GERİATRİK YAŞ GRUBUNDA HİDRASYON

Transkript

1 GERİATRİK YAŞ GRUBUNDA HİDRASYON Doç. Dr. Burcu Balam Yavuz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Geriatri Bilim Dalı

2 SUNUM PLANI Geriatri geriatrik sendromlar Yaşlıda fizyolojik değişiklikler Frail yaşlı Yaşlıda sıvı dengesi Farklı ortamlardaki yaşlıda hidrasyon Toplumda yaşayan Evde bakım Bakımevi Akut bakım Yaşam sonu

3 GERİATRİK YAŞ GRUBU Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Orta yaş: yaş Yaşlı: Genç yaşlı: yaş Orta yaşlı: yaş İleri yaşlı: 85 yaş Geriatrik yaş grubu 65 yaş

4 Yaşlı Değerlendirmesi Yaşlı nüfus (%8.5) Yaşlılık hastalıkları Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler Yaşlı hastalıkları çıkışı ve seyri atipik Yaşlıların sorunlarının tek merkezde yeterli zaman ayrılarak çözülmesi ihtiyacı GERİATRİ İHTİYACI

5 Türkiye de Geriatri İç Hastalıkları nın yan dalı 14 Üniversite : HÜTF, AÜTF, GATA, Gazi ÜTF Cerrahpaşa Tıp Fak., İstanbul Tıp Fak., Marmara Üniv, Bilim Üniv Isparta Süleyman Demirel Üniv. Akdeniz Üniv. Ege Üniv., Dokuz Eylül Üniv HÜTF İç Hastalıkları Geriatri Ünitesi 2001 den beri faaliyetlerini sürdürmekte

6 Geriatri 65 yaş ve üstünün sağlık sorunları hastalıkları sosyal hayatları fonksiyonel yaşamları yaşam kaliteleri duygudurumu bilişsel sorunları koruyucu hekimlik uygulamaları toplum yaşlanması ile ilgilenen bilim dalı

7 KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME Yaşlı hastayı etkileyen Fiziksel Psikososyal Çevresel faktörlerin Fonksiyonel durumun değerlendirilmesi Medikal değerlendirme İç hastalıkları sorunları Geriatrik sendromlar Koruyucu hekimlik uygulamaları

8 KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME - YARARLAR Hospitalizasyon Mortalite Fonksiyonel bağımlılık Kazalar Hayat kalitesinde düzelme Hastane ve bakımevlerine müracat Medikal bakım masrafları Yaşam süresinin uzaması Hasta memnuniyeti

9 GERİATRİK SENDROMLAR Demans Depresyon Deliryum İdrar ve gayta inkontinansı Frailite (kırılganlık) Bası yaraları Düşme ve kırıklar Cinsel işlev bozuklukları Prostat sorunları Yürüme bozuklukları Beslenme sorunları Malnutrisyon Sarkopeni Çoklu ve uygunsuz ilaç kullanımı - Polifarmasi Yaşlıya özel, yaşla beraber sık görülen, multifaktöryel etiolojili, birbiriyle de etkileşen hastalıklar ve durumlar

10 Frailite (Kırılganlık) Yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan Fizyolojik rezervlerde azalma Komorbiditelerde artma Fonksiyonellikte azalma Her türlü stres durumundan daha kolay ve fazla etkilenme Düşme Bakım evine yerleştirilme GYA azalma Mobilitede azalma Sarkopeni Düşme ve kırıklar Deliryum İnkontinans İlaç yan etkileri Ölüm ÇOK DAHA SIK Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3): M

11 KİLO KAYBI TÜKENMİŞLİK FRİED FRAİLİTE İNDEKSİ SON YIL İÇİNDE > KİLO KAYBI YA DA %5 KİLO KAYBI CES-D SKALASINDA HASTANIN KENDİNİ YORGUN HİSSETMESİ DÜŞÜK ENERJİ KULLANIMI ERKEKTE <383 KCAL/HAFTA, KADINDA <270 KCAL/HAFTA YAVAŞLIK 15 FİT YÜRÜME SÜRESİ CİNSİYET VE BOYA GÖRE 159 CM 7 SN, > 6 SN GÜÇSÜZLÜK KAVRAMA KUVVETİ: JAMAR EL DİNAMOMETRESİ İLE BMI 23 kg/m² 17 BMI kg/m² 17.3 BMI kg/m² 18 BMI>29 kg/m² 21 Fried et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3): M

12 Fizyolojik değişiklikler Yaşlı nüfus artıyor Yaşlılığın getirdiği problemler artıyor Rezervler azalıyor İmmünosenesense Koruyucu bariyerlerde azalma İnfeksiyonlar, akut hastalıklar Kronik hastalıklar, geriatrik sendromlar Frailite disabilite Dehidratasyon/ overhidrasyon

