ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİNDE PET/BT UYGULAMALARI

Transkript

1 2014;2(1): ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİNDE PET/BT UYGULAMALARI Gonca Kara Gedik, Oktay Sarı Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Doç.Dr. Gonca Kara Gedik Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı 42075, Selçuklu, Konya E-posta: Tel : (+90) Faks: (+90) Anahtar Kelimeler PET/BT, FDG, pediatrik onkoloji Özet Anatomik ve metabolik bilgilerin bir arada elde edilmesini sağlayan pozitron emisyon tomografisi / bilgisayarlı tomografi (PET/BT) sistemleri, kanser görüntülemesinde tanı, evreleme, yeniden evreleme, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve radyoterapi planlama amacıyla günümüzde erişkin yaş grubunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Pozitron yayan ajan olarak en sık flor-18 işaretli floro-deoksi-glukoz (FDG) kullanılmakta olup çocukluk çağı tümörlerinin büyük bir kısmında FDG akümülasyonu izlenmektedir. Bu derlemede, pediatrik yaş grubunda FDG PET/BT değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken noktalardan ve PET/BT nin pediatrik onkolojideki klinik uygulamalarından bahsedilmiştir. ABSTRACT Combined positron emission tomography / computed tomography (PET/CT) systems, which provide both anatomic and metabolic information, are widely used in adult oncology for diagnosis, staging, restaging, evaluating the treatment response and for radiotherapy planning. Most pediatric tumors accumulate fluor-18 fluoro deoxyglucose (FDG), which is the most widely used positron emitting agent. In this review, the points that caution must be taken during the evaluation of FDG PET/CT in pediatric age group and the clinical applications of PET/CT in pediatric oncology, are discussed. GIRIŞ Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), tümör içindeki fizyolojik ve biyokimyasal değişiklikleri gösteren ve anhilasyon ışıması deteksiyonu prensibine dayanan bir nükleer tıp görüntüleme yöntemidir (1). Bu yöntemde, pozitron yayan bir radyonüklid kullanılarak anhilasyon fotonlarının kaydedilmesi ve radyofarmasötiğin dokulardaki üç boyutlu dağılımının tomografik görüntülemesi yapılır. Metabolik ve anatomik bilgilerin birlikte elde edilmesinin, ayrı ayrı elde edilmesine kıyasla daha yararlı olacağı gerçeğinden yola çıkarak pozitron emisyon tomografisi /bilgisayarlı tomografi (PET/BT) hibrid cihazları geliştirilmiştir. BT nin PET sistemine dâhil edilmesi detaylı anatomik bilgi vermesi yanı sıra atenüasyon düzeltmesi yaparak lezyon saptanabilirliğini arttırır. Hem PET hem de PET/BT sistemlerinde en yaygın kullanılan ajan glukoz analoğu olan F-18floro-deoksi-glukoz dur (FDG). Key words: PET/CT, FDG, pediatric oncology FDG, glukoz ile aynı taşıma mekanizmalarını kullanarak hücre içerisine alınır. Dokuda FDG akümülasyonu glukoz kullanımı ile orantılıdır. FDG, hücre membranını glukoz taşıyıcı proteinlerle geçmekte ve hekzokinaz enzimi ile fosforile edilmektedir. Pek çok malignitede, GLUT-1 glukoz taşıyıcı proteininin aşırı üretimi, artmış hekzokinaz aktivitesi ve defosforilasyondan sorumlu glukoz-6-fosfataz enziminin azalmış aktivitesi, tümörlü hücrede normal hücrelere kıyasla artmış glukoz tutulumuna neden olur. Vizüel değerlendirmeye ek olarak FDG tutulumunun kantifikasyonu da yapılabilmekte, primer tümör bölgesinden ve metastatik alanlardan standart tutulum değerleri (STD) hesaplanabilmektedir. Tümör görüntülemedeki başarısının ortaya konması ile birlikte 1990 lı yılların başından itibaren, PET in onkolojide kullanımı önemli ölçüde artmıştır. Bugün 138

2 PET in onkolojideki temel endikasyonları başta evreleme ve yeniden evreleme olmak üzere primer tümör tanısı, nükslerin erken tanısı, bilinen bir kitleden biyopsi yerinin belirlenmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve radyoterapi planlamadır. PET pediatrik tümörlerde de giderek yaygınlaşarak kullanılan bir yöntemdir. Hodgkin hastalığı, Hodgkin dışı lenfoma, primer kemik tümörleri, nöroblastom, santral sinir sistemi tümörleri ve yumuşak doku sarkomlarında kullanımı ile giderek artan sayıda uygulama bildirilmektedir. Bunların dışında, Langerhans hücreli histiyositozlar, hepatoblastom, Wilms tümörü ve nörofibromatozis tip 1 de de kullanılabilmektedir (2). Pediatrik yaş grubunda PET/BT görüntülerinin yorumlanmasında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar bulunmaktadır. Bunların başında pediatrik yaş grubunda vücuttaki fizyolojik FDG dağılımının bilinmesi gelir. Genitoüriner sistem, tükrük bezleri, karaciğer, dalak, glandüler meme dokusu, barsaklar ve adölesan yaş grubunda kız çocuklarda, menstrüasyon sırasında uterin kavitede FDG tutulumu görülebilmektedir (3). Bunların dışında hematopoetik kemik iliğine bağlı aksiyel kemiklerde, uzun kemiklerin aktif büyüme plaklarında, adenoid, tonsiller ve Waldeyer halkasındaki lenfoid dokularda FDG tutulumu izlenebilir (4). Granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktör uygulamasını takiben 4 hafta boyunca kemik iliği ve dalakta artmış