Düşük Malign Potansiyelli Over Tümörleri Dr. Levent Akman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Mart-2016
Giriş 1929 Taylor: semi malignant veya borderline 1973 WHO: düşük malign potansiyelli over tümörleri 2003 WHO : borderline tümörler/neoplasm Stromal invazyon olmaksızın atipik epitel proliferasyonu
Patogenez BRCA-1 ve 2 mutasyonu olan kadınlarda profilaktik amaçla yapılan salpingoooferektomi materyallerinin incelenmesinde Bu mutasyona sahip kadınlarda gelişen karsinomların çoğu Yüksek Dereceli Seröz Karsinom BRCA-1 mutasyonu taşıyan kadınların tubalarında %5-10 Seröz Tubal İntraepitelyal Karsinom (STIC) Bunların %80 i fibrial uç yerleşimli Yüksek Dereceli Seröz Karsinomlarda %50-70 de STIC
Patogenez Yüksek Dereceli Seröz Karsinomlarda ve STIC lerde benzer P53 mutasyonu Seröz karsinomlar ve tuba epitelinde bulunan sekretuar hücrelerin benzer immunfenotipe sahip olması ( Müllerian Epitel olması ) Over yüzey epitelinin mezotel hücre özelliklerinde olması ( Müllerian epitel olmaması) Tüm bu bulgular over seröz tümörlerinin tuba fimbriasından köken aldığı hipotezini desteklemekte
Patogenez
Patogenez
Patogenez İNKLÜZYON KİSTLERİ SERÖZ KİSTADENOM SERÖZ BORDERLİNE TÜMÖR MİKROPAPİLLER TİP SBT Noninvaziv Düşük Dereceli Seröz Karsinom DÜŞÜK DERECELİ SERÖZ KARSİNOM
2014 WHO Seröz BOT Kistik seröz tümörlerde >%10 BOT yapısı varsa <%10 ise Seröz kistadenoma-fokal epitelyal proliferasyonlu P53 negatif Eski 2014 Papiller kistik BOT Yüzey papilller BOT Adenofibromatöz BOT Seröz BOT/atipik proliferatif tümör SBOT, Mikropapiller tip/non-invaziv, düşük dereceli seröz karsinoma
2014 WHO Müsinöz BOT Endoservikal tip, seromüsinöz tümör olarak sınıflandırılır. MBOT ile müsinöz invaziv kanser arasında; MBOT intraepitelial kanser, mikroinvaziv MBOT, mikroinvaziv müsinöz kanser Eski 2014 İntestinal tip Endoservikal tip Müsinöz BOT/atipik proliferative müsinöz tümör
Histopatoloji I Tüm primer over tümörlerinin %15 i Olguların büyük çoğunluğu seröz (%70) veya müsinöz (%11) Nadir tipler: endometrioid, berrak hücreli, Brenner Prognoz iyidir
Histopatoloji II Müsinöz DMP Seröz DMP Çoğu intestinal tiptir DMP tümörlerin çoğunluğudur %90 Evre I %75 Evre I %25 over dışında hastalık olabilir %5-25 parafin patolojide invaziv kansere yükselebilir <%10 bilateral (endoservikal alt tipi %40) PMP ile ilişkili ise apendiks orijinlidir ve bu nedenle BOT olarak nitelendirilemez 5 yıllık sağkalım: %90, Evre I: %98 Tekrar cerrahi ile rekürren olgularda kür sağlanabilir %25-50 bilateral İleri evre rekkürens için yüksek risk faktörüdür %10-15 mikropapiller özelliklere sahiptir. Rekküren ve invaziv periton implantları için risk artar 5 yıllık sağkalım: %90, Evre I: %98 Tekrar cerrahi ile rekürren olgularda kür sağlanabilir
Postmenopozal HRT: farklı sonuçlar Epidemiyoloji Genellikle over kanserinden 10 yıl daha önce ortaya çıkar Hastaların %30 u 40 yaşından küçüktür Risk faktörleri iyi bilinmemektedir Infertilte ile risk artar (OR 1.86, %95 CI 1.26-2.74) Infertilite tedavisi ile risk artışı? (Özellikle SBOT; hormonal düzeyler; tekrarlayan girişimler) BRCA mutasyonu: invaziv over kanserlerine göre BOT kadınlar arasında daha azdır
Patoloji Benign tümörlerden ayırıcı tanıda temel unsur: sitoplazmik ve nükleer atipi ve stromal invazyonun olmaması. Stromal invazyonun apaçık bulunmayışı borderline over tümörleri tanısı için temel tanısal kriterdir
MBOT Orijini tam olarak açıklanmamıştır. Endometrioz ile beraberliği sıktır.
SB0T Mikroskobi Hiyararşik dallanma Kopmuş küçük tomurcuklar Strafiye/Nonstrafiye kübik/kolumnar hücreler Hemen herzaman silyalı Kabara çivisi/poligonal eosinofilik sitoplazmalı belirgin nukleol yapısı içeren hücreler
Mikropapiller SBOT Mikroskobi Hiyerarşik olmayan dallanma Mikropapiller/Kribriform Pattern ( >5 mm) Uzunluğu genişliğinden ~5 kat fazla Stroma çok ince ya da yok Klasik SBT den daha fazla atipi Kübik/poligonal, Eosinofilik sitoplazmalı, N/S oranı yüksek, Nukleolleri belirgin hücreler Silya yok
Mikropapiller SBOT Mikroskobi Mikropapiller özellik Seröz BOT nin %15 inde Hem invaziv periton implantları hem de rekkürens için artmış risk Peritoneal implant ile ilişkili %27 vs %13 İmplant olmayan veya non-invaziv implant olanlarda prognoz mikropapiler olmayanlar ile aynı
İnvaziv implantlar Omentum invaziv implantların en çok görüldüğü yerdir Rekkürens risk %30 ve artmış malign dönüşüm riski 5 yıllık sağkalım kötüdür: non-invaziv implanta gör %95 vs %66 İzlem veya epitelyal over kanseri gibi tedavi: hala tartışmalıdır Non-invaziv implantlar İmplantlar doku planlarını bozmazlar Prognostik önemi yoktur Malign dönüşüm riski sadec %0.7 5 yıl süre ile her 3-6 ay aralıklarla takip ve sonrasında yıllık
SBOT Peritoneal İmplantlar SBOT de İnvaziv implant saptandı ne yapmamız lazım? Tümörden Çok Sayıda Yeni Örnek Alınmalı Muhtemelen Mikropapiller Alanlar araştırılmalı Çok sayıda yeni örneğe rağmen Mikropapiller alan yok? İnvaziv İmplant Tanınız Doğrumu?
Tanı Anamnez Fizik muayene Görüntüleme (US, BT, MR, PET) Tümör belirteçleri Cerrahi değerlendirme
Semptomlar Hastaların çoğu asemptomatiktir Eğer semptom varsa, invaziv kanser hastalarına benzer: abdominal şişlik, ağrı veya artmış karın çevresi, iştahsızlık, yorgunluk GI : barsak düzeninde bozulma, bulantı, konstipasyon GU: İdrar prb Jinekolojik: vajinal kanama, disparanü
Serum belirteçleri CA125 artışı: invaziv kansere göre daha azdır ve tanıdan ziyade takipte faydalıdır CEA artışı müsinöz tümörlerde %17 hastada görülür CA19-9 artışı seröz tümörlerde %20-40 görülebilir.
US özellikleri %50-60 internal papil veya septalı kist %18 multiple septa %17 basit kist gibi görülebilir Seröz BOT %78 internal solid patern veya papiller patern Müsinöz BOT %40 Bening malign ayrımı iyi ama benign/bot ayrımı zor
MRI/PET BOT özellikerlini incelemede MRI en iyi görüntüleme tekniğidir. Ancak erken evre karsinom gibidir. Ayrımı zor. BT; ekstrapelvik hastalığın belirlenmesinde PET? Metabolik aktivitesi olmadığı için MR ile kombinasyonu? Unutulmamalı ki BOT tanısı histolojik olarak konulur.
57 yaş CA 19-9: 1763 BOT Endometrioid+müsinöz
35 yaş CA 125: 223 SBOT sbot s
29 yaş TM normal 2008 müsinöz kistadenomkistektomi 2015 kistektomi (frozen : BOT yok) Patoloji : müsinözintraepitelyal karsinom 1 Ay sonar SOF
41 yaş CEA :39 CA 19-9:35 MBOT
27 yaş Ca125:258 Bilateral SBOT
Cerrahi değerlendirme Papiller lezyonların gözle görülmesi (karnıbahar şeklinde) Amaç: Histoloji ile doğrulamak ve mümkünse fertilite/over fonksiyonun korumak Frozen inceleme: Parafin sonuç ile %60 korele Evre I in %30 u bir üst evre gelebilir BOT nin %30 u kansere yükselebilir
Operasyon sırasında değerlendirme Evreleme malign over tümörleri gibidir Genç hastalarda konservatif yaklaşım veya tam evreleme tartışmalıdır. Prognoz iyidir. Evre I de 5 yıllık sağkalım %99 Hastalık tek overde ise USO veya kistektomi her ikiside kabul edilebilir.
DMP evrelemelimiyiz? Tekrar evreleme yapmalı mıyız? EVET HAYIR Evre I seröz tümörlerde %12-47 upstage (müsinöz hariç) Frozen incelemede kaçan invaziv kanser gelenlerde faydalıdır Daha iyi prognostik bilgi verir Cerrahi patolojik evreleme: seröz DMP tümörlerde en önemli prognostik belirteçtir. İleri evre tümörlerde en önemli prognostik belirteç invaziv implanttır: %95 vs %66 Sağkalım evreden bağımsız olarak yüksektir Postoperatif tedavi nin rolü belirsizdir. Lenf nodu örneklemesinin düşük prognostik önemi DMP 4000 den fazla hastanın olduğu 97 çalışmanın metaanalizinde lenf nodu tutulumu olanlarda 6.5 yıl sağkalım %98 oaranında belirtilmiştir. Mikropapiller özellik invaziv implantlarda ve rekkürenste güçlü belirteçtir. Gizli invazyon alanları ortaya çıkar
Standart cerrahi Postmenopoazal veya fertilite arzusu yoksa; Histerektomi+ BSO Omentektomi Peritoneal yıkama Makroskopik şüpheli alanların çıkarılması Multiple peritoneal bx?
Lenfadenektomi yapalım mı? Lenf nod tutulumu sağkalımı azaltmaz Lenf nodu çıkarılması sağkalımı arttırmaz BOT ta prognostik önemi yoktur. Bu alanlar rekürrens ve karsinoma ilerleme alanları ile ilişkilidir. Bu çok nadir olduğundan sistemik lenfadenektomi ile ilişkli morbidite?
Konservatif cerrahi Radikal cerrahi ile rekürrens riski %10-20 vs %5 Müsinöz BOTlarda kistektomi önerilmez.(karsinoma şeklinde rekürrens riski invaziv implantaları olmayan SBOT ile karşılaştırıldığında 10 yılda >%13 vs %2 40 yaşın altında çocuk arzusu var; Evre II ve II (periton implantlı); Non-invazin implantta (benign) KONSERVATİF CERRAHİ YAPILABİLİR. İNVAZİV İMPLANTTA tam cerrahi tercih edilir. Konservatif cerrahi uygulanan hastada (kistektomi) fertilite sonrasında kalan ve karşı overin çıkarılması?(invaziv implant, mikroinvazyon, mikropapilller patern olanlarda) Ya da rekürens beklenip, radikal cerrahi yapılabilir. (sağkalım
Rekürrens sonrası cerrrahi Nüksler genellikle aynı overde ve sağkalıma etkisi yok Konservatif İnvaziv implant olmayan <40 yaş Fertilite arzusu Sıkı takip olabilecek Radikal >40 yaş Çocuk arzusu yok Invaziv implantı olan Takibi zor Over dışı nükste sitoredüktif cerrahi
Karşı overden biyopsi makroskopik normalse ÖNERİLMEZ. Tekrar evreleme yapalım mı? Yapılan hastalarda bir üst evreye geçiş veya residüel tümör saptansa da sağkalıma etkisi çok az olduğundan tartışmalıdır. Şüpheli benign kist veya yanlış frozen sonucu nedeniyle fazla sayıda hasta vardır. İnsidental basit kistektomi sonrası yakalanmışsa;ileri cerrahiye gerek yoktur. Tam bir abdominal eksplarasyon Cerrahi sırasında yayılma olmaması Lezyon kistin içinde ise Rekürens olana kadar yakın takip
Omentum ve diğer pertion lezyonlarında ilave biyopsiler yapılmalıdır. Periton yıkaması gönderilmelidir Apendiks normal gözüküyorsa Apendektomi yapılmamalıdır. Operasyon öncesinde BOT veya Malignite şüphesi varsa ve hasta fertilite arzulyorsa infertilite ve repdüktif fonksiyonlar açısından konsülte edilmelidir
Zor olgular Bilateral tümör; Fertilite arzusu varsa USO+diğer overe kistektomi veya bilateral kistektomi (fark yok) İleri hastalık, Evre II ve üzeri hastalıkta TAH+BSO ile beraber tam bir evreleme Fertilite korunması istenmiyorsa: TAH+BSO ile beraber tam evreleme LT vs LS; LS de kist rüptürü ve yetersiz evreleme? (Ancak sağkalım oranlarında fark yok ) Tecrübe, Endobag kullanımı, bol batın yıkaması
ADJUVAN KEMOTERAPİ Çoğu hekim sadece invaziv implantlar tanımlanıyorsa agresif cerrahi debulking ve KT önermektedir
Rekürrens riski Konservatif cerrahide: >%30 Kistektomi sonrası aynı over de risk %31 Operasyon sırasında kist rüptürü, çok sayıda BOT odakları ve kistektomi sonrası sınırda tümör risk faktörleridir. Rekürrens genel olarak BOT histolojisindedir ve mortalite ile ilişkili değildir. Rekürrens olgular genel olarak tam evreleme gerektirir. İleri evre hastalık: invaziv hastalığa progresyon riski taşır ve genellikele tam evreleme gerektirir.
Takip Yüksek derece kanıtlı bir takip stratejisi bulunmamaktadır. Gelecekteki gebelik: Gebelik sırasında veya IVF tedavisi sırasında progresyon/rekürrens risk artmaz HRT: değerlendirme sonrası kabul edilebilir.
Prognoz İleri evre hastalık rekürrens için en önemli risk faktörüdür. Malign dönüşüm riski belli değildir. İnvaziv periton implantları, DNA anöploidi, histolojik alt tip (seröz BOT mikropapiller )ve /veya mikroinvazyon toplam sağ kalıma etkisi daha az bellidir.
Sonuç Histolojik olarak stromal invazyonun olmadığı atipik epitel proliferayonu içeren heterojen grup lezyonlardır Hastaların çoğu Evre I dir ve sağkalım iyidir. Hastaların çoğu asemptomatiktir. US, MRI
Sonuç Tanı histolojiye dayanır Over kanseri gibi evrelenir TAH+BSO, omentum/periton bx ve yıkamayı içeren tam evreleme gerekir. Fertilitenin korunması seçenektir. KT: İnvaziv implantlı ileri evre hastalarda gerekebilir. Prognoz iyidir.
İlginiz için teşekkürler