13 Frail, hassas, kr hastalıklar, fizy değ, immunsenesens, malnutrisyon Semptomlar atipik-silik Beslenme boz, düşmeler, uykuya meyil, bilinç değ... kognitif boz, davranış değ, deliryum... Gecikmiş tanı ile dekompanzasyon komplikasyon hospitalizasyon mortalite Yaşam kalitesi, Sağlıklı yaşlanma Akılcı ilaç kullanımı Atipik semptomlarda uyanık ol, erken tanı, hızlıca tedavi Koruyucu hekimlik, aşı

14 Üriner inkontinans Toplumda yaşayan yaşlılarda % Hastanede %30 Bakımevlerinde %50-70 Yaşlıda en sık sebep Sıkışma (urgency) tipi inkontinans HER YAŞTA PATOLOJİKTİR Hidrasyonla ilişkisi: İnkontinans korkusuyla yaşlılar sıvı alımlarını kendi kendilerine kısıtlıyorlar

15 Düşmeler 65 yaşta düşmeler: Sıklık %35-40 %50 rekürren Huzurevi-bakımevinde X3 Acil başvuruların %10 u Mortalite ve morbidite Çoğu doktora bildirilmemekte Hidrasyonla ilişkisi: Dehidratasyona ve ortostatik hipotansiyon en önemli

16

17

18 Pratik noktalar Yaşlılarda herşey atipik, dehidratasyon da hipervolemi de Yaşlı hidrasyonunda optimal denge önemli Dehidratasyondan ve overhidrasyondan kaçınmalı Farklı ortamlardaki yaşlılara yaklaşım da farklı Toplumda yaşayan, evde bakım, huzurevi, bakımevi, akut bakım, kritik hasta, yatan hasta, yaşam sonu terminal hasta, palyatik bakım, perioperatif Frail (kırılgan) yaşlıya yaklaşım farklı Komorbiditeler, fonksiyonellik, yaşam beklentisi göz önünde bulundurularak karar

19 Yaşlıda hidrasyonu etkileyen fizyolojik değişiklikler Susama hissi Tükrük bezi salgısı Su rezervi Ciltte elastikiyet kaybı Termoregülasyonda bozulma Böbrek fonksiyonlarında değişiklik (GFR 40 yaşından sonra her yıl 0.8ml/dk azalma) Adaptasyon mekanizmaları bozuk İdrar konsantrasyon yeteneği azalır (İdrar konsantrasyon eşiği (1109mosm/kg dan-- 882mosm/kg a geriler) İdrar dilüsyon kapasitesinde bozulma (52mosm/kg dan--92mosm/kg a düşüş) ADH üzerinde ters etki : ADH uyaran bir durum olduğunda gençlere göre kat ADH artışı. Hiponatremiye eğilim >75 yaş ayakta kalma, tuz kısıtlama, diüretik ile cevaben beklenen aldosteron artışı azalır. Nutr Rev. 2010; 68(8): Hiporeninemik hipoaldosteronism Geriatri ve Gerontology, MN Medikal& Nobel. Ed: S. Arıoğul

20 Fizyolojik değişiklikler Hastalıklar, fonksiyonellik kaybı sıvı alımını daha da azaltır İnkontinans korkusuyla sıvı alımını kendi kendine kısıtlaması İlaçlar, diüretikler Yaşlılarda dehidratasyona yatkınlık Nutr Rev. 2010; 68(8):

21 Su içme davranışı Yaşa ve cinsiyete göre değişir Yetersiz sıvı alımı: Yiyecek ve içeceklerle <1500mL sıvı alımı >= 65 yaşta daha yüksek (erkeklerin %13ünde, kadınların %23ünde) (gençlerde %0 %8) Nutr Rev. 2015;73(suppl_2): doi: /nutrit/nuv034

22 From: Patterns of drinking and eating across the European Union: implications for hydration status Adequacy of fluid intake from beverages and foods in Austrian adults by gender and age groups. Assessment of water intake was based on the European Food Safety Authority guidelines for adequate water intake from foods and beverages: 2000 ml/day for women and 2500 ml/day for men. 4 Data from the Austrian Study on Nutrition Status. 16 Nutr Rev. 2015;73(suppl_2): doi: /nutrit/nuv034

23 Bakımevinde az sıvı alımı risk faktörleri Bakımevlerinde dehidratasyona yatkınlık Az sıvı alımı sonucu: dehidratasyon: QOL azalma, global sağlık durumunda azalma Bakımevi sakinlerinde %32- %96 sında yetersiz sıvı alımı >%50 1.5L/g den az sıvı alıyor Bunun sebepleri 1. Kişisel faktörler 2. Çevresel, kurumsal faktörler Can J Diet Pract Res. 2010;71(4):e94-9.

