mood Disorder Questionnaire- Duygudurum bozukluklarõ anketi): Bireyin kendisi tarafõndan cevaplanan bir anket olan MDQ (Mood Disorders Questionaire), 2000 yõlõnda Hirschfield tarafõndan geliştirilmiş olup, poliklinik şartlarõnda, kõsa süre içerisinde, özellikle birinci basamak sağlõk hizmetlerinde, daha detaylõ incelemeyi gerektiren hastalarõn saptanmasõnõ hedefleyen, cevabõ evet ve hayõr olan sorulardan oluşan bir tanõ aracõdõr. 12

16 Yapõlan geçerlilik güvenilirlik testlerinde, MDQ nun 0.73 duyarlõ, 0.90 spesifik olduğu gösterilmiştir. MDQ ile on Bipolar hastanõn yedisine tanõ konabilirken, hasta olmayan on bireyin de dokuzunda bipolar tanõsõ ekarte edilebilmektedir. MDQ, 5 ayrõ bölümden oluşan bir ankettir. İlk bölümde manik belirtileri sorgulayan, cevabõ evet-hayõr olan 13 soru yer alõr. İkinci bölüm ise beirtilerin eş zamanlõ olup olmadõğõnõ sorgulayan (semptom kümelenmesi) tek bir sorudan oluşur. Üçüncü bölümde kişiden manik davranõşlarõn hayatõnda ne ölçüde sorun yarattõğõ sorusunu hiç sorun olmadõ ile ciddi sorun oldu arasõnda derecelendirerek değerlendirmesi istenir. Dördüncü ve beşinci bölümlerde ise kişinin aile bireylerine ve kendisine bundan önce bipolar bozukluk tanõsõ konup konmadõğõnõ sorgular (Miller ve ark., 2004). Sorular DSM-IV kriterleri ve klinik deneyimleri temel alarak geliştirilmiştir. 13 sorunun yedisine ve semptom kümelenmesi sorusuna verilen evet cevabõ, hastanõn MDQ sonucunun pozitif olduğunu göstermektedir, bu durumda klinisyen bipolar bozukluk için daha ayrõntõlõ incelemeler yapma yoluna gitmelidir (Baldassano, 2005). Daha geniş gruplarda yapõlan testlerde ise, testin duyarlõlõğõnõn Bipolar I için iyi olduğu (0.70), fakat Bipolar II ve BTA Bipolar grup için etkileyici boyutta olmadõğõ (0.30) gösterilmiştir (Miller ve ark., 2002) (Ghaemi ve ark., 2005). Ölçeğin Fince (Isometsa ve ark., 2003), İtalyanca (Hardoy ve ark,. 2005) ve Fransõzcada (Rouget ve ark., 2005) farklõ ortamlarda geçerlik çalõşmalarõ yapõlmõş ve kullanõlabilir psikometrik özellikler sergilediği gösterilmiştir (Konuk ve ark., 2007). Bu ölçeğin Türkçe geçerlilik güvenilirliği ve ideal kesim noktasõnõ belirleme çalõşmasõ 2007 yõlõnda Konuk ve ark. tarafõndan yapõlmõş olup, Türk Psikiyatri Dergisinde yayõnlanmõştõr. Bu çalõşmada Türkçeleştirilmiş anket, MDQ nun önceki çalõşmalarla ortaya konan duyarlõlõk düzeylerine benzer bir duyarlõlõk düzeyi göstermiş, özgüllük düzeyi ise ölçeğin özgün geçerlik çalõşmasõndan (Hirschfeld ve ark., 2000) daha düşük olarak bulunmuş. Bu sonuçlara dayanõlarak yapõlan eleştirilerde, MDQ nun, çoğunlukla Bipolar I grup hasta populasyonunun izlendiği üçüncü basamak kuruluşlarda geçerlilik çalõşmalarõnõn yapõldõğõ, oysa Bipolar Bozukluk grubu içerisinde Bipolar tip II nin daha yaygõn olduğu, bu gruptaki hastalarõn ise hipomanik dönemlerini daha üretken ve nispeten normal duygudurum dönemleri olarak değerlendirmeye yatkõn olmalarõ sebebiyle yanlõş negatif sonuç alõnabileceği belirtilmiştir. Bunun yanõnda aile öyküsü sorgulamasõna da, bu konular toplum içerisinde utanç verici olarak değerlendirildiğinden doğru cevaba ulaşõlamamasõnõn olasõ olduğu belirtilmiştir. Uzunlamasõna çalõşmalarla Bipolar tip II için, temperamental (mizaç) belirleyiciler (labil duygudurum, enerjik ve aktif olma hali, düşlemlerin yoğun olmasõ ve sosyal anksiyete) ve eştanõ varlõğõnõn tanõyõ belirlemede en önemli özellikler olduğu gösterilmiştir (J.S.M., 2002). Ayrõca MDQ nun aynõ DSM gibi kategorik bir araç olduğu fakat bir çok çalõşma sonucunun bipolaritenin unipolar durumlarõ da kapsayacak şekilde geniş bir süreklilik gösteren duygudurum semptomlarõndan oluşan boyutsal bir durum olduğu belirtilmektedir (Phelps ve ark., 2006). 13

