pecya Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik Değerlendirme ve Beyin Görüntüleme (MRI ve SPECT) Bulgular ın ın Karşılaştırılmas ı

Transkript

1 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik Değerlendirme ve Beyin Görüntüleme (MRI ve SPECT) Bulgular ın ın Karşılaştırılmas ı Serhat ÇITAK *, Ebru TANSEL *, Mehmet ÇAKICI *, Şahap ERKOÇ *, Oğuz ARKONAÇ * ÖZET Şizofreni ile mizaç bozukluklar ı arasında, nöropsikalojik değerlendirme sonuçları ve yap ısal ve işlevsel görüntüleme bulgular' açısından farklılık olup olmadığın ı araştırmaktır. DSM-N ölçiitlerine göre tan ı konmu ş 23 şizofi -en ve 13 iki uçlu mizaç bozuklu ğu-maniki epizod hastaya, ndropsikolofik de ğerlendirme sonrası MRI ve SPECT incelemesi yapılm ıştır. Karşılaştırmada, Chi-square ve Mann-Whitney U yöntemleri uygulanm ıştır. Nöropsikolojik de ğerlendirme sonucu icra, bellek ve görsel-konumsal alg ı işlevleri açısından, şizofren hastaların mizaç hastalarına göre daha düşük performans gösterdiği; MR1 sonucunda, global değerlendirmede şizofrenlerin % 56.5'inde, mizaç hastaların ın da % 70'inde değişik beyin bölgelerinde yap ısal patolojiler olduğu, iki hastalık grubunun karşılaştırılması sonucunda gruplar arası anlamlı bir farkhhk bulunmadığı, SPECT sonucunda, şizofrenlerde ve mizaç hastalar ında solda daha belirgin olmak üzere her iki hemisferde kan ak ım ı azalmas ı olduğu, iki hastalık grubunun karşılaştırılması sonucunda gruplar arası anlamlı bir farklılık bulunmad ığı belirlenmiştir. Anahtar kelimeler: Şizofreni, mizaç bozuklu ğu, nöropsikolojik de ğerlendirme, beyin görüntüleme (MRI ve SPECT) Düşünen Adam; 1995, 8 (3): 4-14 SUMMARY The purpose of the study was to compare neuropsychological characteristics and structural and functional brain abnormalities in patients with schizophrenia and bipolar affective disorder. 23 patients who met DSM-IV criteria for schizophrenia and 13 patients in manic episode of bipolar affective disorder vere included in the study. After neuropsycological evaluation, brain MRI and SPECT studies were perfo ı -ıned. In statisticall analysisi chi-.square and Mann-Whitney U tesis were applied. In terms of neuropsycological pe ıformance, the schizophrerric patients esere; srgnificantly worse tha ıı the manic patients, especially on measures of executive functions, memory and visual -spatial functions. On global assessment of MRI results, structural brain pathologies were detected in 56% of schlzophrenic and 70% of manic patients. When two patient groups compared, no significant differences emerged. SPECT analyse: revealed that, there were bilateral decrease of blood peıfusion more significant on the left hemisphere irr both schizophrenic and manic patients. Between patient groups no significant differences were detected. Key words: Schizophrenia, bipolar affective disorder, neuropsychological assessment, brain imaging (MRI) GİRİŞ Nöropsikolojik değerlendirme yöntemlerinin klinik psikiyatride uygulama alan ına girmesinden sonra yap ılan çal ışmalar, şizofreni ve mizaç bozukluklar ı gibi önemli psikiyatrik hastal ıklarda, bili şsel sü- reçlerin i şleyi şi konusunda yeni bilgiler sa ğlamıştır. Nöropsikolojik testler, psikiyatrik bozukluklar ı olan bireylerde beyin i şlevi ile bili şsel performans arasındaki bağlantıların özgülle ştirilmesine ve bu sayede farkl ı hastal ıklardaki bili şsel mekanizmalar ın hastalığın patogenezine ili şkin etkilerinin anla şılmas ına Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıklar ı Hastanesi 2. Psikiyatri Klinigi

2 Şizofrenik Süreçte ye Mizaç Bozuklu ğunda Niiropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgular ının Karşılaştırdmas ı katkıda bulunabilir (1). Şizofren hastalar ın nöropsikolojik testlerdeki performans ının mizaç bozuldu ğu olan hastalara göre daha dü şük olduğundan s ıklıkla söz edilmektedir. Bili şsel işlev bozukluklar ının şizofrenide kal ıcı özellikler ta şıdığı, mizaç bozukluklannda ise geçici nitelikte oldu ğu iddia edilmektedir (2) Şizofrenide yap ısal beyin görüntüleme yöntemleri sonucu s ıklıkla vurgulanan nöroanatomik de ğişimler, lateral ve 3. ventrikül geni şlemesi, frontal ve temporoparietal kortikal sulkuslarda geni şleme, bilateral temporal lob hacminde azalma, bazal ganglia hacminde artış, korpus kallozumda lokalize alan küçülmesi, gibi bulgulard ır (3'4'5'6). İşlevsel görüntüleme çalışmaları sonucu vurgulanan de ğişimler ise, frontal ve temporal lob kan ak ım ı azalması, bazal ganglia metabolizmasında artma gibi bulgulard ır (5-1 1). Mizaç bozukluklar ında bildirilen yapısal değişimler, yan ventrikül hacminde artma, temporal loblarda ve bazal gangliada hacim azalmas ı, subkortikal beyaz cevher yerle şimli fokal sinyal yo ğunluğu artışı (hiperintensite) gibi bulgulardır (12 ' 13). Özellikle depresyon alan ında yap ılm ış SPECT çal ışmaları, kortikal ve kimi zaman da subkortikal yap ılarda kan akım ı azalmas ından sözetmektedir (14). PET yöntemi ile yap ılan çal ışmalarda ise, özellikle iki uçlu mizaç bozuldu ğunda hipofrontalite bulgusu vurgulanmaktadır (15). Nöropsikolojik eksiklikleri, beyin görüntüleme yöntemleriyle belirlenmi ş nöroanatomik ve nörofizyolojik anomalitelerle bağlantılandıran çal ışmalar sonucu ortaya ç ıkan bulgular, temel psikiyatrik hastal ıkların anlaşılmas ı konusunda çok önemli aç ı- lımlar sağlamıştır. Bu sayede, özgül bili şsel süreç- lere temel olu şturan nöronal a ğların anlaşılması ve bu devrelerin