Akut Lenfoblastik Löseminin Farmakogenetiği

Transkript

1 Akut Lenfoblastik Löseminin Farmakogenetiği Elif ÜNAL İNCE *, Mehmet ERTEM ** Akut Lenfoblastik Löseminin Farmakogenetiği Bir ilacın etkinliğinin ve toksisitesinin kişiden kişiye farklılık gösterdiği yaklaşık 5 yıldır bilinmektedir. Günümüzde farmakogenetik bilimi benzer tedavilere cevapta görülen bu kişisel farklılıkların genetik dayanaklarını araştırmaktadır. İnsan genomunda her nukleotidde görülen farklılıkların (polimorfizmler), özellikle kanser tedavisinde kullanılan ilaçların etki ve yan etki profilleri ve genel tedavi başarısı ile ilişkisi araştırma konusudur. Polimorfizmlerin ilaç metabolizmasındaki rollerinin kesin olarak bilinmesi, her hastaya uygun tedavi ile daha başarılı sonuçlar almaya yardımcı olacaktır. Bugün farmakogenetik çalışmalardan edinilen bilgilerle, kişilerin genetik yapısına göre kişiselleştirilmiş tedaviden en çok yarar görecek hastalık gruplarından birisi çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisidir. Bu alanda yapılan laboratuar ve klinik temelli çalışmalarla özellikle tiopurin S-metiltransferaz enzimi gibi bazı temel kemoterapötik ilaçların metabolizmasında yer alan enzimleri kodlayan genlerdeki polimorfizmlerin klinik etkileri ispatlanmıştır. Fakat bu polimorfizmlerin klinikteki etkileri henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Yakın zamanda, farmakogenetik alanında ve araştırma metod ve teknolojisinde gelişmeler, bu alanda yapılacak daha geniş klinik çalışmalarla, kanser tedavisinin kişiselleşmesi ve böylece daha az toksisite ile daha iyi sonuçların alınması mümkün olacaktır. Anahtar kelimeler: Akut lenfoblastik lösemi, pediatri, farmakogenetik Pharmacogenetics in Acute Lymphoblastic Leukemia The individual differences in the efficacy and toxicity of the medications has been known for almost 50 years. Today pharmacogenetics study the genetic basis of these individual differences in response to medications. The human genome has differences in every 300 to 1500 nucleotides (polymorphism) and the relationship between these polymorphisms and medication efficacy and toxicity profiles as well as the overall treatment responses has been an area of research. Knowing the effect of a certain polymorphism on the drug metabolism may help to prescribe the most effective treatment for the patient. From the knowledge gained from pharmacogenetic studies, the childhood acute lymphoblastic leukemia seems to be a disease that will potentially most benefit from individualized treatment. The clinical and basic research in this field had proven the clinical effects of the polymorfisms in the genes encoding the enzymes which play an important role in the metabolism of mostly used cancer therapeutics-like thiopurine methyltransferase. But further studies are needed to understand the final clinical influence of these polymorphisms. With the advances in research technology and methods in the fileld of pharmacogenetics, individualizing cancer treatment and having better ourcome by enhancing the efficacy and limiting the toxicity will be possible. Key words: Acute lymphoblastic leukemia, pediatrics, pharmacogenetics GENEL BİLGİ Belirli ilaçların etkinliğinin her insanda farklı olduğu yaklaşık 50 yıldır bilinmektedir (1,2). Farmakogenetik bilimi bazı hastalıklarda standart olarak uygulanan benzer tedavilere cevapta görülen kişiler arasındaki farklılıkların genetik dayanaklarını araştırmaktadır (3). Moleküler incelemelerin çok gelişmemiş olduğu ilk zamanlarda bu araştırmalar, bilinen bir fenotipe neden olabilecek muhtemel gen seçilerek sürdürülmüş (fenotipten genotipe) ve bu fenotipin genetik dayanağı moleküler genetik araştırmaların yardımıyla tanımlanmaya çalışılmıştır (4). Bugün ise kişiler arasında sık görülen genetik farklılıklar (polimorfizmler) rahatlıkla tanımlanabilmekte ve farmakogenetik bilimi günümüzde genotipten fenotipe bir yaklaşımla bu polimorfizmlerin fenotipik karşılıklarını araştırmaktadır. Böylece belli kişilerdeki ilaç etkinliğinin farklılığını ve bunun sonucunda uygulanan tedavinin sonuçlarında yaratabileceği farklılıkları ortaya koymaya çalışmaktadır. Kişiler birbirinden ortalama olarak her nükleotidde bir farklılık göstermektedir (5). İnsan genomundaki bu * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Uz. Dr. ** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji Bilim Dalı, Prof. Dr. 6

2 kişisel farklılıklar hastalık risklerini ve kanser tedavisine yanıtı olumlu veya olumsuz etkileyebilir. Şu anda milyonlarca olan bu kişisel genetik farklılıklardan hangilerinin fonksiyonel olarak önemli olduğunu ve hangilerinin hangi hastalıklarda tedavinin kişisel olarak düzenlenmesinde önem kazanacağı halen çok net olarak bilinmemektedir. Bugün farmakogenetik çalışmalardan edinilen bilgilerle kişilerin genetik yapısına göre kişiselleştirilmiş tedaviden en çok yarar görecek hastalık gruplarından birisi çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisidir (ALL). Çocukluk çağı ALL sinde % 75 hastada sadece kemoterapi ile tam ve kalıcı iyileşme sağlanabilmektedir. Ancak tedavide sıklıkla kullanılan ilaçların çoğunun terapötik aralığı oldukça dar olup ilaca bağlı yan etkiler tamamen tedavi edilebilen bu hastalıkta ne yazık ki önemli mortalite nedenlerindendir. ALL tedavisinde kematerapötik ilaçların doz ve sıklık açısından yoğun olarak kullanılması tedavi başarısı açısından çok önemli bir faktör olmasına karşın ilaca bağlı yan etkiler birçok hastada doz sınırlayıcı olmaktadır. İlaç metabolizması ile ilgili çalışmalardan öğrenildiği kadarıyla birçok antilösemik ilacın sistemik etkinliğinde hastalar