17 Bipolar Spektrum Tanõ Skalasõ (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale-BSDS): MDQ ile ilgili yapõlan eleştirilerden yola çõkarak, Ronald Pies tarafõndan Bipolar II ve BTA Bipolar grubu da hedefleyen başka bir ölçek geliştirilmiştir: Bipolar Spektrum Tanõ Skalasõ (BSDS-Bipolar Spectrum Diagnostic Scale). BSDS de boyutsal bir skorlama sistemini kullanõlarak, hastalõğõn olup olmadõğõ değil, hastada bipolar bozukluğun olma ihtimali belirlenir (Phelps, 2006). Bu skalada, kişiye bipolar spektrum özelliklerine ait tanõmlayõcõ bilgileri içeren bir pasaj okutulur ve kendisi için geçerli cümleleri işaretlemesi istenir. Yapõlan geçerlilik güvenilirlik çalõşmalarõ sonucunda, BSDS nin bipolar tanõsõ konanlarõn %76 sõnõ doğru olarak belirlediği ve bipolar I, II ve BTA tanõsõ konmuş hastalarda eşit oranda bipolar spektrum tanõsõna ulaşõldõğõ, hatta unipolar durumlarõ da belirleyebildiği gösterilmiştir. Her iki testin de (MDQ ve BSDS), hastalõk içgörüsünün yeterli olduğu durumlarda yanlõş pozitiflik oranõ düşük ve bipolar spektrum olgularõnda sensitivitesi yüksek skalalar olduğu ve tarama aracõ olarak kullanõlabileceği söylenmektedir.(ghaemi ve ark., 2005) Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluklarõn boyutsal değerlendirilmesinde kullanõlmak üzere geliştirilmiş yeni ölçeklerden bir diğeri de Bipolarite İndeksidir. ABD de Ulusal Ruh Sağlõğõ Enstitüsü (NIMH) desteğiyle planlanan, iyi tanõmlanmõş geniş bir bipolar örneklem üzerinden hastalõğõn seyrini ve tedaviye yanõtõnõ incelemek, dolayõsõyla karşõ karşõya kalõnabilecek riskleri öngörmek amaçlõ yürütülen STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) çalõşmasõnda kullanõlan birçok skaladan biri olan bipolarite indeksi, kategorik yaklaşõmõ olan DSM tanõ sisteminden farklõ olarak, hastanõn boyutsal değerlendirilmesine olanak verir. Böylece hastanõn ne oranda ve nasõl bipolar olduğunu belirtmekle kalõnmamõş, aynõ zamanda bipolaritenin nicel olarak da görülmesi sağlanmõş olur. (Sachs ve ark., 2003; Sachs, 2005) Bipolarite İndeksi hesaplanõrken, beş ayrõ boyutta değerlendirilen hastadan alõnan bilgiler puanlanmaktadõr. Hastanõn profili, Bipolar I Bozukluğun en karakteristik özelliklerine olan uyumu esas alõnarak çõkarõlmaktadõr. İndeks, deneyimli Bipolar araştõrmacõlarõndan oluşan bir kurul tarafõndan (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) geliştirilmiştir. Bu kurul, her kategoriyi görülen klinik özelliklere göre eşit ağõrlõklõ olarak 0-20 arasõnda puanlamõştõr; en yüksek puan olan 20 puan, karakteristik olarak Bipolar I e ait en tipik özellikleri tanõmlamaktadõr. Örneğin, Bipolar Bozukluğun en tipik özelliklerini taşõdõğõ için 100 puan alan bireyin; a) dönem özelliği olarak belirgin öfori, grandiyozite veya bulaşõcõlõkla karakterize manik dönemlerin olmasõ, b) hastalõğõn yaşlarõ arasõnda başlamõş olmasõ, c) yineleyici mani dönemlerinin tam iyileşme periyodlarõyla ayrõlmasõ, d) duygudurum dengeleyici ilaçlara 4 haftada yanõt vermesi ve, e) birinci derece akrabalarõndan en az birinde kanõtlanmõş Bipolar Bozukluk olmasõ beklenmektedir. Yapõlan çalõşmalarda pekçok Bipolar I hastanõn 60 õn üzerinde puan aldõğõ görülmüştür. Öte yandan bu indekse yönelik eleştiriler, hiç manik ya da hipomanik dönem tanõmlamayan bir kişinin bile diğer kategorilerden aldõğõ 14