ne şekilde bozulmu ş olabilece ğinin ç ı- karsanmas ı konusunda yeni bilgilere ulaşmak mümkün gözükmektedir. AMAÇ Şizofrenik süreçte bulunan hastalarla mizaç bozukluğu olan hastalar aras ında, nöropsikolojik yöntemlerle belirlenen bili şsel işlev özellikleri ve görüntüleme yöntemeleri ile saptanan yap ısal ve i şlevsel beyin bulgulan aç ısından farkl ılıklar olup olmadığını araştırmaktır. YÖNTEM Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 2. Psikiyatri Klinigi tarafından halen yürütülmekte olan bu ara ştırma kapsam ına, yatarak tedavi görmekle olan, DSM-IV tan ı ölçütlerine göre iki uzman psikiyatrist taraf ından; 1. Şizofreni tan ısı konmuş, yaş ort. 34 y ıl (SD: 11.6, R: 18-56), eğitim süresi ort y ıl (SD: 4.0, R: 5-17), ort. hastal ık süresi 10.5 y ıl (SD: 10.1, R: 1-35), ort. tedavi süresi 8.0 hafta (SD: 23.3, R: 1-104), ort. yatış say ısı 5.2 (SD: 4.3, R: 1-15), son yat ış süresi ort. 2.7 hafta (SD: 1.6, R: 1-6) olan akut dönemde 23 erkek hasta, 2. İki uçlu duygulan ım bozukluğu-manik epizod tanıs ı konmuş yaş ort y ıl (SD: 5.2, R: 25-43), eğitim süresi ort y ıl (SD: 2.8, R: 5-15), ort. hastal ık süresi 8.0 y ıl (SD: 6.9, R: 1-26), ort. tedavi süresi 7.3 hafta (SD: 8.8, R: 1-26), ort. yat ış sayısı 5.0 (SD: 2.7, R:2-12), son yat ış süresi ort. 302 hafta (SD: 1.8, R: 2-8) olan akut dönemde 13 erkek hasta al ınmıştır. (Tablo la). Tablo la. Sosyodemogra veriler (nicel) ŞİZOFREN İ MIZAÇ BOZUKLUĞU İSTAT İSTİKSEL FARKLILIK Değişken Ort. SD Yaş Eğitim (y ı l) Hastal ık süresi (y ıl) Yatış say ıs ı Son yat ış süresi (hafta) Tedavi süresi (hafta) Ort. SD Mann Whitney U; p * * * * * * * istatistiksel olarak anlaml ı farklılık belirlenmemiştir. 5

3 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgular ının Karşılaştır ılmas ı 5 y ıldan az eğitim almış, son 6 hafta içinde EKT uygulanmış, öyküsünde kafa travmas ı, nörolojik veya metabolik hastal ıklar gibi genel bir t ıbbi bozulduğu, madde kötüye kullan ımı olan olgular kapsam d ı- şında tutulmuştur. Hastalara sosyodemografik bilgi formu uygulanm ış, 10 testten oluşan bir test bataryas ı ile nöropsikolojik değerlendirme sonras ı, tümünde MRI, şizofren hastaların 17'sinde, mizaç hastalar ının da 8 tanesinde SPECT incelemesi yap ılm ıştır. 1. Sosyodemografik bilgi formu Hastalık belirtilerine ili şkin bilgileri ve tipik sosyodemografık bilgileri içermektedir. 2. Nöropsikolojik değerlendirme 12 testten olu şan bir batarya kullanarak yap ılm ıştır. A. Dikkat ve dikkatin mekansal da ğılım ı işlevleri 1. Sürekli performans testi (Continuous performance test-cpt) ve 2. Harf ay ıklama testi (Cancellation test) ile, B. icra işlevleri (Executive functions) 1. Sözel ak ıc ılık testleri, 2. Wisconsin kart e şleme testi (Wisconsin card sorting test-wcst) ile, C. Bellek i şlevleri L Sözel bellek: 1. Sayı dizisi öğrenme testi (Serial digit learning test), 2. Sözel bellek süreçleri testi, IL Sözel olmayan bellek 1. WMS-R görsel bellek alt testi (WMS-R visual reproduction subtest) ile, D. Lisan işlevleri 1. Boston isimlendirme testi (Boston naming test) ve 2. Kurabiye h ırs ızlan testi (Cookie theft test) ile, E. Görsel-konumsal alg ı işlevleri 1. Benton çizgi yönü belirleme testi (Benton line orientation test) ile değerlendirilmi ştir. Bu testler yakla şık 2.5 saat süre içinde, 2 kez ara verilmek suretiyle yüzyüze görü şme yöntemiyle uygulanm ıştır. 3. MRI incelemesi 1 tesla manyetik saha gücüne sahip bir cihazda; aksiyel planda 5 mm kesit kahnl ığında PD ve T2 a ğırlıkl ı (TSE 4000/22-90), aksiyel planda 5 mm kesit kahnlığında Tl ağırl ıkl ı (SE 690/15), koronal planda 4 mm kesit kahnl ığında T2 ağırl ıkl ı (TSE 3400/90), koronal ve sigittal planda 4 mm kesit kalml ığında Tl ağırl ıkl ı (fl2d 300/6/70) sekanslar ı kullanılarak inceleme yap ılmış, bulgular hastalar ın tan ısından habersiz 2 nöroradyolog taraf ından birbirinden habersiz olarak okunmu ş ve fikir birliğine varılmış sonuçlar; lateral 3. ve 4. ventrikül, frontal, parietal, temporal, oksipital korteks, medial temporal yap ılar, bazal ganglia, talamus, korpus kallozum, serebellum, orta hat yap ıları ve sisterna magna için ve global olarak, kalitatif yöntemle ("patoloji yok, şüpheli patoloji, patolojik" şeklinde) değerlendirilmi ştir. Ülkemizde planimetrik ve volümetrik nicel değerlendirmeler sa ğlayacak teknik ko şullar henüz oluşmamıştır. 4. SPECT incelemesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nükleer T ıp Anabilim Dalı'nda yap ılmıştır. 20 mci Tc-99 mhmpao verilmesinden 30 dak. sonra, yüksek rezolüsyon-dü şük enerjili kolimatör tak ılmış, tek dikdörtgen, dedektörlü gama kamera (Elsint Apex SDXG) ile SPECT çal ışmas ı yapılmış, 360 derecelik dönme aç ısında 25'er saniyelik toplam 64 imaj, 64x64 görüntüleme matriksinde bilgisayara kaydedilmi ş, görüntüler 2-D prefilter, uyguland ıktan sonra "butterworth" 0.45 niquistic "cut-off' frekans uygulanarak rekonstrüksiyon yap ılmış, görüntülerden 6.2 mm kalınlıkta ve orbito-meatal hatta paralel olarak transaksiyel, koronal ve sagittal kesitler elde edilmi ştir. Bulgular hastalar ın tan ıs ından habersiz 2 nükleer t ıp uzman ı tarafından birbirinden habersiz olarak okunmu ş ve fikir birliğine varılmış sonuçlar; frontal, frontopariteal, temporal, parietal, oksipital korteks, bazal ganglia, talamus ve serebellum için, kalitatif yöntemle ("patoloji yok, kan ak ım ı hafif azalm ış, belirgin azalm ış, hafif artm ış, belirgin artmış " şeklinde) değerlendirlmiştir.

