Karaciğer Hastalıklarında Beslenme Önerileri

Transkript

1 Karaciğer Hastalıklarında Beslenme Önerileri Arif Mansur COŞAR KARADENİZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI 30 Nisan 2016 Cumartesi

2 Yurt içi ve yurt dışı çeşitli mesleki toplantılara katılım desteği almış olmak dışında her hangi bir çıkar ilişkim bulunmamaktadır. Dr. Arif Mansur Cosar 2

3 Karaciğer Hastalıklarında Beslenme Önerileri Süre Kronik -/- Akut Patofizyoloji Kolestatik -/- Hepatoselüler Etioyoloji Viral Alkol Toksin Otoimmun Hastalık derecesi ESRD Siroz (kompanse/dekompanse) Ne yemeli? Ne yememeli? Oral Enteral Parenteral 3

4 SUNUM PLANI 1. Karaciğer hastalıklarında malnütrisyon ve beslenme desteğinin önemi-gereği 2. Kronik karaciğer hastalıklarında beslenme hedefi 3. Beslenme tarzı 4. Kronik Karaciğer Hastalıklarında Enerji ve Protein Önerileri 5. Mikronutrientler 6. Beslenme yolları 7. Hepatik ensefalopati 4

5 Siroz hastalarının birçoğunda doktorlar tarafından önerilen sıkı diyetler, özellikle ensefalopati korkusuyla düşük proteinli tavsiyeler malnütrisyonu derinleştirebilir. Tetkikler sırasında hastaların uzun süre aç kalması da malnütrisyona katkı sağlar. Plauth M, Schutz ET. Cachexia in liver cirrhosis. Int J Cardiol 2002; 85: SİROZDA MALNÜTRİSYONUN PATOGENEZİ Tarkan KARAKAN. Kronik Karaciğer Hastalığında Nütrisyon Desteği. İç hastalıkları Dergisi 2010; 17:

6 Protein-Kalori Malnütrisyonu (PKM ya da protein enerji malnütrisyonu PEM) Hemen her evredeki kronik karaciğer hastalarında %65-90 Erken evrelerde Karaciğer hastalığı ciddiyeti ile // Artmış komplikasyon sıklığı (özofagus varisi, HE, HRS, Karciğer fonksiyonlarında ve rejenerasyon kapasitesinde bozulma, artmış cerrahi mortalite ve morbidite) Malnütrisyon, kronik karaciğer hastalarında bağımsız bir mortalite prediktörüdür! M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6):

7 Kronik karaciğer hastasının diyeti, Gerektiğinde takviyelerle desteklenen standart diyet olmalıdır Çoğu durumda da bu pratik anlamda normal diyet! Kısıtlamalar zararlı olabilir, olgu bazlı olmalıdır Kronik karaciğer hastalıklarında beslenme hedefi Protein kalori/enerji malnütrisyonu düzeltmek, Yeterli besin alımını sağlamak, Pozitif nitrojen dengesini sağlamak Hepatotoksik ajanlardan sakınmak Uzun vadede prognozu olumlu etkilemek M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6):

8 Yiyecekler iyi pişirilmeli Öğün sıklığı arttırılmalı (5-7 öğün)? Öğün sıklığı Öğün miktarı Akşam geç saatte «Atıştırmalık» enfeksiyonlara karşı artmış duyarlılık protein aşırı yüklemesi ve bulantı / kusma postprandiyal dönemde protein sentezi protein degradasyon uzamış açlık epizotları azalan karaciğer glikojen depoları yetersiz glikojen sentezi hasta uyumu zor olabilir : reflü şikayetleri uyku kalitesini glukoz intoleransı M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6): Zillikens M, van den Berg JW, Wattimena J, Rietveld T, Swart G.Nocturnal oral glucose supplementation. The effects on pro-tein metabolism in cirrhotic patients and in healthy controls.j Hepatol. 1993;17: Tsien C, McCullough A, Dasarathy S. Late evening snack:exploiting a period of anabolic opportunity in cirrhosis. J Gas-troenterol Hepatol. 2012;27:

9 Akşam geç saatte «Atıştırmalık» Nitrojen dengesi üzerinde olumlu etki Sarkopeni kas kütlesi Yaşam kalitesini artırmak HE şiddet ve sıklığı Yaşam süresini M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6):

