Diyaliz Hastalarında Anemi. Dr. Yavuz YENİÇERİOĞLU Adnan Menderes Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı AYDIN

Transkript

1 Diyaliz Hastalarında Anemi Dr. Yavuz YENİÇERİOĞLU Adnan Menderes Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı AYDIN

2 Akış Sıklık ve önem Patofizyoloji Tedavi hedefleri Tedavi Demir tedavisi ESA tedavisi Diğer Dirençli anemi Yeni tedavi alternatifleri 2

3 Diyaliz Hastalarında Anemi TND&SB Kayıt Sistemi 2015 Yeni Hastalar Mevcut Hastalar %95 %40

4 KBH de Anemi Artmış mortalite Artmış hastane yatışı Azalmış yaşam kalitesi Artmış kalp yetmezliği anjina Erslev AJ. NEJM 1991

5 KBH de Anemi

6 Değerlendirme Tam kan sayımı Retikülosit Demir TSAT Ferritin GGK Vit B12, folat

7 Normal Hemoglobin Trial 1233 HD hastası Hb hedefi 14 vs 10 g/dl Yüksek hb: artmış ölüm, nonfatal MI. RR 1,35 Yüksek hb: artmış graft ve avf trombozu 29. Haftada erken sonlanım

8

9 USRDS HASTA ANALİZİ (Mevcut hastalarda) ESA DOZU ÖLÜM İÇİN BAĞIMSIZ BİR RİSK FAKTÖRÜ, YÜKSEK DOZDA ESA YA RAĞMEN HB DEĞERİNİN YÜKSELEMEMESİ ÖNEMLİ. AYNI DOZ ARALIĞINDA ESA KULLANANLARDA HB DEĞERİ YÜKSEK OLAN GRUPTA ÖLÜM DAHA AZ!

10 Tedavi Hb Hedefi

11 Tedavi Demir ESA Diğer

12 KDIGO

13 Demir Tedavisi Kronik böbrek hastalığında negatif demir dengesi Diyetle azalmış alım Azalmış GİS emilimi Artmış GİS kaybı Diyaliz işlemi ilgili kayıplar Destek gereksinimi İV demir AVF: 2680 ml kan/yıl Kalıcı kateter: 5300 ml kan/yıl Demir kaybı 1-2,5 g/yıl

14 Demir Tedavisi-Amaçlar Demir eksikliğini gidermek Demir depolarını korumak Aşırı demir yükünden kaçınmak

15 Demir Göstergeleri Ferritin Doku deposundaki demir TSAT Dolaşımdaki demir Hemoglobin Eritrositdeki demir

16 Demir Eksikliği normal Fonksiyonel Mutlak eritrosit Demir depoları Serum ferritin (ng/ml) > 100 > 100 < 100 Tf sat % > 20 < 20 < 20

17 Demir Tedavisi IV vs Oral (RCT) IV Yol daha etkili Oral tedaviye yanıtsız olgularda da etkin MacDougall IC. CMRO 2010

18 3 Sukroferrikhidroksit

19 Demir Tedavisi Oral Klasik+ P bağlayıcı Fe sitrat Sucroferric oxyhydroxide Demir dextran Demir glukonat Ciddi aşırı duyarlılık nedeniyle terk Ölümcül rxn dekstrandan daha az Parenteral Demir sukroz Ferumoksitol Demir karboksi maltoz Demir monomaltoz Güvenli, etkin Doz: 1oo mg Tek seferde yüksek doz, 510 mg Tek seferde yüksek doz, mg Tek seferde yüksek doz, mg Diyalizat Demir pirofosfat sitrat 7-8 mg/seans

20 DAMARDAN DEMİR MOLEKÜLLERİ Demirin toksik etkisi 1 Demir kompleksinin moleküler ağırlığı ile ilişkili Yüksek Düşük Fe sucrose Ferric carboxymaltose Ferric gluconate Figure to be redrawn with no tradenames Fe dextran İmmünojenite 2 Anaflaksi riski* Yüksek Bailie GR. Eur Haematol 2009;2: Van Wyck DB et al. J Am Soc Nephrol 2004;15: Hörl W et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 3):iii2 6

21 Demir Tedavisi-Hedef Parametreler

22 Hb< 11 g/dl, ferritin ng/ml, TSAT<%25 Demir vs kontrol Hb de daha fazla artış, daha yüksek Hb, Daha yüksek ferritin ve ret Hb içeriği J Am Soc Nephrol 18: , 2007

23 hastalık retrospektif cohort Am J Kidney Dis May ; 53(5):

24

25 Demir Tedavisi Olumsuz Etkiler Enfeksiyon artışı KC de birikim Oksidan stres artışı Atherom plağında birikim Kalantar-Zadeh K, Lee GH. Clin J Am Soc Nephrol. 2006; 1:S9 S18.

26 Dauros-Singorenko P, Swift S. Sci Prog. 2014; 97: Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A.; 90: Ishida JH, Marafino BJ, McCulloch CE, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: Demir Tedavisi - Enfeksiyon Meta-analizde enfeksiyon riskinde artış gösterilemedi hemodiyaliz hastasının analizinde bakteriel enfeksiyon nedeniyle yatış sırasında IV demir kesilmesini gerektirecek kanıt yok Kılavuzlar, akut enfeksiyon sırasında IV demirden kaçınılmasını öneriyor

27 Demir Tedavisi KC Demir Depoları KC de demir birikimi kcft N klinik önem? (MRI ile) Rostoker G, Griuncelli M, Loridon C, et al Am J Med. 2012;125(10):991 9.

28 İ.V demirin infeksiyonkardiyovasküler olaylar ve ölüm üzerine etkilerini araştıran prospektif güvenlilik çalışması yoktur. Kılavuzlar, bu konulara odaklanan çalışmaların yapılmasını öneriyor. Clin J Am Soc Nephrol 5: , 2010

29 Epoetin alfa Epoetin beta Darbepoietin ESA Epoetin zeta CERA Epoetin teta

30

31 ESA Benzer etkinlik MI - inme riski Seçim Belirsiz Doz aralığı Maliyet Biyobenzerler için mevcut bilgiler karar verdirici değil

32 Ortalama doz (µg/hafta, 95% CI) Ortalama doz (IU/hafta, 95% CI) Darbepoetin alfa SC ve IV Uygulamada Aynı Dozda Eşit Derecede Etkindir SC IV rhuep O (n=175 SC<IV ) (SC/IV=0,78) hft hft hft SC SC doz %22 daha düşük IV hft hft hft Darbepoetin alfa (n=347) SC=IV (SC/IV~1,00) Vanrenterghem Y et al. Kidney Int 2002;62: Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd, Copyright [2002]

33 ESA Direnci /Düşük Yanıt Hedeflenen hb değerlerine ulaşamama Darbepoietin 1,5 μg/kg/hf Darbepoietin 1 μg/kg/hf EPO 450 U/kg/hf IV EPO U/kg/hf IV EPO 300 U/kg/hf SC EPO U/kg/hf SC

34 DÜŞÜK YANIT NEDENLERİ Demir eksikliği Yetersiz diyaliz Hipervolemi Hiperparatiroidizm İnfeksiyonlar Periodontal hastalık Diyabetik ayak Kronik allograft rejek. Alüminyum birikimi Hemoliz PRCA Hematolojik hastalık Talasemi Kanama İlaçlar

35 Bamgbola. Pediatr Nephrol (2012) 27:

36 ESA Direnci - Yaklaşım

37 Ultrasaf Diyalizat kullanımı Azalmış CRP, IL-6 ESA dozunda azalma (IL-6 ile korele) Sitter T, Bergner A, Schiffl H SONephrol Dial Transplant. 2000;15(8):1207

38 Ev Hemodiyalizi / Anemi - ESA Ev hd kolunda epo gereksiniminde azalma Ok E et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:

39

40 Paratiroidektomi Hiperparatiriodi Başlangıç İzlem Tedavisi ve Anemi PTH(pmol/L) ESA Dozu (IU/kg) Hb(g/L) Alfakalsidol Tedavisi Başlangıç İzlem Cinecalset Tedavisi Başlangıç İzlem PTH(pmol/L) ESA Dozu (IU/kg) Hb(g/L) PTH(pmol/L) ESA Dozu (IU/kg) Zingraff J, Drueke T, Marie P, Man NK, Jungers R, Bordier P. Arch Intern Med 138:1650 2, Albitar S, Genin R, Fen-Chong L, Schohn D, Chuet C. Nephrol Dial Transplant 12:A27, 1997 Battistella M, Richardson RMA, Bargman JM, Chan CT. Clin Nephrol 76(2):99 103, 2011