4 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik Değerlendirrne ve Beyin Görüntüleme Bulgularm ın Karşdaştırdması Çıtak, Tansel, Çakıcı, Erkoç, Arkonaç Niceliksel olmayan verilerin kar şılaştınlmas ında Chi-Square yöntemi, niceliksel verilerin kar şılaştınlmas ında da Mann-Whitney U-Wilcoxon Rank Sum W yöntemi kullan ılm ıştır. BULGULAR A. Sosyodemografik veriler Şizofren hastalarla mizaç hastalar ı aras ında; 1. Yaş, eğitim, hastal ık süresi, yatış say ısı, son yatış süresi, tedavi süresi aç ısından anlaml ı bir farkl ılık olmadığı (p: ) (Tablo la), 2. El dominans ı, medeni durum, meslek, sosyal destek aç ısından da bir farkl ılık bulunmadığı (p: ) (Tablo lb), 3. Soygeçmi ş yüklülüğü aç ıs ından, şizofren hastalarda hastal ık bulunmadığı, mizaç hastalar ında ise mizaç bozuklu ğunun ağırlıklı olduğu * (p: 0.04) (* hastaların soygeçmi şlerine ili şkin sağlıklı ve kesin bilgiler al ınamam ıştır), hastal ık seyrinin şizofrenik süreçte sürekli, mizaç bozuldu ğunda ise epizodik olduğu (p: 0.00), uygulanan tedavinin şizofrenlerde tipik nöroleptik ve antikolinerjik, mizaç hastalar ında ise lityum ağırlıklı olduğu (p:0.00) (Tablo lb) belirlendi. Tablo lb. Sosyodemografik veriler (nicel olmayan) Değişken Şizofreni (n:23) Miz.boz. (n:13) İstatis. farkl ıl ık (n:13) Chi-square: p Soygeçmi ş* 0.04** şizofreni 15 mizaç boz diğer 27 yok Hastal ık seyri 0.00** sürekli epizodik Uygulanmakta olan tedavi 0.00** tipik nör. ve a.k atipik nörolep lityum ve/veya n1 72 ilaçs ız Geçmişte uygulanm ış tedavi 0.00** tipik nör. ve a.k atipik nörolep. 15 lityum ve/veya n ilaçs ız * Hastaların soygeçmi şlerine ilişkin sağlıkl ı ve kesin bilgiler ahnamam ıştır. * istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmiştir. B. Nöropsikolojik de ğerlendirme 1. Nöropsikolojik de ğerlendirme sonuçlar ının literatürden elde edilen normal de ğerlerle kar şılaştırılmas ı sonucu; a. Şizofren hastalar ı icra ve görsel-konumsal alg ı işlevlerindeki performans ın belirgin biçimde dü şük olduğu, dikkat ve dikkatin mekansal da ğılımı, bellek ve lisan i şlevlerindeki performans ın da hafif derecede dü şük olduğu (Tablo 2a), b. Mizaç hastalar ının icra ve görsel konumsal alg ı işlevlerindeki performans ın haifi derecede dü şük olduğu, dikkat ve dikkatin mekansal da ğılım ı, bellek ve lisan i şlevlerinde ise performans dü şüldüğü olmadığı (Tablo 2b) belirlendi. 2. Şizofren hastalarla mizaç hastalar ının karşılaştınlmas ı sonucu; a. icra i şlevleri aç ısından, Sözel ak ıc ılık testlerindeki performans ın (p: , U: ), Wisconsin Kart E şleme Testi'nde, tamamlanan kategori say ısının (performansın) (p:0.00,u:42), şizofren hastalarda mizaç hastalar ına göre daha dü şük olduğu, b. Bellek i şlevleri aç ısından, Sözel bellek i şlevlerindeki performans ın (p:005,u:46) Tablo 2a. Şizofren hastalarda nöropsikolojik değerlendirme sonuçlar ı Nöropsikolojik Ort. Normal Standart test sonuç (lit.) sapma Dikkat i şlevleri sürekli performans testi top > harf ay ıklama testi-sağ > harf ay ıklama testi-sol icra i şlevleri > sözel ak ıcılık I > sözel ak ıc ı l ık II > sözel zihinsel kontrol 6.37 > WCST kategori 1.79 > WCST perseveratif hata % < Bellek i şlevleri say ı dizisi öğrenme testi pu. sözel bellek süreçleri testi anlık > > toplam öğrenme > WMS-R görsel bellek testi > Lisan i şlevleri Boston isimlendirme testi > kurabiye h ırs ızlan testi Görsel-konumsal alg ı Benton çizgi yönü testi >

5 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgulartn ın Karşdaşt ırdmast Ç ıtak, Tansel, Çak ıcı, Erkoç, Arkonaç Tablo 2b. Mizaç bozukluğu hastalarında nöropsikolojik değerlendirme sonuçlar ı Nüropsikolojik Ort. Normal Standart test sonuç (lit.) sapma Dikkat i şlevleri sürekli performans testi top > harf ay ıklama testi-sağ > harf ay ıklama testi-sol > İcra i şlevleri sözel ak ıc ıl ık I > sözel ak ıcıl ık II > sözel zihinsel kontrol 8.00 > WCST kategori 4.22 > WCST perseveratif hata % < Bellek i şlevleri say ı dizisi öğrenme testi pu. sözel bellek süreçleri testi anl ık >12 > toplam öğrenme > WMS-R görsel bellek testi > Lisan i şlevleri Boston isimlendirme testi > kurabiye h ırsızlar ı testi Görsel-konumsal alg ı Benton çizgi yönü testi > Tablo 2c. Şizofren hastalarla mizaç bozuklu ğu hastalar ın ın nöropsikolojik değerlendirme sonuçlar ın ın karşılaştırılmas ı Nöropsikolojik test Ort. Ort. MannWhitney sonuç sonuç U-Wileoozon Şizofreni Mizaç boz. P U Dikkat i şlevleri sürekli performans testi top >0.5* harf ay ıklama testi-sağ >0.5* harf ay ıklama testi-sol İcra i şlevleri >0.5* sözel ak ıc ı l ık I * 34.5 sözel ak ıc ıl ık II ** >0.5* sözel zihinsel kontrol 6.37 WCST kategori ** 33.0 WCST perseveratif hata % Bellek i şlevleri >0.5* say ı dizisi öğrenme testi pu. sözel bellek süreçleri testi >0.5* anl ık >0.5* toplam ö ğrenme ** 46.0 WMS-R görsel bellek testi Lisan i şlevleri ** 35.0 Boston isimlendirme testi >0.5* kurabiye h ırsızları testi >0.5* Görsel-konumsal alg