10 En az 710 kcal veya 110 g karbonhidrat içeren bir geç akşam atıştırmalığı: yağsız kütle 200 kcal veya 40 gr karbonhidrat Ø Serum BCAA düzeyleri Protein sentezi Azotlu ürünlerin konsantrasyonu Yalancı nörotransmitter (HE!) oluşumunu İçerik üzerinde görüş birliği Ø Yüksek kalori içerikli gıdalar (en az 50 karbonhidrat g) Dallı zincirli aminoasit (BCAA) zengin (leucine, isoleucine ve valine) AROMATİK Tirosine Fenilalanin * Serbest Triptofan * DALLI- ZİNCİRLİ Valin * Lösin * izoleusin * Diğer Metionin * Glutamine Asparagin Histidin * Enerji kaynağı Protein kaynağı M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6): Fukushima H, Miwa Y, Ida E, Kuriyama S, Toda K, ShimomuraY, et al. Nocturnal branched-chain amino acid administrationimproves protein metabolism in patients with liver cirrhosis:comparison with daytime administration. J Parenter EnteralNutr. 2003;27:

11 BCAA ile zenginleştirilmiş formüllerin kullanımı, ileri evre sirozlu hastalarda prognozu iyileştirebilir. ESPEN does not recommend its regular use, given the higher cost and oral intolerance, recommending, in general, a diet rich in whole protein formulae. DALLI-ZİNCİRLİ AMİNOASİTLER AROMATİK AMİNOASİTLER Plauth M, Cabré E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, KondrupJ, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease.clin Nutr. 2006;25: M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6):

12 Kronik Karaciğer Hastalıklarında Enerji ve Protein Önerileri ESPEN*: ASPEN**: Enerji ihtiyacı kcal/kg/gün kcal/kg/gün: stabil-yetersiz beslenen hastalar 35 kcal/kg/gün: akut ensefalopatili hastalar kcal/kg/ gün: ensefalopati olmayan hastalar Protein ihtiyacı g/kg/gün g/kg/gün: akut ensefalopati olan hastalar g/kg/gün: ensefalopati olmayan hastalar *The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism **American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 12

13 Protein Beslenme yetersizliği olmayan kompanse sirozlu hastalarda, g/ kg / gün Yetersiz beslenen hastalarda, malnütrisyon ve karaciğer hastalığının ciddiyetine bağlı olarak g/ kg/gün Renal yetersizlik Ø= stress durumlarında (kanama, enfeksiyon ya da cerrahi vb) Asitli hastalarda, daha konsantre yüksek enerjili formüller tercih edilmelidir. Su ve Sodyum kısıtlaması Sodyum kısıtlaması asit / ödemi olan hastalarda gerekli olabilir. Diüretik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, sodyum miktarı 2 gram / gün ile sınırlı olmalıdır. Sıvı kısıtlaması sadece ağır hiponatremi de (Na + <120 meq / ml); kompanse karaciğer hastalığında Ø Plauth M, Cabré E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, KondrupJ, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: liver disease.clin Nutr. 2006;25: Rivera-Irigoin R, Abilés J. Nutritional support in patients withliver cirrhosis. Gastroenterol Hepatol. 2012;35: Weir J. New methods for calculating metabolic rate with spe-cial reference to protein metabolism. J Physiol. 1949;109:1-9.64

14 Karbonhidrat Kuru baklagiller, sebze, meyve, bulgur, yulaf ve tam buğday unundan yapılmış gıdalar. Sirozlu hastaların diyetinin temeli, günlük non-protein kalori %50-60 >12 saat aç kalınacaksa: 2-3 g/ kg/ gün glukoz infüzyonu Hiperkalorik ve kompleks karbonhidratlar açısından zengin besinler Lipidler; kalan günlük non-protein kalori : /steatore!! kcal/kg/gün kalori beslenme durumunu korumak/restore etmek için ve karaciğer rejenerasyonu artırmak için yeterli // X REE// == > lipogenez!;; karaciğer disfonksiyonu Obez kronik karaciğer hastaları!! Günlük kalori protein ihtiyacı????? Kilo kaybı egzersiz-diyet! >>>> Lipit ve karbonhidrat protein M. Silva et al. Nutrition in Chronic Liver Disease.GE Port J Gastroenterol. 2015;22(6):

15 Oral alımı yeterli olanlarda multivitamin ve miktonutrient takviyesi?? + ESPEN Tiamin takviyesi; özellikle alkolik hastalar, tüm hastalarda glukoz infüzyonundan önce başlanmalı >>>>> Wernicke s ensefalopatisi Kolestatik hastalıklarda, yağda çözünen vitaminler takviyesi K vitamini takviyesi, sadece yüksek kanama riski durumlarında dikkate alınmalıdır. Çinko ve magnezyum takviyesi; disguzi >>>>gıda alımını ve beslenme durumu Özellikle kolestatik hastalık ve osteoporoz >>>> kalsiyum (1-1.2 g / gün) ve D vitamini ( UI / gün) takviyesi + Conn H. Is protein-losing enteropathy a significant compli-cation of portal hypertension? Am J Gastroenterol.1998;93: Gundling F, Teich N, Strebel H, Schepp W, Pehl C. Ernahrungbei leberzirrhose. Med Klin. 2007;102: Garrett-Laster M, Russell R, Jacques P. Impairment of taste andolfaction in patients with cirrhosis: the role of vitamin A. HumNutr Clin Nutr. 1984;38: Weismann K, Christensen E, Dreyer V. Zinc supplementationin alcoholic cirrhosis. A double-blind clinical trial. Acta MedScand. 1979;205:

16 Beslenme Yolu? ORAL ENTERAL özellikle ilerlemiş karaciğer hastalığında + daha hafif karaciğer hastalığında Ø Sirotik hastalarda enteral beslenme Beslenme durumunu iyileştirir Komplikasyonları azaltır Hayatta kalmayı iyileştirir Enteral beslenmeye başlama Mümkün olan en kısa sürede (ilk saat) Oral yolla 1 g/kg/gün ya da > 50 g/gün protein alamayan Öncelikle oral yolla ve geceleri sonra gerekirse +gündüz Tüp ile beslenme entral beslenmede ikinci alternatiftir Varis / Kanama?! >>>ince-yumuşak beslenme tüpleri! Endoskopik tedaviden 24 saat sonra! 16

17 Parenteral besleneme 2. Oral ya da enteral yolla beslenememe Hepatik ensefalopati (evre III/IV) Öksürük refleksi/yutkunma Ø Nonfonksiyone gastrointestinal kanal İntestinal obstruksiyon Hava yolu korumasız Enteral beslenmeyi tolere edememe >72 saat açlık süresi bekleniyor ise TIPS olan hastalarda enteral beslenme! >>hiperamonemi 17

18 HEPATİK ENSEFALOPATİ BESLENME DESTEĞİ Epizodik kronik hepatik ensefalopatisi olan hastalarda, 1.2 g/kg Sedatif proteinin kullanımı güvenle verilebileceği ve geçici olarak protein kısıtlamanın ensefalopati Alkol seyrine yoksunluğu faydası olmadığı gösterilmiştir. Eğer hastanın hepatik ensefalopatisi ağırsa ve başka bir neden gösterilememişse, birkaç gün 40 g/gün protein verilip takip edilebilir; ancak uzun süre düşük protein alımı kas yıkımı nedeni ile zararlıdır. Hepatik ensefalopatide nütrisyon önerileri GI kanama Sıvı ve elektrolit anormallikleri Üremi Hipo- veya hiperglisemi Kabızlık Asidoz Karakan T. Kronik Karaciğer Hastalığında Nütrisyon Desteği. İç hastalıkları Dergisi 2010; 17: Nompleggi DJ, Bonkovsky HL. Nutritional supplementation in chronic liver disease: an analytical review. Hepatology 1994; 19: Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, Sabín P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 2004; 1841: Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Müller MJ; ESPEN Consensus Group. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16:

19 HEPATİK ENSEFALOPATİ BESLENME DESTEĞİ Valine* Bazı hepatik ensefalopati hastaları proteine karşı intoleran olabilirler (nadir). Leucine* Bu hastalarda 0.5 g/kg doza düşülebilir. Isoleucine* Ancak bu değerler protein (esansiyel ihtiyacını aa) karşılamayacağı için sarkopeniyi tetikler. Bu hastalarda dallı zincirli aminoasit tabletleri (ülkemizde yok) denenebilir. Alternatif olarak bitki kaynaklı proteinler (baklagiller vb.) Bitkisel proteinler; Bağırsaklarda ph değerini düşürür, Amonyak üretimini azaltır, Yararlı bakterileri Karakan T. Kronik Karaciğer Hastalığında Nütrisyon Desteği. İç hastalıkları Dergisi 2010; 17: Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J Intern Med 1993; 233:

20 Son Dönem Karaciğer Hastalıklarında Beslenme Özeti Oral beslenme Küçük ve sık öğünler Yatmadan önce aperatif veya akşam geç öğün Yüksek protein Öğün atlamaktan kaçınma Asit- ödem varlığında 2 g/gün sodyum, Enteral beslenme Oral yolla protein-enerji ihtiyacını karşılamak mümkün olmadığında Standart, enerji yoğun formüller Nazoenteral tüp Perkütan gastrostomi tüpü kontrendike Aspirasyon önlemleri Parenteral beslenme Oral yada enteral yolla beslenme ihtiyaçları karşılanamadığı durumlarda Serum glikoz düzeylerinin yakın takibi Eğer hiperglisemi mevcutsa, glikoz alımını 2-3 gr / kg / gün ile sınırla 1 g / kg / gün lipid Kolestaz varlığında manganez ve bakır alımını kısıtla Siklik rejim Sıvı yüklenmesini önlemek için konsantre solüsyonlar 20

21 TEŞEKKÜRLER