ENDOMETRİUM VE SERVİKS KANSERLERİNDE MR GÖRÜNTÜLEME Dr. Nefise Çağla Tarhan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Yazışma Adresi: Prof. Dr. N. Çağla Tarhan Başkent Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji Anabilin Dalı Fevzi Çakmak Cad. 10.sokak No:45 06490 Bahçelievler Ankara Tel: 312-2126868/1445 Fax: 312-4338787 Email: caglat@gmail.com
ENDOMETRİUM VE SERVİKS KANSERLERİNDE MR GÖRÜNTÜLEME MR görüntüleme yaklaşık 20 yıldır pelvik patolojilerin görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Uterus patolojilerinin tanı ve takiplerinde özellikle endometrium ve servikste yüksek kontrast rezolüsyonu ile endometrium ile myometrium, servikal mukoza ile servikal stroma birbirinden ayırt edilebilmekte, bu da MR görüntülemeyi diğer görüntüleme yöntemlerine üstün kılmaktadır. Günümüzde yeni teknik gelişmelerle birlikte yüksek rezolüsyonlu ve daha az hareket artefaktına maruz kalan görüntüler elde edilebilmektedir. Malign uterin hastalıklarda MR kullanımının en önemli endikasyonu; endometrium ve serviks kanserlerinde lokal yayılımın belirlenmesindedir. Uterusun görüntülenmesinde MR ı diğer yöntemlerden üstün yapan en önemli özelliği zonal anatominin kontrast madde verilmeden görüntülenebilmesidir. Premenapozal dönemde T2 ağırlıklı görüntülerde endometrium, transisyonel (ya da junctional) zon dediğimiz endomyometriyal bileşke ve myomeriumun en iç katmanı ile myometrium ayrı olarak izlenir. Endometrium her zaman T2 de hiperintens izlenir. Kavitede sıvı varsa endometriumdan daha yüksek intensitede ayırt edilebilir. Menstrual siklusun evreleri ile endometrium kalınlığında değişiklikler gözlenir. Hemen komşuluğunda transisyonel zon hipointens olarak görüntülenir. Menstrual siklus ile transisyonel zon kalınlığında da farklılıklar gözlenebilir ve yaklaşık 5-10 mm yi geçmez. Myometriumun kalan dış kesimi ise ara intensitede izlenir. Sekretuar fazda sıvı içeriğinin artmasına bağlı daha hiperintens izlenebilir. T1A görüntülerde tüm uterus hipointens izlendiğinden zonal anatomi ayrımı yapılamaz. Kontrast sonrası alınan görüntülerde endometrium ve myometrium diffüz kontrast tutulumu gösterirken, transisyonel zon daha az kontrast tutar ve daha hipointens izlenir.
Menapoz sonrasında uterus boyutları küçülür, endometrium ince çizgi şeklinde izlenir. Myometrium sıvı içeriğinde azalma da olduğundan T2 de daha hipointens hale gelir ve transisyonel zon ile ayrımı zorlaşır. Serviks düzeyinde en içte T2 de hiperintens izlenen servikal mukoza, onun hemen dışında diffüz hipointens izlenen servikal stroma mevcuttur. Daha dış kesimde yer alan konnektif dokunun ise parametriumdan ayrımı zordur. Servikste menstrual siklusun evreleri veya yaşa bağlı belirgin değişiklikler izlenmez. Serviks düzeyinde hiperintens nodüller şeklinde izlenen Naboth kistlerinin servikal kanallarda tıkanıklığa bağlı geliştiği düşünülmektedir ve sık olarak görülürler. Pelvisin görüntülenmesinde geniş bir alanın görüntülenmesi gerektiğinden vücut sargıları veya faz dizilimli sargılar kullanılabilir. Faz dizilimli sargılarda uzaysal rezolüsyon ve sinyalgürültü oranı daha yüksek olduğundan tercih edilmelidir. MR yapılırken barsak hareketlerini azaltmak amacıyla birkaç saat (4-5 saat) açlık gereklidir. Hasta supin pozisyonda rahatça yatmalıdır. Klostrofobik hastalarda baş dışarıda olacak şekilde ters yatırılarak görüntüler alınabilir. Solunum ve barsak hareketlerini azaltmak amacıyla kontraendikasyonu olmayan hastalarda Buscopan gibi bir spazmolitik tetkikten 20dk önce IM yolla verilir. Eğer bunu kullanamıyorsak, kemerler, hızlı sekanslar, solunum tetiklemeli sekanslar kullanılabilir ancak solunum tetiklemeli sekanslar tetkik süresini uzatırlar. Hızlı spin eko T1 ve T2 ağırlıklı sekanslar tercih edilmelidir. FOV küçültülüp matriks arttırılarak görüntü kalitesi arttırılabilir. Akuzisyon (NEX) da artırılarak bu elde olunabilir. Matriksin ve NEX in artırılması tetkik süresini uzatacaktır. En az iki planda, ideal olarak 3 planda T2 A görüntüler, aksiyel planda T1 A görüntüler alınır. İdeal kesit kalınlığı 3 mm dir. En sık kullanılan görüntüler sagital T2A görüntülerdir. Değerlendirilmesi gereken patolojiye göre yağ baskılı T1A görüntüler eklenebilir. 1 planda
kontrast öncesi yağ baskılamalı T1 A görüntüler alınarak solid lezyonların kontrastlanması gösterilebilir. Aksiyel ve koronal planda görüntüler alınırken incelenecek bölgeye göre açı verilmelidir. Dinamik görüntüleme özellikle malign patolojilerde kullanılır. Endometrium kanserinde myometrial invazyonların değerlendirilmesinde, serviks kanserlerinde lezyon varlığının ve sınırlarının gösterilmesinde, vajen ve uterus yayılımının belirlenmesinde, cerrahi sonrası takip hastalarında özellikle radyoterapi sonrası rekürren lezyonların radyoterapiye bağlı değişikliklerden ayrımında kullanılmaktadır. Difüzyon görüntüleme de son zamanlarda özellikle serviks karsinomlarında canlı tümör dokusunun gösterilmesinde diğer MR bulgularını desteklemektedir. Bu hastalarda malign dokularda belirgin difüzyon kısıtlanması ve ADC değerlerinde düşme gösterilmiştir. Yüksek b-değeri gösteren görüntüler T2A görüntülerle birleştirildiğinde tümör invazyonunun derinliğinin belirlenmesine yardımcı olur. Ayrıca lenf nodu tutulumunda difüzyon kısıtlanması izlenmesi de metastaz lehine değerlendirilebilir. Tedavi sonrası ADC değerlerinin yükselmesi de tedaviye olumlu yanıt olarak değerlendirilebilir. Myometrium ve endometrial kavitedeki malign lezyonlarla yapılan çalışmalarda da difüzyon görüntüleme umut vaat edici sonuçlar vermektedir. Ayrıca rekürren hastalarda peritoneal yayılımın belirlenmesi ile yapılan çalışmalar mevcuttur. UTERUSUN MALİGN PATOLOJİLERİNDE MR GÖRÜNTÜLEME Uterusun en sık görülen malign patolojileri endometrium karsinomu ve serviks karsinomudur. Ayrıca uterustan köken alan sarkomlar da daha nadir olmakla birlikte görülebilirler. Bunlar endometrial stromal sarkom, karsinosarkom (malign mikst müllerian tümör) ve leyomyosarkom dur. Endometrial karsinom, çoğunlukla menapozdaki kadınlarda ortaya çıkan fazla östrojene neden olan durumlarda görülme olasılığı artan bir malignansidir. En sık adenokarsinom ve bunun da endometrioid alt tipi görülür. Endometrioid karsinomlarda skuamöz diferensiasyon
sık görülür. Histolojik evreleme sadece endometroid tipte yapılır. Seröz ve şeffaf hücreli karsinomlar zaten yüksek evrede kabul edilir. En önemli klinik bulgusu anormal uterin kanamalardır. Anormal uterin kanama ile gelen postmenapozal kadında ilk önce transvajinal US yapılmalıdır. Transvajinal US ile 5 mm nin üstünde endometrial kalınlık ölçüldüğünde endometrial biyopsi endikasyonu ortaya çıkar. Sınırda vakalarda takip gereklidir hatta kanaması varsa yine de biyopsi yapılmasını öneren çalışmalar mevcuttur. Premenapozal anormal uterin kanamalarda ve hormon replasman tedavisi alanlarda endometrial kalınlık ölçümü faydalı değildir. Endometrium karsinomunda kabul edilen cerrahi evrelemedir. Ancak özellikle premenapozal hastalarda ve çocuk isteyen hastalarda cerrahi öncesi görüntüleme, tümör yayılımının belirlenmesinde ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde cerraha yol gösterici olacaktır. Endometrium karsinomunda MR ın en önemli endikasyonu myometrial invazyonun ve servikse uzanımın belirlenmesidir. Myometrial invazyonun gösterilmesinde şu anda en duyarlı yöntem dinamik kontrastlı MR dır. Özellikle yüzeyel ve derin invazyonun ayrımında MR yararlıdır. 2009 yılında revize edilen yeni FIGO evreleme sistemine göre sadece endometriumda tümör olması veya myometriumun %50 den azının invazyonu evrelemede IA olarak kabul edilmekte olup %50 nin üzerinde myometrial invazyonda evre IB, servikal stroma invazyonunda evre II kabul edilmektedir (Tablo I). Servikal mukoza tutulumu artık evre I olarak kabul edilmektedir, o yüzden servikse uzanımdan şüphelenildiğinde stroma tutulumunun varsa gösterilmesi önemlidir. TABLO I - ENDOMETRİUM KANSERLERİNDE YENİ REVİZE EDİLMİŞ FIGO EVRELEMESİ
Evre I Tümör sadece uterin korpusta yer alır. IA - Myometrial invazyon yoktur ya da %50 den azdır. IB - Myometrial invazyon %50 den fazladır. Evre II - Tümör servikal stromayı tutar ama uterus dışında tümör yoktur.* Evre III - Tümörün lokal-bölgesel yayılımı IIIA - Tümör uterin serozaya ve/veya adnekslere yayılır.** IIIB Vajinal ve parametrial tutulum vardır.** IIIC - Pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu** IIIC1 Sadece pelvik lenf nodu tutulumu IIIC2 - Paraaortik lenf nodu tutulumu vardır (pelvik olup olmaması önemli değil) Evre IV Tümörün mesane, rektum uzanım ve/veya uzak metastaz varlığı IVA Mesane ve rektum mukozasına uzanım IVB - Uzak metastaz ve ingüinal lenf nodu tutulumu - Bu evreleme tüm histopatolojik gradelerde kullanılabilir. *Endoservikal glandular tutulum artık evre I olarak değerlendirilmektedir. **Pozitif sitoloji evreyi değiştirmeden ayrı olarak rapor edilmelidir. Preoperatif myometrial invazyonun belirlenmesi ayrıca cerrahide lenf nodu diseksiyonunun uzanımının belirlenmesinde önemlidir. Çünkü derin myometrial invazyon görülen hastalarda paraaortik lenf nodu tutulumu 6-7 kat artmaktadır. Özellikle MR da myometrial invazyonun belirlenmesi, çok büyük tümörü olanlarda, transisyonel zon belirsizleştiğinde ya da adenomyozis, leyomyom gibi benign patolojiler eşlik ettiğinde zorlaşabilir. Bu hastalarda T2 ağırlıklı görüntüler yeterli olmadığında dinamik kontrastlı görüntüler kullanılmalıdır. Yapılan çalışmalarda en yüksek duyarlılık ve özgüllük oranları dinamik görüntülerle elde edilmiştir. Ayrıca myometrium ile tümör arasındaki kontrastlanma farkının en iyi 2-2.5 dakikada elde edildiği gösterilmiştir. MR da endometrial kanserler endometriuma göre daha hipointens, myometriuma göre daha hiperintens izlenirler ancak bu bulgular karsinom için özgül değildir. Bu nedenle MR görüntüleme tanı koymada yeterli değildir. Tanı almış hastalarda myometrial invazyonun belirlenmesinde, MR da transisyonel zonda bozulma, düzensizlik ve dinamik görüntülerde o bölgenin daha az kontrastlanması sayılabilir. Kavite içindeki tümörün basısına
bağlı myometriumda incelme myometrial invazyon ile karıştırılmamalıdır. Lenf nodu tutulumunun belirlenmesinde sadece boyut kriteri kullanıldığında duyarlılık düşüktür çünkü bazen küçük boyutlu lenf nodlarında da invazyon olabilir. En sık kullanılan kriterler, yuvarlak konfigürasyon, boyut artışı ve nekrotik komponent içermesidir. Servikal kanserde daha çok kullanılmış olan lenf nodu spesifik kontrast ajanlarla yapılan çalışmalarda çok iyi sonuçlar alınmamıştır. Servikal kanserler, 50 yaşın altındaki kadınlarda en sık görülen jinekolojik tümördür. Servikal kanserlerin erken teşhis edilmesinde kullanılan PAP smear testi ülkemizde de uzun zamandır tarama testi olarak kullanılmaktadır. Servikal kanserlerin risk faktörleri arasında en önemlisi olan HPV enfeksiyonlarına karşı da geliştirilen aşılar yaklaşık 10 yıldır ülkemizde de kullanılmaktadır. Erken başlayan cinsel ilişkiler, multipl partner, multiparite, düşük sosyoekonomik düzey de diğer sayılabilecek risk faktörleridir. Tümörde gençlerde daha çok ekzofitik büyüme izlenirken postmenapozal hastalarda endofitik büyüme daha sıktır. Serviks kanserlerinde de preoperatif MR görüntüleme güvenilirliği en yüksek görüntüleme yöntemidir. Lezyon varlığının gösterilmesinde, parametrial invazyonun belirlenmesinde, komşu organ invazyonlarında, cerrahi tedaviye gitmeyen hastalarda radyoterapi ve kemoterapi sonrası takiplerde ve cerrahi sonrası özellikle lokal rekürrenslerin belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Çoğunlukla yassı hücreli kanser tipleri görülür. Adenokarsinomlar servikste ikinci sıklıkta izlenir ve daha agresif seyreder. Daha az olarak da küçük hücreli kanserler, rabdomyosarkom, nöroendokrin tümörler ve lenfoma görülebilir. FIGO evreleme sistemi serviks kanserlerinde de kullanılmaktadır (Tablo II). Eskiden FIGO evrelemesinde tüm dünyada global olarak kullanılabilmesi nedeniyle tanıda konvansiyonel radyolojik tetkikler öneriliyordu ancak artık başta MR görüntüleme olmak üzere kesitsel görüntülemenin de artık kullanılabileceği kabul edildi. Hatta sistoskopi, rektoskopi gibi invaziv yöntemler yerine preoperatif evrelemede MR önerilmektedir.
TABLO II - SERVİKS KANSERLERİNDE YENİ REVİZE EDİLMİŞ FIGO EVRELEMESİ Evre I- Tümör sadece servikstedir. IA-Mikroskopik olarak gösterilen invasiv tümör derinlik 5 mm ve uzanımı 7 mm IA1- Ölçülebilen stromal invazyon 3.0 mm in derinlik ve uzanımı 7.0 mm IA2- Ölçülebilen stromal invazyon 3.0-5.0mm yayılımı 7.0 mm IB- Servikse sınırlı klinik olarak gösterilebilen kanserler ya da evre IA kriterlerinden büyük preklinik kanserler* IB1- En büyük boyutu 4cm olan klinik olarak görülebilen lezyon IB2- En büyük boyutu >4cm olan klinik olarak görülebilen lezyon Evre II Uterus dışına çıkan servikal karsinom (pelvik yan duvar veya vajen 1/3 distal tutulumu yok), IIA- Parametrial invazyon yok IIA1- En büyük boyutu 4cm olan klinik olarak görülebilen lezyon IIA2- En büyük boyutu >4cm olan klinik olarak görülebilen lezyon IIB- Belirgin parametrial invazyon var Evre III Tümörün pelvik yan duvar veya vajen 1/3 distal kesimine yayılımı, ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek varlığı** IIIA- Tümörün vajen 1/3 distal kesimine yayılımı (pelvik yan duvar yayılımı yok) IIIB- Pelvik yan duvar yayılımı ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek varlığı Evre IV Tümörün gerçek pelvis dışına yayılımı ya da mesane veya rektum mukozasına yayılım (biyopsi ile tanı konmuş olmalı) IVA- Komşu organ yayılımı IVB- Uzak organlara metastaz *Lenfovasküler yatak tutulumu evreyi değiştirmemelidir. **Rektal muayenede pelvik yan duvar ile tümör arasında serbest boşluk kalmamalıdır. **Hidronefrozun bilinen başka bir sebebi olmadıkça bütün hidronefroz ve non-fonksiyone böbrekler de bu evreye dahil edilmelidir. MR ın en önemli endikasyonu parametrial invazyonun belirlenmesidir. Çünkü parametrial invazyon varlığında tedavi değişmektedir. Ayrıca hastanın ilk başvurduğundaki tümör volümü, pelvik yan duvar, mesane-rektum invazyonu, lenf nodu tutulumu ve uzak metastazların gösterilmesinde de yararlıdır. Brakiterapi ve eksternal pelvik radyasyon planlanmasında da tümörün konfigürasyonu ve uzanımının belirlenmesi radyoterapi alacak bölgenin belirlenmesinde MR daha yararlıdır çünkü BT de kitle varlığı izlense bile kitlenin sınırlarının normal serviks dokusundan net ayrımı zordur. Lenf nodu tutulumunun belirlenmesinde MR ve BT nin duyarlılığı birbirine yakındır.
MR da serviks karsinomu stromaya göre daha hiperintens izlenir. Serviks de lezyon varlığının ve lokal uzanımının gösterilmesinde gösterilmesinde T2 A sekanslar yeterlidir. En sık sagital ve aksiyel T2 A görüntüler kullanılır. Parametrial invazyon en iyi aksiyel T2 A görüntülerde servikal stroma bütünlüğünün bozulması ile gösterilir. Kontrastlı görüntüler parametrial invazyonun gösterilmesinde yararlı değildir ancak rektum ve mesane invazyonlarının belirlenmesinde T2 ile birlikte değerlendirmede yardımcıdır. T1A görüntüler özellikle lenf nodu tutulumunun belirlenmesinde yararlıdır ve paraaortik bölgeyi de içine almalıdır. Serviks kanserlerinde dinamik görüntüleme özellikle küçük boyutlu lezyonlarda, lezyon T2A görüntülerde servikal mukozadan ayırt edilemezse, lezyon varlığının ve boyutlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Seviks tümörleri erken dönemde kontrast tutulumu göstererek geç fazda belirsizleşirler. Vajen uzanımı en iyi sagital ve aksiyel T2 A görüntülerde değerlendirilir. Kitlenin servikal os dan vajene protrüde olması servikal invazyon olarak kabul edilmez. Bu nedenle vajene invazyon denilebilmesi için vajen duvarına invazyonun gösterilmesi gereklidir. Endovajinal sargılarla elde olunan MR görüntüleme, özellikle serviks kanserlerinde çok küçük lezyonların erken dönemde varlığının gösterilmesinde ve tümör volümünün belirlenmesinde kullanılmıştır. Ancak bu konuda az sayıda çalışma vardır ve pratik uygulamada fazla yer almamıştır. Tedavi sonrası endometrium ve serviks kanserlerinde en sık lokal rekürrensler görülür. Rekürren tümörlerin uzanımının belirlenmesinde, vasküler yapılarla ilişkileri ve çıkarılabilirliği açısından MR görüntüleme yaralıdır. Yaygın rekürrenslerde ve düşkün hastalarda BT tercih edilebilir ancak iyotlu kontrast alerjisi gibi durumlarda da MR tercih edilmelidir. Radyoterapi alan hastalarda radyoterapi sonrası değişikliklerin rekürren tümörden ayrımında da dinamik kontrastlı MR tercih edilmelidir. Radyoterapi sonrası ortaya çıkacak ödem, inflamasyon ve nekroz T2 de yüksek intensitede izlenirler bu nedenle sadece T2
görüntülerle ayrım zordur. Rekürren tümörler genellikle erken dönemde kontrast tutulumu gösterirler ancak radyoterapi sonrası da ilk 6 ayda erken kontrast tutulumu görülebilir. Uterin sarkomlar çok nadir görülen ve agresif seyreden bir grup yumuşak doku tümörleridir. Tüm uterus kaynaklı malign tümörlerin %3-5 ini uterin sarkomlar oluşturmaktadır. Çeşitli histopatolojik tipleri olmasına rağmen endometriyal stromal sarkom, karsinosarkom ve leyomyosarkom şeklinde 3 ana histopatolojik grupta incelenebilirler. Klasik olarak, en sık görülen histolojik tip leyomyosarkomlardır (%40). Bunu sırasıyla karsinosarkomlar (%35) ve endometrial stromal sarkomlar (%15) izlemektedir. Bu tümörlerde rekürrens sık görülmekte olup çeşitli çalışmalarda rekürrens oranları %34-65 arasında değişmektedir. Bu rekürrenslerin %7-14 ünü izole pelvis, %14-43 ünü pelvis ve uzak organ metastazları ve %25-52 sini sadece uzak organ metastazları oluşturmaktadır. Uzak metastazların % 80 ini akciğer (%28-32) ve abdominal bölge (periton ve seroza) (%13-24) metastazları oluşturmakta olup bunları sırasıyla karaciğer (%10-14) ve kemik (%7-10) metastazları izlemektedir. Uterin sarkomlarda 2 tip MR görünümü izlenmektedir. Bunlardan birincisi ilk tanı anında ya da rekürrenslerde görülen karakteristik büyük heterojen solid pelvik kitle, ikincisi ise endometrial karsinom ile karışabilen endometrial kitle görünümüdür. Birinci tipte; T1 ağırlıklı kesitlerde karakteristik olarak düşük ya da ara intensitede ve içerisinde küçük, yüksek intensitede alanlar görülür. T2 ağırlıklı kesitlerde ise kitle heterojendir, düşük ya da ara intensite ve içerisinde yüksek sinyal intensitesinde alanlar içerir. T1 ve T2 de yüksek sinyal intensitesi bulunan alanlar hemorajiyi, düşük T1 ve yüksek T2 sinyal intensitesindeki alanlar ise tümör içerisindeki kistik-nekrotik bölgeleri gösterir. İntravenöz gadolinum enjeksiyonu sonrasında kontrast tutulumu gösteren alanlar ise tümörün içerisindeki solid komponenti belirtir. Uterin sarkomlarda özellikle pelvik bölgede rekürrens sık izlenmektedir. Ancak yaygın peritoneal solid implantlar ve uzak organ metastazları da görülebilir.
KAYNAKLAR 1. Zaspel U, Hamm B. Cervical cancer. In: Fostner R, Hamm B, ed. MRI and CT of the female pelvis. Springer 2007; 7:121-180. 2. Akin O, Mironov S, Pandit-Taskar N, Hann LE. Imaging of uterine cancer. Radiol Clin North Am 2007; 45:167-182. 3. LiuY, Bai R, Sun H, Liu H, Wang D. Diffusion-weighted MRI of uterine cervical cancer. J Comput Assist Tomogr 2009; 33:858-862. 4. Whittaker CS, Coady A, Culver L, Rustin G, Padwick M, Padhani AR. Diffusionweighted MR imaging of female pelvic tumors: a pictorial review. Radiographics 2009; 29:759-778. 5. Haynor D, Mack L, Soules M et al. (1986) Changing appearance of the normal uterus during the menstrual cycle: MR studies. Radiology 161:459 462. 6. FIGO Commitee on gynecologic oncology. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2009; 105: 103-104. 7. Sala E, Crawford R, Senior E, et al. Added value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in predicting advanced stage disease in patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2009; 19(1):141-6. 8. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: Disease and normal variants. RadioGraphics 2001; 21:1409 1424. 9. Masui T, Katayama M, Kobayashi S, et al. Changes in myometrial and junctional zone thickness and signal intensity: demonstration with kinematic T2-weighted MR imaging. Radiology 2001; 221:75 85. 10. Frei KA, Kinkel K, Bonel HM, Lu Y, Zaloudek C, Hricak H. Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrast-
enhanced MR imaging a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2000; 216:444 449. 11. Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Testa A, Zannoni GF, Giordano D, Scambia G, Marano P. Local- regional staging of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning. Radiology 2004; 231:372 378. 12. Mezrich R. Magnetic resonance imaging applications in uterine cervical cancer. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994; 2:211 243. 13. Postema S, Pattynama PM, van Rijswijk CS, Trimbos JB. Cervical carcinoma: can dynamic contrast-enhanced MR imaging help predict tumor aggressiveness? Radiology 1999; 210:217 220. 14. Choi JI, Kim SH, Seong CK, Sim JS, Lee HJ, Do KH. Recurrent uterine cervical carcinoma: spectrum of imaging findings. Korean J Radiol 2000; 1:198 207.