18 puanla (Ör. I) atipik veya psikotik seyirli tek bir depresif epizod- 5 puan, II) yaşlarõ arasõnda başlamõş- 20 puan, III) madde kötüye kullanõmõ komorbiditesi 10 puan, IV) Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 haftada tam iyileşme-20 puan, V) belgelenmiş bipolar bozukluğu olan birinci derece akraba- 20 puan, Toplam 75 puan) 60 õn üzerinde bir skora ulaşabileceğinin gözardõ edilmemesi gerektiği yönündedir. (Sachs, 2004; Sachs ve ark., 2005) Bipolarite İndeksinin hesaplanmasõ esnasõnda değerlendirilen 5 ayrõ kategori; 1. Dönem özelliği: öforik mani, karma epizod, hipomani, disforik/irritable mani, ilaca bağlõ mani/hipomani, tekrarlayan depresif ataklar, eşikaltõ hipomani/siklotimi, psikotik/atipik belirtilerle seyreden major depresif epizod, geçirilmiş herhangi bir psikotik dönemin varlõğõ ve hiçbir duygudurum belirtisinin bulunmamasõ 0-20 arasõnda belirlenmiş puanlar aracõlõğõyla değerlendirilir. 2. Başlangõç yaşõ: Affektif bozukluk ya da sendromun ilk ortaya çõktõğõ yaş değerlendirilir. Başlangõç tipik Bipolar I bozukluğun sõklõkla başladõğõ aralõk olan yaş arasõnda olmuşsa, 20 puan ile değerlendirilir. 3. Hastalõk seyri: Hastalõğõn seyrine ait özellikler (tam iyileşme, psikotik özellikler, tedavi uyumu v.s) ve temperamental belirleyiciler (manik davranõşla ilişkilendirilebilecek tekrarlayan tutuklanma ve adli olay öyküsü, hastanõn kendisine, ve/veya çevresindekilere zararõ dokunabilecek tekrarlayan riskli davranõşlar sergilemesi, duygudurum belirtilerinin perimenstruel alevlenmesi, hipertimik kişilik özellikleri, 3 veya daha fazla kere evlenmiş olma, sõk iş değiştirme, 2 den fazla alanda ileri düzeyde eğitim görmüş olma, komorbidite (madde kullanõmõ, borderline kişilik bozukluğu, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu veya DEHB öyküsü ) ile birlikte değerlendirilir. 4. Tedavi yanõtõ: Tedaviye tam/kõsmi yanõt, antidepresan kullanõmõnõn sonuçlarõ, tedavinin kesilmesi ile olan alevlenmeler gibi özellikler puanlanõr. 5. Aile öyküsü: Herhangi bir aile üyesinde bipolar spektrum içerisinde değerlendirilen psikiyatrik hastalõk olup olmadõğõ sorgulanõr ve Bipolar I de birinci derece akrabalarda en sõk görülen durumdan en uzak akrabada görülmesi olasõ hastalõklara kadar puanlanõr. Puanlama sadece kesin tanõ değil, bipolar bozuklõğõ düşündüren davranõşsal işaret veya olasõlõğõ da kapsar (Bipolar bozukluk, rekürren depresif bozukluk, şizoaffektif bozukluk, madde kullanõmõ, panik bozukluğu, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu, DEHB). Oldukça geniş kapsamlõ bir araştõrma olan STEP-BD çalõşmasõnda kullanõlan bu ölçeğin, uzun süreli izlem ve hastanõn yakõnlarõ ile görüşme sonrasõ hesaplanmasõ planlanmõş olmasõna rağmen, hasta ile kõsa süreli bir görüşme esnasõnda alõnan bilgiler doğrultusunda 15

19 hesaplanmasõnõn da klinik olarak faydalõ olabileceği düşüncesinden yola çõkarak bu çalõşma planlanmõştõr. 16

20 AMAÇ Bipolar Bozukluğun, tanõsõ oldukça zor olan bir hastalõk olduğu çeşitli çalõşmalarda gösterilmiştir. Ghaemi ve arkadaşlarõnõn 2002 yõlõnda yaptõğõ çalõşma sonucunda, bipolar hastalarõn %40 õna başlangõçta yanlõş tanõ konduğu, ve doğru tanõya ulaşõlmasõnõn yõllar alabileceği gösterilmiştir (Ghaemi ve ark., 2002). Yanlõş tanõ oranõnõn yüksekliği, bipolar bozukluğun prevelansõnõn gerçekte daha yüksek olabileceğini ve bir çok hastanõn bipolar bozukluk yerine unipolar depresyon tanõsõyla izlendiğini gösteriyor olabilir. (Ghaemi ve ark, 2001). Tanõnõn gecikmesi, uygun tedavi yaklaşõmõna ulaşõlmasõnõ engelleyerek hastanõn yaşam kalitesini bozar, işlevsellik