Dr. Kenan ATEŞ. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Kardiyak kontraktilite BOZUK Ventriküler dolum BOZUK

KALP YETMEZLİĞİ CO PVR Effektif arteriyel kan volümü Ventriküler ve arteriyal reseptörlerin aktivasyonu ADH stimülasyonu Sempatik stimülasyon RAAS stimülasyonu Renal su retansiyonu Periferik ve renal vazokonstriksiyon Renal Na retansiyonu

AKUT KARDİYO-RENAL SENDROM AKUT DEKOMPANZE KALP YETMEZLİĞİ KRONİK KARDİYO-RENAL SENDROM KRONİK KALP YETMEZLİĞİ Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 28;52:1527-39

KALP YETMEZLİĞİ Su ve Na retansiyonu Azotemi Elektrolit imbalansı Asit-baz bozukluğu Anemi Miyokardiyal depresan faktörlerin birikimi BÖBREK FONKSİYON BOZUKLUĞU Renal hipoperfüzyon Renal konjesyon GFH azalması Su ve Na reabsorpsiyonu Oligüri

Düzeltilmiş risk oranı Düzeltilmiş risk oranı Semptomatik kronik kalp yetmezliği olan 268 hasta / Ortanca izlem süresi 34.4 ay KV MORTALİTE VE KKY İÇİN HOSPİTALİZASYON TÜM NEDENLERE BAĞLI MORTALİTE 2,5 3 2 1,5 1,54 1,86 2,5 2 1,91 1 1 1,17 1,24 1,5 1 1 1,13 1,14 1,5,5,5 >9 75-9 6-75 45-6 <45 >9 75-9 6-75 45-6 <45 GFH (ml/dk/1.73 m 2 ) GFH (ml/dk/1.73 m 2 ) Hillege HL, et al. Circulation 26;113:671-8

ADKY Akut dekompanze KY mi, Kronik KY mi? KKY Acil durum var mı? (Oligüri, azotemi, hiperkalemi, asidoz) Evet Hayır Medikal tedaviyi optimize et Hayır Hala dirençli mi? Hayır GFH <3 ml/dk? Evet Evet Diüretik başla po Hemodinamik dengesizlik, Hipotansiyon var mı? Evet Yoğun bakımda SLED, CVVHF, CVVHD Evet Hayır İzole UF Kilo kaybı Renal fonksiyonda kötüleşme, oligüri, klinik kötüleşme var mı? Hayır Diüretik tedavi başla (önce iv, sonra po) Hayır RRT başlamak için endikasyon var mı? Evet HD, PD, HDF

Konjestif kalp yetmezliği ilerledikçe diüretiklere maksimal yanıt azalır Bağırsak duvarında ödem sonucu gastrointestinal emilim azalır Renal hipoperfüzyon nedeniyle proksimal tübüler geri emilim artar Henle kulpuna ve distal tübüllere filtrat sunumu azalır Tübüler hücrelerde hipertrofi sonucu Na,K-ATPaz aktivitesi artar Karın içi basınç artışı renal venöz ve interstisyel konjesyona yol açar Böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında diüretiklere direnç daha da artar

ULTRAFİLTRASYON Sıvı ve Na dengesinin regülasyonu Pulmoner interstisyel sıvı Pulmoner kompliyans Ventilasyon düzelir Hipoksik vazokonstriksiyon Kalbin eksternal işi Humoral sistemler baskılanır Norepinefrin PRA Aldosteron ANP Miyokardiyal depresan faktörlerin atılımı Diürez Natriürez GFH Miyokardiyal kontraktilite DÜZELİR

DİÜRETİK UF Sıvı atılımı Aynı Aynı Sodyum atılımı İdrar miktarı Plazma norepinefrin Plazma renin aktivitesi Plazma aldosteron Kan basıncı Sağ atrial basınç Sol atrial basınç Akciğer fonksiyon testleri Değişmez Düzelir Böbrek fonksiyonu, ETKİ SÜRESİ KISA UZUN

Ultrafiltrasyon vs. ilaç tedavisi Ultrafiltrasyon için relatif risk 7 randomize kontrollü çalışmanın (771 hasta) meta-analizi 3,5 3 1,8 1,6 2,5 1,4 2 1,5 1 1,81 1,35 1,2 1,8 1,3,5 -,5 Sıvı atılması (L) Kilo kaybı (kg),6 Krea değişimi (mg/dl),6,4,2,6 Rehospitalizasyon Mortalite Jain A, et al. Heart Fail Rev 216;21:611-9

American College of Cardiology/American Heart Association (213) Canadian Cardiovascular Society (212) European Society of Cardiology (216) Heart Failure Society of America (21) Akut dekompanze kalp yetmezliği olan hastalarda konjesyonu gidermek için öncelikle diüretik tedavisi düşünülmelidir. Diüretiklere yeterli yanıt alınamayan dirençli konjesyonlu hastalarda izole ultrafiltrasyon uygulanabilir.

PROGNOZ MORBİDİTE ÖNLEME Mortaliteyi azaltmak Semptom ve belirtileri hafifletmek Ödem ve sıvı birikimini gidermek Halsizlik ve nefes darlığını azaltmak Egzersiz kapasitesini artırmak Hastaneye yatış gereksinimini azaltmak Yaşam kalitesini iyileştirmek Yaşam sonu bakım sağlamak Miyokart hasarının ortaya çıkışını Miyokart hasarının ilerlemesini Miyokardiyal remodeling i Semptomların ve sıvı birikiminin yeniden ortaya çıkışını Hastaneye yatışı ESC Guidelines. Eur Heart J 212;33:1787-847

PROGNOZ MORBİDİTE ÖNLEME Mortaliteyi azaltmak Semptom ve belirtileri hafifletmek Ödem ve sıvı birikimini gidermek Halsizlik ve nefes darlığını azaltmak Egzersiz kapasitesini artırmak Hastaneye yatış gereksinimini azaltmak Yaşam kalitesini iyileştirmek Yaşam sonu bakım sağlamak Miyokart hasarının ortaya çıkışını Miyokart hasarının ilerlemesini Miyokardiyal remodeling i Semptomların ve sıvı birikiminin yeniden ortaya çıkışını Hastaneye yatışı

PROSPEKTİF GÖZLEMSEL ÇALIŞMA Tedaviye dirençli tip 2 kardiyorenal sendromlu (KKY + KBH) 23 hasta Ortalama GFH 15 ml/dk 12 hastaya PD, 11 hastaya HD (3/7, 4 saat) Diyaliz Öncesi Diyaliz Sonrası P NYHA sınıfı 3.8 ±.4 2.7 ±.9.11 Yaşam kalitesi skoru 63 ± 21 51 ± 25.56 SV ejeksiyon fraksiyonu (%) 37 ± 2 36 ± 13 >.5 Tüm hospitalizasyon (gün/hasta/ay) 1.8 ± 1.6 2.1 ± 2.9 >.5 KV hospitalizasyon (gün/hasta/ay) 1.4 ±.6.4 ±.6 <.1 Cnossen TT, et al. Nephrol Dial Transplant 212;27:2794-9

Glomerüler filtrasyon hızı <3 ml/dk Maksimal dozda diüretik tedaviye ve tuz/sıvı kısıtlamasına rağmen devam eden hipervolemi Maksimal farmakolojik tedaviye rağmen kardiyak dekompanzasyon nedeniyle tekrarlayan hospitalizasyonlar (6 ayda ikiden fazla) Maksimal farmakolojik tedaviye rağmen oligüri (<5 ml/gün) Progressif böbrek yetmezliği Dirençli hiperpotasemi TEDAVİ İÇİN HASTANIN KÖTÜLEŞMESİ BEKLENMEMELİDİR

(%) 18 16 15,6 14 13,2 12 1 8 6 4 3,8 6,7 5,8 1,2 9,5 7,7 11,4 1,8 2 1,3 1,1 KBH yok Evre 1-2 KBH Evre 3 KBH Evre 4-5 KBH Sistolik KY Diyastolik KY Belirtilmemiş USRDS 216 Annual Report

(%) 5 4 3 31 32 34 33 32 33 32 31 32 32 34 2 1 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 Stack AG et al. Clin J Am Soc Nephrol 211;6:1982-9

USRDS 26 Annual Report

(%) 25 2 2,9 15 1 12,5 1,4 1,5 6,7 14,5 5 HD PD Sistolik KY Diyastolik KY Belirtilmemiş USRDS 216 Annual Report

Hiperparatiroidizm Dislipidemi KH intoleransı BÖBREK YETMEZLİĞİ Hiperkalemi Perikardit Anemi AV fistül Üremik toksinler Hipervolemi İnflamasyon Kardiyak output Hipertansiyon Koroner vasküler hasar KARDİYAK HASAR VE DİSFONKSİYON Heparin HEMODİYALİZ Biyouyumsuzluk Hemodinamik değişiklikler Elektrolit imbalansı

USRDS 216 Annual Report

Sağkalım olasılığı (%) 25 insidan diyaliz hastası Ejeksiyon fraksiyonu % 45 vs. >% 45 / 4 yıl izlem 1 8 92,2 77,8 73 6 4 2 55,5 57,9 26,4 EF % 45 EF >% 45.5 yıl 1 yıl 2 yıl 3 yıl 4 yıl Derthoo D, et al. Acta Cardiol 213;68:51-7

(%) (%) 1977-1999 yılları arasında hemodiyalize başlayan 1.119.88 hasta KKY, pulmoner ödem veya volüm yükü nedeniyle ilk hastaneye yatıştan sonra izlem HASTANEYE YATIŞ SIRASINDA ÖLÜM 5 YILLIK SAĞKALIM 1 8 8,7 6,6 25 2 21,3 2,2 6 4 4 15 1 12,5 2 5 Konjestif kalp yetmezliği Pulmoner ödem Volüm yüklenmesi Konjestif kalp yetmezliği Pulmoner ödem Volüm yüklenmesi Banerjee D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 27;2:1186-9

(%) 6 KKY NOKTA PREVALANSI 5 4 3 43,8 31,7 2 1 HD PD USRDS 26 Annual Report USRDS 216 Annual Report

Bazale göre değişiklik (%) Kalp hastalığı bulunmayan 7 diyabetik olmayan HD hastası SV diyastol sonu volümü SV sistol sonu volümü Kalp debisi Miyokart kan akımı -5-1 -5,6-6,9-4,6-15 -13,5-2 -25-21 -3-35 -4-31,1-36,4-26,6 3. dakika 22. dakika Dasselaar JJ, et al. Nephrol Dial Transplant 29;24:64-1

Miyokardiyal kan akımı (ml/gr/dk) Bölgesel duvar hareketinde % değişiklik Anjiografik olarak koroner arter hastalığı bulunmayan 4 HD hastası 1,6 1 1,2 1,35 1,1 5 5,95,8,8-5,4-1 Bazal 2. saat 4. saat Diyaliz sonrası -15-2 -15,2 ΔMKA <% 3 ΔMKA % 3 McIntyre CW, et al. Clin J Am Soc Nephrol 28;3:19-26

7 prevalan hemodiyaliz hastası Ekokardiyografi ile HD sırasında miyokardiyal stunning varlığı / 12 ay izlem BELİRLEYİCİLERİ % 36 % 64 İleri yaş Ultrafiltrasyon volümü İntradiyalitik hipotansiyon Kardiyak troponin-t düzeyi Miyokardiyal stunning var Miyokardiyal stunning yok Burton JO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 29;4:914-2

SV EF (%) 7 65 6 55 5 45 4 35 SV EJEKSİYON FRAKSİYONU p<.1 p=.9 62,1 6,1 54,7 55,8 HASTA SAĞKALIMI 3 Miyokardiyal stunning var Bazal 12. ay Miyokardiyal stunning yok Burton JO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 29;4:914-2

Ateroskleroz Arterioloskleroz Sol ventrikül hipertrofisi Koroner rezervin azalması Arteriyel sertlik Vazoregülasyon bozukluğu HEMODİYALİZ (AV fistül, hipotansiyon atakları, biyouyumsuzluk, inflamasyon) MİYOKARDİYAL İSKEMİ STUNNING (Bölgesel miyokardiyal disfonksiyon) KARDİYOMİYOPATİ (Remodeling, skar oluşumu) HİBERNASYON (Uzamış SV disfonksiyonu)

SV diyastol sonu volümü Periferik vasküler direnç Sempatik aktivite Atım volümü Kalp debisi ANP ve BNP düzeyleri Pulmoner arter basıncı Sol ventrikül dilatasyonu Diyastolik disfonksiyon Yüksek debili kalp yetmezliği Pulmoner hipertansiyon Kardiyomiyopati

(%) (%) Semptomatik kalp hastalığı olan 13 insidan hemodiyaliz hastası Santral venöz kateter (n=43) vs. AV fistül-greft (n=6) / Ortanca izlem 27.6 ay KALP YETMEZLİĞİ SINIFINDA KÖTÜLEŞME MAJOR İSTENMEYEN OLAYLAR 7 6 5 4 61,4 p<.1 1 8 6 86,7 p=.29 72,1 3 4 2 1 23,8 2 AV fistül-greft Kateter AV fistül-greft Kateter Chuang MK, et al. PLoS One 216;11:e148278

Kalp debisi (L/dk) AVF lü 96 HD hastası (1 hastada evre C yüksek debili kalp yetmezliği var) 12 1 8 6 4 5,74 6,76 p<.1 9,24 2 <.95.95-2.2 >2.2 AVF kan akım hızı (L/dk) Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 28;23:282-7

AVF kan akım hızı (L/dk) AVF kan akım hızı (L/dk) Kalp yetmezliği sıklığı (%) AVF lü 96 HD hastası (1 hastada evre C yüksek debili kalp yetmezliği var) 2 3 p<.1 p<.1 p<.5 3 1,6 1,58 2,5 2,3 25 22,6 1,2,8,95 2 1,5 1 1 2 15 1,4 Ön kol AVF Üst kol AVF,5 Var Yok Kalp yetmezliği 5 4,6 Ön kol AVF Üst kol AVF Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 28;23:282-7

ULTRAFİLTRASYON EFFEKTİF SOLÜTLERİN KAYBI İntravasküler volüm Ekstrasellüler ozmolalite HİPOTANSİYON İntrasellüler ortama sıvı kayması NORMOTANSİYON Nörohumoral aktivasyon PVR Kardiyak output İntravasküler ortama sıvı kayması

Diyalizat sodyum konsantrasyonunun artırılması Diyalizat kalsiyum konsantrasyonunun artırılması Diyalizat sıcaklığının azaltılması Sodyum profili Ultrafiltrasyon profili Sodyum profili + ultrafiltrasyon profili Ardışık izole ultrafiltrasyon ve izovolemik diyaliz Diyaliz süresinin uzatılması Diyaliz sıklığının artırılması

TEK KÖR, ÇAPRAZLAMA ÇALIŞMA İntradiyalitik hipotansiyon öyküsü olan 1 HD hastası 3 seans standart HD (diyalizat Na 138 mmol/l) 3 seans yüksek sodyumlu diyalizat (144 mmol/l) 3 seans sodyum profili (152 14 mmol/l) 3 seans 1 saat izole UF ve 3 saat izovolemik diyaliz 3 seans soğuk diyalizat ile diyaliz (35 C) Dheenan S, et al. Kidney Int 21;59:1175-81

Ortalama KB (mmhg) Hipotansif atak sayısı 2,5 2 1,5 1,5 1 8 6 4 2 HİPOTANSİF ATAK SAYISI 2,3 1,6,92,75,85 Standart HD Yüksek Na Sodyum profili İzole UF Soğuk diyalizat EN DÜŞÜK ORTALAMA KAN BASINCI 8 72 76 64 66 Standart HD Yüksek Na Sodyum profili İzole UF Soğuk diyalizat Dheenan S, et al. Kidney Int 21;59:1175-81

(%) İntradiyalitik hipotansiyon eğilimi olan 11 hemodiyaliz hastası 5 45,5 İNTERDİYALİTİK DÖNEM 4 33,3 3 2 1 18,2 12,1 18,2 24,2 9,1 18,2 Subjektif rahatsızlık Kilo artışı >% 7 KB artışı >% 1 Pulmoner ödem Standart Sodyum profili Song JH, et al. J Am Soc Nephrol 25;16:237-46

DİYALİZAT SICAKLIĞININ SABİT BİR ŞEKİLDE AZALTILMASI Diyalizat sıcaklığı, hastanın vücut sıcaklığının.5-1. C altına düşürülür. 35 C nin altına azaltılmamalıdır. İZOTERMİK DİYALİZ Sıcaklığı kontrol eden bir biofeedback sistem, diyaliz sırasında vücut sıcaklığındaki artışı algılar ve diyalizat sıcaklığını düşürür. Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu Sessiz iskeminin azalması Periferik vasküler direnç Miyokardiyal kontraktilite

Hipotansiyon riski Ortalama KB değişimi (mmhg) 26 çalışmanın (484 hasta) meta-analizi İNTRADİYALİTİK HİPOTANSİYON SIKLIĞI 1 25 İNTRADİYALİTİK ORTALAMA KAN BASINCI,8 2,6,4,2,32 15 1 5 12,2 Mustafa RA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 216;11:442-57

Sayı Kısalma fraksiyonu (%) RANDOMİZE ÇAPRAZLAMA ÇALIŞMA İntradiyalitik hipotansiyon eğilimi olan 1 hasta Diyalizat sıcaklığı 37 C vs. 35 C YENİ GELİŞEN BÖLGESEL DUVAR HAREKET BOZUKLUĞU BÖLGESEL SOL VENTRİKÜL FONKSİYONU 6 5 49 5 4 4 3 3 2 1 13 2 1 37 C 35 C Bazal Pik Diyaliz sonrası Diyalizat sıcaklığı 37 C 35 C Selby NM, et al. Clin J Am Soc Nephrol 26;1:1216-25

ULTRAFİLTRASYON EFFEKTİF SOLÜTLERİN KAYBI İntravasküler volüm Ekstrasellüler ozmolalite HİPOTANSİYON İntrasellüler ortama sıvı kayması NORMOTANSİYON Nörohumoral aktivasyon PVR Kardiyak output İntravasküler ortama sıvı kayması

ULTRAFİLTRASYON İNTRAVASKÜLER VOLÜM Kapiller hidrostatik basınç Kapiller onkotik basınç İNTERSTİSYUMDAN İNTRAVASKÜLER ALANA SIVI KAYMASI VASKÜLER DOLUM HIZI 7-1 ml/kg/saat PLAZMA VOLÜMÜ KORUNUR

Dirençli konjestif kalp yetmezliği bulunan 24 hasta Ultrafiltrasyon ile ortalama 488 ml sıvı uzaklaştırılmasına yanıt Marenzi GC, et al. J Am Coll Cardiol 21;38:963-8

SVKi de değişiklik (gr/m 2 ) SV EF da değişiklik (%) META-ANALİZ Sık HD (2-8 saat, >3/7) ve uzun HD (>4 saat, 3/7) SOL VENTRİKÜL KİTLE İNDEKSİ 1 25 SOL VENTRİKÜL EF -1-2 -3-4 -5-6 p<.1-22,5-31,2-39,8 2 15 1 5 p=.1 11,9 6,7 1,6-7 -5 Susantitaphong P, et al. Am J Kidney Dis 212;59:689-99

(nmol/l) (mmhg) 18 hasta Merkezde standart HD (3 x 4 saat) Evde gece HD (6 x 8 saat) 16 14 12 135 125 12 4 NOREPİNEFRİN DÜZEYİ 1 8 6 86 77 75 3 2 2,66 1,82 1,91 4 1 2 Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay Sistolik KB Diyastolik KB Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay Chan CT, et al. Hypertension 23;42:925-31

(dyn/sn/cm -5 ) Kalp debisi (L/dk) 25 PERİFERİK VASKÜLER DİRENÇ 6,5 KALP DEBİSİ 2 15 1967 1647 1499 6 5,5 5 4,9 5,3 5,5 1 4,5 4 5 3,5 Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay 3 Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay Chan CT, et al. Hypertension 23;42:925-31

Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan (EF <% 4) 6 hasta Standart HD (3/7, 4 saat) Nokturnal HD (6/7, 8-1 saat) İzlem süresi 3.2 yıl Standart HD Nokturnal HD P Sistolik kan basıncı (mmhg) 138 ± 1 12 ± 9 <.5 SV ejeksiyon fraksiyonu (%) 28 ± 12 42 ± 18 <.5 Kardiyovasküler ilaçlar 2.2.7 <.5 Ekstrasellüler sıvı volümü (L) 18.5 ± 5.2 18.2 ± 3.5 >.5 Chan C, et al. Nephrol Dial Transplant 22;17:1518-21

KKY için hospitalizasyon riski KKY için hospitalizasyon riski Evde 5-6/7 HD (n=348) Merkezde 3/7 HD (n=17.4) Evde 5-6/7 HD (n=421) Periton diyalizi (n=421) 1,2 1,2 1 Referans 1 Referans,8,8,82,69,6,6,4,4,2 Merkezde HD Evde HD,2 Periton diyalizi Evde HD Weinhandl ED, et al. Am J Kidney Dis 214;65:98-18 Weinhandl ED, et al. Am J Kidney Dis 216;67:98-11

High-flux membranlar özellikle orta molekül ağırlıklı üremik toksinlerin daha iyi temizlenmesini sağlar. Diyalize bağlı amiloidoz Hızlanmış ateroskleroz Endotel disfonksiyonu Vasküler kalsifikasyon Kardiyovasküler hastalık Sekonder hiperparatiroidizm Anemi İnflamasyon Malnütrisyon Nöropati

Bileşik KV olay sıklığı (%) Low-flux sellüloz (n=41) Low-flux sentetik (n=247) 8 Low-flux semi-sentetik (n=119) High-flux sentetik (n=241) Mortalite Bileşik KV olay 7 6 6,8 53,8 5 44,8 4 3 2 1 24,3 21,3 19,3 12,3 3,5 1 Yıl 3 Yıl Low-flux sellüloz Low-flux semisentetik Low-flux sentetik High-flux sentetik Krane V, et al. Am J Kidney Dis 27;49:267-75

High-flux membran için relatif risk Meta-analiz: High-flux vs. low-flux membranlar 1,4 1,2 1,8,95,9,83,79,6,4 Tüm nedenlere bağlı mortalite Enfeksiyona bağlı mortalite Kardiyovasküler mortalite Hospitalizasyon Palmer SC, et al. Cochrane Database of Syst Rev 212

Olay/seans 858 insidan hasta Online HDF (n=232) vs. High-flux HD (n=626),6,5,4,3,2,1 p<.1,5,3 p<.1,3,2 Hipotansif atak HD HDF İzotonik infüzyonu Vilar E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 29;4:1944-53

Net değişiklik Net değişiklik Net değişiklik 65 çalışmanın (12.182 hasta) meta-analizi Konvektif tedaviler vs. Low-flux HD 1,2 4-1,9 3-1 -2-3 -9,9-22,8-15,7 -,2 -,4 -,6 -,42 2 1 116-4 -,8-5 Beta-2 MG (mg/dl) Homosistein (mg/dl) AGE (%) Pentosidin (pmol/ml) -1 IL-6 (pg/ml) -1 SOD (U/gr Hb) Susantitaphong P, et al. Nephrol Dial Transplant 213;28:2859-74

HDF için relatif risk Dört büyük randomize kontrollü çalışmanın analizi (2793 hasta) (CONTRAST, ESHOL, French Study, Turkish Study) 1,6 1,4 1,2 1,8,86,77,94,99,6,4,2 Total mortalite Kardiyovasküler mortalite Enfeksiyona bağlı mortalite Ani ölüm Peters SA, et al. Nephrol Dial Transplant 216;31:978-84

HDF için relatif risk HDF için relatif risk TÜM NEDENLERE BAĞLI MORTALİTE KARDİYOVASKÜLER MORTALİTE 1,2 1,2 1 1,8,91,8,8,82,7,6,6,4,4,2 KVH yok KVH var,2 KVH yok KVH var Peters SA, et al. Nephrol Dial Transplant 216;31:978-84

Kronik böbrek hastalıklı hastalarda kalp yetmezliği sıktır ve önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Geleneksel hemodiyaliz kardiyak fonksiyonları kötüleştirebilir ve kalp yetmezliğinin progresyonuna neden olabilir. Kalp yetmezlikli hastalarda intradiyalitik hipotansiyon sıktır, bu durum etkin sıvı uzaklaştırılmasını engelleyebilir ve kardiyak fonksiyonları olumsuz etkileyebilir. Kalp yetmezlikli hastalarda hemodinamik dengesizliği önlemede diyalizat sıcaklığının azaltılması ve UF profili daha etkin ve güvenli görünmektedir. High-flux membran kullanılması, diyaliz süresinin ve/veya sıklığının artırılması kardiyak yapı ve fonksiyonları olumlu etkileyebilir. Evde veya merkezde gece uzun hemodiyaliz ve hemodiyafiltrasyon, standart hemodiyalize göre daha uygun seçenekler olabilir. Medikal tedavi ihmal edilmemeli ve tuz-sıvı kısıtlaması ısrarla vurgulanmalıdır.