41 Adjuvan Tedaviler Androjenler C Vitamini Karnitin Zayıf çalışmalar Çelişkili sonuçlar KDIGO kullanımını önermiyor Kılavuzlar randomize kontrollü çalışmaların yapılması gerekliliğine vurgu yapıyor Shah, Fishbane. Seminars in Dialysis, 2013.

42 HT PRCA ESA olumsuz Etkiler Kanser Trombo emboli Artmış Enfeks.

43 ESA ve Hipertansiyon Klinik olarak çok belirgin değil IV kullanımda %20-30 hastada, 10 mmhg yükselme Genellikle tedavi sonlandırılmasını gerektirmez Patogenez Endotelin-1 aktivasyonu Nitrik oksit etkilerinde körleşme Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. N Engl J Med 1998;339: Barhoumi T, Briet M, Kasal DA et al. J Hypertens 2014;32:784-94

44 ESA ve Kanser Riski EPO-Epo reseptör etkileşimi anjiojenesisi uyarır Hızlanmış tümör büyümesi? Kanser hastalarında artmış tromboemboli riski ERBP Özellikle kür şansı olan kanser hastalarında epodan kaçınılması KDIGO: Kanser hastalarında büyük dikkatle kullanılması Locatelli F, Aljama P, Canaud B et al;. Nephrol Dial Transplant 2010;25: KDIGO clinical practice guidelines for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:299

45 ESA ve Pure Red Cell aplasia SC epo kullanımı Anti-EPO Antikor oluşumu EPO nötralizasyonu Kemik iliğinde öncül hücrelerin yokluğu Hb de hızla düşme Minutolo R, Borzumati M, Sposini S et al. Am J Kidney Dis 2016;68:170-2

46 Epoietin alfa dan HSA çıkarılması Polisorbat 80

47 HIF stabilizör -leri Antihepsidin ilaçlar Yeni Tedaviler Epomimetikler Gen transferi Diğer

48 Yeni Hedefler - Yeni Tedaviler

49 Hipoksi Induced Factor (HIF) Stabilize Ediciler HIF EPO sentezinde önemli, bir role sahip prolyl hidroksilaz enzimini inhibe ederek HIF stabilizörler ile Epo üretiminde artış Hepsidin düzeyinde azalma, demir kullanımında artış İnflamasyondan etkilenmez Rabinowitz MH. J Med Chem, 2013;56: Provenzano R, Besarab A, Sun CH, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11: * Besarab A, Provenzano R, Hertel J, et al.. Nephrol Dial Transplant 2015;30:

50 Anti-Hepsidin İlaçlar Düşük Hepsidin Diyaliz / inflamasyon Yüksek Hepsidin Fe alımı Fe alımı ferritin Fe veren hücreler (duodenal enterosit, makrofaj, hepatosit) ferritin Fpn Fpn X Fe Malyszko J, Mysliwiec M. Hepcidin in anemia and inflammation in chronic kidney disease. Kidney Blood Press Res 2007;30:15-30 Plazmaya Fe salınımı Fe hepsidin Nemeth E, et al. Science. 2004;306: Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.

51 EPO Mimetik Peptid Epo reseptörlerini uyaran epo dışı ajanlar EPO ile yapısal benzerlik yok Pegisenatide Pure red cell aplaside tedavi alternatifi

52 Gen Tedavisi TARGT Transducer Autologous Regenerative Gene Therapy Otolog deri dokusu kültürüne, epo üretimin sağlamak amaçlı olarak vektör aracılıklı gen transferi Cilt dokusu tarafında fizyolojik epo salınımı Presented at: XXII Annual Congress of the European Society of Geneand Cell Therapy; The Hague, the Netherlands; October 23-26, 2014

53 Sonuç Diyaliz hastalarında anemi sık ve önemli bir sorundur Etkin diyaliz, inflamasyonun kontrolü Kılavuzlara uygun anemi yönetimi

54 İlginiz için teşekkür ederim.