24 1. kişisel faktörler: Sıvı alımı: içecek, yemek, ilaçlar ile olur Azalmış susama hissi Bilinçli sıvı kısıtlaması (kky olur, tuvalete çıkmama isteği olur, inkontinanas olur, diüretik kullanımı olur vs..) Disfaji Fonksiyonel bağımlılık Can J Diet Pract Res Winter;71(4):e94-9.

25 2. Çevresel, kurumsal faktörler Aile desteğinin eksikliği Yetersiz personel sayısı Diyetisyenin aktif rolü önemli Can J Diet Pract Res Winter;71(4):e94-9.

26 anormal yorgunluk Sıvı alımında azalma Anormal yorgunluk Ani hipotansiyon İnme Böbrek fxn boz Hospitalizasyon Morbidite Mortalite Susamadan da düzenli olarak su içme alışkanlığı edinmeleri gerek Terleyince az miktarda tuz alımını arttırmaları gerek

27 Yaşlıda overhidrasyonun olumsuz sonuçları İnkontinans Sıvı retansiyonu, hipervolemi Kalp yetmezliği dekompanzasyonu Ödem Asit Plevral efüzyon Pulmoner ödem

28 Yaşlıda dehidratasyonun olumsuz sonuçları Ağız kuruluğu Konstipasyon Cilt kuruluğu Hipotansiyon, taşikardi Ortostatik hipotansiyon Böbrek fonksiyon bozukluğu Başağrısı: intrakranyal dehidratasyon Kronik hastalıklar hiperglisemi, hiperosmolar nonketotik koma ürolithiasis, iye Atipik prezentasyon geriatrik sendromlarla etkileşim Genel durum bozukluğu Fiziksel performansta düşüş Deliryum Düşme Senkop Kognitif bozukluk: konsantrasyon, dikkat, uyanıklık, yakın hafıza, visiospasial aktiviteler Duygudurumda bozulma: kardiyovasküler komplikasyonlar yorgunluk, konfüzyon, sinirlilik venöz tromboemboli riski Astım alevlenme? Hassas, hasarlanmaya yatkın cilt, bası yarası Mesane ca, kolon ca ilişkisi?? Nutr Rev. 2010; 68(8): Nutr Rev. 2012;70 Suppl 2:S J Nutr Health Aging Apr;16(4):325-9.

29 Duygudurum ve Kognitif fonksiyonlar Ciddi dehidratasyon ve kognitif performans ilişkili Hızı ve ciddi sıvı kaybı yakın hafıza ve kognitif fonksiyonları olumsuz etkileyebilir Sebebi hipotansiyon, serebral hipoperfüzyon, görme bozukluğu olabilir Yaşlıda çalışma kısıtlı, özellikle demansta ve frail yaşlıda Çalışmalardaki metodolojik farklılıklar, fraillerin ileri yaşlıların dışlanması... Sıvı eksikliği düzelince kognitif kapasite düzeliyor mu çalışması kısıtlı J Nutr Health Aging Apr;16(4): Hydration and cognitive performance. Sécher M 1, Ritz P. Nutrients May;3(5):

30 Akut bakım- kritik bakım Akut bakım, kritik hasta bakımında nutrisyon ve hidrasyon önemli Yaşlıda bu durum kompleks Altta yatan sebepler: Malnutrisyon, istemsiz kilo kaybı, frailite, dehidratasyon birlikteliği Kritik hasta bakımı sorunları: katabolik durum, yeme-besleme sorunları, enf?, yaşam sonu bakımı... Kritik hastalığın akut dönemi: uygun hidrasyon faydalı Crit Care Nurs Clin North Am Mar;26(1): Nutrition and hydration in older adults in critical care. N Engl J Med 2014; 370:

31 Yaşam sonunda hidrasyon

32 FAYDA ZARAR Acı çekmeyi önlemek? Rahatsızlık hissini önlemek? Yaşam kalitesini arttırmak? Arttırır mı? Yaşam kalitesi Yaşam süresi Azaltır mı? Susama hissi Bulantı Myoklonus Deliryum Ağrı

33 Yaşam kalitesi 3 RCT, 3 prospective kontrollü çalışma Yeterli kanıt yok Good, P. Cochrane review, 2014

34 Yaşam süresi Bruera, E. J Clin Oncol 2013;31:111-18

35 Symptom Susama hissi Bulantı Myoklonus Deliryum Ağrı İlk 24 saat? Etkisiz Çok az etki? Etkisiz Az etki, Etkisiz Etkisiz Etkisiz Bruera, E. J Clin Oncol 2013;31: Cerchetti Int J Pall Nurs. 2000;6(8):370-4 Morita, T. Ann Oncol 2005;16:640-7 Bruera, E. J Clin Oncol 2005;23: Viola, RA. J Palliat Care1997;13:41-52

36 FAYDA Acı çekmeyi önlemek? Rahatsızlık hissini önlemek? Yaşam kalitesini arttırmak? Arttırır mı? Yaşam kalitesi?? Yaşam süresi -- Azaltır mı? Susama hissi?- Bulantı?- Myoklonus?- Deliryum -- Ağrı -- Sıvı retansiyonu Ekstremiteler Akciğer Abdomen Salya salgısı ZARAR İdrar sondası takılma riski Deliryum riski İnfeksiyon riski Ölümü geciktirme, süreci uzatma Morita, T. Ann Oncol 2005

37 Terminal hasta Yaşam sonunda hidrasyon Eğitimli ekip ile palyatif bakım Fiziksel, psikolojik, sosyal ihtiyaçlar palyatif bakımda karşılanmalı Hastanın konforu ve semptomatik rahatlama için iv sıvı verilebilir İşe yaramazsa, acı çekme devam ederse sıvı desteği kesilebilir Legal, etik, dini, kültürel, kişisel, mali faktörler arasında denge bulmak lazım Sıvı verilmezse hastanın ihtiyaçlarını karşılamıyorum hissi, susuzluktan ölecek hissi, yaşam süresini kısaltma düşüncesi -- kanıta dayalı değil Halbuki terminal dönemde dehidratasyonun rahatsız edici semptomlara yol açmadığı, hayatı kısaltmadığı hatta faydalı olabileceğine dair bilgiler var Ann Intern Med Mar 7;132(5): J Intraven Nurs Jul-Aug;20(4): J Nutr Elder Oct;29(4): doi: / Can Fam Physician 2015;61:337-41

38 Yutkunma fonksiyonu olanlara hidrasyon verilebilir Aspirasyon riski, yutma güçlüğü, disfaji varsa oral hidrasyon verilmemeli Terminal dönemde dehidratasyon susuzluk hissine sebep olması çok minimal: aile bu konuda desteklenmeli Susuzluk hissi ve ağız kuruluğu için ağız bakımı 2 saatte bir yapılmalı Sunni hidrasyon durdurulduktan sonra (Dutch nursing home study): %59 hasta 1 hafta içinde kaybediliyor Rahatsızlık hissi karardan itibaren 1-2 gün içinde geçiyor (uyku, koma nedeniyle olabilir) İleri evre demansta sunni hidrasyonu durdurmak rahatsızlık hissine sebep olmuyor Can Fam Physician 2015;61:337-41

39 Yaşlıda sıvı tedavisi Dehidratasyon ve sıvı volüm fazlalığı önlenmelidir. Yaşlı hastalarda mesane kapasitesinin ve sfinkter tonüsünün azalmış olması nedeniyle İdrar çıkışları iyi takip edilmelidir. Sıvı replasman hızı kontrol altına alınmalıdır. Solunum sesleri yakından takip edilmeli Yaşam bulguları iyi takip edilmeli

40 Hangi yolla Oral Enteral feeding tüp/ NG/ PEG İntravenöz Subkutan?

41 Hypodermoclysis Subkutan sıvı verilmesi İzotonik sıvı, bazı antibiyotikler ve kemoterapotikler, narkotik analjezikler Parenteral hidrasyona alternatif Hafif-orta dehidratasyonda basit, güvenli ve etkili bir yöntem Evde bakımda önemli Frail yaşlılarda ve son dönem kanser hastalarında uygun PE hidrasyona avantajları: Daha az komplikasyon İnfüzyon alanı geniş, damar yolu sorunu yok Subcutaneous fluid administration and the hydration of older people. Gabriel J. Drugs Aging Apr;16(4): Subcutaneous hydration by hypodermoclysis. A practical and low cost treatment for elderly patients. Frisoli Junior A 1, de Paula AP, Feldman D, Nasri F. Ir Med J Oct;93(7): Subcutaneous hydration in the elderly. O'Keeffe S 1, Geoghegan M.

42 İnterdisipliner Ekip! Konsultan geriatrist Doktor (geriatrist, iç hastalıkları uzmanı, pratisyen hekim, aile hekimi) Hemşire Sosyal hizmet uzmanı Beslenme uzmanı Psikolog Fizyoterapist Ergoterapist (İş ve uğraşı terapisti ) Gerektiğinde diğer bilim dallarından yaşlı ile daha sık çalışacak hekimler

43 İç Hastalıkları Geriatri Hemşirelik Sosyal hizmet uzmanı Fizyoterapi Diyet Uzmanı Ergoterapi Psikolog Diğer bilim dalları

44 GERİATRİ

45

46

47 İNTERDİSİPLİNER GERİATRİ EKİBİ