SORU ve OLGULARLA RENAL ANEMİ

Transkript

1 SORU ve OLGULARLA RENAL ANEMİ Prof. Dr. H.Zeki TONBUL Necmettin Erbakan Üniv. Meram Tıp Fak. Doç. Dr. Lütfullah ALTINTEPE Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 SORU -1 KBH olan 36 yaşındaki erkek bir hastada Hb değeri kaçın altındaysa anemi tanısı konulur? A) 9 gr/dl B) 10 gr/dl C) 11 gr/dl D) 12 gr/dl E) 13 gr/dl

3 CEVAP KBY olan 36 yaşındaki bu hastada Hb değeri kaçın altındaysa anemi tanısı konulur? A) 9 gr/dl B) 10 gr/dl C) 11 gr/dl D) 12 gr/dl E) 13 gr/dl

4 KDIGO: Anemi Kılavuzu Anemi tanısı: KBH olan ve 15 yaştan büyük olan çocuk ve erişkinlerde Hb konsantrasyonu Erkeklerde <13.0 g/dl, Kadınlarda <12.0 g/dl ise anemi tanısı konup gerekli inceleme yapılmalıdır. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

5 SORU - 2 KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan Hemodiyaliz Hastalarında, Hb değeri ne sıklıkla kontrol edilmelidir? A) Haftada bir B) 2 haftada bir C) Ayda bir D) 2 ayda bir E) 3 ayda bir

6 CEVAP KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan Hemodiyaliz Hastalarında, Hb değeri ne sıklıkla kontrol edilmelidir? A) Haftada bir B) 2 haftada bir C) Ayda bir D) 2 ayda bir E) 3 ayda bir

7 KDIGO: Anemi Kılavuzu Anemi için test isteme sıklığı: Anemisi olan ve ESA kullanmayan KBH hastalarında, Hb düzeyini klinik gereklilik halinde ve; HD hastalarında en az ayda bir kez ölçün. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

8 SORU - 3 Aşağıdakilerden hangisi aneminin kardiyovasküler etkilerinden değildir? A) Kardiyak output da artma B) Sol ventrikül hipertrofisi C) Efor kapasitesinde azalma D) Kalp hızında artış E) Periferik vazokonstriksiyon

9 CEVAP Aşağıdakilerden hangisi aneminin kardiyovasküler etkilerinden değildir? A) Kardiyak output da artma B) Sol ventrikül hipertrofisi C) Efor kapasitesinde azalma D) Kalp hızında artış E) Periferik vazokonstriksiyon

10 KBY Hipertansiyon Hipervolemi Anemi Doku hipoksisi Vazodilatasyon Sempatik Aktivite Kardiyak output Kalp hızı Kontraktilite Basınç ilişkili konsantrik SVH SVH Volüm ilişkili Eksantrik LVH

11 SORU - 4 Hemodiyaliz hastalarında hedef hemoglobin düzeyi için hangisi yanlıştır? A) Hedef Hb düzeyine 2-3 ay içerisinde ulaşılmalıdır B) Hedef Hb düzeyi g/dl olmalıdır C) KOAH ı olan hastalarda hedef daha yüksek olabilir D) Diabetik hastalarda hedef daha yüksek olmalıdır E) İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda hedef daha düşük olmalıdır.

12 CEVAP Hemodiyaliz hastalarında hedef hemoglobin düzeyi için hangisi yanlıştır? A) Hedef Hb düzeyine 2-3 ay içerisinde ulaşılmalıdır B) Hedef Hb düzeyi g/dl olmalıdır C) KOAH ı olan hastalarda hedef daha yüksek olabilir D) Diabetik hastalarda hedef daha yüksek olmalıdır E) İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda hedef daha düşük olmalıdır.

13 EPO doz ayarlaması: (2012 KDIGO) Yüksek hemoglobin düzeylerine bağlı kardiyovasküler risk artışı nedeni ile genellikle düşük doz (50 U/kg X 3/hafta ) başlanması ve titre edilerek artırılması önerilmektedir. Amaç; 1 ay içerisinde Hb konsantrasyonunda g/dl artış sağlayabilmektir. Hb düzeyi 11.5 g/dl ye ulaştığından ESA yı kesmekten ziyade, dozu %25 azaltılmalıdır.

14 Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi diabetik hasta (TREAT) Sonlanım HR(%95CI) p Ölüm 1.05( ) AD AMİ 0.96( ) AD İnme 1.92( ) <0.001 KKY 0.89( AD SDBY 1.02( ) AD PfefferMA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

15 İdame ESA Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) Spesifik risk faktörleri olan hastalarda (diyabetikler, inme, iskemik kalp hastalığı ve kanser) veya ESA tedavisine yetersiz yanıt varlığında dikkat edilmelidir. Bu hastalarda ESA kullanılmaktaysa, Hb önerilen hedef aralığının (10 12 g/dl) alt düzeylerinde tutulması akılcıdır. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: , 2013

16 KDIGO 2012 Hb >11,5 g/dl nin üzerindeki Hd hastaları için ESA önermemektedir. Riskler göz önüne alınarak, bireysel tedavi önerilmektedir. Hb 13 g/dl olan hastalarda kesinlikle ESA önerilmemektedir. İnme öyküsü veya malignitesi olan hastalarda ESA çok dikkatli kullanılmalıdır. ESA kullanan HD hastalarında Hb değer 10-11,5 g/dl olarak hedeflenmelidir.

17 ERBP 2013 önerileri Erişkin HD hastalarında ESA tedavisine Hb düzeyi 9-10 gr/dl nin aralığında iken başlanmalıdır. Hb nin 9 gr/dl nin altına inmesine izin verilmemelidir. Bazı hastalarda 10 g/dl nin üzerinde de yaşam kalitesini artırdığı için ESA başlanabilir. Erişkin hastalarda 11,5 gr/dl nin üzerinde idame tedavisi bireysel olarak değerlendirilmelidir. Hb 13 gr/dl nin üzerinde ise ESA kesinlikle önerilmemektedir.

18 SORU - 5 Vücutta demir en çok nerede bulunur? A) Eritrositlerde B) Kemik iliğinde depo olarak C) Dalak ve karaciğerde depo olarak D) Dolaşımda serbest olarak E) Transferrine bağlı olarak

19 CEVAP Vücutta demir en çok nerede bulunur? A) Eritrositlerde B) Kemik iliğinde depo olarak C) Dalak ve karaciğerde depo olarak D) Dolaşımda serbest olarak E) Transferrine bağlı olarak

20 Demir Döngüsü Kemik iliği ~300 mg Transferrin ~3 mg Ferroportin Diyet ~1-2 mg Kaslar ~300 mg Karaciğer ~1000 mg Depo Fe Makrofajlar ~20-30 mg Eritrositler ~2500 mg Andrews NC., N Engl J Med, 1999 Modifiye Edildi

21 Demir Metabolizması Günde emilen demir miktarı 1 mg Eritropoezde kullanılan miktar 20 mg/gün Total vücut demiri mg mg eritrositlerde 1000 mg depo demiri (RES)

22 SORU - 6 Rutin bir hemodiyaliz hastasında yıllık demir kaybı yaklaşık ne kadardır? A) 300 mg B) 600 mg C) 900 mg D) 1000 mg E) 1500 mg

23 CEVAP Rutin bir hemodiyaliz hastasında yıllık demir kaybı yaklaşık ne kadardır? A) 300 mg B) 600 mg C) 900 mg D) 1000 mg E) 1500 mg

24 HD Hastalarında Demir Kaybı Belirgin Olarak Fazladır Kan kaybı (ml) setlerde kalan 5,5 ml setlerde kalan 9,82 ml Sargent et al., Blood Purif, 2004 Bir HD hastası 1 yılda yaklaşık 1-2 gram demir kaybeder. KDIGO 2012 anemi kılavuzu

25 SORU 7 Hemogram ve demir değerleri normal olarak giden bir hemodiyaliz hastasının haftalık ortalama parenteral demir ihtiyacı ne kadardır? A) 5-10 mg. B) mg. C) 150 mg. D) 200 mg. E) 1000 mg.

26 CEVAP Hemogram ve demir değerleri normal olarak giden bir hemodiyaliz hastasının haftalık ortalama parenteral demir ihtiyacı ne kadardır? A) 5-10 mg. B) mg. C) 150 mg. D) 200 mg. E) 1000 mg.

27 Hb düzeyi ve demir parametreleri (Ferritin,TS) hedef düzeylerde olan HD hastalarında Aylık idame demir ihtiyacı pratik olarak; - Hasta ESA kullanmakta ise: 200 mg (2 amp) - ESA almıyorsa : 100 mg (1 amp) olmalıdır.

28 SORU - 8 İntravenöz demir tedavi bitiminden en az kaç gün sonra ferritin ve TS bakılabilir? A) 1 gün B) 3 gün C) 7 gün D) 10 gün E) 15 gün

29 CEVAP İntravenöz demir tedavi bitiminden en az kaç gün sonra ferritin ve TS bakılabilir? A) 1 gün B) 3 gün C) 7 gün D) 10 gün E) 15 gün

30 KDIGO 2012 anemi kılavuzu İV demir tedavisinden sonra en az 1 hafta geçmeden demir parametrelerine (ferritin,%ts) bakılmamalıdır.

31 SORU - 9 OLGU Hemodiyaliz uygulanan 65 yaşında erkek hasta, 70 kg. - 5 ay önce Mİ geçirilmiş. - Lisinopril 20 mg/gün, atorvastatin 10 mg/gün ve - Haftada 2 kez 5000 Ü SC epoetin kullanıyor. - Lab: Hb 10.4 gr/dl, ferritin 175 ng/ml, TS %20, CRP 1.5 mg/l. Bu hastada anemi tedavisi açısından aşağıdaki önerilerden hangisi uygundur? A) Kan transfüzyonu yapılmalı B) Epoetin dozu artırılmalı C) İntravenöz demir tedavisi başlanmalı D) Lisinopril kesilmeli E) Fokal infeksiyon odağı araştırılmalı

32 CEVAP OLGU Hemodiyaliz uygulanan 65 yaşında erkek hasta, 70 kg. - 5 ay önce Mİ geçirilmiş. - Lisinopril 20 mg/gün, atorvastatin 10 mg/gün ve - Haftada 2 kez 5000 Ü SC epoetin kullanıyor. - Lab: Hb 10.4 gr/dl, ferritin 175 ng/ml, TS %20, CRP 1.5 mg/l. Bu hastada anemi tedavisi açısından aşağıdaki önerilerden hangisi uygundur? A) Kan transfüzyonu yapılmalı B) Epoetin dozu artırılmalı C) İntravenöz demir tedavisi başlanmalı D) Lisinopril kesilmeli E) Fokal infeksiyon odağı araştırılmalı

33 KBH da Demir Eksikliği Nedenleri Nutrisyonel yetersizlik Gastrointestinal demir emilim bozukluğu Hepsidin Fonksiyonel aklorhidri Demir emilimi ile etkileşen ilaçlar (fosfor bağlayıcılar) Kronik atrofik gastrik Kan kaybı Gastrointestinal sistemden Menstural kayıp Laboratuar tetkiki için kan alımıları Setlerle kan kaybı Artmış demir kullanımı Eritropoietin tedavisi Fishbane S, Am J Kidney Dis, 2007

34 Kronik Böbrek Hastalarında Demir parametreleri Demir Belirteci Avantajları Kısıtlamaları Biyopsi ile kemik iliği demiri Altın standart İnvaziv, ağrılı, semikantitiatif Serum demiri Dolaşımdaki demirin direkt ölçümü Diurnal varyasyon, inflamasyonda düşük olabilir Transferrin Saturasyonu (%) (SD/TDBK x 100) Ferritinden daha güvenilir ve sensitiftir Malnutrisyon ve inflamasyonda bölen (TDBK) düşük olabilir ve %TS yüksek çıkar Serum ferritini Düşük değerler demir eksikliği için çok spesifiktir Hafif yüksek değerler genelde demir dışı durumlara bağlıdır PHRC (hipokrom eritrosit yüzdesi) Demirin retikülositlere girişini kısa sürede gösterir Örnekler dış laboratuvarlara gönderilemez Hepsidin Fonksiyonel demir eksikliğini saptayabilir Serum ölçümü için henüz güvenilir bir test yok

35 SORU - 10 KDIGO klavuzuna göre ESA kullanan bir HD hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde İV demir kullanılmaz? A) Hemoglobin:12 g/dl B) Transferrin saturasyonu: %20 C) Hemoglobin: 9 g/dl D) Ferritin: 750 ng/ml E) Transferrin saturasyonu: %15

36 CEVAP KDIGO klavuzuna göre ESA kullanan bir HD hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde İV demir kullanılmaz? A) Hemoglobin:12 g/dl B) Transferrin saturasyonu: %20 C) Hemoglobin: 9 g/dl D) Ferritin: 750 ng/ml E) Transferrin saturasyonu: %15

37 KDIGO 2012 Anemi Kılavuzu TS >%30 ve ferritin düzeyi >500 ng/ml olan hastalarda demir önerilmiyor. (bazı durumlar hariç) KDOQI: Ferritin düzeyi >800 olan hastalara demir verme.

38 SORU - 11 Hb: 11 g/dl, ferritin: 600 ng/ml, TS: %16 CRP: 3 mg/l olan ve idame ESA kullanan bir hastaya demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

39 CEVAP Hb: 11 g/dl, ferritin: 600 ng/ml, TS: %16 CRP: 3 mg/l olan ve idame ESA kullanan bir hastaya demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

40 Hemodiyaliz Hastaları Mutlak Demir Eksikliği Demir endeksleri sınırda olan hastalar TS % 20 Ferritin 200 ng/ml TS% 20 Ferritin ng/ml ESA tedavisi öncesi 1000 mg demir ile İV yükleme tedavisi Enfeksiyon yok CRP normalse

41 Demir Dozunun Hesaplanması 150 mg demir Hb 1 g/dl Demir dozu: [(Hedef Hb-Ölç Hb) X ] ( mg) Pratik olarak: 1000 mg toplam doz (10 diyaliz seansında uygulanır)

42 Fonksiyonel Demir Eksikliği İnflamatuar Blok TS % 20 Ferritin ng/ml TS % 20 Ferritin ng/ml CRP ve Hepsidin Normal ESA ve/veya DEMİR tedavisine yanıt? ESA tedavisine yanıt? CRP ve Hepsidin Yüksek Artan ESA dozu ile ferritin düzeyi azalır. Artan ESA dozu ile ferritin düzeyi azalmaz DEMİR tedavisine yanıt? mg/10 doz İlave IV demir tedavisi ile Hb düzeyi artar (DRIVE) Hemoglobinde artış yok Ferritin düzeyi artar İnflamatuar durum düzelene kadar IV demir verme

43 Fonksiyonel Demir Eksikliği Fonksiyonel demir eksikliğinde (ferritin yüksek, TS düşük) demir tedavisi verilmelidir. TS daki düşüklük ferritin yüksekliğine göre önem itibari ile daha önceliklidir. KDIGO klavuzunda TS>%30 ve ferritin>500 iken demir önerilmiyor. Ancak ESA alan hastalarda, TS <%30 iken, CRP normalse ferritin düzeyi e kadar idame demir verilebilir.

44 HD Hastalarında Demir ve Mortalite Arasındaki İlişki ( Hasta, 2 Yıl Takip) (ABD, DaVita) Kalantar-Zadeh K et al., J Am Soc Nephrol, 2005

45 HD Hastalarında Demir ve Mortalite Arasındaki İlişki ( Hasta, 2 Yıl Takip) (ABD, DaVita) <400 mg/ay ise mortalite azalıyor Kalantar-Zadeh K et al., J Am Soc Nephrol, 2005

46 KBY de Ferritin Mortalite ilişkisi (ABD, DaVita) N= HD hastası RR KDOQI >200 KDOQI Mortalite azalıyor Ferritin; ng/ml Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005

47 KBY de Transferin Satürasyonu Mortalite ilişkisi (ABD, DaVita) N= HD hastası RR Hedef % Mortalite artıyor 50->60 TS ( %) Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005

48 Demir Tedavisinin Etkisi (DRIVE ve DRIVE II) 134 HD hastası Hb<11, TSAT<%25, Ferritin EPO >225 U/kg/hafta 8x125 mg İV Ferrik glukonat veya plasebo; 6 hafta izlem Sonrasında serbest tedavi ile 6 haftalık izlem Coyne DW, et al. JASN 2007, Kapoian T, et al. JASN 2008

49 EPO ve IV Demir kliniğe göre DRIVE II Coyne DW, et al. JASN 2007 Kapoian T, et al. JASN 2008

50 SORU - 12 Avrupa en iyi uygulama klavuzuna göre demir tedavisinde optimal hedef düzeyler için hangisi yanlıştır? A) Ferritin düzeyi µg/ml olmalıdır B) Hipokrom eritrosit oranı < %2,5 olmalıdır. C) TS %30-40 aralığında olmalıdır D) Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hücre olmalıdır E) Hb düzeyi g/dl olmalıdır.

51 CEVAP Avrupa en iyi uygulama klavuzuna göre demir tedavisinde optimal hedef düzeyler için hangisi yanlıştır? A) Ferritin düzeyi µg/ml olmalıdır B) Hipokrom eritrosit oranı < %2,5 olmalıdır. C) TS %30-40 aralığında olmalıdır D) Retikülosit Hb içeriği <29 pg/hücre olmalıdır E) Hb düzeyi g/dl olmalıdır.

52 Hedef Demir Parametreleri OPTIMAL HEDEF OPTIMAL Serum ferritin >100 ng/ml ng/ml Transferrin saturasyonu >% 20 % Hipokromik eritrosit Retikülosit Hb içeriği <% 10 >29 pg/hc <% pg/hc Avrupa en iyi uygulama klavuzu

53 SORU - 13 OLGU yaşında kadın hasta, VA: 60 kg, 3/hf HD Diyaliz öncesi bakılan: Üre: 90 mg/dl, kreatinin: 4 mg/dl, P: 2.5 mg/dl Albumin: 2.6 g/dl, CRP: 2 Hb:10 g/dl, Ferritin: 300 ng/ml, TS: %30 İdame demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

54 CEVAP OLGU-2 70 yaşında kadın hasta, VA: 60 kg, 3/hf HD Diyaliz öncesi bakılan: Üre: 90 mg/dl, kreatinin: 4 mg/dl, P: 2.5 mg/dl Albumin: 2.6 g/dl, CRP: 2 Hb:10 g/dl, Ferritin: 300 ng/ml, TS: %30 İdame demir tedavisi verelim mi? A) Evet verelim B) Hayır verilmez

55 Beslenme durumları ile SDBK arasındaki ilişki TS %16 SDBK (mg/dl) TS %25 Transferin Saturasyonu % Serum Fe SDBK TS% = 45/276 = 16 X 100 TS% = 45/176 = 25 Kalantar-Zadeh et al.,am J Kidney Dis, 1998

56 Olgu Yorum Hastada enfeksiyon/enflamasyon yok (CRP normal) Hastada malnutrisyon mevcut (üre, albumin ve P düşük) Ferritin: hedef düzeylerde TS = %30 (üst sınırda) Malnutrisyonu olan hastalarda serum TDBK düşük olacağından TS (SD/TDBK x100) yüksek çıkacaktır. Malnutre hastalarda ferritin düzeyi <500 ng/ml ise TS %40 a kadar demir verilebilir. Enfeksiyonda SD ve TDBK nin her ikisi de birlikte düşeceğinden %TS çok değişmez.

57 SORU - 14 OLGU yaşında diyabetik HD hastası, diyabetik ayak enfeksiyonu mevcut. Ateş: 38 C, CRP >100 ng/l Hb: 9 g/dl, Ferritin: 1100 Haftada 2x 5000 Ü epo ve 2x100 mg/ay demir alan bu hastada nasıl bir yol izleyelim? A) Eritropoetin dozunu artıralım B) Enfeksiyon düzelene kadar demir tedavisini keselim C) Eritrosit süspansiyonu verelim D) Epo tedavisini keselim E) Tedaviye iv C-vitamini ve karnitin ekleyelim

58 CEVAP OLGU yaşında diyabetik HD hastası, diyabetik ayak enfeksiyonu mevcut. Ateş: 38 C, CRP >100 ng/l Hb: 9 g/dl, Ferritin: 1100 Haftada 2x 5000 Ü epo ve 2x100 mg/ay demir alan bu hastada nasıl bir yol izleyelim? A) Eritropoetin dozunu artıralım B) Enfeksiyon düzelene kadar demir tedavisini keselim C) Eritrosit süspansiyonu verelim D) Epo tedavisini keselim E) Tedaviye iv C-vitamini ve karnitin ekleyelim

59 Enfeksiyon Durumunda Demir Kullanımı Enfeksiyon tanısı almış hastalar IV demir tedavisinin dikkatli kullanılması önerilmekte Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olanlarda IV demir tedavisinin ertelenmesi önerilmekte! Kovesdy et al., Journal of Renal Care, 2009

60 OLGU yaşında erkek hasta, 1 yıldır diyalize giriyor. VA: 70 kg, Sürekli 2x5000 Ü Epo (maksimal doz) ve idame demir (200 mg/ay) almasına rağmen Hb düzeyi 9-10 g/dl arasında seyrediyor. En son yapılan tetkiklerinde: Hb: 10 g/dl, Ferritin: 800 ng/ml, TS: %25 MCV: 65 fl, RDW:12, RBC: 5.5 milyon CRP: 0.5 mg/l, PTH: 350 pg/ml

61 SORU 15 OLGU - 4 Bu hastada ESA+ Demir tedavisine cevap alınamamasının en muhtemel nedeni hangisidir? A) Demir eksikliği anemisi B) Talasemi minör C) Enfeksiyon/inflamasyon D) Hiperparatiroidi E) Malignite

62 CEVAP Bu hastada ESA+ Demir tedavisine cevap alınamamasının en muhtemel nedeni hangisidir? A) Demir eksikliği anemisi B) Talasemi minör C) Enfeksiyon/inflamasyon D) Hiperparatiroidi E) Malignite

63 Olgu Yorum Hastanın CRP si normal, PTH hedef düzeylerde Hastanın MCV si çok düşük (65 fl) RDW normal (%12) Menser İndeksi (MCV/RBC)= 65/5.5= 11.8 (<13) (talasemi ile uyumlu) PY da: Hipokromi, mikrositoz, target cell. Hb elektroforezi: Hb A2 : %5

64 Eritrosit İndeksleri MCV < 80 fl ise hipokrom mikrositer anemi RDW yüksekse (>15) demir eksikliği anemisi, Normalse talasemi taşıyıcısı RDW normal (10-15), MCHC yüksekse (>36) sferositoz olabilir. MCV >100 fl ise megaloblastik anemi düşünülür. Periferik yayma: ihmal edilmemeli

65 Olgu Yorum Ülkemizde, ß-Th minor sıklığı % 2.1 dir. Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısında büyük önem taşır. Demir eksikliği ile birlikte de olabilir. Demir eksikliği tedavi edilmeden Hb elektroforezi yapılırsa talasemi tanısı atlanabilir. Zira, demir eksikliği Hb A2 sentezini baskılar. Kİ de inefektif eritropoez sürdüğünden, aşırı demir yüklenmemeli ve idame ESA ile Hb düzeyi alt sınırlarda tutulmalıdır.

66 SORU - 16 Aşağıdakilerden hangisi demir tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Anaflaksi B) Bulantı, kusma C) Artralji, miyalji D) Enfeksiyon E) Hipertansiyon

67 CEVAP Aşağıdakilerden hangisi demir tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Anaflaksi B) Bulantı, kusma C) Artralji, miyalji D) Enfeksiyon E) Hipertansiyon

68 Demir test dozu 50 cc SF içerisinde 25 mg demir dekstran 5 dakikada verilir (test dozu). Anaflaktik reaksiyon için dikkatli olunmalıdır. Premedikasyon gerekmemekle birlikte epinefrin, difenhidramin ve kortikosteroid benzeri ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. Demir sukroz için test zorunlu olmamakla birlikte, ilk infüzyonlar çok yavaş yapılmalıdır.

69 OLGU yaşında erkek hasta, 70 kg, Ig A nefropatisi tanısı ile yaklaşık 10 yıldır takipte iken; Nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma, bacaklarında şişlik ve bulantı şikayetleri ile hastaneye geliyor. Yapılan tetkiklerinde: Üre: 175 mg/dl Kreatinin: 8 mg/dl egfr (MDRD):10 ml/dl/1.73² Hb: 9.4 g/dl MCV: 78 fl - Ferritin: 140 ng/ml - TS (%): 18 - Folat: 5 ng/ml (N) - B12: 450 pg/ml (N)

70 SORU - 17 OLGU - 5 HD e alınmaya başlanan bu hastaya anemi tedavisi için ne verelim? A) Oral yüksek doz demir tedavisi B) IV demir yükleme tedavisi C) IV demir + ESA tedavisi D) ESA tedavisi E) Demir ve ESA tedavisi gerekmez

71 CEVAP OLGU - 5 HD e alınmaya başlanan bu hastaya anemi tedavisi için ne verelim? A) Oral yüksek doz demir tedavisi B) IV demir yükleme tedavisi C) IV demir + ESA tedavisi D) ESA tedavisi E) Demir ve ESA tedavisi gerekmez

72 OLGU - 5 Ferritin <200 ng/ml ve TS <%20 Mutlak demir eksikliği Hastaya iv 100 mg demir sukroz/seans (toplam 1000 mg) başlanıyor. 1 ay sonraki tetkiklerinde: Hb: 10.5 g/dl, Ferritin: 450 ng/ml, TS: %30 Hb>10 g/dl olduğundan ESA yazılamıyor (SUT)

73 OLGU - 5 Yapılan işlem doğru mudur? Tedaviyi sadece idame demirle sürdürüp, ESA için Hb in 10 g/dl nin altına düşmesini mi bekleyelim? Yoksa 2 haftalık iv demir tedavisinden sonra Hb ve demir parametrelerine bakıp idame dozda ESA mı başlayalım?

74 OLGU - 5 Bu hastaya 2 haftalık iv demir yüklemesinden sonra (TS %20 nin üzerine, ferritin de 200 ng/ml nin üzerine çıkarılarak) idame dozda ESA başlanmalıdır (yüksek dozda değil). Yükleme dozda demir verilen hastalarda yüksek doz ESA uygun değildir. (Hb de hızlı artışlar zararlı!)

75 OLGU - 5 2x3000 Ü Epoetin başlandıktan 1 ay sonra: Hb: 11.5 g/dl, ferritin: 400 ng/ml, TS: %25 oluyor. Demir tedavisini keselim mi? ESA tedavisi ile eritropoez hızlanacağından fonksiyonel demir eksikliği gelişecektir. İdame demir tedavisine devam edilmeli (yaklaşık 200 mg/ay) Hb düzeyi 11.5 g/dl ye ulaştığından ESA dozu %25 azaltılmalıdır.

76 SORU - 18 KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan HD Hastalarında, ESA başlanmadan önce hangi tetkikin istenmesine gerek yoktur? A) Trombosit sayısı B) CRP düzeyi C) Ferritin düzeyi D) PTH düzeyi E) ALT düzeyi

77 CEVAP KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre ESA Kullanmayan HD Hastalarında, ESA başlanmadan önce hangi tetkikin istenmesine gerek yoktur? A) Trombosit sayısı B) CRP düzeyi C) Ferritin düzeyi D) PTH düzeyi E) ALT düzeyi

78 KDIGO: Anemi Kılavuzu KBH ve anemisi olan hastalarda (yaş ve KBH evresinden bağımsız olarak), başlangıç değerlendirmesi sırasında aşağıdaki testler yapılmalıdır: Tam kan sayımı (CBC), Hb konsantrasyonu, eritrosit indeksleri, beyaz küre sayımı ve alt grupları ile trombosit sayısı Mutlak retikulosit sayısı Serum ferritin düzeyi Transferin saturasyonu (TSAT) Vitamin B12 ve folat düzeyleri Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

79 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA tedavisi başlamadan önce aneminin düzeltilebilir bütün nedenlerini (demir eksikliği ve inflamatuar durumlar dahil) gözden geçirin. Şiddetli sistemik bakteriyel enfeksiyonlar veya şiddetli sekonder hiperparatiroidi tedavi edilmedikçe, Hb düzeyini yükseltmede ESA tedavisi tam etkili olmayacaktır. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

80 SORU - 19 KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre HD Hastalarında, hangi Hb değerinde ESA başlanmasına gerek yoktur? A) 8.5 B) 9.6 C) 10 D) 10.5 E) 11.7

81 CEVAP KDIGO Anemi Kılavuzuna Göre HD Hastalarında, hangi Hb değerinde ESA başlanmasına gerek yoktur? A) 8.5 B) 9.6 C) 10 D) 10.5 E) 11.7

82 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Başlama Tavsiyeleri (Kılavuz Madde Kanıt Düzeyi 2B) Erişkin KBH 5D hastalarında, Hemoglobin değeri g/dl Hb düzeyi 9.0 g/dl nin altına düşmesin diye ESA kullanılmasını öneririz. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

83 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Başlama Tavsiyeleri (Kılavuz Madde Kanıt Düzeyi Derecelendirilmemiş) Tedavi bireyselleştirilmelidir. Bazı hastalarda; Daha yüksek Hb değerlerinde yaşam kalitesinde iyileşme olabilir, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2: ESA tedavisi 10.0 g/dl üzerinde de başlanabilir.

84 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri (Kılavuz Madde Kanıt Düzeyi 2C) Genelde ESA ların, Hb konsantrasyonunu 11.5 g/dl nin üzerinde tutacak şekilde kullanılmamasını tavsiye ederiz. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

85 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri (Kılavuz Madde Kanıt Düzeyi Derecelendirilmemiş) Tedavinin bireyselleştirilmesi gerekir. Bazı hastalarda, Hb konsantrasyonu 11.5 g/dl nin üzerindeyken yaşam kalitesinde iyileşmeler olabilir ve tedavinin risklerini kabul edebilirler (FDA: Onam alınması gerekir!) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

86 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA İdame Tedavisi Tavsiyeleri Bütün erişkin hastalarda ESA ların, Hb konsantrasyonunu 13 g/dl nin üzerine çıkarma amacıyla kullanılmamasını tavsiye ederiz. (Kılavuz Madde 3.6 Kanıt Düzeyi 1A) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

87

88 ESA Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) ESA tedavisinin yarar/zarar oranı hesaplanırken hastada; inme hikayesi, aktif malignitenin varlığı veya malignite hikayesinin olması dikkate alınmalıdır. Fakat bu durumların varlığı ESA tedavisi için mutlak bir kontrindikasyon değildir. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: , 2013

89 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Uygulaması HD hastalarında veya hemodiyafiltrasyon yapılan hastalarda, ESA nın IV veya SC uygulanmasını öneririz (2C). Diyalize girmeyen Evre 5 KBH ve PD hastalarında, ESA nın SC uygulamasını öneririz. (2C) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

90 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Uygulaması Kısa etkili ESA larda, SC uygulamanın KBH Evre 5HD hastalarında IV uygulamadan daha etkili olduğu gösterilmiştir. Kaufman JS, et al. Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis. Department of Kidney International Supplements (2012) 2, references Veterans Affairs Cooperative Study Group on Erythropoietin in Hemodialysis Patients. N Engl J Med 1998; 339: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

91 KDIGO: Anemi Kılavuzu ESA Uygulaması Uzun etkili ESA larda, SC ile IV uygulamaların etkinliği denk bulunmuştur Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, Suppl. 2012; 2:

92 KDIGO 2012 nin Genel Ruhu Tedavinin bireyselleştirilmesi, ESA nın zararlarının da olabileceği, Normal Hb değerlerinin KBH da sakıncalı olabileceği ve daha düşük Hb hedefleri Hb değişkenliğinin önemsenmesi.

93 SORU - 20 Diyaliz hastalarında aşağıdakilerden hangisi ESA tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Hipertansiyonun kötüleşmesi B) Konvülziyon. C) Damar yolu trombozu D) Trombositopeni E) PRCA

94 CEVAP Diyaliz hastalarında aşağıdakilerden hangisi ESA tedavisinin yan etkilerinden değildir? A) Hipertansiyonun kötüleşmesi B) Konvülziyon. C) Damar yolu trombozu D) Trombositopeni E) PRCA

95 Trombosit sayı ve adezyonunda artış Kan hacminde artış Hemokonsantrasyon Kan basıncında artış rhepo TOKSİSİTESİ Oksidatif stres Endotel disfonksiyonu Yüksek Hb e bağlı kan viskozitesi artışı Bilinmeyen biyolojik etkileri

96 SORU - 21 Anemisi olan diyaliz hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde ilk kez ESA başlanması uygundur? A) Ferritin 450, Hb=11 B) Ferritin 98, TS %18, Hb 9,8 C) Demir 44, TDBK 440, Hb 9,5 D) Demir 60, TDBK 200, Hb 9,6 E) Demir 60, TDBK 300, Ferritin 200, Hb 10,5

97 CEVAP Anemisi olan diyaliz hastasında aşağıdaki durumlardan hangisinde ilk kez ESA başlanması uygundur? A) Ferritin 450, Hb=11 B) Ferritin 98, TS %18, Hb 9,8 C) Demir 44, TDBK 440, Hb 9,5 D) Demir 60, TDBK 200, Hb 9,6 E) Demir 60, TDBK 300, Ferritin 200, Hb 10,5

98 Kronik Böbrek Hastalarında ESA Eksikliği Dışında Anemiden Sorumlu Faktörler Kolaylıkla Düzeltilebilir Düzeltilebilir Düzeltilemez Mutlak demir eksikliği B12 vitamini/folat eksikliği Hipotiroidi ACEİ/ARB tedavisi Tedaviye uyumsuzluk İnfeksiyon/İnflamasyon Yetersiz diyaliz Hemoliz Kanama Hiperparatiroidi Saf eritrosit aplazisi Malignite Malnütrisyon Hemoglobinopatiler Kemik iliği bozuklukları KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: , 2012

99 Hedef Hemoglobin Düzeylerine Ulaşılamaması ESA ya yetersiz yanıtın en sık nedenleri demir eksikliği anemisi (mutlak veya fonksiyonel) ve inflamatuar durumlardır. European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii1 47

100 Demir Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) HD hastalarında (ferritin yüksekliği ile birlikte) ESA tedavisine yetersiz yanıt varsa, İV demir tedavisi düşünülebilir. Kombine demir ve ESA tedavisi alan diyaliz hastalarında, özellikle TSAT yeterli düzeyde ise (>%30), ferritin düzeyinin 500 ng/ml yi geçmemesine dikkat edilmelidir. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: , 2013

101 Hedef Hemoglobin Düzeylerine Ulaşılamaması >300 IU/kg/hafta ( 20,000 IU/hafta) EPO veya 1.5 mg/kg darbepoetin alfa ( 100 mg/hafta) dozuna rağmen hedef Hb düzeyine ulaşılamaması veya hedef Hb düzeyinin korunabilmesi için bu kadar yüksek doz gerekmesi ESA Direnci European Best Practice Guidelines: Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii1 47

102 ESA Tedavisine Yeterli Yanıt Alınamadığında Yapılması Gerekenler Tedaviye uyumu kontrol ediniz. Retikülosit sayımı Serum B12 ve folat düzeyi Demir eksikliği Serum PTH düzeyi Serum CRP düzeyi Yetersiz diyaliz ACEİ/ARB kullanımı Kemik iliği biyopsisi Kötü ise düzeltiniz (kendilerine ESA uygulayanlar) >130,000/ml ise kan kaybı veya hemoliz araştırınız (endoskopi, kolonoskopi, hemoliz testleri) Düşük ise tedavi veriniz. Varsa demir veriniz. Yüksek ise hiperparatiroidiyi tedavi ediniz. Yüksek ise infeksiyon veya inflamasyonu tedavi ediniz. Diyaliz etkinliğini artırınız. Dozu azaltınız veya tedaviyi kesiniz. Tanıya göre tedavi ediniz (ör: diskraziler, infiltrasyon, fibrozis). KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: Kidney Int Suppl 2: , 2012

103 SORU -22 ERBP 2013 önerilerine göre ESA tedavisi ile Hb konsantrasyonu hangi düzeyler arasında tutulmalıdır? A) g/dl B) g/dl C) g/dl D) g/dl E) g/dl

104 CEVAP ERBP 2013 önerilerine göre ESA tedavisi ile Hb konsantrasyonu hangi düzeyler arasında tutulmalıdır? A) g/dl B) g/dl C) g/dl D) g/dl E) g/dl

105 İdame ESA Tedavisi (European Renal Best Practice 2013) ESA tedavisi sırasında Hb değerlerinin 13 g/dl nin üzerine çıkarılması hedeflenmemelidir. Kronik böbrek hastalarında Hb değeri g/dl arasında olacak şekilde ESA tedavisinin kullanılması ve hastadaki komorbiditelere göre tedavinin bireyselleştirilmesi gerekir. Locatelli et al: Nephrol Dial Transplant 28: , 2013

106 SORU -23 Aşağıdakilerden hangisi Hb değişkenliğinin nedenleri arasında yer almaz? A) ESA doz değişikliği (SUT) B) ESA ların farmakokinetik özellikleri C) Demir eksikliği D) Diyaliz süresi E) Kanın alınma zamanı