arasında belirgin fark vardır. Bu nedenlerle ALL de kür şansını ve antilösemik ilaçların olumsuz etkilerini belirleyen genetik polimorfizmlerin tedavi başarısı açısından çok önemli etkiler oluşturabileceği öngörülebilir. Akut lenfoblastik lösemide blastlardaki edinsel genetik değişikliklerin uzun dönem sağkalıma olan etkisi uzun zamandan beri çok iyi bilinmektedir. Blastlardaki bu edinsel genetik değişikliklere göre tedavinin özelleştirilmesi ALL tedavisinde kabul edilen standart bir uygulama olmuştur (8). Her ne kadar bu edinsel genetik değişikliklerin prognozu ve tedaviye cevabı etkileme mekanizması tam anlaşılamamışsa da, prognozdaki önemleri nedeniyle bu farklılıklara göre tedavi yoğunluğunda azaltma veya artırma yapılmaktadır. Somatik edinsel genetik değişikliklere karşın kalıtsal genetik farklılıkların ALL tedavisine etkileri üzerinde daha az durulmuştur. Kalıtsal genetik farklılıklar ALL deki edinsel genetik değişikliklerin olasılığını veya doğasını da etkileyerek direk veya indirek yollarla blastların intrinsik ilaç hassasiyetini farklılaştırabilirler (3). Şimdiye kadar özellikle çocukluk çağı ALL sinde birçok genetik polimorfizmin tedavi sonuçlarına etkisi araştırılmıştır. Bu yazıda ALL tedavisinde en sık kullanılan kemoterapötik ilaçlar olan 6-merkaptopurin, 6-thioguanin ve metotreksat metabolizmasında etkili polimorfizmler ile birçok ilacın metabolizmasında yer alan bazı önemli enzimlerdeki genetik farklılıkların (polimorfizm) klinik açıdan önemini araştıran çalışmalar özetlenmeye çalışılmıştır. A. ANTİLÖSEMİK İLAÇLARIN METABOLİZMASINI ETKİLEYEN POLİFORFİZMLER: 1. TİOPURİNLER (6-MERKAPTOPURİN VE 6-TİOGUANİN): 6-merkaptopurin (6-MP) ve 6-tioguanin (6-TG) günümüzde ALL tedavisinin en temel ilaçlarındandır ve ALL tedavi protokollarının hemen hemen hepsinin özellikle idame tedavisinde yer almaktadır. 6MP ve 6TG inaktif ilaçlardır ve hücre içine alındıktan sonra birçok enzimin katalizlediği reaksiyonlarla aktif metabolitleri olan tioguanin nükleotidlerine (TGN) dönüşürler. Sitotoksik aktivitelerini de bu TGN lerin DNA ve RNA yapısına girerek ve denovo purin sentezini bozarak gerçekleştirirler (9). 6MP ve 6TG nin hücre içinde inaktivasyonu ise tiopurin S-metiltransferaz (TPMT) enzimi ile gerçekleşir. Bu ilaçların etkinliği ve toksisitesi için belirleyici olan, hücre içinde 6MP ve 6TG in aktif metabolitlerine dönüşmesi için kullanılan yolak ile tiopurin metiltransferaz (TPMT) ile katalizlenen inaktivasyon yolağı arasındaki dengedir. Tiopurin metiltransferaz aktivitesi tiopurinlerden ne kadarının tioguanin nukleotidlerine dönüşmek 7

3 üzere hücre içerisinde kalacağını ve dolayısı ile sitotoksik aktivite ve toksisitede rol alacağını belirler. TPMT aktivitesinin düşük olması durumunda, yolak inaktif metabolitlerin oluşumundan çok aktif metabolitlerin oluşumu yönüne kayacak ve sonuç olarak ilaç etkinliği ile birlikte toksisitesi de teorik olarak artacaktır. Tiopurin inaktivasyon metabolizmasının önemli enzimlerinden olan TPMT enzim düzeyi, TPMT genindeki polimorfizme bağlı olarak kişiler arasında farklılık göstermektedir. Toplumun % 10 nunda TPMT geninin sadece bir alelinde farklılık olması (heterozigot) nedeniyle TPMT enziminde orta derecede aktivite, 300 insandan 1 inde ise her iki alelinde polimorfik olası nedeniyle TPMT enziminde düşük düzeyde aktivite vardır (10-13). Tiopurin metiltransferaz genindeki polimorfizmler tek nokta polimorfizmleridir (SNP) ve vakaların % 90 nından 3 tip SNP sorumludur (TPMT*3A, TPMT*3C ve TPMT*2) (14,15). Bu SNP lerin enzim yıkımında artışa neden olarak düşük TPMT aktivitesi oluşturduğu gösterilmiştir (16). Kişilerde genetik düzeyde tespit edilmiş bu polimorfizmlerin TPMT enzim aktivitesi ile korelasyonunu ilk olarak gösteren Yates ve ark. olmuştur (14). Yaptıkları çalışmada TPMT enzimi ciddi düzeyde düşük olan 6 hastanın tamamı TPMT polimorfizmi için homozigot, orta düzeyde enzim aktivitesi olan 21 hastanın 20 si bu polimorfizm için heterozigot, normal enzim aktivitesi gösteren 21 hastanın hepsi ise yabanıl tip TPMT geni için homozigot bulunmuştur. Bu polimorfizmin tedavi sonuçlarına etkisi, ilaç etkinliği ve toksisite olarak ayrı gruplarda tartışılmıştır: a. Etkinlik Tioguanin nukleotidleri (TGN) 6MP ve 6TG lerin hücre içindeki aktif metabolitleridir. Eritrositlerde bakılan TGN lerinin düşük bulunduğu hastalarda daha sık relaps görüldüğü Lennard ve arkı tarafından 1990 yılında ortaya konmuş ve genetik olarak kodlanmış TPMT enzim aktivitesinin 6MP nin sitotoksisitesine ve ALL tedavi sonuçlarına etkili olabileceği hipotezi ortaya atılmıştır (17). Bunu takiben 6MP doz yoğunluğunun ALL tedavisi alan 182 çocukta tedavi başarısında en kuvvetli belirteç olduğu gösterilmiştir (18). Bu çalışmada orta ve düşük TPMT enzim aktiviteli çocuklarda, normal enzim aktivitesi olanlara kıyasla daha yüksek bir olaysız sağkalım elde edildiği gözlenmiştir (p=0.096). Tiopurin metiltransferaz genotipinin ALL tedavisine erken cevaptaki rolü de başka bir çalışma ile gösterilmiştir (19). Dört haftalık 6MP tedavisi de içeren bir remisyon indüksiyon tedavisi sonrası 78. günde minimal rezidüel hastalık (MRD) değerlendirilmiş ve 2 normal TPMT aleli bulunan hastaların, TPMT gen polimorfizmi açısından heterozigot olanlara göre 2.9 kat daha fazla pozitif MRD riski taşıdığı ortaya konmuştur. Bu polimorfizmin relaps gelişmesine olan etkisi İngiltere, Kanada ve Danimarka da oral 6MP ve metotreksat (MTX) alan hastalarda yapılan çalışmalarda araştırılmıştır. Bu çalışmalarda TPMT enzim fonksiyonu eritrosit TGN konsantrasyonları ile ölçülmüştür. Tiopurinlerin aktif metabolitleri olan TGN lerin