FDG tutulumu olabileceği akılda bulundurulmalıdır (4). Çocukluk yaş grubunda PET yorumlamasında dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta timus bezidir. Genç erişkinlerde kemoterapi sonrasında reaktif hiperplaziye ikincil timus bezinde artmış FDG tutulumu izlenebilir (timik rebound) (3). Daha genç çocuklarda kemoterapi öncesinde de fizyolojik timik hipermetabolizması görülebilmekte olup anterior mediasten değerlendirilirken dikkatli olunmalıdır. Glukozu metabolize ederek ısı üretimi sağlayan ve glukozun anaerobik yıkımını stimüle eden bir protein eksprese eden kahverengi yağ dokusu da FDG tutulumu gösterebilen ve yalancı pozitif sonuçlara neden olabilen etkenler arasındadır. Kahverengi yağ dokusunun tipik lokalizasyonları boyun ve omuz bölgesi, aksilla, mediasten, perinefrik, paravertebral, interkostal ve paraaortik alanlardır (3). Yenidoğan döneminde en aktif olup yaşla beraber azalma eğilimindedir. Farmakolojik olarak (propranolol) ya da FDG enjeksiyonu öncesi ve sonrasındaki tutulum dönemi boyunca, hastanın bulunduğu ortamın ısısının kontrolünün sağlanması ile kahverengi yağ dokusuna ait aktivitenin azaltılabileceği bildirilmektedir. Glukoz kullanımının artması sadece kansere özgül olmayıp, malign olmayan tümörler, aktif granülomatöz hastalıklar, bazı enflamatuar ve enfeksiyöz reaksiyonlar da maligniteyi taklit edebilecek ölçüde artmış FDG tutulumu gösterebilmektedir (3). Bu nedenle, evreleme amaçlı PET planlandığında, tedaviye bağlı değişikliklerin gelişebilmesi nedeniyle PET in kemoterapi başlangıcından önce yapılması önerilmektedir. Tedavi sırasında, tedaviye erken yanıtın değerlendirilmesi amacıyla PET planlandığında, bir sonraki kemoterapi siklusunun başlangıcından önce PET görüntülemesinin yapılması gerekmektedir. Radyoterapi ve cerrahi sonrası dönemde ise radyoterapiye ve cerrahiye bağlı akut enflamatuar değişikliklerin yanlış pozitif sonuçlara neden olabilmesi nedeniyle radyoterapi sonrası 2-3. ayda, cerrahi sonrası 1-2. ayda PET görüntülemesi yapılması önerilmektedir (5). Çocukluk Çağı Lenfomaları Çocukluk çağı lenfomaları, çocukluk çağı kanserlerinin %10 unu oluşturmaktadır (6). Genel olarak lenfomaların %60 ı Hodgkin dışı lenfoma, %40 ı Hodgkin hastalığıdır (6). Gerek Hodgkin hastalığı (HH) gerekse Hodgkin dışı lenfomaların (HDL) büyük çoğunluğu FDG afinitesi yüksek malignitelerdir. Lenfomalarda PET/BT, evreleme, tedavi yanıtının değerlendirilmesi, yeniden evreleme, tedavi sonrası rezidüel kitlelerin değerlendirilmesi ve radyoterapi planlama gibi endikasyonlarda kullanılabilmektedir (3-5) (Resim 1-4). Resim 1: Koronal (a-e), sagittal (b-f), transaksiyel (c-g), füzyon (d) ve MIP (h), FDG PET/BT görüntüleri. Hodgkin hastalığı tanısı almış 17 yaşında kız hasta. Evreleme amaçlı yapılan PET/BT çalışmasında, sol infraklavikular, 139

3 sol interpektoral (MIP görüntü, ok), sol aksiller (MIP görüntü, ok), sol akciğer hilusu, dalak hilusu komşuluğu (füzyon görüntü, ince ok) ve dalakta (füzyon görüntü, kalın ok) aktif hastalıkla uyumlu artmış FDG tutulumu izlenmekte. Resim 3: Koronal (a-e), sagittal (b-f), transaksiyel (c-g), füzyon (d) ve MIP (h), FDG PET/BT görüntüleri. Hodgkin dışı lenfoma tanısı almış 15 yaşında kız hasta. Evreleme amaçlı yapılan PET/BT çalışmasında, sol supraklavikular, sol üst paratrakeal, paraaortik- parakaval (füzyon görüntü, oklar) parailyak, presakral ve sağ inguinal bölgelerde aktif hastalıkla uyumlu artmış FDG tutulumu gösteren çok sayıda lenf nodları izlendi. Resim 2: Koronal (a-e), sagittal (b-f), transaksiyel (c-g), füzyon (d) ve MIP (h), FDG PET/BT görüntüleri. Tedaviye yanıt değerlendirilmesi amacıyla yapılan PET/BT çalışmasında, tedavi öncesi dönemde sol infraklavikular, sol interpektoral, sol aksiller, sol akciğer hilusu, dalak hilusu komşuluğu ve dalakta saptanan ve aktif hastalıkla uyumlu olan lenf nodları güncel çalışmada izlenmedi. Ancak sağ akciğer alt lobdaki FDG tutulumu gösteren nodüler lezyonun yeni oluştuğu dikkati çekti (MIP gürüntü, ok). Resim 4: Koronal (a-e), sagittal (b-f), transaksiyel (c-g), füzyon (d) ve MIP (h), FDG PET/BT görüntüleri. Tedaviye yanıt değerlendirilmesi amacıyla yapılan PET/BT çalışmasında, tedavi öncesi dönemde sol supraklavikular, sol üst paratrakeal, paraaortik,-parakaval, parailyak, presakral ve sağ inguinal bölgelerde saptanan aktif hastalıkla uyumlu artmış FDG tutulumu gösteren lenf nodları, güncel çalışmada saptanmadı. Pediatrik lenfomalarda PET/BT nin ilk evrelemede terapötik yaklaşımı ve hastalık evresini değiştirebildiği bildirilmektedir (7). Riad ve arkadaşları, 117 HH, 35 HDL hastasından oluşan bir çalışmada FDG PET/BT yi konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırmış, FDG PET/BT nin doğruluğunun konvansiyonel yöntemlerden daha yüksek olduğunu rapor etmişler, pediatrik lenfomalarda PET in ilk evreleme, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve takipte kullanılması gereken bir modalite olduğunu bildirmişlerdir (8). Pediatrik lenfomalarda, özellikle karaciğer, dalak ve kemik iliği gibi ekstranodal hastalığın saptanmasında BT ve MRG ile kıyaslandığında FDG PET/BT daha duyarlı bir yöntem olarak bildirilmektedir (7). Kemik iliği biyopsisi ile karşılaştırıldığında FDG PET/BT nin kemik iliği tutulumunu saptamadaki duyarlılığı %92 iken, kemik iliği biyopsisinde %54 olarak rapor edilmekte olup FDG PET/BT kılavuzluğunun kemik iliği biyopsisinin duyarlılığını arttırabileceği de rapor edilmektedir (9). Tedavi sonrası dönemde, özellikle nodüler sklerozan tip HH de rezidüel inaktif kitlelerin aktif hastalıktan 140

4 ayırt edilmesinde FDG PET/BT anatomik görüntüleme yöntemlerine göre daha doğru bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır (3). FDG PET/BT, kemoterapi sırasında erken tedavi yanıtının değerlendirilmesi amacıyla da kullanılabilmekte olup tedavi sırasında PET negatif olan hastalar iyi prognoz taşırken PET pozitif hastalar artmış relaps riski ile karşı karşıyadır (5). Tedavi sonrası ya da tedavi sırasında PET negatif hastalarda FDG PET/BT nin duyarlılık ve negatif öngörü değerleri, BT ve MRG den daha yüksek bulunmuş olup tedavi sırasında ya da sonrasında PET negatif olan hastalarda aktif hastalık olmadığı kabul edilebilmektedir (4,7). Ancak, özgünlüğünün düşük olması nedeniyle pozitif öngörü değeri düşük olup, tedavi sonrası dönemde PET pozitif hastalarda tedavi yaklaşımının sadece PET sonucuna göre planlanmaması önerilmektedir (4). FDG PET/BT nin radyoterapi planlamasında hedeflenen tedavi alanını değiştirebildiği bildirilmektedir. Robertson ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, FDG PET/BT ile 32 bölge tedavi alanına dâhil edilirken, 15 bölge tedavi alanından çıkarılmıştır (10). Tedavi alanına en çok eklenen bölgeler kontralateral boyun, paraaortik-parakaval lenf nodları ve dalak iken, tedavi alanından çıkartılan bölgeler plevra, perikard ve akciğer nodülleri olarak rapor edilmiştir. Yapılan bir başka çalışmada, FDG PET/BT nin radyoterapi planlamaya entegrasyonunun, nodal tutulumun yaygınlığını değerlendirmede uzmanlar arası değişkenliği azalttığı bildirilmiştir (11). Yumuşak Doku Sarkomları Yumuşak doku sarkomları tüm çocukluk çağı tümörlerinin %6.5 ini oluşturur (12).Çizgili ve düz kaslar, lenfatik oluşumlar, kan damarları, endoderm dışı periferik sinirler, fasia, tendon, fibröz ve adipoz doku gibi değişik dokulardan köken alır (12). Pik insidansı 3-6 yaşlar arasındadır ve en sık rabdomiyosarkom izlenir (4). Rabdomiyosarkom, 15 yaş altında en sık görülen malign yumuşak doku tümörüdür (12). Primitif mezenkimal dokulardan farklılaşarak gelişen çizgili iskelet kaslarının malign tümörü olup vücudun herhangi bir bölgesinde görülebilir (12). En sık görülen anatomik lokalizasyonlar orbita ve paranazal sinüsler, boyun bölgesi ve genitoüriner sistemdir (4). Lokal hastalığın yaygınlığını değerlendirmede BT ve MRG kullanılmaktadır. Akciğer ve kemik metastazlarının değerlendirilmesinde ise sırasıyla BT ve kemik sintigrafisi kullanılmaktadır. Lokal hastalık kontrolü radyoterapi ve cerrahi ile sağlanırken, metastatik hastalıkta kemoterapi uygulanmaktadır (4). Sarkomlar FDG tutulumu gösterebilen tümörlerdir. FDG PET/BT nin sarkomlardaki klinik rolü tam olarak belirlenmemiş olmakla birlikte; evreleme, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve yeniden evreleme amaçlı kullanılabilmektedir (5). Schuetze ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada tedavi öncesi tümördeki maksimum standart tutulum değerinin (mstd)ve neoadjuvan tedavi sonrası mstd deki değişikliğin, sarkomlarda nüks açısından yüksek riskli hastaları belirleyici özelliği olduğu bildirilmiştir (13). Tanı anında mstd si > 6 olan ve tedavi sonrası %40 dan az FDG tutulumda azalma olan hastaların rekürrens açısından yüksek riskli oldukları aynı çalışmada rapor edilmiştir. PET in radyoterapi alan hastalarda tedavi sonrası dönemde skar dokusunu persistan ya da nüks hastalıktan ayırt etmede rolü olduğu bildirilmektedir (5). Ben Arush ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, özellikle primer tümör bölgesinde gelişen rekürrenslerin saptanmasında PET in diğer görüntüleme yöntemleri ile beraber kullanılabileceği ve tamamlayıcı rol oynayabileceği rapor edilmiştir (14). McCarville ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada PET/ BT nin pediatrik sarkomlarda beklenmedik metastazların saptanmasında ve bilinmeyen primer rabdomiyosarkomların lokalizasyonunda faydalı bir tetkik olduğu sonucuna varılmıştır (15). Nöroblastom Nöroblastom çocukluk çağında kranium dışında yerleşen solid tümörlerin en sık görülenidir. Nöral krestteki sempatoadrenal öncül hücre olan sempatogoniadan köken alır (16). Median tanı yaşı 22 ay olup vakaların %79 u 4 yaştan, %97 si 10 yaştan önce tanı alır (16). Çok yönlü farklılaşma özelliği olan sempatogonia adrenal medullaya ve aort bifurkasyosundaki Zuckerkandl paraganglionuna göç eder. Bu nedenle nöroblastom, paravertebral ve presakral sempatik zincir boyunca veya adrenal medulladan kaynaklanabilir. En sık abdomende yerleşmekte olup, adrenal bez %40, paraspinal ganglionlar %25 başlangıç yeridir (16). Torakal tümör %15, pelvik kitle %5 ve servikal yerleşim % 5 tir (16). Sık olarak kemik iliği, kemik, lenf nodu ve karaciğer metastazları görülebilmekte olup tedavi 141

5 planlaması ve prognostik değerlendirme açısından hastalık yaygınlığının belirlenmesi önemlidir. I-131 / I-123 işaretli metaiodobenzilguanidin (MIBG) nöroblastom görüntülemesinde etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Primer ve rezidü / rekürren kitlelerin ve metastatik lezyonların saptanmasında doğruluğu %90 olup, kemik lezyonlarının gösterilmesinde en yüksek duyarlılığa sahiptir (%91-97) (17). MIBG görüntülemesinin nöroblastomda prognostik önemi bulunmakta olup tanı esnasında ve indüksiyon kemoterapisi sonrasında pozitif bulgusu olan hastalar kötü prognoza sahiptir (17). Nöroblastomlar metabolik olarak aktif tümörler olup FDG tutma özellikleri yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. FDG PET, MIBG akümüle etmeyen nöroblastom lezyonlarını da gösterebilmektedir. FDG PET toraks, abdomen ve pelvik bölgelerdeki hastalık yaygınlığını göstermede MIBG den daha üstün olarak bildirilmekle beraber evre 4 hastalığın değerlendirilmesinde kemik ve kemik iliği lezyonlarınının saptanmasındaki yüksek duyarlılığı nedeniyle I-131 / 123 MIBG tercih edilmelidir (5). FDG kemik iliğinde fizyolojik olarak düşük intensitede tutulum gösterebilmekte olup kemik iliği metastazlarının değerlendirilmesinde PET in düşük duyarlılık göstermesine neden olmaktadır. FDG PET in bir diğer limitasyonu ise beyin parankimindeki fizyolojik FDG tutulumu nedeniyle kalvaryum lezyonlarının saptanmasındaki düşük duyarlılıktır. Bununla beraber FDG PET nöroblastomda prognostik değer taşımakta olup, yapılan çalışmalarda relaps ya da refrakter nöroblastom hastalarında tümörün FDG aviditesi (STD değeri) ve FDG avid kemik-kemik iliği tutulumunun yaygınlığının kötü prognostik faktörler olduğu bildirilmektedir (18). Şu an için FDG PET in nöroblastomda ana endikasyonu, MIBG tutulumu göstermeyen nöroblastom lezyonlarının değerlendirilmesidir (4). Nöroblastomda C-11-hidroksiefedrin ve F-18 dopa gibi sempatik sinir sistemine spesifik yeni PET ajanları ve Ga-68 işaretli peptitler ile yapılan çalışmalar devam etmektedir. F-18 dopa ve I-123 MIBG nin evre 3 ve 4 nöroblastomlu hastalarda tanısal rolünün araştırıldığı bir çalışmada F-18 dopa nın doğruluğu I-123 MIBG den daha yüksek olarak bulunmuş olup PET hastaların %32 sinde terapötik yaklaşımı değiştirmiştir (19). Aynı çalışmada, lezyon bazında PET in duyarlılık ve doğruluğu %90 iken, I-123 MIBG nin duyarlılık ve doğruluk değerleri sırasıyla %56 ve %57 olarak rapor edilmiştir. Kroiss ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, Ga-68-DOTA-Tyr 3-oktreotid (DOTA-TOC) ve I-123 MIBG, feokromasitoma ve nöroblastomlu hastaların tanısında ve tedavi öncesi evrelendirilmesinde radyolojik görüntüleme yöntemleri altın standart kabul edilerek karşılaştırılmıştır. Ga-68 DOTA-TOC ile 257, anatomik görüntüleme ile 216, I-123 MIBG ile 184 lezyon gösterilmiş olup, nöroblastom grubunda lezyon bazında duyarlılık Ga-68 DOTA-TOC PET ile % 97.2, I-123 MIBG ile %90.7 olarak bildirilmiştir (20). Wilms Tümörü Çocukluk çağının en sık görülen renal tümörü olup en sık 1-5 yaşları arasında görülür (21). Çocukluk çağı kanserleri arasında %5-6 oranında yer kaplar (21). Embriyonal bir tümör olup primitif metanefrik blastemden geliştiği düşünülmektedir (21). Vakaların %5 inde bilateral tutulum izlenir (4). USG, BT ve MRG evreleme ve metastazları değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır. Ancak anatomik görüntüleme rezidüel ya da rekürren tümör değerlendirmesinde sınırlı kullanıma sahiptir. Wilms tümöründe FDG tutulumu gösterilmiş olup, PET biyopsi yerinin belirlenmesi, metastatik hastalık yaygınlığının değerlendirilmesi, cerrahi planlama, nefroblastomatozis ve benign nefrojenik kalıntıları Wilms tümöründen ayırt etme gibi endikasyonlarda kullanılabilmektedir (3,5). Benign nefrojenik kalıntılarda FDG tutulumu izlenmeyip, aktif Wilms tümörlü hücrelerde FDG tutulumu izlenmektedir. Misch ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, Wilms tümörlü hastalarda, FDG PET ve konvansiyonel görüntüleme yöntemleri, tümör vizüalizasyonundaki doğruluk, terapötik yaklaşımı değiştirme, operasyon öncesi yanıt değerlendirme ve tedavi sonrası yanıtın değerlendirilmesi açısından karşılaştırılmış, histopatoloji ve klinik takip referans kabul edilmiştir (22). Wilms tümöründe evreleme ve operasyon öncesi yanıt değerlendirme amaçlı yapılan PET/BT nin, konvansiyonel görüntülemeye ek katkı sağlamadığı, ancak PET in ilk tedavi sonrasında, nüksü olan hastaların tedavi öncesi evrelemesinde ve rezidüel hastalığın değerlendirilmesinde faydalı bir yöntem olduğu bildirilmiştir (22). Tedavi öncesi tümörden hesaplanan STD nin tümörün histolojik diferansiyasyonu ile korele olduğu da aynı çalışmada rapor edilmiş olup, anaplastik Wilms tümörlü bir hastada 142

6 hesaplanan STD nin 12.3 olduğu ve bu değerin, histolojik olarak daha düşük riskli olan diğer hastaların ortalama STD sinden anlamlı olarak daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Begent ve arkadaşları tarafında yapılan bir başka çalışmada, Wilms tümörlü 7 hastada, indüksiyon kemoterapisi sonrası cerrahi öncesi dönemde yapılan FDG PET in histopatolojik bulgularla korelasyonu araştırılmıştır (23). PET ile tümörden hesaplanan mstd si >5 olan 4 hastanın histolojik incelemesi anaplastik Wilms tümörü ile uyumlu iken, mstd si <5 olan 3 hastada, histopatolojik olarak mikroskobik rezidüel canlı hücreler izlenmiş olup yüksek STD nin histolojik olarak yüksek riskli hastalarda görüldüğü bildirilmiştir (23). Santral Sinir Sistemi Tümörleri Santral sinir sistemi tümörleri çocukluk çağı tümörlerinin %20 sini oluşturmakta olup ülkemizde lösemi ve lenfomalardan sonra üçüncü sırada görülmektedir (24). Pediatrik beyin tümörlerinin büyük kısmı nörepitelyal dokudan kaynaklanır ve dağılımları tutulan majör anatomik kompartmana göre kategorize edilir. Posterior fossada en çok görülen tümörler medulloblastom, serebellar astrositom, ependimom ve beyin sapı gliomlarıdır. Üçüncü ventrikül komşuluğunda görülen tümörler optik ve hipotalamik gliomlar, kraniofarenjiyom ve germ hücreli tümörlerdir. Supratentoriyal bölgede ise astrositomlar izlenir (4). MRG ve BT, pediatrik santral sinir sistemi tümörlerinin takibinde kullanılan ana görüntüleme yöntemleridir. Bu yöntemlerde ana limitasyon, tedavi sonrası değişiklikler ile rezidüel ya da nüks tümörün ayırt edilmesinde yaşanmaktadır. ET/BT beyin tümörlerinde prognoz belirleme, cerrahi planlama ya da biyopsi yerinin belirlenmesi, tedavi yanıtının ve nükslerin değerlendirilmesi ve radyoterapi planlama gibi endikasyonlarda kullanılabilmektedir (4-5). Pediatrik yaş grubunda da benzer endikasyonlarda kullanılabilmekte olup, Borgwardt ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, yüksek dereceli agresif tümörlerde düşük dereceli tümörlere göre daha yüksek FDG tutulumu gözlendiği, düşük dereceli tümörlerin komşu beyin parankimine göre izo ya da hipometabolik olabildikleri bildirilmiştir (25). Hoffman ve arkadaşlarının, posterior fossa tümörü olan 17 pediatrik hasta ile yaptıkları bir çalışmada, tümördeki FDG tutulumunun histolojik bulgularla korelasyonuna bakılmış, agresif tümör tiplerinde yüksek FDG değerleri bildirilmiştir (26). Gururangan ve arkadaşları, medulloblastomlu hastalarda yaptıkları bir çalışmada, yüksek FDG tutulumunun sağ kalım ile negatif yönde korele olduğunu göstermişlerdir (27). Pirotte ve arkadaşları, 9 pediatrik hastadan oluşan bir çalışmada, stereotaksik beyin biyopsisinde FDG PET in MRG ile kombine edilmesinin tanısal doğruluğu arttırdığını bildirmişlerdir (28). Kruer ve arkadaşları tarafından yapılan ve 46 pediatrik hastadan oluşan bir çalışmada, düşük dereceli astrositomlarda FDG PET in relaps açısından yüksek riskli hastaları öngörmede kullanışlı bir yöntem olduğu, PET ile gösterilen FDG hipermetabolizmasının düşük dereceli progresif astrositomları erken saptayabileceği ve klinik seyri iyileştirebilecek tedavi değişikliğini erken sağlayabileceği rapor edilmiştir (29). Pediatrik beyin tümörlerinin görüntülemesinde FDG dışı kullanılan diğer radyofarmasötik karbon 11 işaretli (C-11) metionin dir. FDG ile kıyaslandığında C-11 metionin, normal beyin parankiminde minimal tutulum göstermektedir. Ancak FDG de olduğu gibi C-11 metionin ile de bazı düşük dereceli gliomların saptanmasında duyarlılık azalabilmektedir. Yapılan çalışmalarda C-11 metionin ile tedavi sonrası değişikliklerle canlı tümör dokusu ayrımının yapılabileceği gösterilmiştir (4). Pirotte ve arkadaşları, FDG ve C-11 metionin PET in pediatrik beyin tümörlerinin cerrahi yaklaşımı üzerindeki etkisini araştırdıkları bir çalışmada; PET in kompleks anatomik lokalizasyonlardaki aktif ve inaktif komponentleri ayırt edebildiğini, stereotaksik biyopside örnekleme sayısını arttırmadan hedef seçimini ve tanısal doğruluğu arttırdığını, fonksiyonel korteksi infiltre eden ve MRG ile net olarak belirlenemeyen tümörleri belirleyebildiğini, total rezeksiyonun sağ kalımı arttırdığı vakalarda eksize edilen tümör dokusunu arttırdığını, hipermetabolik alanlarda rezeksiyon için rehberlik ettiğini, gereksiz tekrarlanan cerrahi girişimi azaltabildiğini ve erken ikinci cerrahi kararında yol gösterici olabileceğini göstermişlerdir (30). Aynı grup, yaptıkları bir başka çalışmada, düşük dereceli infiltratif beyin tümörlerinin görüntüleme rehberlikli cerrahi rezeksiyonunda C-11 metionin in MRG ye entegre edilmesi ile total rezeksiyon sayısının ve rezeke edilen tümör dokusunun arttığını rapor etmişlerdir (31). 143

7 Primer Kemik Tümörleri Primer kemik tümörleri çocukluk çağı ve adölesan yaş grubu malignitelerinin %5-6 sını oluşturmakta olup osteosarkom ve Ewing sarkomu çocukluk yaş grubunda izlenen iki primer kemik tümörüdür (32). Osteosarkomlar, osteoid doku üreten primitif mezenkimal hücre kökenli kemiğin malign tümörüdür (33). Oldukça radyorezistan olup kemoterapiye de yanıtı sınırlıdır. Hastaların büyük bir kısmı adölesan yaş grubunda izlenmekte olup 7 yaşından önce nadiren görülür (4). Tipik olarak uzun kemiklerde izlenir ve tanı anında %80-90 oranında akciğer metastazı bildirilmektedir (33). Ostosarkomlardan sonra kemiğin ikinci sıklıkta görülen malign tümörü Ewing sarkomudur. Ostoesarkomun aksine radyosensitif bir tümördür (33). Kemiğin andiferansiye tümörüdür. Pik insidansı yaşları arasında izlenir (4). Yirmi yaşın altında en sık apendiküler kemik etkilenirken, daha sonraki yaş grubunda pelvis, kostalar ve vertebral lezyonlar ön plana çıkar (4). Yapılan son genetik çalışmalar Ewing sarkomun nöral kökenli bir tümör olduğunu ve postgangliyonik parasempatik kolinerjik nöronlardan prolifere olduğunu göstermiştir (33). Hastaların prognozunu ve tedavi yaklaşımını belirlemede tümörün histolojisi, primer tümörün lokalizasyonu, lokorejyonel ve metastatik hastalığın yaygınlığı ve tümörün kemoterapiye verdiği yanıt önemli yer tutmaktadır (32). Ostosarkom ve Ewing sarkomun kemik ve yumuşak dokudaki lokal yaygınlığının değerlendirilmesinde MRG kullanılmaktadır. Ancak peritümöral ödemin neden olduğu sinyal değişiklikleri, tümör yaygınlığını olduğundan daha fazla değerlendirilmesine neden olabilmektedir (4). Primer kemik tümörlerinde PET/BT nin kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Ancak yapılan çalışmalardan çıkan sonuçlar, PET in hastalık yaygınlığını belirleme, tedavi yanıtını değerlendirme ve tedavi sonrası dönemde klinik seyri öngörmede kullanılabileceği yönündedir. Franzius ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, osteosarkom ve Ewing sarkomlu hastalarda, kemik sintigrafisi ve FDG PET karşılaştırılmış, PET in Ewing sarkomda kemik metastazlarını saptamada duyarlılık, özgünlük ve doğruluk değerleri PET ten daha yüksek bulunurken; osteosarkomda, kemik sintigrafisi kemik metastazlarını saptamada PET ten daha duyarlı bir yöntem olarak bildirilmiştir (34). Tedavi sonrası erken dönemde, tedaviye ve iyileşme cevabına ikincil reaktif değişikliklerin FDG tutulumunda artışa neden olduğundan, histolojik değerlendirmeyle kıyaslandığında PET te tümördeki nekrotik değişikliklerin olduğundan daha düşük düzeyde görülebileceği bildirilmektedir (4). London ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada primer kemik tümörlerinde PET/BT akciğer dışındaki malign lezyonların saptanmasında konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinden daha duyarlı iken, akciğerdeki malign lezyonların saptanmasında konvansiyonel görüntüleme yöntemleri PET/BT den daha duyarlı olarak bildirilmiştir (32). Ancak, yüksek özgünlüğü nedeniyle akciğer metastazlarını değerlendirmede PET klinik olarak daha kullanışlı bir tetkik olarak rapor edilmiştir. Ayrıca PET te STD deki azalmanın, neoadjuvan kemoterapi cevabını öngörebileceği, ancak primer metafizyel yerleşimli tümörlerde hem PET in hem de MRG nin tümörün fizis tutulumunu değerlendirmede özgünlüğünün düşük olduğu da aynı çalışmada rapor edilmiştir. PET in benign ve malign kemik tümörlerini ayırt etmede kullanılabilirliliği ile ilgili Aoki ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, malign kemik lezyonlarında STD lerin benign kemik lezyonlarından anlamlı olarak daha yüksek olduğu rapor edilmektedir (35). Ancak özellikle dev hücreli kemik tümörleri ile osteosarkomların STD lerinin birbirleri ile örtüşebilmesi nedeniyle STD ye göre görüntüleme tabanlı tanı koyarken, dikkatli olunması gerektiği vurgulanmaktadır. Langerhans Hücreli Histiyositozlar Langerhans hücreli histiyositozlar (LHH) da hastalık yaygınlığının belirlenmesi ve tedaviye cevabın değerlendirilmesi önemlidir. LHH de lezyonlar farklı organlarda izlenebilmekte olup lezyonların tedaviye verdikleri cevapların paternleri de organ spesifik olabilmektedir. Pek çok vakada, kemik lezyonları radyografi ve kemik sintigrafisi ile takip edilmekte olup bu iki yöntemde de aktif hastalık eradike edilmiş olsa bile kemik iyileşme cevabı devam ettiği için görüntüleme sonuçları pozitif kalabilmektedir (3). Philips ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada PET/BT, tedaviye erken yanıtı ve aktif hastalığı değerlendirmede, tümörün STD sindeki değişikliği gösterebilmesi nedeniyle, konvansiyonel radyografi ve kemik sintigrafisine göre doğruluğu daha yüksek bir yöntem olarak bildirilmiştir (36). Kaste ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada PET/BT nin anatomik ve fizyolojik bilgiyi aynı anda verebilmesi nedeniyle LHH de lezyonun 144

8 boyut ve aktivitesini değerlendirme imkânı sağladığı, hastalık aktivitesini ve tedavi yanıtını değerlendirmede kemik sintigrafisi ya da direkt grafinin sağlayamadığı klinik bilgiyi verebildiği rapor edilmiştir (37). Nörofibromatozis Nörofibromatoziste benign nörofibromlar ve malign periferik sinir kılıfı tümörleri sık olarak gelişir. Benign nörofibromlarla, sarkomatöz dejenerasyon geliştirenler lezyonların ayrımı rutin anatomik görüntüleme yöntemleri ile güvenilir olmamaktadır. Cardona ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada FDG PET in nörofibromatozis tip 1 li hastalarda benign ve malign lezyonları ayırt etmede ve ek metastatik odakları göstermede yardımcı olabileceği bildirilmiştir (38). Aynı çalışmada, malign lezyonlarda STD, benign lezyonlardan anlamlı olarak daha yüksek bulunmuş, STD için kesim değeri 1.8 kabul edildiğinde, benign ve malign lezyonları ayırt etmede duyarlılık %100, özgünlük %83 olarak rapor edilmiştir. Hepatoblastom Karaciğerin primer tümörleri, çocukluk çağı tümörlerinin %0.5-2 sini oluşturur (39). Bunların %57 si malign olup epitelyal kökenli hepatoblastom ve hepatoselüler karsinom en fazla görülür (39). Karaciğer artmış glukoz-6-fosfataz enzimine sahip bir organdır. Bu nedenle bazı karaciğer tümörleri FDG yi defosforile etme özelliğine sahiptir. Bu durum FDG nin bazı tümör hücrelerindeki tutulumunun azalmasına neden olur. Erişkin yaş grubunda hepatoselüler kanserlerde yapılan yapılan çalışmalarda bu tümörlerin %50-70 inin FDG tutabileceği bildirilmektedir (40). Hepatoselüler kanserlerin aksine hepatoblastomlarda FDG akümülasyonu bildirilmektedir. Ancak, hepatoblastomda FDG PET in kullanımı ile ilgili sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Mody ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, 2 hepatik embriyonel rabdomiyosarkom ve 5 hepatoblastom tanısı almış 7 hastada PET, bir hastada evrelendirme, 6 hastada yeniden evrelendirme amacıyla kullanılmıştır. Altı hastada PET ile patolojik odak saptanmış ve rezeke edilen odaklarda patolojik olarak tümör dokusu varlığı gösterilmiştir (41). Hepatoblastomun nadir görülen bir tümör olması nedeniyle PET in bu alandaki kullanımının tam geçerlilik kazanabilmesi için çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç 18F-FDG PET/BT, tek seansta fonksiyonel ve anatomik bilgiyi aynı anda verebilen önemli bir görüntüleme modalitesidir. Pediatrik tümörlerin büyük bir kısmı metabolik olarak aktif olup, FDG yi akümüle edebilmektedir. PET, non-invazif olması nedeni ile pediatrik tümörlerin değerlendirilmesi ve monitorizasyonunda potansiyel bir değer taşımaktadır. PET/BT nin pediatrik yaş grubunda kullanımı ile ilgili devam eden çalışmalarda radyasyon dozimetrisi önemli bir nokta olarak karşımıza çıkmaktadır. Pozitron emisyon tomografisi / manyetik rezonans görüntüleme (PET/MRG) hibrid sistemlerinin, maruz kalınan radyasyon dozunun daha düşük olması nedeniyle, pediatrik yaş grubunda PET/BT ye alternatif olabilirliği ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Ancak MRG de uzun çekim süresi nedeniyle sedasyon gerekliliği ve akciğer metastazlarının saptanmasında BT nin MRG ye olan üstünlüğü, araştırılması gereken konular arasındadır. Kaynaklar 1. Boellaard R, O Doherty MJ, Weber WA, Mottaghy FM, Lonsdale MN, Stroobants SG ve ark. FDG PET and PET/ CT: EANM procedure guidelines for tumor PET imaging: Version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37: Stauss J, Franzius C, Pfluger T, Juergens KU, Biassoni L, Begent J ve ark. Guidelines for 18F- FDG PET and PET- CT imaging in paediatric oncology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: Kaste SC. 18F-PET-CT in extracranial paediatric oncology: when and for whom is it useful? Pediatr Radiol 2008; 38: S459-S Jadvar H, Connolly LP, Fahey FH, Shulkin BL. PET and PET/CT in pediatric oncology. Semin Nucl Med 2007; 37: Parikh AB. PET-CT scan in pediatric oncology: where, when, how and at what price? Indian Journal of Cancer 201; 47:

9 6. Sevinir B, Büyükpamukçu M. Çocuklu çağı lenfomaları. Katkı Pediatri Dergisi. Pediatrik Onkoloji; 1995: 16: Qui L, Chen Y, Wu J. The role of 18F-FDG PET and 18F-FDG PET/CT in the evaluation of pediatric Hodgkin s lymphoma and non-hodgkin s lymphoma. Hell J Nucl Med 2013; 16: Riad R, Omar W, Kotb M, Hafez M, Sidhom I, Zamzam M ve ark. Role of PET/CT in malignant lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 37: Cheng G, Chen W, Chamroonrat W, Torigian DA, Zhuang H, Alavi A. Biopsy versus FDG PET/CT in the initial evaluation of bone marrow involvement in pediatric lymphoma patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: Robertson VL, Anderson CS, Keller FG, Halkar R, Goodman M, Marcus RB ve ark. Role of FDG-PET in the definition of involved-field radiation therapy and management for pediatric Hodgkin s lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 80: Hutchings M, Loft A, Hansen M, Berthelsen AK, Specht L. Clinical impact of FDG-PET/CT in the planning of radiotherapy for early-stage Hodgkin lymphoma. Eur J Haematol 2007; 78: Sancak R, Akyüz C. Yumuşak doku sarkomları. Katkı pediatri dergisi, Pediatrik Onkoloji; 1995: 16: Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C, Hawkins DS, Bruckner JD, Conrad EU 3rd ve ark. Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005; 103: Ben Arush MW, Israel O, Postovsky S, Milittianu D, Meller I, Zaidman I ve ark. Positron emission tomography/computed tomography with 18Fluoro-deoxyglucose in the detection of local recurrence and distant metastases of pediatric sarcoma. Pediatr Blood Cancer 2007; 49: McCarville MB, Christie R, Daw NC, Spunt SL, Kaste SC. PET/CT in the evaluation of childhood sarcomas. Am J Roentgenol 2005; 184: Sevinir B, Kutluk T. Nöroblastoma. Katkı pediatri dergisi, Pediatrik Onkoloji; 1995: 16: Rufini V, Calcagni ML, Baum RP. Imaging of neuroendocrine tumors. Semin Nucl Med 2006; 36: Papathanasiou ND, Gaze MN, Sullivan K, Aldridge M, Waddington W, Almuhaideb A ve ark. 18F-FDG PET/CT and 123I-metaiodobenzylguanidine imaging in high-risk neuroblastoma: diagnostic comparison and survival analysis. J Nucl Med 2011; 52: Piccardo A, Lopci E, Conte E, Garaventa A, Foppiani L, Altrinetti V ve ark. Comparison of 18F-dopa PET/CT and 123I-MIBG scintigraphy in stage 3 and 4 neurobalstoma: a pilot study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2012; 39: Kroiss A, Putzer D, Uprimny C, Decristoforo C, Gabriel M, Santner W ve ark. Functional imaging in phaeochromocytoma and neuroblastoma with 68Ga-DOTA-Tyr 3-octreotide positron emission tomography and 123I-metaiodobenzylguanidine. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38: Varan A, Büyükpamukçu M. Wilms Tümörü (Nefroblastoma). Katkı pediatri dergisi, Pediatrik Onkoloji; 1995: 16: Misch D, Steffen IG, Schönberger S, Voelker T, Furth C, Stöver B ve ark. Use of positron emission tomography for staging, preoperative response assessment and posttherapeutic evaluation in children with Wilm tumour. Eur J Nucl med Mol Imaging 2008; 35: Begent J, Sebire NJ, Levitt G, Brock P, Jones KP, Ell P ve ark. Pilot study of F(18)-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/computerized tomography in Wilms tumour: correlation with conventional imaging, pathology and immunohistochemistry. Eur J Cancer 2011; 47: Emir S, Kutluk T. Santral sinir sistemi tümörleri. Katkı pediatri dergisi, Pediatrik Onkoloji; 1995: 16:

10 25. Borgwardt L, Hoigaard L, Carstensen H, Laursen H, Nowak M, Thomsen C ve ark. Increased fluorine-18 2-fluoro-2-deoxy-D-gluclose (FDG) uptake in childhood CNS tumors is correlated with malignancy grade: a study with FDG positron emission tomography/magnetic resonance imaging coregistration and image fusion. J Clin Oncol 2005; 23: Hoffman JM, Hanson MW, Friedman HS, Hockenberger BM, Oakes WJ, Halperin EC. FDG PETin pediatric posterior fossa brain tumors. J Comput Assist Tomogr 1992; 16: Guruangan S, Hwang E, Herndon JE nd, Fuchs H, George T, Coleman RE. 18FFluorodeoxyglucose-positron emission tomography in patients with medulloblastoma. Neurosurgery 2004; 55: Pirotte B, Goldman S, Salzberg S, Wikler D, David P, Vandesteene A ve ark. Combined positron emission tomography and magnetic resonance imaging for the planning of stereotactic brain biopsies in children: experience in 9 cases. Pediatr Neurosurg 2003; 38: Kruer MC, Kaplan AM, Etzl MM Jr, Carpentieri DF, Dickman PS, Chen K ve ark. The value of positron emission tomography and proliferation index in predicting progression in low-grade astrocytomas of childhood. J Neurooncol 2009; 95: Pirotte BJ, Lubansu A, Massager N, Wikler D, Van Bogaert P, Leviver M ve ark. Clinical impact of integrating positron emission tomography during surgery in 85 children with brain tumors. J Neurosurg Pediatr 2010; 5: Pirotte B, Goldman S, Van Bogaert P, David P, Wikler D, Rorive S ve ark. Integration of 11Cmethionine-positron emission tomographic and magnetic resonance imaging for image-guided surgical resection of infiltrative low-grade brain tumors in children. Neurosurgery 2005; 57(1 Suppl): London K, Stege C, Cross S, Onikul E, Graf N, Kaspers G ve ark. 18F-FDG PET/CT compared to conventional imaging modalities in pediatric primary bone tumors. Pediatr Radiol 2012; 42: Varan A, Akyüz C. Kemik tümörleri. Katkı pediatri dergisi, Pediatrik Onkoloji; 1995: 16: Franzius C, Sciuck J, Daldrup-Link HE, Jürgens H, Schber O. FDG-PET for detection of osseous metastases from malignant primary bone tumours: comparison with bone scintigraphy. Eur J Nucl Med 2000; 27: Aoki J, Watanabe H, Shinozaki T, Takagishi K, Ishijima H, Oya N ve ark. FDG PET of priamry benign and malignant bone tumors: standardized uptake value in 52 lesion. Radiology 2001; 219: Phillips M, Allen C, Gerson P, McClain K. Comparison of FDG-PET scans to conventional radiography and bone scans in management of Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2009; 52: Kaste SC, Rodriguez-Galindo C, McCarville ME, Shulkin BL. PET-CT in pediatric Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Radiol 2007; 37: Cardona S, Schwarzbach M, Hinz U, Dimitrakopoulou-Strauss A, Attigah N ve ark. Evaluation of F18-deoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) to assess the nature of neurogenic tumours. Eur J Surg Oncol 2003; 29: Sevinir B, Büyükpamukçu M. Çocukluk çağının nadir tümörleri. Katkı pediatri dergisi, Pediatrik Onkoloji; 1995: 16: Gedik GK, Caner B. Hepatik sistemin değerlendirilmesinde nükleer tıp yöntemlerinin yeri. Katkı Pediatri Dergisi, Hepatoloji I-II; 2007:29: Mody RJ, Pohlen JA, Malde S, Strouse PJ, Shulkin BL. FDG PET for the study of primary hepatic malignancies in children. Pediatr Blood Cancer 2006; 47: