ABO Uyumsuz Nakillerde Güncel Gelişmeler. Dr. Alp Demirağ G. Cerrahi ABD Başkent Üniversitesi Istanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi

Transkript

1 ABO Uyumsuz Nakillerde Güncel Gelişmeler Dr. Alp Demirağ G. Cerrahi ABD Başkent Üniversitesi Istanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi

2 Neden Canlı Nakil sayısı artıyor? Bekleme listesindeki hasta ve donör organ sayısı arasındaki büyük fark Canlı nakil sonuçlarının daha iyi olması

3 Canlı Nakiller 1,2,3,4.derece akrabalar eşler Etik kurul Çapraz nakiller X-match +, desensitizasyon ABO uyumsuz nakiller

4 Kan grupları Landsteiner, 1901

5 40% Oag anti A Ab anti B Ab 45% 10% Aag (A 1 ~36%, A 2 ~9%) anti B Ab. Bag anti A ab AagBag no Ab 5% Akraba olmayan iki kişi: - Aynı 37.5% - Uyumlu 26.75% - Uyumsuz 35.75%

6 YANITI ARANAN SORULAR? 1. İzohemaglütinin ölçüm ve temizleme yöntemleri (TÜP,JEL hemaglt. /flowcytometry) DFPP,PE,IA((spesifik7nonspesifik) 2. Nakil sonrası antikor düzeylerinin önemi? 3. IVIG tedavisinin yeri B hüc ve fagositler üzerinde Fc respt.blokaj Antikorları/zohemaglütininleri bloke eder,antiinflamatuvar sitokinleri salar Yan etkileri? Kanama, titre üzerine etkisi? 4. Rituximab doz ve zamanı? Zorunlu mu? 5. Böbrek biopsinde durum? C4,antikor bağımlı kompleman yolunda ve C3 kompleksinin hücre memebranında toplanmasını sağlar. C4d, ABOi de AMR göstergesi değildir. Haftalar yada aylar içinde >%95 ABOi C4d +++dir. C4d yoksa kronik rejeksiyon meydana gelmiştir. C4d KORUYUCU ROL OYNAMAKTADIR?! Buna karşın C3d + ise AMR olabilir?! 6. Cerrahi/enfeksiyöz komplikasyonlarda farklılık var mı? 7. İmmünolojik kabullenme mekanizması nedir? NF-kappa B transkripsiyonel faktörün inhibisyonu, kompleman inhibisyon proteinlerinin artması

7 ABOi böbrek nakilleri ABO histo-blood group related antigens Japon yada LRRT %30 U ABOi, ,1878 ABOiTx -Uzun yıllar tıp dünyası hiper akut rejeksyon(har) olabilir düşüncesi ile ABOitx karşı çıkmıştır. -Ancak ilk uygulamaları takiben HAR değil AMR meydana geldiği Epidemiyolojik çalışmalarda gözlemlenmiştir. -HAR neden meydana gelmiyor? ABOitx kabullenme mekanizması nedir? -ABOitx hastaları yüksek riskli hasta olarak kabul edilmiş ve yüksek dozda immünsüpresif tedavi uygulanmıştır. Enfeksiyon önemli bir sorun haline gelmiştir. ABOi rejeksiyon mekanizması: natural/ de novo antikor ABOitx--- ABO histo-blood gr. Ag--- de novo Ab.- desensitization therapy Takahashi etal. Transplant Rev (Orlando) Jan;27(1)

8 AMR en sık göröldüğü zaman dilimi?

9 HAR neden meydana gelmiyor? ABO ilişkili AMR mekanizması? Identification and characterization of major proteins carrying ABO blood group antigens in the human kidney transplantation Vaküler endotel hücreler üzerindeki ABOhisto-blood group antijenleri, eritrosit membarnında bulunan antijenlere göre bağlandıkları protein den dolayı yapı ve antijenite yönünden farklılık göstermektedir. Eritrositlerde: ABO KAN GRUBU ANTİJENLERİ, Vasküler endotelde:abo HİSTO GRUBU ANTİJENLERİ PECAM1 (platelet endothelial cell adhesionmolecule 1), PLVAP(plasmalemmal vesicle associated protein) Tasaki M. Transplantation, 87 (2009), p. 1125

10 ABOİtx hastasında doğal olarak bulunan ABO kan grubu antikorları eritrosit yüzeyindeki ABO kan grubu antijenleri ile reaksiyona girerken vasküler endotel üzerindeki ABO histo -grup antijenleri ile reaksiyona girmemektedir. Bu ABOitx HAR olmamasını belirleyen en önemli faktördür. ABOitx--- ABO histo-blood gr. Ag--- de novo Ab.- sessiz dönem t1/2= 2 gün M. Tasaki Transplantation, 87 (2009), p. 1125

11 ABOitx hangi antikor AMR den sorumlu? Natural / de novo? AMR nin de novo ab. Bağlı olduğunu göstermek amacı ile 0,1.saat,ve 1. ay bx uygulanmıştır. Natural ab. veya natural + de novo ab.veya de novo ab. Natural ab.(naturalab.abo histogrup antijen reaksiyonunun zayıf olduğunun göstergesi ABOi biopsi-c4d ABOitx--- ABO histo-blood gr. Ag--- de novo Ab.- desensitization therapy Takahashi etal. Transplant Rev (Orlando) Jan;27,

12 hastanın hiç birinde ilk 2 gün içerisinde ABO Ag.bağlı HAR meydana gelmemiştir. Sessiz dönem 2. AMR 2-7 gün içerisinde olmakta, kritik dönem 3. Nakil sonrası 1-2 haft da kabullenme-accommodation,kabullenmeyi takiben AMR olasılığı çok düşüktür, stabil dönem. 4. GRAFT kaybı olanlarda IgG ile birlikte IgM yükselmiş Buna karşın graft kaybı olmayan grupta sadece IgM yükselmiştir. Re-sensiztizayon (ABO blood group Ag), Primer sensitizasyon ( ABO-blood-group-associated Ag.) Takahashi e tal Takahashi etal. Transplant Rev (Orlando) Jan;27

13 -ABO antikorları doğal olarak mevcut olan antikorlar değildir ve gıda ve bakteriler yolu ile barsak da A ve B benzeri antijen ile temas -İmmün sistem eritrosit yüzeyinde olmayan antijene antikor oluşturur. -gram(-) bakteriler B kan grubu benzeri antijenik özelliğe sahip A 0 ABOi TX, AMR I Erken IgG>IgM Resensitizasyon ABOi TX, AMR II Geç IgM>IgG Primer sensitizasyon Enfeksiyon ile birlikte AMR ve IgM/IgG seyri

14 ABOitx immünsüpresif tedavi stratejileri ne olmalı? Tkahashi etal. Transplant Rev (Orlando) Jan;27

15 Comparison of ABO Antibody Titers on the Basis of the Antibody Detection Method Used Seon Joo Kang, M.D.1, Young Ae Lim, M.D.1, and Sae Yun Baik, M.D.2 Department of Laboratory Medicine1, Ajou University School of Medicine, Suwon; Green Cross Laboratories2, Yongin, Korea Metodlar arasında sonuç farklılıkları mevcut -Aynı metod merkezden merkeze değişik sonuç vermekte -Tüb test,en sık kullanılan, aglütinasyon kuvveti gözle değerlendirilen yöntem,(oda sıcaklığında inkübasyon (RT) yada İndirek antiglobulin Test (IAT) -Gel test (RT/IAT), aglütinasyon kuvveti otomasyon yöntemi ile değerlendirilir, süresi kısa ancak pahalı yöntemdir. -Flowcytometry sensitiv, izotip spesifik antikorlar aracılığı ile IgM ve IgG ölçümü yapar. -HLA antikor tayininde FCM başarı ile kullanılmasına rağmen ABO çok yaygın değildir. -Tüm kan gruplarında Tüb RT TİTRE>Gel RT -Grup A/B de Tüb IAT titre>gel IAT -Grup O da anti-a Gel IAT titresi>tüb IAT -FCM IgM titre> tübrt/gelrt göre tüm kan gruplarında -FCM IgG < O kan grubundaki anti B hariç diğer yöntemlere göre Sonuç: Klinisyen sadece hedef titre ile ilgilenmemeli kullanılan metod hakkında da bilgi sahibi olmalı ABO kan grublarına göre her metodun antikor tayin kapasitesi değişmektedir. Ann Lab Med 2014;34:

16 Böbrek vasküler endotel ve tübül epiteli ABO histogrup Ag. A1 ve B major Ag iken A2 minör ABOitx de extrakorporeal antikor pre post uzaklaştırlması sık kullanılan bir yöntem bu nedenden dolayı antikor ölçümü güvenilir olmalıdır. ABO antikor tayin teknikleri: basit, rutin kullanımı olan,ucuz, hızlı, güvenilir ve tekrarlanabilir olmalı Hemaglütinasyon(HA) titreleri standartı, tekrarlanması mümkün olmayan farklı lab farklı sonuçlardan dolayı problem. HA, IgM için daha uygun ancak ABOi IgG önemli Flow cytometry Ab titrasyon: tekrarlabilir,güvenilir bir yöntemdir. Çok düşük IgG düzeylerinde bile duyarlı iken HA da bu mümkün değildir. IgG alt grup ölçümleri mümkün (HA değil)

17 KABULLENME-ACCOMMODATION Endotel hücresinin direnç geliştirmesi Antikor afinite ve spesifitesindeki değişiklik Graft üzerindeki antijenik epitoplarda değişim (graft accommodation, host accommodation) C5 sonrası kompleman aktivasyonun geçici inhibsyonu yada graftin yavaş artış gösteren antikora maruz bırakılması, Kompleman regülatuar, hücre koruyucu proteinlerdeki (HO1,A20,Bcl-2, Bcl-xL proteinlerdeki artış, NFkB inhibisyonu

18 Plasma değişimi Eklenen sıvılar (albumin, plazma) plazma Plazma ayıracı Kan hücreleri Sorunlar: İşlemden geçirilen plazma hacmi kısıtlı olmasında dolayı kısıtlı etkinlik Plasma discarded Komplikasyon oranı %15. Koagülasyon faktörleri dahil tüm plazma elemanlarında azalma (antiviral, antibakteriyel Ig), hipokalsemi,ürtiker, hipotansiyon,bulantı,kusma Zorunlu sıvı replasmanı, WJT 2014;4(1):18

19 Double-filtration plasmapheresis Replacement fluid (albumin + Ringers) Plazma ayıracı filtration/ centrifugation plasma Kan hücreleri Plasma fractionator IgG,IgM Bu filtre ile uzaklaştırılır. -Plazmadan selektif olarak Ig uzaklaştırır, X1 DFPP ile %70 IgM, %60 IgG uzaklaştırılır. Titre de bir kat azalma meydana gelir. -PE daha az sıvı replasmanına ihtiyaç vardır. IgG/IgM fraction discarded -Koagülasyon fakt. PE gibi kayıp olmaz, ancak Albumin kaybı olur. WJT 2014;4(1):18

20 Antigen-specific immunoadsorption tem f plasma antibodies omplexes) x with an specific minate nd/or plexes Y anticoagulation whole blood Y whole blood cell separation filtration Glycosorb ABO column column XXX Y Y Y Y Y blood cells plasma -İmmunadsorsiyon A/B antijen spesifik -IAs, ABOi da en sık kullanılan metod -volüm replasmanına gerek yoktur. -PE/DFPP yan etkisi yoktur. -X1 IAs titreyi 2-4 kez azaltır istenen düzeye ulaşması için en az x4 preop uygulanması gerekir. Transplantation 2003 ;76: ,WJT 2014;4(1):18 -Maliyeti çok yüksek

21 Tercih edilen antikor uzaklaştırma USA :PE JAPON:DFPP Stockholm prtcl: IAs -IAns HLA antijenlerini uzaklaştırır, HLAi/ABOi KT kullanılabilir. -IAns IgG 1,2 ve 4 yüksek afinite ile, IgG3,IgA ve IgM değişik oranlarda bağlanırlar. -Uygulama ESNASINDA %87 IgG yada spesifik antikor sirkülasyondan uzaklaştırılır. -IAs göre daha ucuz!! IAns, 2 adet tekrar kullanılabilen kolumnar yapı. protein A, PEPTİD-PEPTİD GAM(Globaffin), Poliklonal koyun anti-insan Ig antikoru (Ig-Therasorb) kovalent bağlar ile Seferoz a bağlıdır. Morath C. et al. Transplantation Apr 27;93(8):827-34

22 Tarihçe İlk transplantasyonlar: 1955: Boston, Massachussets, USA, (Hume et al.) 1964 Starzl 1987: Brussels, Belgium (Alexandre et al.) İlk başarılı uzun dönem allograft yaşam süresi 1989: Japan (Tanabe et al.) Masaki M. World J Transplant

23 Present experiences in a series of 26 ABO-incompatible living donor renal allografts Alexandre GPJ, Squifflet JP et al Tranplantation Proceedings vol XIX no pp Lessons learned from ABO-incompatible living donor kidney transplantation: 20 years later. Exp Clin Transplant :208 donör spesifik platelet transfüzyon 21/39 uzun dönemde fark yok,uygulanmıyor plazmaferez splenektomi Rituximab cyclosporin A, prednisolone, azathioprine polyclonal Abs (ALG or ATG) substance A or B, hayvan orijinli olduğu için kullanılmıyor

24 AB0 -incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up Stockholm protokolü ABO antikor uzaklaştırma Antijen-spesifik immunoadsorption (GlycosorbAB0 ) ABO antikor rebound önlenmesi Rituximab (Mabthera ) Tacrolimus/MMF/prednisolone IVIG (Gammagard ) Postop preemptive immunadsorption Genberg H et al Transplantation 85: ,

25 Anti-A1 IgG titre Tacrolimus/MMF/prednisolone Nakil öncesi Tube/gel yönteminde IgG 1:32, IgM 1:16 COCUK IgG 1:16 IgM 1:4 Rituximab 375 mg/kg IVIG (0.5 g/kg) 1:128 1:64 1:32 1:16 1:8 1:4 1:2 1:1 <1:1 Glycosorb Tx Time (days) Tac 20ng/ml 15 ng/ml, MMF3gr/gün 2gr/gün, IVIGX6 X1 Am J Transplant. (2005) 5:

26 AB0 -incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up Eylül 2001-Aralık 2005 ABO-incomp. ABO-comp. Erişkin Mean rec.age * Mean don.age Cocuk 5 18 Mean rec.age Mean don.age Aynı dönemde nakil yapılmış aynı immünsüpresif tedavi Genberg H et al Transplantation 85: ,

27 AB0 -incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up Rejection episodes in adult kidney recipients ABO-incomp. ABO-comp. N=15 N=30 Cocuk hastalarda rejeksiyon yönünden fark yok. Genberg H et al Transplantation 85: ,

28 AB0 -incompatible kidney transplantation using antigenspecific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up Overall hasta yaşam süresi ABOi %100, ABOc %96,7 Actual garft yaşam süresi %86.7 Erişkinde GFR hızlarında değişiklik yok -Preop.hastanede kalış süresi ABOi>ABOc -Postop fark yok Serum Cr değişikliğinde fark yok. Genberg H et al Transplantation 85: , 2008

29 % of patients 40% AB0 -incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up Post-transplant infections (adults) ABOc (n=30) ABOi (n=15) 30% 20% p=ns 10% 0% UTI Sepsis CMV Surgical Clostridium wound difficile infection EBV BKVAN Invasive fungal infection Other serious infections Genberg H et al Transplantation 85: ,

30 AB0 -incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up Antijen spesifik immünadsorpsiyon ve rituximab kullanılmasının A/B titresi üzerine etkileri nasıl? Nakil öncesi Tube/gel yönteminde IgG 1:32, IgM 1:16 COCUK IgG 1:16 IgM 1:4 Periferik kandaki B hücre sayıs 3 yıl boyunca çok düşük düzeylerde 30

31 Tercih edilen antikor uzaklaştırma USA :PE JAPON:DFPP Stockholm prtcl: IAs IAns/IAs : daha ucuz,hla alloantikorlar uzaklaştırılabiliyor Amaç: IAs/I Ans ABOi KTx etkinliği? I Ans IgG 1,2 ve 4 yüksek afinite ile, IgG3,IgA ve IgM değişik oranlarda bağlanırlar. Uygulama ESNASINDA %87 IgG yada spesifik antikor sirkülasyondan uzaklaştırılır. IAns, 2 adet tekrar kullanılabilen kolumnar yapı. protein A, PEPTİD-PEPTİD GAM(Globaffin), Poliklonal koyun anti-insan Ig antikoru (Ig-Therasorb) kovalent bağlar ile Seferoz a bağlıdır. Morath C. et al. Transplantation Apr 27;93(8):827-34

32 Morath C. et al. Transplantation Apr 27;93(8): , n=19 IAs/I Ans,n=6/12

33 Serum Cr GFR Ortalama titre düşme oranı IAs/I Ans 1.2/1.7 Anti-A titresi ve cr düzeyleri pretx/posttx İdrar protein/cr Pre/posttx titrede değerleri ve 30günlük takibi ** IVIG teadavisini takiben isoaglutinin titresinde Artış meydana gelmektedir. IAs/I Ans P>0.05 Morath C. et al. Transplantation Apr 27;93(8):827-34

34 SONUÇ: IAs vs. IAns : 1. tek kullanımlık, bu nedenle çok yüksek maliyet buna karşın IAns tekrar kullanılabilir sisteme sahiptir. 2.AB donör O alıcı durumunda anti-a ve anti-b için iki kat maliyet artışı, 3. IAs, anti-hla Ab. Uzaklaştırmaz. 4. posttx IA ihityaç yok, eğer TİTRE >1:32 ve BFT bozulma varsa uygulanır.. 5. IVIG gerek yok pretx IVIG verilmesi titreyi yükseltmektedir.

35 Collaborative transplant study, , n=1420 %97hasta TAC/MMF/P %39 anti-il-2r,%1 ATG geri kalanı indüksiyon almamış Anti-CD hastada uygulanmış ABO antikor uzaklaştırılması:pe, IA Sonuç: 101 merkezli çalışmada ABOi vs.aboc graft/hasta yaşam süresi benzer.

36 Başlangıç antikor titrelerine göre desensitizasyon(±rituximab ±antikor temizleme yöntemleri) stratejileri belirler ,ABOi n=62, n=167 ABOc hasta, retrospektif çalışma, Guy s Hospital,UK *Antikor tayini IAH gel testi IgG antikor tayini 2008 sonrası <8 verilmiyor /2008 sonrası verilmiyor 2008 sonrası titreye göre antkor uzaklaştırma <8 iseuygulanmıyor Preop IA Sayısı titredeki düşüş hızına bağlı Genelde 2 kat azalma bekleniyor RİT 375MG/M2+IVIG TRİPLE (IA) SİM SİM IA -4hft -3hft -2hft -1hft tx 4.gün **3 ve 12.ay kontrol bx belirgin yükselme gösteren hastalarda Barnett et al. Transplant İnternational 27(2014):187

37 Death cencored allograft surv. ABOi %98.4, ABOc%97.9 AMR Ø AMRØ Sonuç: Antikor titresi desensitizasyon ihtiyacını belirler, daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır. Barnett et al. Transplant İnternational 27(2014):187

38 ,n=84 ABOi ABOAb titresi 1:16 olan hastalar:rit ve antikor uzaklaştırma yok MMF 7-14 gün önce başlanıyor, İmplantasyon, 3. ay ve 12.ay protokol biopsileri Sonuç: -3 yıllık hasta ve graft yaşam süresi %100 -AMR %5 -PREOP ABO antikor titresi AMR için önemli? -Düşük titrelerinde splenektomi, rituximab yada antikor azaltma işlemi yapılmaksızın ABOi tx konvansiyel immünsüpresyonla mümkün olabilir. R. Masterson et al.american Journal of Transplantation 2014; 14:

39 Antikor Reboundu

40 ABO Antibody Titer and Risk of Antibody-Mediated Rejection in ABO-Incompatible Renal Transplantation AMR :(1) positive (diffuse or focal) C4d staining in PTC; and (2) at least one of the following: marginated leukocytes (neutrophils or mononuclear cells) in at least 10% of cortical PTC, moderate or severe glomerulitis (Banff g score >2), or transmural necrotizing arteritis. Sensitivite %57, spesifite %79, The positive predictive valuewas 33.3% Tobian et al. American Journal of Transplantation 2010; 10: This study demonstrates that the ABO antibody titer alone cannot predict AMR.

41 Postoperative rebound of antiblood type antibodies and antibody mediated rejection after ABOincompatible living related kidney transplantation ,206 ABOi İmmünsüpresif protokol -1:32 nakil için uygun düzey -ELİSA -Antikor titresini nakil sonrası 1 er ay aralarla kontrol -ABOi AMR tanısı:c4d >%50 Kortikal PTC >%10 lökositler Orta yada ağır glomerulitis Nekrotizan arteritis

42 Postoperative rebound of antiblood type antibodies and antibody mediated rejection after ABOincompatible living related kidney transplantation Düşük ve yüksek rebound gruplarında pretransplant titre düzeyleri * *Pretransplant yüksek düzeyde titre nakil sonrası yüksek rebound olasılığı İlk ay da fonksiyonda fark var.ilerleyen dönemlerde aynı patient and graft survival rate in patients with low baseline titers and with high baseline titers. Transplant International Volume 28, Issue 3, pages , 11 FEB 2015

43 Postoperative rebound of antiblood type antibodies and antibody mediated rejection after ABO incompatible living related kidney transplantation Graft rejeksiyon tipi-düşük/yüksek rebound Hasta yaşam süreleri 98% ve 97% Group 1, ve 98% and 96% Group 2, 5.yıl ve 10.yıl Graft yaşam süresi 98%, 94% ve 93% Group 1 ve 99%, 93% ve 86% in Group 2 1, 5 ve 10.yıl, Yüksek ve düşük rebound düzeyleri ve hasta/graft yaşam süreleri, fark yok. -B hücreye yönelik tedavi(splenektomi/rtxb) nin rebound üzerine etkisi yok Ancak Rtxb TCMR azaltmakta(t/b hücre inhibisyonu, matür B hücrelerine etkili (plazma hüc yada ikincil lenfoid doku ya da dalak üzerine etkisi yok) -Ortamda antikorun varlığında graftin rejeksiyona uğramamasına kabullenme-accomodation denilmektedir. -Merkezlerin antikor tayin yöntemlerindeki farklılık önemli sorun.. -Posttransplant anti-abo reboundu, rejeksiyon ve graft yaşam süresi arasında ilişki yoktur.bu nedenle düşük yada yüksek rebound titrelerinde tedavi gerekmez. Transplant International Volume 28, Issue 3, pages , 11 FEB 2015 DOI: /tri

44 ABOiTX +DESENSİTİZASYON TDV AMR %5-%30 (özellikle ilk aylar) -biopsi bulguları daha sonraki graft survivalı hakkında bilgi verir -ABOi (n=20) vs. ABOc(n=60) matched-kontrol protokol bx ile histolojik değişiklikleri karşılaştıran ilk çalışma -Tüm hastalar preop. HLA DSA negatif TG CMR dndsa -IA <1:8, RIT, IVIG, TRIPLE IMMUNSPRS. SUBKLİNİK REJEKSİYON (SCR) 1. Yıl sonunda Histopatolojik inceleme: Sonuç: Kronik değiiklikler (tübülointertisyel ve mikrovasküler inflamasyon, TG yok) düşük hızda ve benzer 1 yılın sonunda elde olunan bu histolojik veriler ABOi tx ın ABOc kadar başarılı olduğunun göstermektedir. Böbrek fonksiyonları yönünden 1 yıl sonunda fark yok.. *1 yılsonunda histoskorlamada fark yok.

45 %95 ABOtx bx de kompleman aktivasyonunu gösteren C4d +, C4d ABOc da AMR için oldukça spesifiktir. ABOi C4d + endotel yaralanması yapar mı? ABOi, ABOc C4d+ ve ABOc C4d hastalarda Elektron mikroskopi çalışması ile ultrastriktürel yapıların incelenmesi V. Bröcker et al.nephrol Dial Transplant (2013) 28:

46 C4d+, ABOc ile ABOi./kontrol grubu karşılaştırınca Ultrastrüktürel yönden önemli fark var SONUÇ -ABOi C4d +(n=16)vs. C4d (n=5) arasında histopatolojik yada Ultrastrüktürel fark yok -Antikor bağlanması ve sonuçta kompleman sisteminin aktive olması ABOitx da doku zedelenmesine neden olmamakta -accommodation da önemli!!. egfr C4d+ ABOc gr bozuk

47 Medicare sigortalı ABOi/ABOc hastalar çalışmaya alındı. ABOi tx de prekondisyon tedavilerinin enfeksiyon ve kanama üzerine etkileri bilinmemektedir. Pre-emptif tedavi ile humoral ve hücresel immünite baskılanmakta afereze bağlı koagülasyon sistemi bozulmaktadır. US transplant registry Medicare sigortası olan alıcılar Çalışmaya dahil edildi. Sonuç:Aferez hipogammaglobulinemi ve hipokoplemenemi Sonucu UTI/pnömoni ABOi+splenektomi vs. ABOc kana riski x4, vs. ABOi x2 1 seans plazmaferez koagülasyon faktörlerini %60 azaltır. Passenger lenfosit sendrom! Asian J Transfus Sci. 2014,(8)

48 P=0.008 Yoğun immünsüpresif tedavi, BK infeksiyonu için risk faktörüdür. Accommodation-kabullenme geliştirmeyen ABOitx alıcılarında, HLAi ve ABOc alıcılara göre BKVAN gelişme olasılığı daha yüksektir.

49 Long-Term Follow-Up of ABO-Incompatible Renal Transplant Recipients H. Karakayali, G. Moray, A. Demirag, M. Turan, N. Bilgin, and M. Haberal , 34 hastaya ABOitx den 21 gün önce 3-4cm full-thickness DSSG DSSG ile birlikte üçlü immünsüpresif tdv.(cya,aza,p)aynı gün başlanıyor. 9 hastaya DSSG birlikte splenektomi PE TİTRE 1:16 uygulanıyor İndüksiyon ve idame immünsüpresyon.:okt3, CyA,AZA,P Akut rejeksiyon tdv: OKT3 ve PE x10gün alterne Sonuç: DSSG oluşan reaksiyona göre 3 gruba ayrıldı 1. reaksiyon yok=15 hasta=3 AMR 2.hafif reaksiyon=hiperemi 3.1/3 den az parsiyel nekroz 6 hasta AMR Transplantation Proceedings, 31, (1999)

50 Sonuç:1,3,5yılık graft yaşam süresi 66.7%, 52.4%, ve 47.6%, hasta yaşam süresi: 90.5%, 90.5%, ve 85.7%. DSSG,ABOitx oldukça kolay ve klavuz bir yöntemdir. Transplantation Proceedings, 31, (1999)

51 ABO-Incompatible Kidney Transplantation: First Cases in Turkey M. Tuncer, L. Yücetin, S. Tekin, and A. Demirbas Metod RIT (375MG/M2),Glycosorb,TAC, MMF nakilden 3-4 hafta önce başlanıyor Pretx titre <<1:4 Pretx Simavstatin AMR azaltmak amacı ile Sonuç 1 hasta myokard infarktüsü ex, AMR hiç bir hastada gözlenmiyor.

52 Sonuç ABOi tx da, uygun süre önce verilen rituximab ve beraberinde PE/DFPP/IAs/ns,IVIG, standart immünsüpresif tedavi kullanılarak splenektomi yapılmadan mükemmel sonuçlar elde etmek mümükün olabilir. 5 yıllık yaşam süreleri ABOc tx benzerlik göstermekte Kabullenme-accommodation ABOi tx da başarının anahtarı 52