konsantrasyonlarının, katabolizmada görevli enzim TPMT nin normal olması durumunda düşük bulunduğu ve ortancadan daha düşük eritrosit TGN konsantrasyonu olan hastalarda daha fazla relaps olduğu bu çalışmalarda gösterilmiştir (20-23). b. Toksisite Tiopurin metiltransferaz aktivitesi düşük olan kişiler tiopurinleri katabolize edemezler ve aktive TGN ler çok yüksek oranda birikerek çok ciddi ve hatta ölümcül hematotoksisiteye neden olabilirler. Bu hastalarda 6MP dozlarının konvansiyonel dozların ortalama % ine kadar azaltılması gerekebilmektedir (24,25). Orta düzeyde TPMT aktivitesi olanlar ise hematolojik toksisite için orta risk taşırlar ve toksisiteyi önlemek için tedavi süresince normal enzim aktivitesine sahip olanlara göre daha sıklıkla doz azaltımını gerektirirler. Tiopurin metiltransferaz polimorfizmi için heterozigot olanların 6MP ile doz sınırlayıcı hematotoksisitelerinin arttığını literatürde ilk gösteren Relling ve ark. olmuştur (26). Bu ça- 8

4 lışmada, tedavi süresi boyunca 6MP için toplam doz azaltımını TPMT polimorfizmi için homozigot fenotipi olanlarda en yüksek (% 100), heterozigot fenotip hastalarda orta (% 35) ve normal düzeyde TPMT enzimi olanlarda ise en düşük (% 5) bulmuştur (p<0,001). Ayrıca başka bir çalışmada TPMT enzim aktivitesi normal olan hastalar, tüm tedavileri boyunca tüm sürenin % 84 ünde 6MP tam doz olarak kullanırken, bu oran enzim aktivitesi orta olanlarda % 65, enzim aktivitesi düşük olanlarda ise % 7 olarak gösterilmiştir (18). 6-tioguanin tedavisi alanlarda TPMT enzim aktivitesinin bu hematolojik toksisiteye ek olarak karaciğerde veno-oklusif hastalık (VOD) gelişimindeki rolü de Lennard ve ark. tarafından araştırılmıştır. Yapılan bu çalışmada VOD gelişen hastaların TPMT aktivitesi VOD gelişmeyen kontrol grubuna oranla anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (27). Ayrıca TPMT enzim eksikliğinin kemoterapi sonrası akut myeloid lösemi (AML) ve radyoterapi sonrası beyin tümörü gibi tedaviye ikincil malignite gelişim riskini arttırdığı da gösterilmiştir (28-30). Tedaviye ikincil AML gelişen hastalarda, AML gelişimine kadar geçen süre TPMT aktivitesi daha düşük olan grupta, TPMT aktivitesi yüksek olanlara göre daha kısa bulunmuştur (29). Relling ve ark. radyoterapi sonrası beyin tümörü gelişen 6 hastanın eritrosit TGN lerini % 70. persentil. üzerinde bulmuş ve bunlardan TPMT polimorfizmi saptanan 3 hastanın beyin tümörü riskinin diğerlerine oranla 4.7 kat artmış olduğunu hesaplamıştır (31). Tiopurin metiltransferaz polimorfizm sıklığı Türkiye de de Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Sami Ulus Çocuk Hastanesi ve Orta Doğu Teknik Üniversitesi nin ortak çalışması ile ALL tedavisi alan 106 çocuk hastada çalışılmış ve TPMT polimorfizmi % 0,9 ile İngiliz, Fransız ve İtalyan toplumlarına oranla daha düşük bulunmuştur. Görülen TPMT mutasyonları ise sadece TPMT*3A ve TPMT*3C olmuştur (32). Ancak bu polimorfizmlerin klinik korelasyonu bu çalışma kapsamına alınmamıştır. 2. METOTREKSAT: Metotreksat (MTX) 50 yıldan uzun süredir ALL tedavisinde kullanılan fakat halen en uygun doz ve uygulama şeması tam olarak bilinmeyen önemli bir kemoterapötik ajandır. Birçok çalışma, hücre içi yüksek MTX düzeylerinin ALL tedavisindeki önemini göstermiştir (33,34). Metotreksat indirgenmiş folat taşıyıcısı (reduced folate carrier-rfc) tarafından hücre içine alındıktan sonra aktif metabolitleri olan metotreksat poliglutamatlarına (MTX-PG) çevrilerek daha etkin duruma gelirler. Folat metabolizması ve MTX yolaklarında çeşitli polimorfizmler tanımlanmıştır. a. İndirgenmiş Folat Taşıyıcısı (Reduced folate carrier-rfc) Bu taşıyıcı protein aynı zamanda SLC19A1 olarak da bilinir ve özellikle düşük doz MTX kullanımında hücre içine MTX girişinde rol oynar. İnvitro olarak lösemik blastlardaki RFC ekspresyonu hücrelerin MTX a hassasiyeti ile ilişkili bulunmuştur (35). Düşük doz MTX alan ALL li çocuklarda lösemik blastlarda SLC19A1 in yüksek ekspresyonunun daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkisi gösterilmiştir (36). SLC19A1 geni 21 nci kromozom üzerinde bulunmaktadır ve edinsel olarak fazladan 21 nci kromozom bulunan hiperdiploid ALL lerde (tüm ALL lerin % 25 i) daha fazla SLC19A1 ekspresyonu ve dolayısıyla daha yüksek intraselüler MTX-PG değerleri gözlenmiştir. Bu etki sadece düşük doz MTX kullanımında gösterilmiş, ancak yüksek dozlarda fark görülmemiştir. Bunun nedeni olarak da düşük doz MTX in hücre içine alınmasının yüksek dozlara kıyasla daha çok SLC19A1 ya bağımlı olduğu düşünülmüştür (34,37). Down sendromlu hastalardaki artmış MTX toksisitesinde fazladan olan 21 nci kromozom nedeniyle olan yüksek RFC ekspresyonunun rol oynadığı düşünülmektedir. Bugüne kadar tanımlanan RFC gen polimorfizmlerinden sadece bir tanesi [SLC19A1 9

5 (G80A;Arg>His)] yüksek lösemi relapsı riski ile ilişkili bulunmuştur (38). St-Jude hastanesinde 204 çocuk ALL hastasında yapılan bu çalışmada G80A;Arg>His polimorfizminin daha düşük olaysız sağkalımla daha kötü prognoza neden olduğu gösterilmiştir. Toksisite açısından bakıldığında ise St-Jude hastanesinden 53 çocuk ALL hastasında yapılan çalışmada bu polimorfizm artmış tromboz veya nörotoksisite riski ile ilişkili bulunmamıştır (39). b. Gama-Glutamil Hidrolaz (GHH) Bu enzim metotreksat aktif metabolitleri olan MTX-PG ların yıkım yolağında görev almaktadır. Teorik olarak bu enzimin düzeyinde azalma ile aktif metabolitlerin hücre içerisindeki konsantrasyonlarında ve dolayısıyla etkinlik ve toksisitelerinde artış beklenmektedir. Gama-glutamil hidrolaz enziminde tespit edilmiş olan bir SNP (C452T;Thr>Ile) ALL hücrelerinde MTX-PG birikimine ve MTX-PG(4-6) uzun