Prof. Dr. Refik Tanakol

Transkript

1 Prof. Dr. Refik Tanakol

2 İDYOPATİK KONSTİTÜSYONEL BÜYÜME VE PÜBERTE GECİKMESİ Kızlarda 13, erkeklerde 14 yaģından sonra YaĢa göre boy < 2 SD Kemik yaģına göre boy ve büyüme hızının normal olması Aile hikayesi ĠHH (izole hipogonadotropik hipogonadizm) yaģına uygun boyda

3 İDİOPATİK HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM GnRH salgısı veya etkinliğinin azalmasına Konjenital Ġdiopatik Hipogonadotropik Hipogonadizm denir. Klinik olarak 2 formu vardır: A) Anozmi varsa Kallmann sendromu B) Koku alma normalse Normo-ozmik idiyopatik hipogonadotropik hipogonadizm

4 KALLMANN SENDROMU Erkeklerde 1/ kızlarda 1/ X e bağlı, KAL-1 gen mutasyonu (Xp22.3) KAL-1 geni 680 aminoasitli Anosmin-1 proteinini sentezlettirir. Anozmin-1 proteini, FGFR-1 reseptörü ile bağlandıktan sonra GnRH hücrelerinin ve olfaktör hücrelerin göçü sağlanır.

5 KALLMANN SENDROMU (KAL-1) Yarık damak, yarık dudak Serebellar ataksi, okülomotor anomaliler, bimanüel sinkinezi (ayna hareketleri), nörosensoryal iģitme kaybı renal aplazi, displazi, agenezi

6 TANI Anozmi Doğumdan sonraki ilk 6 ayda gonadotropinlerin düģük olması MRĠ ile olfaktor bulbus anomalileri

7 NORMAL Olfaktor sulkus ve bulbus mevcut KALLMANN SENDROMU Olfaktor bulbus ve sulkus yok Olfaktor sulkus Olfaktor bulbus

8 GnRH RESEPTÖR MUTASYONLARI otozomal resesif Compound heterozigot Normo-ozmik ĠHH (%16) GnRH tedavisine cevapsız infertilite

9 LH VE FSH BETA SUBÜNİTE GEN MUTASYONLARI Normoozmik ĠHH Ġzole LH veya FSH eksikliği

10 FONKSİYONEL GONADOTROPİN EKSİKLİKLERİ Leptin eksikliği Crohn hast, Pulmoner hast. Kistik fibroz Orak hücreli anemi Talassemi Alkilize edici ajanlar AIDS Çöliak Kronik renal hastalık Nefrotik sendrom Kortikosteroidler Lösemi SSS ıģınlanması Hipotiroidi Tip 1 DM Cushing sendromu Ağır egzersiz

11 PRİMER AMENORE GONADAL DĠSGENEZĠ Turner sendromu ( 45 XO) Saf Gonadal disgenezi (46 XY, 46 XX) Gerçek hermafroditizm HĠPOPĠTÜĠTARĠZM ANDROJEN SEKRETE EDEN OVER VE SÜRRENAL TM HĠPOGONADOTROPĠK HĠPOGONADĠZM (Kallmann sendromu) KONSTĠTÜSYONEL PÜBERTE GECĠKMESĠ MALNÜTRĠSYON- MALABSORPSĠYON (Gluten enteropatisi)

12 PRİMER AMENORE MÜLLER KANAL ANOMALĠLERĠ (Rokitansky Mayer Hauser Küster sendromu) REZĠSTAN OVER SENDROMU HORMON SENTEZ KUSURLARI 17 - HĠDROKSĠLAZ EKSĠKLĠĞĠ LYAZ EKSĠKLĠĞĠ 3ß-OL DEHĠDROGENAZ EKSĠKLĠĞĠ

13

14 TURNER SENDROMU Germ hücrelerindeki defekt sebebiyle hızlı oosit kaybı vardır. Sonuçta stromada fibrozis geliģir. Overler çizgi gonad Ģeklindedir. KLASĠK 45 XO (%50-60) MOZAĠK (45XO/46XX) VEYA 45XO/46XY) VARYANT 46X,r(X) 46X i(xq) 46 XXq- 46XXp-

15 TURNER SENDROMU AdrenarĢ normal, püberte yok 0-4 yaģ arası FSH x 3 Ġlk 3 yılda 8-9 cm kayıp (-3 SD) US ve MR overler çizgi Ģeklinde IGT, JRA, romatoid artrit, Hashimoto sık

16 TURNER STİGMALARI Pterygium colli (web neck) Lenfödem Balık ağzı, yüksek damak DiĢ anomalileri Epikantal kıvrım Ptozis DüĢük kulak AĢağıda saç birleģeği Rekürrent otitis media Kalkan göğüs Aort stenozu Atnalı böbrek, vasküler pelvis anomalileri Meme uçlarının çok ayrık oluģu, hipoplastik areola Kısa 4. metakarp Cubitus valgus Madelung deformitesi Genu valgum Skolyoz Pigmante nevüs, keloid Hipoplastik tırnaklar Aort koarktasyonu Aort stenozu Biküspit aort kapağı

17

18

19

20 46X, ixp 46X,iXq 46 X, rx

21 FEMİNİZAN TESTİS (TESTİKÜLER FEMİNİZASYON) ANDROJEN CEVAPSIZLIĞI Primer amenore gibi baģvuru 46 XY genotipinde, fakat diģi fenotip Meme geliģimi Tanner V Androjen reseptör mutasyonu (X-linked, dominant) LH FSH Testosteron Östradiol Testisler ingüinal kanal veya labium içinde (fıtık ile karıģır) Vajina güdük kanal Ģeklinde Müller kanalı ile ilgili yapı yok Koltukaltı ve pubik kıllar yok.

22 SEKONDER AMENORE FĠZYOLOJĠK (gebelik, laktasyon, menopoz) PREMATÜR OVER YETMEZLĠĞĠ (kabakulak, cerrahi, otoimmün, RT, KT) HĠPERPROLAKTĠNEMĠ (ilaç, hipotiroidi, prolaktinoma) PCOS EMPTY SELLA HĠPOFĠZ YETMEZLĠĞĠ (tümör, Sheehan, infiltratif) ASHERMAN SENDROMU NUTRĠSYONEL, ANOREKSĠA NERVOSA, AĞIR EGZERSĠZ, SĠSTEMĠK HASTALIK, STRES

23 AMENOREDE TETKİKLER LH, FSH, östradiol, Prolaktin Pelvis USG Serum testosteron, DHEA-S, Otoimmün poliglandüler sendrom tetkik (TSH, kortizol, over antikorları, Anti TPO, Ģeker Karyogram Sella MRĠ Progestin çekilme testi Kemik mineral yoğunluğu

24 AMENORE NORMAL HORMON DÜZEYLERĠ: Histerektomi Postinfeksiyöz Amenorhea travmatika (Asherman sendromu) Rokitansky Hauser Mayer Küster sendromu Himen imperforatus LH ve FSH YÜKSEK, ÖSTROJEN DÜġÜK Turner sendromu, frajil X sendromu, X anomalileri Otoimmun over yetmezliği Kemoterapi, radyoterapi, kabakulak, Ovariektomi, menopoz Gonadotropin rezistansı

25 AMENORE LH VE FSH DÜġÜK, ÖSTROJEN DÜġÜK Hipotalamo-hipofizer yetersizlik (tümör, infarkt, radyasyon, Sheehan sendromu, sarkoidoz, tbc) Anoreksia nervosa, ağır egzersiz, balerinler GecikmiĢ püberte Postpill amenore

26 AMENORE LH VE FSH DÜġÜK, ÖSTROJEN VE/VEYA ANDROJEN YÜKSEK LOCAH Over tümörleri Adrenal tümörler PCOS

27 PRİMER HİPOGONADİZMDE HRT BaĢlangıçta progestin verilirse meme geliģimi olmaz veya anormal olur. 0.3 mg CEE ile baģlanır, meme geliģimi olduktan sonra progestin eklenir. Meme geliģimi için 2 yıllık tedavi gerekir, böyle düģük dozlarda uterus kanaması olmaz. Kanama baģlayınca progestagen eklenir.

28 ERKEK HİPOGONADİZMİ İntrauterin Prepubertal Postpubertal Maskülinizasyon eksik Ġnfantil penis Sekonder kılların azlığı KriptorĢidizm Pubik kıllar az TraĢ olma sıklığı az Hipospadias Küçük testis ve prostat Ereksiyon ve libido az Mikropenis Kas geliģimi yetersiz Prostat atrofisi Ġnterseksüel durum DiĢi tipi yağ dağılımı Halsizlik, letarji Testis < 5ml Jinekomasti Jinekomasti diģi tipi kıllanma Osteoporoz Tiz, ince ses Anemi, kısa boy Testislerde yumuģama, < 15 ml Hafif anemi Osteoporoz Kuru, ince, kırıģık deri Kemik yaģında gerilik Normal ses Önikoidizm Önikoidizm Normal vücut oranları

29 ERKEK HİPOGONADİZMİ HĠPOGONADOTROPĠK HĠPOGONADĠZM Kallmann sendromu Prader Labhard Willi sendromu Laurence Moon Biedl Bardet sendromu GecikmiĢ püberte Cushing sendromu Hiperprolaktinemi, prolaktinoma Hipopitüitarizm (apopleksi, hemokromatoz, tm, RT Östrojen salgılayan testis ve adrenal tümör

30 ERKEK HİPOGONADİZMİ HĠPERGONADOTROPĠK HĠPOGONADĠZM Klinefelter sendromu XX male, mikst gonadal disgenezi (XX/XO) Viral orģit, travma, Radyoterapi, Kemoterapi, lösemi Germinal hücre aplazisi (Sertoli cell only sendromu) KriptorĢidizm (bilateral) Varikosel Ġmmotil silia sendromu Toksinler (kurģun, kadmium, mikrodalga) Ġlaç (spironolakton, alkol, ketokanazol, simetidin, siklofosfamid, flutamid, cyproteron asetat)

31 ERKEK HİPOGONADİZMİ HĠPERGONADOTROPĠK HĠPOGONADĠZM Myotonik distrofi Erkek Turner (Noonan sendromu) Down sendromu Orak hücre anemisi Otoimmün testiküler yetmezlik AnorĢi (vanishing testis) Marihuana, endüstriyel hidrokarbonlar, klorinli insektisidler, dibromokloropan) Fertil eunuch sendromu (Ġzole LH eksikliği, LH reseptör mutasyonu)

32 ERKEK HİPOGONADİZMİ HĠPERGONADOTROPĠK HĠPOGONADĠZM Enzim defektleri (Testosteron sentez kusurları) 17 alfa hidroksilaz, 17 ketosteroid redüktaz) Testiküler feminizasyon, 5 alfa redüktaz eksikliği LH rezistansı Leydig hücre agenezisi Gonadotropin salgılayan tümörler Siroz, kronik böbrek yetmezliği, RA, KKY,

33 KLİNEFELTER SENDROMU 47 XXY varyasyon: 48XXYY, XXXY, XXXXY 46XY/ 47XXY Sert küçük testisler Azoospermi Jinekomasti LH ve FSH yüksek, testosteron düģük Önikoidizm Tiroid hast, diabet, akciğer hast, varis

34 5 ALFA REDÜKTAZ EKSİKLİĞİ 5 alfa redüktaz Testosteron Dihidrotestosteron 46 XY, DiĢi fenotip, fakat meme geliģimi yok Periskrotal hipospadias, ürogenital sinüs Testis, epididim, vas deferens normal Uterus, Fallop tüpleri yok Aksiller ve pubik kıllanma normal LH ve FSH normal, testosteron yüksek Püberte sırasında virilizasyon

35 FİZİK MUAYENE VE LAB Önikoidizm, sekonder seks karakterleri, jinekomasti, testis muayenesi, koku alma FSH, LH, testosteron, spermiogram Prolaktin, hipofiz-hipotalamus MRĠ DHEA-S SHBG, inhibin, DHT, östradiol LHRH testi, hcg uyarısı, klomifen testi Karyogram (hipergonadotropik vakalar) LH, FSH normal ve azoospermi varsa testis biopsisi

36 TESTOSTERON PREPARATLARI ORAL: 17α-metil testosteron hepatik toksisite, kolestaz, peliosis hepatis, HDL ĠNTRAMÜSKÜLER Sustanon (T propionat 30 mg,t fenilpropionat 60 mg, T isokaproat 60 mg,t undekaonat 100 mg) günde TRANSDERMAL Testogel 4 saatte kanda T normal düzeye eriģir partnere bulaģma 24 saat normal T düzeyleri

37 JİNEKOMASTİ FĠZYOLOJĠK ÖSTROJEN ARTIġI Hermafroditizm Klinefelter sendromu Konjenital adrenal hiperplazi Sürrenal c.a Testis tümörleri ( Sertoli ve Leydig hücreli, koriokarsinoma)

38 JİNEKOMASTİ ANDROJENLERĠN ÖSTROJENE DÖNÜġÜMÜ Adrenal c.a Siroz Tirotoksikoz Nutrisyonel ANDROJEN SEKRESYONUNDA AZALMA Primer testiküler yetmezlik (AnorĢi, Klinefelter, testosteron sentez kusurları) Sekonder testiküler yetmezlik (orģit, panhipopitüitarizm, medulla spinalis kesisi) ANDROJEN RESEPTÖR KUSURLARI Testiküler feminizasyon Reinfenstein sendromu (inkomplet androjen duyarsızlığı)