ı Benton çizgi yönü testi ** 37.5 * istatistiksel olarak anlaml ı farklılık belirlenmemişti. ** istatistiksel olarak anlaml ı farkhltk belirlenmiştir. Görsel bellek i şlevlerindeki performans ın (p: 0.01, U: 35) şizofren hastalarda mizaç hastalar ına göre daha dü şük olduğu, c. Görsel-konumsal alg ı i şlevleri aç ısından, Benton Çizgi Yönü Belirleme Testi'nde toplam puan skorunun (p: 0.01, U: 37.5) şizofren hastalarda mizaç hastalar ına göre daha dü şük olduğu belirlendi (Tablo 2c) Dikkat ve dikkatin mekansal da ğılım ı ve lisan i ş- levlerindeki performans aç ısından gruplar aras ında anlaml ı bir farkl ıl ık bulunmadığı belirlendi. C. MRI incelemesi 1. Şizofrenik süreçte bulunan hastalarda MRI incelemesi sonucunda; a. Şüpheli ve patolojik yap ısal değişimler saptanan bölgeler s ıras ıyla; parietal ve frontal korteks, orta hat yap ıları, bazal ganglia, medial temporal yap ılar, lateral ve 3. ventrikül, temporal ve oksipital korteks, talamus, korpus kallozum, sisterna magna. b. Normal yap ısal bulgular saptanan bölgeler, 4. ventrikül ve serebellum. c. Global değerlendirmede, hastalar ın % 47.8'inde şüpheli, % 8.7'inde patolojik bulgular ve % 43.5'inde de normal yapısal bulgular oldu ğu belirlendi (Tablo 3a). 2. Mizaç bozuklu ğu olan hastalarda MRI incelemesi sonucunda; a. Şüpheli ve patolojik yapısal değişimler saptanan bölgeler s ıras ıyla; lateral ventrikül, medial temporal yapılar, parietal ve frontal korteks, bazal ganglia, temporal korteks, 3. ve 4. ventrikül, orta hat yap ılan, sisterna magna. b. Normal yap ısal bulgular saptanan bölgeler; oksipital korteks, talamus, korpus kallozum ve serebellum. c. Global değerlendirmede, hastalar ın % 55'inde şüpheli, % 15'inde patolojik bulgular ve % 30'unda da normal yap ısal bulgular oldu ğu belirlendi (Tablo 3 b). 3. Şizofren hastalarla mizaç hastalar ının karşılaştırılmas ı sonucu, hiçbir beyin bölgesi için yapısal değişimler aç ısından gruplar aras ında anlaml ı bir farkl ıl ık bulunmadığı belirlendi (p: ) (Tablo 3c) 8

6 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik Değerlendirn ıe ve Beyin Görüntüleme Bulgular ın ın Karşılaştır ılması Çıtak, Tansel, Çak ıcı, Erkoç, A konaç Tablo 3a. Şizofren hastalarda MRI sonuçlar ı Bölge Normal Şüpheli Anormal Toplam Say ı % Say ı Say ı Say ı Lateral ventrikül ventrikül ventrikül Frontal korteks Parietal korteks Temporal korteks Oksipital korteks Medial temporal y t Bazal ganglia Talamus Korpus kallozum Serebellum Orta hat yap ılar ı Sistema magna Global Tablo 3b. Mizaç bozuklu ğu hastalar ında MRI sonuçlar ı Bölge Normal Şüpheli Anormal Toplam Say ı Say ı Say ı % Say ı Lateral ventrikül ı ventrikül ventrikül Frontal korteks Il Parietal korteks Temporal korteks Oksipital korteks Medial temporal y Bazal ganglia Talamus Korpus kallozum Serebellum Orta hat yap ılar ı Sisterna magna Global Tablo 3c. Şizofren hastalarla mizaç bozuklu ğu olan hastalar ın MRI sonuçlar ın ın karşılaştırdması Bölge istatistiksel farkl ı l ık - Chi-square: p Lateral ventrikül 0.27* 3. ventrikül 0.62* 4. ventrikül 0.17* Frontal korteks 0.23* Parietal korteks 0.41 * Temporal korteks 0.30* Oksipital korteks 0.44* Medial temporal y. 0.19* Bazal ganglia 0.87* Talamus 0.44* Korpus kallozum 0.44* Serebellum (her iki grupta da normal, hesaplanamad ı) Orta hat yap ılar ı 0.54* Sisterna magna 0.30* Global 0.69* * istatistiksel olarak anlaml ı farklılık belirlenmemiştir. C. SPECT incelemesi 1. Şizofrenik süreçte bulunan hastalarda SPECT incelemesi sonucunda, a. Sağ hemisfer kan ak ım ı aç ısından, Azalma saptanan bölgeler s ıras ıyla, frontal, temporal, parietal, oksipital, frontoparietal korteks ve serebellum, Artma saptanan bölge bazal ganglia, Normal saptanan bölge talamus, b. Sol hemisfer kan ak ım ı aç ısından, bütün bölgelerde azalma oldu ğu belirlendi (Tablo 4a). 2. Mizaç bozukluğu olan hastalarda SPECT incelemesi sonucunda; 9

7 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nitropsikolojik Değerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgularm ın Karşdaştırdmas ı Tablo 4a. Şizofren hastalarda SPECT sonuçlar ı Bölge Normal Hafif azalm ış Belirgin azalm ış Hafif artm ış Belirgin artm ış Toplam Say ı Say ı % Say ı % Say ı Say ı % Say ı % Sağ front " fr. prt " temp " pariet " oksip " bazal g " talamus " serebel I Sol frontal " fr. prt " temp "pariet " oksip " bazal g " talamus " serebel ı Tablo 4b. Mizaç bozukluğu olan hastalarda SPECT sonuçlar ı Bölge Normal Hafif azalm ış Belirgin azalm ış Hafif artm ış Belirgin artm ış Toplam Say ı % Say ı % Say ı % Say ı % Say ı % Say ı % Sağ front fr. prt " temp " pariet "oksip " bazal g " talamus " serebel Sol frontal " fr. prt " temp " pariet " oksip, " bazal g " talamus " serebel a. Sağ hemisfer kan ak ım ı aç ısından, Azalma saptanan bölgeler s ıras ıyla, parietal, oksipital ve temporal korteks, Normal saptanan bölgeler, frontal ve frontoparietal korteks, talamus, serebellum ve bezel ganglia, b. Sol hemisfer kan ak ımı aç ısından, Azalma saptanan bölgeler s ıras ıyla, temporal, frontal, parietal ve oksipital korteks ve bazal ganglia, Normal saptanan bölgeler, frontoparietal korteks, talamus ve serebellum olarak belirlendi (Tablo 4b). a. Frontal, frontoparietal, parietal ve oksipital kortikal bölgelerde, sol hemisfer kan ak ımının sağ hemisfere göre daha belirgin biçimde azalm ış olduğu (p: 0.00, df: 4), b. Bazal ganglia kan ak ım ının sol hemisferde sağa göre daha belirgin biçimde adtm ış olduğu (p: 0.00, df: 4), c. Temporal korteks kan ak ım ında ise, hemisferler aras ı anlaml ı bir farkl ıl ık bulunmadığı belirlendi. 3. Şizofren hastalarda ve mizaç hastalar ında, hemisferler aras ı kan ak ım ının karşılaştınlması sonucu, 4. Şizofren hastalarla mizaç hastalar ının karşılaştınlması sonucu, hiçbir beyin bölgesi için kan akım ı aç ısından gruplar aras ında anlaml ı bir farkl ılık 10

8 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgularm ın Karşılaştırdması Tablo 4c. Şizofren hastalarla mizaç bozukluğu olan hastalar ın SPECT sonuçlar ının kars ılast ır ılmas ı Bölge' Sağ front. " fr. prt. temp. " pariet. " oksip. " bazal g. " talamus serebel. Sol frontal " fr. prt. " temp. " pariet. " oksip. " bazal g. " talamus " serebel. istatistiksel farkl ılık - Chi-square: p 0.22* 0.32* 0.44* 0.36* 0.36* 0.20* (her iki grupta da normal, hesaplanamad ı) 0.48* 0.11* 0.10* 0.22* 0.38* 0.22* 0.32* 0.48* 0.48* * istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmemi ştir. bulunmadığı belirlendi (sağ hemisfer-p: , sol hemisfer-p: ) (Tablo 4c). SONUÇLAR Şizofrenik süreçteki hastalarla mizaç bozuklu ğu olan hastalar aras ında cinsiyet, yaş, eğitim süresi, yat ış sayısı aç ısından anlaml ı farkl ıl ık olmadığı belirlendi. Nöropsikolojik değerlendirme sonucu; şizofren hastalarda icra ve görsel-konumsal alg ı işlevlerinde belirgin, dikkat ve dikkatin mekansal da ğılımı, bellek ve lisan i şlevlerinde hafif derecede performans düşüklüğü olduğu, mizaç hastalar ında da icra ve görsel-konumsal alg ı işlevlerinde performans düşüklüğü bulunmadığı, iki grubun karşılaştınlmas ı sonucunda da, icra, bellek ve görsel-konumsal alg ı işlevlerincleki performans ın şizofrenlerde mizaç hastalarına göre anlaml ı biçimde daha dü şük olduğu, dikkat ve lisan i şlevleri aç ısından anlaml ı farkl ıl ık bulunmadığı belirlendi. MRI incelemesi sonucu; şizofren hastalarda parietal ve frontal korteks, orta hat yap ılan, bazal ganglia, medial temporal yap ılar, lateral ve 3. ventrikül, temporal ve oksipital korteks, talamus, korpus kallozum ve sisterna magna'da, mizaç hastalar ında da lateral ventrikül, medial temporal yap ılar, parietal ve frontal korteks, bazal ganglia, temporal korteks, 3. ve 4. ventrikül, orta hat yap ılan, sisterna magna'da şüpheli ve patolojik yap ısal değişimler saptand ı. Gruplar ın birbirleriyle kar şılaştınlmas ı sonucu, hiçbir beyin bölgesinde yap ısal de ğişimler aç ısından anlaml ı farklılık bulunmad ığı belirlendi. SPECT incelemesi sonucu; kan ak ım ının, şizofren hastalarda sol hemisferde bütün bölgelerde azalm ış, sağ hemisferde bazal gangliada artm ış, diğer bölgelerde azalm ış olduğu, mizaç hastalannda da sol hemisferde temporal, frontal, parietal ve oksipital korteks ve bazal gangliada azalm ış, sağ hemisferde parietal, oksipital ve temporal korteks'te azalm ış olduğu saptand ı. Her iki grupta da kan ak ımının, kortikal bölgeler aç ısından sol hemisferde sa ğa göre daha belirgin biçimde azalm ış olduğu saptandı. Gruplann birbirleriyle kar şılaştınlmas ı sonucu, hiçbir beyin bölgesinde kan ak ım ı aç ısından anlamlı farkl ılık bulunmadığı belirlendi. TARTIŞMA Bu çal ışma sonucunda, şizofrenik süreçte bulunan hastalarla mizaç bozuklu ğu olan hastalar aras ında nöropsikolojik test performans ı açıs ından anlaml ı farkl ılıklar olduğu, şizofren hastalar ın icra, bellek ve görsel-konumsal alg ı işlevleri aç ısından mizaç hastalarına göre daha dü şük bir performans gösterdikleri belirlendi. Bu sonuç literatür verileriyle uyumludur. Terry E. Goldberg ve ark. (1993) yapt ıkları karşılaştırmal ı nöropsikolojik de ğerlendirme sonucunda, şizofrenik hastalar ın dikkat, bellek, problem çözümü (Wisconsin kart e şleme testi) ve görsel-konumsal algı (Benton çizgi yönü belirleme testi) i şlevleri aç ı- sından tek-uçlu ve iki-uçlu mizaç bozuklu ğu olan hastalara göre daha dü şük bir performans sergilediğini, mizaç hastalar ı aras ında ise görsel-konumsal alg ı işlevi dışında anlaml ı bir farkl ılık olmadığını ortaya koymu şlar (2). John T. Metz ve ark. (1994), Adrian Raine ve ark. (1992), Frank B. Wood ve D. Lynn Flowers (1990), Frame ve Oltmanns (1982) da yapt ıkları çalışmalarda şizofren hastalar ın mizaç hastalanndan bili şsel işlevler aç ısından daha dü şük performans gösterdi ğini bildrmşler (16,17,18,19). Çalışmam ızda, şizofrenik süreçte bulunan hastalarda yapısal ve işlevsel beyin patolojileri saptanm ıştır. Yapısal patolojiler s ırasıyla, parietal ve frontal kor- 11

9 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklugunda Nöropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin ın ın Karşdaşurdmas ı teks, orta hat yap ılar ı, bazal ganglia, medial temporal yap ılar, lateral ve 3. ventrikül, temporal ve oksipital korteks, talamus, korpus kallozum ve sisterna magna'da belirgindir. İşlevsel beyin değişimlerinin, sol hemisferde bütün bölgelerde kan ak ımı azalmas ı, sağ hemisferde ise bazal gangliada kan ak ımı artışı, diğer bütün bölgelerde kan ak ım ı azalmas ı şeklinde olduğu saptanm ışt ır. Bu bulgular, literatürde s ıklıkla sözü edilen yap ısal ve işlevsel değişimlerle uyumludur. Şizofrenide yap ısal beyin görüntüleme yöntemleri sonucu s ıklıkla vurgulanan nöroanatomik de ğişimler, lateral ve 3. ventrikül geni şlemesi, frontal ve temporoparietal kortikal sulkuslarda geni şleme, bilateral temporal lob hacminde azalma, bazal ganglia hacminde art ış, korpus kallozumda lokalize alan küçülmesi gibi bulgulardır. Ayr ıca limbik sistem, amigdala, hipokampus, beyin sap ı, parietal lob, serebellum ve oksipital lob patolojilerinden de söz edilmi ştir (3 '4' 5 ' 6). SPECT ve PET gibi i şlevsel görüntüleme çalışmaları sonucu şizofrenide s ıkl ıkla vurgulanan değişimler, frontal loblarda kan ak ım ı azalmas ı ya da "aktivasyon hipofrontalitesi" (bili şsel aktivite s ı- ras ında frontal perfüzyondaki art ışın yetersizli ği), temporal lob kan akım ı azalmas ı, bazal ganglia metabolizmas ında artma gibi bulgulard ır (5-11). Mizaç hastalar ında çal ışmam ız sonucu saptanan yapısal patolojiler, lateral ventrikül, medial temporal yap ılar, parietal ve frontal korteks, bazal ganglia, temporal korteks, 3. ve 4. ventrikül, orta hat yap ıları, sisterna magna'da belirgindir. Bu sonuçlar da genel anlamda literatür verileriyle uyumludur. Mizaç bozukluklar ıyla ilgili MRI çalışmalar ının s ıkhla ortaya koydu ğu bulgulardan birisi, subkortikal beyaz cevher yerle şimli fokal yoğunluk (intensity) artışıdır. Ayrıca yan ventrikül geni şlemesinden de s ıkl ıkla sözedilmi ştir. Temporolimbik değişimlerden de sözedilmi ştir. İki-uçlu duygulan ım bozukluğunda temporal lob hacminde, hipokampal bölgede belirgin iki tarafl ı hacim azalmas ı olduğu bildirilmi ştir. Depresyonda da bazal ganglia yap ısal deği şimlerinin normal kontrollere göre daha belirgin oldu ğu sözü edilen bulgular aras ındadır (12 ' 13). Çal ışmam ızda manik dönemdeki iki-uçlu mizaç hastalannda i şlevsel görüntüleme yöntemi sonucu, böl- gesel kan akımının sol hemisferde temporal, frontal, parietal ve oksipital korteks ve bazal gangliada azalmış, sağ hemisferde parietal, oksipital ve temporal korteks'te azalm ış olduğu, her iki hemisferde bunun dışındaki bölgelerde kan ak ım ında azalma veya artma olmadığı saptand ı. Literatürde mizaç bozukluklar ındaki SPECT incelemelerinin daha çok depresyon vakalar ında yoğunlaştığı dikkati çekmektedir. Bu anlamda, manik dönemdeki mizaç hastalann ın yerald ığı çalışmam ızdaki SPECT sonuçlarının literatür verileriyle kar şılaştınlmas ı çok uygun olmamakla birlikte, bir fikir vermesi aç ısından bu verilerden söz etmek yerinde olacakt ır. Ilk SPECT çal ışmaları sonucunda ortalama bölgesel kan ak ım ının tek-uçlu depresyonda azalm ış, iki-uçlu mizaç hastalar ında ise artm ış olduğu bildirilmi ş. Daha sonra yap ılan çal ışmalarda, tek-uçlu depresyonda sa ğ temporal ve parietal bölgelerde kan ak ım ının azalm ış, iki-uçlu depresyonda ise sol parietal ve temporal loblarda artmış olduğu belirlenmi ş. Bir başka çal ışmada, major depresyonda kortikal ve subkortikal bölgelerde kan ak ımının azalm ış olduğu belirlenmiş. Bir diğer çalışmada iki-uçlu depresyonda sol hemisfer kortikal kan ak ım ının, tekuçlu depresyona göre belirgin olarak azald ığı gösterilmiş (9-14). PET ile yap ılan işlevsel görüntüleme çalışmaları sonucunda, mizaç bozukluklannda beyinde metabolizma azalmas ından sözedilmektedir. Bu alanda yap ılmış çal ışmaların çoğunda, iki-uçlu mizaç bozuklu ğunda özellikle sol lateral frontal bölgede daha belirgin metabolizma azalmas ı vurgulanm ıştır (15). Çalışmam ız ın sonuçları bu anlamda literatür verileriyle uyumludur. Çal ışmam ızda hem şizofren hastalarda hem de mizaç hastalannda, kortikal kan ak ım ının solhemisferde sa ğ hemisfere göre daha belirgin biçimde azalm ış olduğu belirlendi. Bu sonuç literatür verileriyle uyumlu bulundu. Ronald G. Paulman ve ark. (1990) şizofren hastalarda sa ğ hernisfer bölgesel kan akım ının sol hemisfere göre daha yüksek olduğunu saptam ışlar (20). J.M. Cleghorn ve ark. (1991), Hiroshi Matsuda ve ark. (1991), Daniel R. Weinberger ve ark. (1992) da yapt ıkları çalışmalarda bu bulguyu destekleyen sonuçlar elde etmi şler (6,21,22). 12

10 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bozuklu ğunda Nöropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgularmm Kar şdaşardmas ı Mizaç bozukluklarındaki PET çal ışmalar ı sonucu, tek-uçlu depresyonda sol kortikal bölge metabolizmas ında sağa göre azalma olduğu belirlenmiş. Bir SPECT çal ışmas ı sonucunda da, hem iki-uçlu hem de tek-uçlu depresyonda belirgin bir sağ-sol asimetrisi oldu ğu ve kan ak ım ın ın doıninant hennisferde görece azalm ış olduğu saptanm ış (9,14,15). Bu bulgular, şizofrenik süreç ve iki uçlu mizaç bozukluğunun patogenezinde, sol hemisfer i şlev bozukluğunun rol oynayabilece ğini düşündürrnektedir. Çal ışrnam ızda, hem şizofren hastalarda hem de mizaç hastalar ında yap ısal ve işlevsel beyin patolojileri saptanm ıştır. İki grubun bu aç ıdan karşılaştırılmas ı sonucunda, gruplar aras ında anlaml ı bir farkl ılık bulunmad ığı belirlenmi ştir. İki hastal ık grubunun beyin görüntüleme yöntemleriyle kar şılaştırıldığı çal ışmalar incelendi ğinde, sonuçlar ın ortak bir noktada kesi şmediği, bununla birlikte genel anlamda de ğişik beyin bölgelerindeki yap ısal ve işlevsel patolojiler aç ısından gruplar aras ında farkl ılıklar bulunduğunun vurguland ığı anlaşılmıştır. Bu aç ıdan, çal ışmam ızın sonuçlar ı literatür verileriyle uyumlu bulunmam ıştır. Bunun olas ı sebeplerine sonradan de ğinilecektir. Adrian Raine ve ark. (1992) yapt ıkları çalışma sonucu, şizofren hastalar ın mizaç hastalar ına göre, her iki prefrontal alan ölçülerinin daha küçük oldu ğu, temporal lob büyüklü ğü aç ısından da gruplar arasında bir farkl ıl ık bulunmadığın ı belirlemi şler (17). Temporal loblara ili şkin bu bulgu çal ışmam ızın sonuçlanyla uyumludur. Victor W. Swayze, Nancy C. Andreasen ve ark. (1992) erkek şizofren hastalarda putamen ve kaudat nukleus hacminde normal kontrollere göre iki tarafl ı art ış olduğu, mizaç hastalar ı ile kontrol grubu aras ında bir farkl ılık bulunmadığın ı, her 3 grupta da sağ temporal lob hacminin sola göre daha büyük olduğunu belirlemişler (24). Alessandro Rossi ve ark. (1991) şizofren hastalarda, temporal lob hacminin özellikle hipokampal bölge aç ısından, mizaç hastalar ına göre daha küçük olduğunu saptam ışlar (25). Johnstone ve ark. (1989) şizofren hastalarda, sol temporal bölge alan ında sağa göre belirgin küçülme oldu ğunu, iki-uçlu mizaç bozulduğunda ve normal kontrollerde ise sa ğ temporal bölge alan ındaki küçülmenin daha belirgin oldu ğunu belirlemişler (26). Victor W. Swayze, Nancy C, Andreasen ve ark. yaptıkları bir ba şka çal ışmada (1990), iki-uçlu mizaç bozukluğunda ve şizofrenide yan ventrikül hacminin normal kontrollere göre artm ış olduğunu, ventriküler genişiemenin mizaç bozuklu ğunda şizofreniye göre daha hafif düzeyde oldu ğunu vurgulam ışlar 27). Karen Faith Berman ve ark. (1993) depresyonda ve şizofrenik süreçte bulunan hastalarda yapt ıkları SPECT çalışmas ında, şizofren hastalarda Wisconsin kart e şleme testi uygulamas ı s ıras ında prefrontal bölgesel kan ak ım ında azalma olduğunu, depresyondaki hastalarla normal kontroller aras ında bu uygulama sıras ında kan ak ım ı aç ısından bir farkl ılık gözlenmediğini belirlemi şler (28). Çal ışmam ızda, şizofrenik süreçte bulunan hastalarla iki uçlu mizaç bozuklu ğu-manik dönemde bulunan hastalar ın beyin görüntüleme yöntemleriyle karşılaştırılmas ından elde edilen sonuçlar, Adrian Raine ve ark. (4) temporal loblar ın büyüklüğüne ili şkin saptamaları dışında, literatür verileriyle uyumlu bulunmamıştır. Bunun sebepleri aras ında, çal ışmam ızdaki denek say ısının ileri derecede anlaml ı istatistiksel de ğerlendirmelere olanak verecek ölçüde yeterli olmay ışı say ılabilir. Hastalar ım ızdaki ilaç kullan ımının özellikle i şlevsel görüntüleme sonuçların ı etkilediği dü şünülebilir. İki hastal ık grubu aras ında i şlevsel görüntüleme bulgular ı aç ıs ından anlaml ı farklılıklar saptanm ış olmakla beraber, bu hastalarda bili şsel aktiviteyi artt ıran nöropsikolojik testlerin (örn. WCST) uygulan ılrnası sıras ında işlevsel görüntüleme incelemesinin yap ılabilmesi durumunda, gruplar aras ında anlaml ı farkl ılıklar saptanabilece ği öngörülebilir. Çah şmam ızın diğer eksik yönleri, kad ın hastaların çal ışmam ızda incelenmemi ş olmas ı, normal kontrol grubunun henüz çal ışmaya dahil edilememi ş olması, hastalar ın, özellikle de mizaç hastalar ın ın bilişsel i ş - levlerde zaman içinde gösterdikleri de ğişimin saptanabilınesi aç ısından, uzunlamas ına kesitte ve remisyon dönemlerinde yeniden de ğerlendirilmemi ş olmas ı, ayrıca beyin görüntüleme yöntemlerinde ni- 13

11 Şizofrenik Süreçte ve Mizaç Bbzuklu ğunda Nöropsikolojik De ğerlendirme ve Beyin Görüntüleme Bulgularm ın Karşdaşt ırılmas ı celiksel değerlendirme olana ğı sağlayacak teknik koşullann henüz olu şturulamam ış olmas ıdır. Halen sürdürmekte oldu ğumuz bu çal ışmada, bu eksikliklerin giderilmesi öncelikli hedeflerimiz aras ındad ır. Özet olarak; bu çal ışma sonucunda şizofrenik süreçte bulunan hastalarla iki uçlu mizaç bozuklu ğumanik dönemde bulunan hastalar aras ında nöropsikolojik değerlendirme sonucu saptanan bili şsel i şlevler aç ısından belirgin farkl ıl ıklar bulundu ğu, icra, bellek ve görsel-konumsal alg ı işlevleri aç ı- s ından, şizofren hastalar ın mizaç hastalar ına göre daha dü şük bir performans gösterdi ği belirlenmi ştir. Her iki hastal ık grubunda da, beyin görüntüleme incelemeleri sonucu, yap ısal ve i şlevsel beyin patolojileri saptanm ış, gruplar aras ında bu aç ıdan anlaml ı bir farkl ılık olmadığı belirlenmi ştir. Bu sonuçlar; şizofrenik süreç ile mizaç bozukluklarının, diğer klinik deği şkenlerin yan ıs ıra bilişsel işlevsellik aç ısından da birbirinden ayr ı bozukluklar oldu ğunu vurgulamakta; nöropsikolojik değerlendirmenin bu iki bozuklu ğu birbirinden ayırdetmedeki önemini peki ştirmekte; beyin görüntüleme yöntemlerinin volümetrik ve planimetrik düzeyde, daha ayr ıntılı nitel sonuçlar sağlayacak teknik donan ımlara kavu şturulmas ı gerekti ğini ortaya koymakta; ayr ıca bundan sonra yap ılacak çalışmaların daha geni ş hasta ve kontrol gruplar ında, uzunlamas ına boyutta, bili şsel aktivasyon s ıras ında i şlevsel görüntüleme inceleme yap ılmas ına olanak sağlayacak şekilde planlanmas ı gerektiğini düşündürmektedir. KAYNAKLAR I. Richard SEK: The contribution of neuropsychology to psychiatry. Am J Psychiatry 152:6-15, Terry EG, James MG, Richard G, et al: Contrasts between patients with affective disorders and patients with schizophrenia on a neuropsychological test battery. Am J Psychiatry 150: , Ronald FZ, Daniel RW: Brain areas implicated in schizophrenia: a selective overview. Handbook of Schizophrenia. 1: , Goldfrey DP, Larra M: Magnetic resonance imaging in psychiatry. Review of Psychiatry 12: , Andreasen NC: Brain imaging: Application in psychiatry. Science 239: , Cleghorn JM, Zipursky RB, List SJ: Structural and functional brain imaging in sch. J Psychiatry Neurosci 16:53-74, Karen FB, Daniel RW: Cerbral blood flow studies in schizophrenia. Handbook of Schizoph 1: , Lynn ED: The use of PET to image regional brain metabolism in schizophrenia and other pschiatric disorders: a review. Handbook of Sch 1: Isak P: SPECT imaging of cerebral physiology. Review of Psychiatry 12: , Monte SB: PET and brain activity in psychiatry. Rev of Psychiatry 12: , Gökay A: Şizofreni hastalar ında bölgesel beyin kan ak ım ının semptomlarla ili şkisi. Uzmanl ık tezi, Aylward EH, Roberts-Twille JV, Barta PE, et al: Basa' ganglia volumes and white matter hyperintensities in patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 151: , Nancy CA, Daniel SOL, Stephan A: Neuroimaging and clinical neuroscience: basic issues and principles. Review of psychiatry 12: , Bolwig TG: Regional cerebral blood flow in affective disorder. Acta Psychiatr Scand 371:48-53, Monte SB: PET and brain activity in psychiatry. Review of psychiatry12: , John TM, Michaele DJ, Neil HP, Daniel JL: Maintenance of training effects on the Wisconsin Card Sorting Test by patients with schizophrenia or affective disorder. Am J Psychiatry 151: , Adnan R, Todd L, Gavin PR, et al: An evaluation of structural and functional prefrontal deficits in schizophrenia: MRI and neuropsychological measures. Psychiatry research: Neuroimaging 45: , Frank BW, Lynn DF: Hypofrontal versus hyposylvian blood flow in schizophrenia. Sch Bulletin 16: , Frame CF, Oltmanns TF: Serial recall by schizophrenic and affective patients during and after psychotic episodes. J Abnorm Psychol 91:311, Ronald GP, et al: Hypofrontality and cognitive impairment in, schizophrenia: Dynamic SPECT and neuropsychogical assessement of schizophrenic brain function. Biol Psychiatry 27: , Hiroshi M, et al: Tc 99m HMPAO SPECT analysis of neuroleptic effects on regional brain function. Clinical Nuclear Medicine 16: , Daniel RW, Karen FB, Richard S, Fuller ET: Evidence of dysfunction of a prefrontal limbic network in schizophrenia: An MRI and rcbf study of discordant monozygotic twins. Am J Psychiatry 149: , Thomas ES, et al: Decreased regional gray matter volume inn schizophrenia. Am J Psychiatry 151: , Victor WS, Nancy CA, Randall JA, William TCY, James CE: Subcortical and temporal structures in affective disorder and schi-' zophrenia: An MRI study. Biol Psychiatry 31: , Alessandro R, Paolo S, Vittorio DM, et al: Temporal lobe structure by MRI in bipolar affective disorders and schizophrenia. Journal of affective disorders 21:19-22, Johnstone, et al: Temporal lobe structures as determined by nuclear magnetic resonance in schizophrenia and bipolar affective disorders. J Neurology Neurosurg Psychiatry 52: Victor WS, Nancy CA, Randall JA, James CE, William TCY Structural brain abnormalities in bipolar affective disorder: ventricular enlargement and focal signal hyperintensities. Arch Gen Psychiatry 47: , Karen FB, Allen RD, David P, Daniel RW: Is the mechanism of prefrontal hypofunction in depression the same as in schi zophrenia? rcbf during cognitive activation. British J of Psychi atry 162: ,