kaybõnõn ve tedavi maliyetlerinin artmasõna neden olur. Tüm bu risk ve maliyetler, bipolar bozukluk için, akut dönemlerin tedavisine olduğu kadar, uzun dönemde hastalõğõn tekrarlamasõnõ önlemeye yönelik, etkili ve iyi tolere edilen bir tedavi stratejisi geliştirilmesi zorunluluğunu ortaya çõkartmaktadõr (Sachs, 2004). Hastalõğõn farklõ dönemlerinin olmasõ, dönem özellikleri, tedaviye yanõt, genetik yüklülük ve hastalõk seyri gibi hastalõğa ait özellikler tüm yönleriyle değerlendirildiğinde, hastalõğõn prognozu hakkõnda görüş bildirmenin ancak çok yönlü bir inceleme ile mümkün olabileceği görülmektedir. Polikliniğe duygudurum semptomlarõ ile başvuran hastalarõn bipolar spektrumda yer alõp almadõğõnõn belirlenmesi, tanõnõn gecikmesini önlemekle birlikte, uygun tedaviye erken başlanmasõnõ sağlayarak hastalõğõn prognozunda belirleyici rol oynayabilir. Bu çalõşmanõn amacõ, bipolar bozukluk ile ilgili geniş ölçekli bir çalõşmada kullanõlmõş olan Bipolarite İndeksinin, hasta ile yapõlacak kõsa süreli bir görüşme sõrasõnda uygulandõğõnda, uzun süreli takip ve aile görüşmeleri sonucunda elde edilen sonuçlara yakõn sonuç verip vermediğinin araştõrõlmasõdõr. Dolayõsõyla kõsa sürede bir çok hastanõn değerlendirilmek zorunda kalõndõğõ poliklinik şartlarõnda, özellikle depresif veya psikotik yakõnmalarla başvuran bir hastanõn, boyutsal olarak değerlendirilmesine katkõsõnõn olup olmayacağõ, erken ve doğru tanõya olanak sağlayõp sağlamayacağõ ve hastalõğõn uzunlamasõna seyri ile ilgili öngörü sağlamasõnõn mümkün olup olmadõğõnõn araştõrõlmasõ amaçlanmõştõr. 17

21 YÖNTEM Çalõşma Evreni: Çalõşmamõza, Bakõrköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezince (RTDDM) 2003 yõlõndan itibaren izlenmekte olan, DSM-IV-TR tanõ ölçütlerine göre Duygudurum Bozukluğu tanõsõ almõş, yapõlandõrõlmõş izlem formu ile izlenen 650 hastadan, Kasõm Ocak 2007 tarihleri arasõnda polikliniğe başvuran 174 kayõtlõ hasta dahil edilmiştir. Gereçler: 1. Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluk vakalarõnõ, dönem özelliği, başlangõç yaşõ, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğünden oluşan 5 alt başlõkta boyutsal olarak değerlendiren ve tipik Bipolar Bozukluğa uyumu doğrultusunda skorlayan bir sistemdir. Amerikan Ruh Sağlõğõ Enstitüsü tarafõndan planlanan STEP-BD çalõşmasõnda, bir çok merkezde, geniş bir bipolar vaka grubuna uygulanmõştõr. (Ek-1) 2. Hasta İzlem Dosyasõ: RTDDM de her hasta, Özerdem ve ark tarafõndan geliştirilen, duygudurum bozukluklarõ izleminde kullanõlan SKIP-Türk formu temelinde; Sosyodemografik verileri, Birinci ve İkinci derece akrabalardaki psikiyatrik hastalõk öyküleri Psikiyatrik ve fiziksel hastalõk ektanõlarõ Travma öyküsü (fiziksel, ruhsal, cinsel, adli olay vb) Menstrüel siklus özellikleri İntihar öyküsü İlk epizoda ait bilgiler (yaş, epizod türü ve şiddeti, ortaya çõkartan olay, psikotik belirti varlõğõ, ilaç tedavisine yanõt süresi, faydalanõlan ilaç) Duygudurum dengeleyici kullanõmõ öncesi hastalõk seyrine ait bilgiler (dönem özellikleri, tam iyileşme olup olmamasõ, tedaviye yanõt v.b) Duygudurum dengeleyici kullanõmõ sonrasõ hastalõk seyrine ait bilgiler Başvuru anõndaki belirtiler Son hastalõk dönemi, remisyon süresi Yaşam çizelgesi SCID-1 ve bazõ durumlarda SCID-2 ve DSM-IV e göre eksen tanõlarõ Günlük poliklinik izlemde ise CGI-BP, YMRS (Young Mania Rating Scale), Hamilton, UKU, işlevsellik düzeyi, kullanõlan ilaç dozlarõ, kan ilaç düzeylerine ait kayõtlar gibi verileri içeren bir dosya aracõlõğõyla izlenmektedir. 18