zincirinin yıkımında % 67 azalmaya neden olduğu bulunmuştur (40). Yabanıl tip GGH aleli içeren fazladan kromozom 8 kazanılması da bunu destekler şekilde ALL hücrelerinde daha yüksek GGH aktivitesine neden olmaktadır (41). Bu gözlemlerin klinik çalışmaları devam etmektedir. c. Timidilat Sentaz (TS) Timidilat sentaz folat metabolizmasının pirimidin sentezi yolağında yer alır. Timidilat sentaz deoksiüridilat monofosfattan deoksitimidilat monofosfat oluşumunda rol alır. Bu enzimin inhibisyonu deoksitimidin trifosfat azalmasına, kromozom kırıklarına ve hücre ölümüne neden olmaktadır. Timidilat sentaz, MTX ın hedef enzimlerindendir. Teorik olarak bu enzimin sentezinde artış, MTX direncine neden olabilir. Timidilat sentaz geninde de klinik öneme sahip bir polimorfizm tespit edilmiştir. Enzimin yabanıl tip alel promotorunda 28bp lik 2 kopya (2R) bulunurken bu polimorfizmde 3 kopya (3R) bulunmakta ve bu da daha yüksek protein ekspresyonuna neden olmaktadır (42). Bu polimorfizmin klinik yansıması çocukluk çağı ALL sinde iki çalışma ile değerlendirmiştir. Krajinovic ve ark. (43) 3R alel için homozigot olan hastalarda relaps riskini yabanıl tip aleli olanlara göre 4 kat daha fazla bulmuşken, Lauten ve ark. (44) relaps ile 3R aleli arasında bir ilişki bulamamıştır. Sonuçlar arasındaki bu farklılık ALL hastalarındaki heterojeniteye, çalışma gruplarının küçüklüğüne, metod farklılıklarına ve sonraki çalışmada kullanılan yüksek doz MTX in 3R alelinin prognoza etkisini azaltmış olabileceğine bağlanmıştır (45). Timidilat sentaz genotipinin çocukluk çağı ALL prognozundaki yerinin daha iyi anlaşılabilmesi için daha geniş çaplı araştırmaların yapılması gerekmektedir. d. Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz (MTHFR) Metilen tetrahidrofolat redüktaz, folat metabolizması için çok önemli olan 5,10-metilentetrahidrofolattan 5-metiltetrahidrofolat oluşum reaksiyonunu katalize eder ve MTX ın indirek hedef enzimlerindendir. MTHFR gen polimorfizmleri kişiler arası enzim düzeylerinde farklılık yaratabilmektedir. Şimdiye kadar 2 MTHFR polimorfizmi MTHFR nin azalmış enzimatik aktivitesiyle ilişkili bulunmuştur. Bunlardan en çok çalışılan C677T (valin aminoasidinin alaninin yerini alması) homozigot genotipi toplumun % sinde görülmektedir ve bu kişilerde enzim aktivitesi normalin % 30 u kadardır. Aynı polimorfizm için heterozigot genotip ise toplumun % 40 ında bulunur ve bu kişiler enzim aktivitesinin % 60 ına sahiptirler. Bir diğer polimorfizm ise A1298C (alanin aminoasdinin glutamatın yerini alması) polimorfizmidir ve bu genetik değişikliğinde düşük MTHFR enzim düzeylerine neden olduğu bilinmektedir (46,47). MTX ın sitotoksik etkisini oluşturmasında hedef enzimlerden olan MTHFR enziminin düzeylerindeki bu kişisel farklılıkların hem ilaç etkinliğini hem de toksisitesini etkileyebileceği düşünülmüştür. Metilen tetrahidrofolat redüktaz enzim aktivitesinin düşüklüğü durumunda yolak, 5,10 metilen tetrahidrofolat için yarışmacı enzim olan TS yönüne kay- 10

6 makta ve TS aktivitesini artırmaktadır. Bu enzim de daha önceki bölümde açıklandığı gibi MTX ın hedef enzimlerindendir ve TS aktivitesinin artışı MTX direnci ile sonuçlanmaktadır. Bu da MTX etkinliğinin azalmasıyla sonuçlanmaktadır. Bu alanda ilk geniş kapsamlı çalışmalardan biri Krajinovic ve ark. ı tarafından yayınlanmıştır. MTHFR ve metilen tetrahidrofolat dehidrogenaz (MTHFD1) polimorfizmlerinin tedavi cevabına etkileri Dana-Farber Cancer Institute (DFCI) protokolüne göre tedavi gören 201 ALL li çocukta araştırılmış, gerek MTHFR T677A1298 haplotipinde gerekse MTHFD1 A1958 polimorfizminde olaysız sağkalım daha düşük bulunmuştur (48). Her iki genetik değişikliğe de TS 3R polimorfizminin eşlik etmesi durumunda, artmış TS düzeyleri ile beraber, olaysız sağkalımda daha da yüksek derecede bir düşüş gözlenmiştir. Bu çalışmayı takiben bir Children Cancer Group çalışmasında ALL tanılı 520 çocuk hasta değerlendirilmiş ve MTHFR C677T aleli taşıyan hastalarda relaps oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Ayrıca MTHFR polimorfizminin olması 7. gün kemik iliği cevabı gibi diğer relaps belirleyicilerinden daha iyi oranda relaps olasılığını gösterdiği bulunmuştur (49). Bu polimorfizmlerin toksisiteye etkisi de klinik çalışmalarla araştırılmıştır. Metilen tetrahidrofolat redüktaz enzim aktivitesinde azalma ile 5-metil-tetrahidrofolat havuzu azalmakta ve daha az homosistein metilasyonuna ve daha az oranda DNA metilasyonuna neden olmaktadır. Bu mekanizmanın da MTX toksisitesinde rol oynadığı düşünülmektedir. MTX a bağlı gelişen nörotoksisitenin hiperhomosisteinemiye bağlı olduğu daha önce gösterilmiştir (50). Kishi ve ark. da MTHFR ve RFC farklı genotiplerinin kan ve BOS homosistein düzeyleri ile nörotoksisiteye olan etkilerini araştırmıştır. Her ne kadar yüksek homosistein düzeyleri ile konvülziyonlar arasında ilişki bulunmuşsa da, kan ve BOS homosistein düzeyleri ile sözü edilen genotipler arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir (39). Bu polimorfizmin toksisiteye etkisi kemik iliği transplantasyon hastalarında verici atak hastalığını (GVHD) önlemek amacıyla kullanılan MTX içinde değerlendirilmiştir. Kronik miyeloid lösemi nedeniyle kemik iliği transplantasyonu uygulanan hastalardan MTHFR polimorfizmi için homozigot olanlarda mukozal toksisite ve engrafman süresi yabanıl tip alel taşıyan hastalara kıyasla anlamlı derecede fazla bulunmuştur (51). Fakat bu çalışmaların aksine Aplenc ve ark. C677T polimorfizminin artmış toksisite veya enfeksiyon ile ilişkini gösterememiştir (49). e. Metilen Tetrahidrofolat Dehidrogenaz (MTHFD1) Metilen tetrahidrofolat dehidrogenaz 10-formiltetrahidrofolat, 5,10-metenil tetrahidrofolat ve 5,10-metilentetrahidrofolat arasındaki birbirine dönüşüm reaksiyonlarını katalizler. Krajinovic ve ark. MTHFR polimorfizmiyle beraber MTHFD1 GØA R653Q polimorfizminin ALL relapsına etkisini araştırmış ve tek değişkenli analizde MTHFD1 polimorfik alelini artmış relaps riski ile ilişkili bulmuştur. Çok değişkenli analizde ise bu artmış relaps riski ancak MTHFD1 polimorfik alelinin TS 3R polimorfizmiyle birlikteliği durumunda anlamlı bulunmuştur (48). f. Dihidrofolat Redüktaz (DHFR) Dihidrofolat redüktaz, dihidrofolatlardan tetrahidrofolat oluşumunu sağlayan enzimdir. Metotreksat aktif metabolitleri olan MTX-PG ları bu enzimin yarışmacı inhibitörleridir ve hücre içi tetrahidrofolatları azaltarak sitotoksik etki gösterir. Dihidrofolat redüktaz geninde saptanan bir tek nokta polimorfizmi (DHFR 829T>C) DHFR mrna ekspresyonunda artış ile ilişkili bulunmuştur. DHFR-polimorfizmi için homozigot veya heterozigot olan hastalarda DHFR proteini yabanıl tip genotipi olan hastalara oranla 2 ila 11 kat daha yüksek bulunmuştur (52). Fakat bu polimorfizmin MTX a olan cevapla ilişkisi henüz kesinlik kazanmamıştır. Bir başka çalışmada DHFR enzimi T-hücre ALL lerde B-hücre ALL lere kıyasla daha yüksek 11

7 bulunmuş (% 78 e karşın % 47) ve maksimum DHFR enzim düzeylerinin T-hücrelerde B- hücrelerine kıyasla anlamlı yüksekliği gösterilmiştir (53). Aynı çalışmada relaps olan hastaların 11/14 ünde DHFR proteininin hem T hem de B hücre ALL subgruplarında arada fark olmaksızın yüksek bulunması bu enzimin prognozla ilgili olabileceğini düşündürmüştür. Levy ve ark. ise beklenenin tersine düşük DHFR ekspresyonunu daha kötü olaysız sağkalım ile ilişkili bulmuştur (36). A. DİĞER ENZİMLERDEKİ POLİMORFİZMLER: 1. Siklin D1 (CCND1) Siklin D1 gen ürünü hücre siklusunun G1 fazında hücrelerin progresyonunu düzenleyen önemli enzimlerden birisidir (54). Retinoblastoma proteininin (prb) fosforilasyon ve fonksiyonel inaktivasyonundan sorumludur. CCND1 ekspresyonunda artış prb nin fosforilasyon durumunu etkileyebilir ve böylece transkripsiyonel faktör 2 (E2F) nin yüksek seviyede bulunmasına neden olur (55). Bu da DHFR ve TS gibi belli başlı MTX hedeflerinin E2F-bağımlı transkripsiyonunu artırarak hücrenin MTX a hassasiyetini etkileyebilir (55,56). Son zamanlarda CCND1 A870G polimorfizmi tanımlanmıştır (57). Costea ve ark. bu polimorfizmi 200 ALL tanılı çocukta değerlendirmiş ve bir sorun gelişen (relaps gelişen veya herhangi bir nedenle kaybedilen) gruptaki çocuklarda bu polimorfizm için homozigot sıklığını % 41.2 ve sorun gelişmemiş gruptakilerde ise % 19.3 bulmuştur. Aynı zamanda bu bulguyu destekler şekilde CCND1 A870G genotipi olanlarda 5 yıllık olaysız sağ kalımın daha düşük olduğu gösterilmiştir (58). 2. Glutatyon S-transferaz Enzimleri (GST) Bu enzim ailesindeki enzimler ALL tedavisinde kullanılan kemoterapötiklerin detoksifikasyon yolağında yer almaktadır (59,60). Bu enzim grubunda olan birçok polimorfizmden en çok çalışılanlar GSTM1 ve GSTT1 genlerindeki polimorfizmlerdir ve bu genlerdeki homolog delesyon fenotipik olarak enzim aktivitesinin yokluğuna neden olur (61,62). GSTT1 de polimorfizm steroid kullanılan çocuk ALL hastalarında steroide erken cevap (63) ve düşük relaps riski ile (64) ilişkili bulunmuştur. Buna karşın St. Jude hastanesinde 197 ALL li çocuk hastada yapılan bir çalışmada ne GSTM1 ve ne de GSTT1 polimorfizminin hastalıksız yaşama etkisi gösterilememiş fakat GSTM1 homolog delesyonu olan hastalarda daha az santral sinir sistemi relapsı bulunmuştur (65). Bu çalışmayı destekler şekilde 170 çocuk ALL hastasının çalışıldığı bir CCG çalışmasında da GSTM1 ve GSTT1 protein üretmeyen genotiplerinin yaşam, olaysız sağkalım ve hastalıksız sağkalıma etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Farklı olarak bu çalışmada diğer çalışmada gösterilen medüller veya ekstramedüller relaps oranlarında da farklılık da gözlenmemiştir (66). Başka bir farklı sonuç ise Takanashi ve ark. tarafından ALL tanılı Japon çocuklarda gösterilmiştir. Bu çalışmada protein üretmeyen GSTM1 ve GSTT1 genotiplerinde daha yüksek ALL erken relapsı görülmüştür (67). Araştırmalar arasında alınan bu farklı sonuçlar, çalışılan toplumlardaki farklı ALL karakteristikleri veya glutatyon konjugasyonuna bağımlılığı farklı olan tedavi protokollerinin kullanılmış olmasına bağlanmıştır (68). Başka bir GST enzim polimorfizmi olan GSTP1*B, tedavi protokollerinde steroid de kullanılan Afrikalı-Amerikalı ALL tanılı çocuklarda daha hızlı etoposid klirensi ile ilişkili bulunmuştur (69). Bu sonuç düşük GST aktivitesi ile daha yüksek steroid teması ve dolayısı ile daha çok steroid-indüklenmiş etoposid metabolizması ile tutarlılık göstermektedir. Tedavide steroidin olmaması durumunda bile GSTP1*B homozigot genotipi daha iyi tedavi sonuçları vermiş (70) ve orta ve yüksek riskli ALL hastalarında daha az santral sinir sistemi relapsı 12

8 bildirilmiştir (71). Bunun nedeni de katabolize eden enzim yokluğunda lösemik hücrelerin kemoterapötik ilaçların aktif formlarına daha çok maruz kalmaları olarak düşünülmüştür. 3. Sitokrom P450 Enzimleri (CYP) Sitokrom P450 enzimleri, özellikle de CYP3A altgrubu birçok kemoterapötik ilacın aktivasyonu (epipodofilotoksinler ve siklofosfamid) ve inaktivasyonunda (vinka alkaloidleri) görev almaktadır (72,73). Bu enzimle ilgili birkaç polimorfizmin kliniğe etkisi araştırılmış ve CYP1A1*2A polimorfizmi çocukluk çağı ALL sinde, özellikle de DNA tamir enziminde bir polimorfizmle (hmlh1 ile 219) birlikteliğinde, kötü prognozla ilişkili bulunmuştur (74). CCG-1891 çalışmasında da relaps olan 124 hasta ve relaps olmayan 409 hasta CYP polimorfizmleri açısından değerlendirilmiş fakat CYP3A polimorfizminin artmış relaps ile ilişkisi gösterilememiştir (75). Aynı çalışmada yapılan sekonder analizler CYP3A4*1B ve CYP3A5*3 polimorfizmlerinin vinkristin ile görülen periferal nöropatiden koruyucu olabileceğini göstermiştir. SONUÇ Sonuç olarak değişik polimorfizmlerin ALL tedavi sonuçlarına etkisini anlamak üzere yapılan araştırmalarda tutarlı klinik sonuçlar elde edilebilen tek polimorfizm TPMT gen polimorfizmdir ve TPMT homozigot ve heterozigot polimorfizmi varlığında yüksek toksisite ve düşük relaps riski birçok çalışma ile gösterilmiştir. Diğer hiçbir polimorfizmin tedavi sonuçlarına net etkisi kesin olarak gösterilememiştir. Araştırmalar arasında çıkan tutarsız sonuçların nedenleri tedavi protokolleri, hasta sayıları, laboratuar metodları ve veri analiz tekniklerindeki farklılıklar olabilir. Ayrıca her bir polimorfizmin aynı hastada bulunan farklı polimorfizmlerle ve ilaç metabolizmasını etkileyen diğer kişisel faktörlerle etkileşiminin olması polimorfizmlerin tek başlarına değerlendirilmesinde zorluklara neden olmaktadır. Yakın zamanda, farmakogenetik alanında ve araştırma metod ve teknolojisinde gelişmeler, bu alanda yapılacak daha geniş klinik çalışmalarla kanser tedavisinin kişiselleşmesi ve böylece daha az toksisite ile daha iyi sonuçlar alınması mümkün olacaktır. KAYNAKLAR 1. Kalow W. Familial incidence of low pseudocholinesterase level. Lancet 1956; 211: Carson PE, Flanagan CL, Ickes CE, Alving AS. Enzymatic deficiency in primaquine-sensitive erythrocytes. Science 1956; 124: Carroll WL, Bhojwani D, Min DJ, Raetz E, Relling M, Davies S, Downing JR, Willman CL, Reed JC. Pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2003; Evans WE, Relling MV. Pharmacogenomics:translating functional genomics into rational therapeutics. Science 1999; 286: Lander ES, Linton LM, Birren B et al. Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature 2001; 409: Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the pharmacogenomics of cancer therapy. Nat Rev Cancer 2006; 6: Pui CH, Boyett JM, Hughes WT, et al. Human granulocyte colony-stimulating factor after induction chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1997; 336: Pui CH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 1998; 339: Waters TR, Swann PF. Cytotoxic mechanism of 6-thioguanine: hmutsalpha, the human mismatch binding heterodimer, binds to DNA containing S6-methylthioguanine. Biochemistry 1997; 36: Weinshilboum RM, Sladek SL. Mercaptopurine pharmacogenetics: monogenic inheritance of erythrocyte thiopurine methyltransferase activity. Am J Hum Genet 1980; 32: Collie-Duguid ES, Pritchard SC, Powrie RH, Sludden J, Collier DA, Li T, McLeod HL. The frequency and distribution of thiopurine methyltransferase alleles in Caucasian and Asian populations. Pharmacogenetics 1999; 9: McLeod HL, Lin JS, Scott EP, Pui CH, Evans WE. Hiopurine methyltransferase activity in American white subjects and black subjects. Clin Pharmacol Ther 1994; 55: Hon YY, Fessing MY, Pui CH, Relling MV, Krynetski EY, Evans WE. Polymorphism of the thiopurine S-methyltransferase gene in African-Americans. Hum Mol Genet 1999; 8:

9 14. Yates CR, Krynetski EY, Loennechen T, Fessing MY, Tai HL, Pui CH, Relling MV, Evans WE. Molecular diagnosis of thiopurine S-methyltransferase deficiency: genetic basis for azathioprine and mercaptopurine intolerance. Ann Intern Med 1997; 126: Otterness D, Szumlanski C, Lennard L, Klemetsdal B, Aarbakke J, Park-Hah JO, Iven H, Schmiegelow K, Branum E, O Brien J, Weinshilboum R. Human thiopurine methyltransferase pharmacogenetics: gene sequence polymorphisms. Clin Pharmacol Ther 1997; 62: Tai HL, Krynetski EY, Schuetz EG, Yanishevski Y, Evans WE. Enhanced proteolysis of thiopurine S-methyltransferase (TPMT) encoded by mutant alleles in humans (TPMT*3A, TPMT*2): mechanisms for the genetic polymorphism of TPMT activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997; 94: Lennard L, Lilleyman JS, Van Loon J, Weinshilboum RM. Genetic variation in response to 6-mercaptopurine for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 1990; 336: Relling MV, Hancock ML, Boyett JM, Pui CH, Evans WE. Prognostic importance of 6-mercaptopurine dose intensity in acute lymphoblastic leukemia. Blood 1999; 93: Stanulla M, Schaeffeler E, Flohr T, Cario G, Schrauder A, Zimmermann M, Welte K, Ludwig WD, Bartram CR, Zanger UM, Eichelbaum M, Schrappe M, Schwab M. Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotype and early treatment response to mercaptopurine in childhood acute lymphoblastic leukemia. JAMA 2005; 293: Lennard L, Lilleyman JS. Are children with lymphoblastic leukaemia given enough 6-mercaptopurine? Lancet 1987; 2: Lennard L, Van Loon JA, Lilleyman JS, Weinshilboum RM. Thiopurine pharmacogenetics in leukemia: correlation of erythrocyte thiopurine methyltransferase activity and 6-thioguanine nucleotide concentrations. Clin Pharmacol Ther 1987; 41: Schmiegelow K, Schroder H, Gustafsson G, Kristinsson J, Glomstein A, Salmi T, Wranne L. Risk of relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia is related to RBC methotrexate and mercaptopurine metabolites during maintenance chemotherapy. Nordic Society for Pediatric Hematology and Oncology. J Clin Oncol 1995; 13: Koren G, Ferrazini G, Sulh H, Langevin AM, Kapelushnik J, Klein J, Giesbrecht E, Soldin S, Greenberg M. Systemic exposure to mercaptopurine as a prognostic factor in acute lymphocytic leukemia in children. N Engl J Med 1990; 323: Evans WE, Hon YY, Bomgaars L, Coutre S, Holdsworth M, Janco R, Kalwinsky D, Keller F, Khatib Z, Margolin J, Murray J, Quinn J, Ravindranath Y, Ritchey K, Roberts W, Rogers ZR, Schiff D, Steuber C, Tucci F, Kornegay N, Krynetski EY, Relling MV. Preponderance of thiopurine S-methyltransferase deficiency and heterozygosity among patients intolerant to mercaptopurine or azathioprine. J Clin Oncol 2001; 19: Evans WE, Horner M, Chu YQ, Kalwinsky D, Roberts WM. Altered mercaptopurine metabolism, toxic effects, and dosage requirement in a thiopurine methyltransferase-deficient child with acute lymphocytic leukemia. J Pediatr 1991; 119: Relling MV, Hancock ML, Rivera GK, Sandlund JT, Ribeiro RC, Krynetski EY, Pui CH, Evans WE. Mercaptopurine therapy intolerance and heterozygosity at the thiopurine S-methyltransferase gene locus. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Lennard L, Richards S, Cartwright CS, Mitchell C, Lilleyman JS, Vora A. UK MRC/NCRI Childhood Leukaemia Working Party. The thiopurine methyltransferase genetic polymorphism is associated with thioguaninerelated veno-occlusive disease of the liver in children with acute lymphoblastic leukemia. Clin Pharmacol Ther 2006; 80: Bo J, Schroder H, Kristinsson J, Madsen B, Szumlanski C, Weinshilboum R, Andersen JB, Schmiegelow K. Possible carcinogenic effect of 6-mercaptopurine on bone marrow stem cells: relation to thiopurine metabolism. Cancer 1999; 86: Relling MV, Yanishevski Y, Nemec J, Evans WE, Boyett JM, Behm FG, Pui CH. Etoposide and antimetabolite pharmacology in patients who develop secondary acute myeloid leukemia. Leukemia 1998; 12: Evans WE. Thiopurine S-methyltransferase: a genetic polymorphism that affects a small number of drugs in a big way. Pharmacogenetics 2002; 12: Relling MV, Rubnitz JE, Rivera GK, Boyett JM, Hancock ML, Felix CA, Kun LE, Walter AW, Evans WE, Pui CH. High incidence of secondary brain tumours after radiotherapy and antimetabolites. Lancet 1999; 354: Tumer TB, Ulusoy G, Adali O, Sahin G, Gozdasoglu S, Arinc E. The low frequency of defective TPMT alleles in Turkish population: A study on pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia. Am J Hematol 2007; 82: Gorlick R, Goker E, Trippett T, Steinherz P, Elisseyeff Y, Mazumdar M, Flintoff WF, Bertino JR. Defective transport is a common mechanism of acquired methotrexate resistance in acute lymphocytic leukemia and is associated with decreased reduced folate carrier expression. Blood 1997; 89: Belkov VM, Krynetski EY, Schuetz JD, Yanishevski Y, Masson E, Mathew S, Raimondi S, Pui CH, Relling MV, Evans WE. Reduced folate carrier expression in acute lymphoblastic leukemia: a mechanism for ploidy but not lineage differences in methotrexate accumulation. Blood 1999; 93: Gorlick R, Cole P, Banerjee D, Longo G, Li WW, Hochhauser D, Bertino JR. Mechanisms of methotrexate resistance in acute leukemia. Decreased transport and polyglutamylation. Adv Exp Med Biol 1999; 457: Levy AS, Sather HN, Steinherz PG, Sowers R, La M, Moscow JA, Gaynon PS, Uckun FM, Bertino JR, Gorlick R. Children s Cancer Group Study. Reduced folate carrier and dihydrofolate reductase expression in acute lymphocytic leukemia may predict outcome: a Children s Cancer Group Study. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: Kager L, Cheok M, Yang W, Zaza G, Cheng Q, Panetta JC, Pui CH, Downing JR, Relling MV, Evans WE. 14

10 Folate pathway gene expression differs in subtypes of acute lymphoblastic leukemia and influences methotrexate pharmacodynamics. J Clin Invest 2005; 115: Laverdiere C, Chiasson S, Costea I, Moghrabi A, Krajinovic M. Polymorphism G80A in the reduced folate carrier gene and its relationship to methotrexate plasma levels and outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2002; 100: Kishi S, Griener J, Cheng C, Das S, Cook EH, Pei D, Hudson M, Rubnitz J, Sandlund JT, Pui CH, Relling MV. Homocysteine, pharmacogenetics, and neurotoxicity in children with leukemia. J Clin Oncol 2003; 21: Cheng Q, Wu B, Kager L, Panetta JC, Zheng J, Pui CH, Relling MV, Evans WE. A substrate specific functional polymorphism of human gamma-glutamyl hydrolase alters catalytic activity and methotrexate polyglutamate accumulation in acute lymphoblastic leukaemia cells. Pharmacogenetics 2004; 14: Cheng Q, Yang W, Raimondi SC, Pui CH, Relling MV, Evans WE. Karyotypic abnormalities create discordance of germline genotype and cancer cell phenotypes. Nat Genet 2005; 37: Kawakami K, Salonga D, Park JM, Danenberg KD, Uetake H, Brabender J, Omura K, Watanabe G, Danenberg PV. Different lengths of a polymorphic repeat sequence in the thymidylate synthase gene affect translational efficiency but not its gene expression. Clin Cancer Res 2001; 7: Krajinovic M, Costea I, Chiasson S. Polymorphism of the thymidylate synthase gene and outcome of acute lymphoblastic leukaemia. Lancet 2002; 359: Lauten M, Asgedom G, Welte K, Schrappe M, Stanulla M. Thymidylate synthase gene polymorphism and its association with relapse in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2003; 88: Aplenc R, Lange B. Pharmacogenetic determinants of outcome in acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2004; 125: Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG, Boers GJ, den Heijer M, Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet 1995; 10: Evans WE. Differing effects of methylenetetrahydrofolate reductase single nucleotide polymorphisms on methotrexate efficacy and toxicity in rheumatoid arthritis. Pharmacogenetics 2002; 12: Krajinovic M, Lemieux-Blanchard E, Chiasson S, Primeau M, Costea I, Moghrabi A. Role of polymorphisms in MTHFR and MTHFD1 genes in the outcome of childhood acute lymphoblastic leukemia.pharmacogenomics J 2004; 4: Aplenc R, Thompson J, Han P, La M, Zhao H, Lange B, Rebbeck T. Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and therapy response in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res 2005; 65: Quinn CT, Kamen BA. A biochemical perspective of methotrexate neurotoxicity with insight on nonfolate rescue modalities. J Investig Med 1996; 44: Ulrich CM, Yasui Y, Storb R, Schubert MM, Wagner JL, Bigler J, Ariail KS, Keener CL, Li S, Liu H, Farin FM, Potter JD. Pharmacogenetics of methotrexate: toxicity among marrow transplantation patients varies with the methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism. Blood 2001; 98: Goto Y, Yue L, Yokoi A, Nishimura R, Uehara T, Koizumi S, Saikawa Y. A novel single-nucleotide polymorphism in the 3 -untranslated region of the human dihydrofolate reductase gene with enhanced expression. Clin Cancer Res 2001; 7: Matherly LH, Taub JW, Wong SC, Simpson PM, Ekizian R, Buck S, Williamson M, Amylon M, Pullen J, Camitta B, Ravindranath Y. Increased frequency of expression of elevated dihydrofolate reductase in T-cell versus B-precursor acute lymphoblastic leukemia in children. Blood 1997; 90: Hunter T, Pines J. Cyclins and cancer. II: Cyclin D and CDK inhibitors come of age. Cell 1994; 79: Review. 55. Hochhauser D, Schnieders B, Ercikan-Abali E, Gorlick R, Muise-Helmericks R, Li WW, Fan J, Banerjee D, Bertino JR. Effect of cyclin D1 overexpression on drug sensitivity in a human fibrosarcoma cell line. J Natl Cancer Inst 1996; 88: Gorlick R, Goker E, Trippett T, Waltham M, Banerjee D, Bertino JR. Intrinsic and acquired resistance to methotrexate in acute leukemia. N Engl J Med 1996; 335: Hosokawa Y, Tu T, Tahara H, Smith AP, Arnold A. Absence of cyclin D1/PRAD1 point mutations in human breast cancers and parathyroid adenomas and identification of a new cyclin D1 gene polymorphism. Cancer Lett. 1995; 93: Costea I, Moghrabi A, Krajinovic M. The influence of cyclin D1 (CCND1) 870A>G polymorphism and CCND1- thymidylate synthase (TS) gene-gene interaction on the outcome of childhood acute lymphoblastic leukaemia. Pharmacogenetics 2003; 13: Salinas AE, Wong MG. Glutathione S-transferases--a review. Curr Med Chem 1999; 6: Tsuchida S, Sato K. Glutathione transferases and cancer. Crit Rev Biochem Mol Biol 1992; 27: Seidegard J, Vorachek WR, Pero RW, Pearson WR. Hereditary differences in the expression of the human glutathione transferase active on trans-stilbene oxide are due to a gene deletion. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988; 85: Pemble S, Schroeder KR, Spencer SR, Meyer DJ, Hallier E, Bolt HM, Ketterer B, Taylor JB. Human glutathione S-transferase theta (GSTT1): cdna cloning and the characterization of a genetic polymorphism. Biochem J 1994; 300: Meissner B, Stanulla M, Ludwig WD, Harbott J, Moricke A, Welte K, Schrappe M. The GSTT1 deletion polymorphism is associated with initial response to glucocorticoids in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2004; 18: Anderer G, Schrappe M, Brechlin AM, Lauten M, Muti P, Welte K, Stanulla M. Polymorphisms within glutathione S-transferase genes and initial response to glucocorticoids in childhood acute lymphoblastic leu- 15

11 kaemia. Pharmacogenetics 2000; 10: Chen CL, Liu Q, Pui CH, Rivera GK, Sandlund JT, Ribeiro R, Evans WE, Relling MV. Higher frequency of glutathione S-transferase deletions in black children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 1997; 89: Davies SM, Bhatia S, Ross JA, Kiffmeyer WR, Gaynon PS, Radloff GA, Robison LL, Perentesis JP. Glutathione S-transferase genotypes, genetic susceptibility, and outcome of therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2002; 100: Takanashi M, Morimoto A, Yagi T, Kuriyama K, Kano G, Imamura T, Hibi S, Todo S, Imashuku S. Impact of glutathione S-transferase gene deletion on early relapse in childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia. Haematologica 2003; 88: Mehta PA, Davies SM. Pharmacogenetics of acute lymphoblastic leukemia. Curr Opin Hematol 2004; 11: Kishi S, Yang W, Boureau B, Morand S, Das S, Chen P, Cook EH, Rosner GL, Schuetz E, Pui CH, Relling MV. Effects of prednisone and genetic polymorphisms on etoposide disposition in children with acute lymphoblastic leukemia. Blood 2004; 103: Stanulla M, Schrappe M, Brechlin AM, Zimmermann M, Welte K. Polymorphisms within glutathione S-transferase genes (GSTM1, GSTT1, GSTP1) and risk of relapse in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: a case-control study. Blood 2000; 95: Stanulla M, Schaffeler E, Arens S, Rathmann A, Schrauder A, Welte K, Eichelbaum M, Zanger UM, Schrappe M, Schwab M. GSTP1 and MDR1 genotypes and central nervous system relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia. Int J Hematol 2005; 81: Danesi R, De Braud F, Fogli S, Di Paolo A, Del Tacca M. Pharmacogenetic determinants of anti-cancer drug activity and toxicity. Trends Pharmacol Sci 2001; 22: Relling MV, Dervieux T. Pharmacogenetics and cancer therapy. Nat Rev Cancer 2001; 1: Krajinovic M, Labuda D, Mathonnet G, Labuda M, Moghrabi A, Champagne J, Sinnett D. Polymorphisms in genes encoding drugs and xenobiotic metabolizing enzymes, DNA repair enzymes, and response to treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia. Clin Cancer Res 2002; 8: Aplenc R, Glatfelter W, Han P, Rappaport E, La M, Cnaan A, Blackwood MA, Lange B, Rebbeck T. CYP3A genotypes and treatment response in paediatric acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2003; 122: