Hepatosellüler yetersizlik ve portal hipertansiyon bulgularının olmadığı veya çok silik olduğu Hepatomegalinin ön planda olduğu durum Soliter Hepatomegali Etiyoloji : kc tümörleri, kc in kistik hastalıkları, kc yağlanması, kc apseleri, metabolik kc hastalıkları, kc in bazı infeksiyonları (tbc,sifiliz ), konjestif hepatomegali Ömer ŞENTÜRK Karaciğerde Yer Kaplayan Lezyon Nonsirotik Kc de YKL Hemanjiom Sirotik Kc de YKL Hemanjiom Fokal nodüler hiperplazi Nodüler rejeneratif hiperplazi Hepatosellüler adenoma Hepatosellüler karsinoma Makrorejeneratif nodül Displastik nodül HCC Nonsirotik Kc de YKL (KYKL) 1. Ağrı, dolgunluk, sağ üst kadranda/epigastriumda müphem yakınmalar 2. Cerrahi girişim veya radyolojik inceleme sırasında rastlantısal bulgu 3. Sistemik semptomlar (ateş, DIC vs.) Sirotik kc de YKL ise ilave olarak, özellikle malign ise, dekompansasyona veya dekompansasyonda artışa yol açabilir Benign lezyonlar ise HCC ile ayırıcı tanı açısından önem kazanır Metastatik karsinoma Epidemiyoloji En sık görülen benign karaciğer tümörüdür Metastatik kanserden sonra en sık görülen KC kitlesidir Genel populasyonda %1-2, otopsi serilerinde %1.7-20 Kadın / Erkek ~ 1.6-6 / 1 Genellikle < 4 cm > 4 cm hemanjiomlar Kavernöz Hemanjiom olarak tanımlanır 1
Patogenez Genellikle asemptomatiktirler Bilinmiyor Konjenital hamartom? Tanıya Götüren Semptom Cinsiyet hormonlarının patojenik rolü: Kadınlarda daha sık ve daha büyük Uzun süre oral kontraseptif kullananlarda Östrojen replasman tedavisi alan kadınlarda Gebelikte hızlı büyüyebilir Metaclopramid gibi ilaçlar hemanjiom büyümesini arttırabilir 2001 (n=103) 1997 (n=238) 1995 (n=163) Tesadüfen % 62 % 48 % 23 Karın ağrısı % 23 % 42 % 53 Metastaz şüphesi %4 %3 % 15 Palpabl kitle %2 %2 0 Nonspesifik yakınmalar %9 %5 %8 Diğer semptom ve bulgular Erken doyma Bulantı-kusma Hepatomegali Hastaların çoğunda tek tümör var Nadiren Diffüz Hemanjiomatozis görülebilir Nadir görülen klinik tablolar Kalp yetmezliği (AV shunt gelişen hastalarda) Hemobilia Rekürren intranodal trombozise bağlı inflamatuvar pseudotümör Torsiyon (saplı tümörlerde) Tümör sayısı ile klinik bulgular korele değil Tümör büyüklüğü ile klinik bulgular arasında korelasyon sonuçları çelişkili -Rendu-Osler-Weber sendromunda -İskelet Hemanjiomatozisi ile birlikte Tanı KCFT tipik olarak normal Kavernöz hemanjiomlu az sayıda hastada koagülopatiye bağlı trombositopeni ve hipofibrinojenemi görülebilir Kasabach-Merritt sendromu: KC de ve ciltte hemanjiomları olan hastalardaki DİC tablosunun gelişmesi Tanısal Yaklaşım Hemanjiom şüpheli kitlelerde tanısal yaklaşım klinik tabloya bağlıdır USG de tesadüfen saptanan Tipik USG bulguları var ve Malignite anamnezi yok ve Kronik KC hastalığı yok TAKİP USG bulguları atipik ya da Malignite riski artmış hasta ya da Kronik KC hastalığı var Ek tetkik gerekir MRI CT SİNTİGRAFİ 2
Tanısal Yaklaşım Kontraslı USG yeni bir tetkik CT nin kullanılabilirliği, küçük lezyonlarda ve sirotik hastalarda sınırlıdır MRI da dinamik Gadolinium lu tetkiklerin sağladığı bilgiler yanında, kontrastsız T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens, T1 lerde hipointens görülürler Sirozlu hastalarda, tanı şüphesi olması durumunda nadiren perkutan biopsi kullanılabilir <5 cm Hemanjiom Asemptomatik gerekmez 5-10 cm Hemanjiom Şiddetli semptom var ya da Semptomları giderek >10 cm Hemanjiom Asemptomatik Cerrahi tedavi önerilebilir* *Genç seçilmiş hastalarda, Hızlı büyüyen lezyonlarda Periferik yerleşimli lezyonlarda Malignite riski devam eden lezyonlarda Subkapsuler yerleşimlilerde Angiografik embolizasyon, Tümörlü hastalarda cerrahi öncesi kanama riskini azaltmak için AV shuntlı tipik hemanjiomların tedavisinde kullanılabilir Lokal alkol enjeksiyonu ile %73 kitlede küçülme, %35 semptom kaybı olabilir Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH) KC transplantasyonu Büyük, rezeke edilemeyen tümörlerde Yaygın multipl tümörlerde endike olabilir Kasabach-Merritt sendromlu hastalarda rezeksiyon ve transkateter hepatik embolizasyon etkili tedavi yöntemleridir, büyük rezeke edilemeyenlerde KC tx... Fokal Nodüler Hiperplazi (FNH) Karaciğerde hemanjiomdan sonra en sık görülen 2. benign tümöral lezyon FNH- Epidemiyoloji FNH; en sık genç ve orta yaş grubunda, (Yetişkinlerde görülme sıklığı: % 0.8) Kadın sıklığı daha fazla (10:1), ancak %10-20 si erkeklerde görülür, Ekzojen östrojenin lezyon çapını arttırdığı, Soliter olarak görülme sıklığının daha fazla olduğu bilinmektedir Sınırları çevrili, sıklıkla soliter, benign hiperplastik hepatosit içeren nodüller: Ortasında santral satellit skar olması klasik bulgusudur 3
FNH- prezentasyon FNH- Ultrasonografi Sağ üst kadran karın ağrısı (%20), Sıklıkla kontrol amaçlı yapılan görüntüleme yöntemlerinde saptanmakta, normal laboratuvar değerleri eşlik etmektedir Hepatik adenomlardan farklı olarak rüptür ve kanama çok nadir görülmektedir Prekontrast: Homojen, iyi sınırlı, hipo-izodens, santral skar Arteriyel faz: Homojen, hiperdens Geç venöz faz: Hipo-izodens, hızlı wash-out, santral skarda geç kontrastlanma FNH: Nükleer Tıp - Hepatik adenoma, HCC ve Hepatik metaztazların ayırt edilmesinde yardımcı olur Kupfer hücreleri bulunmaması nedeniyle) Normal karaciğer ile aynı veya düşük ekojenite Dopplerde santral arteriyel akım izlenir Kesin tanı için yeterli değildir FİBRÖZ SEPTALARIN OLUŞTURDUĞU ARABA TEKERLEĞİ GÖRÜNÜMÜ SANTRAL SKAR VİZÜALİZASYONU FNH- ve Prognoz FNH da kuppfer hücrelerinin olması lezyonun teknisyum (Tc) 99m sulphur colloid tutmasına yol açar Pozitif scan lezyonların %80 inde görülür Bu özellik FNH ile - FNH: MRI FNH- Tomografi - (bu lezyonlarda FNH iyi huylu bir lezyon olup malign potansiyel taşımaz Rüptür, kanama gibi komplikasyonlar çok nadir olduğu için konservatif yaklaşım ve takip yeterlidir Eğer lezyonlar ağrıya neden oluyorsa, takipte büyüme izleniyorsa, görüntülemede kanama bulgusu mevcut ise rezeksiyon yapılabilir 4
Nodüler Rejeneratif Hiperplazi NRH kc dokusunda fibröz yapı olmaksızın nodülarite ve portal hipertansiyon ile karakterizedir Nodüler Rejeneratif Hiperplazi Nadir bir durum olup bazı hastalıklar ve bazı ilaç kullanımları ile ilişkilidir *Romatoid artrit *Felty sendromu (RA, splenomegali, nötropeni) *İBH (azothiopürin) *Granülomatöz hastalıklar, otoimmün hastalıklar, SLE *Solid organ transplantasyonu NRH-Epidemiyoloji Otopsi serilerinde %0.72 ile %2.6 arasında, Oldukça nadir bir portal HT nedeni, ancak artan insidanslar bildirilmekte, Cinsiyet ve ırk farkı yok NRH- NRH hastaları genellikle halsizlik, kilo kaybı, karında gerginlik veya portal hipertansiyonun diğer bulguları olan asit veya varis kanaması ile başvururlar NRH gelişmesi için 1 yıl ile 6 yıl arasında süre gerekebilir, bazen 6 ay gibi kısa bir süre içinde de gelişebilir - Laboratuvar Serum enzim değerleri genellikle normal veya hafif yüksek Akut alevlenmeler: Sinüzoidal obstrüksiyon? Sarılık: Nadir Kan sayımında: Açıklanamayan trombositopeni NRH- ilaçlar NRH ye yol açtığı gösterilmiş ilaçlar: azathioprine, thioguanine, mercaptopurine, didanosine, stavudine, oxiplatin, isoplatin, vitamin A methotrexate 5
NRH- Tanı olarak 6 aydan uzun süren hastalık NRH- Tanı Sık görülen diğer tanılar mutlaka ayırıcı tanıda araştırılmalıdır: Serum ALT değerinde minimal yükselme (<X3 ULN) veya AP değerinde artış (<X3 ULN) Virüsler Alkol Metabolik Otoimmün Portal ven trombozu Hepatik ven trombozu, radyolojik veya endoskopik olarak portal hipertansiyon bulguları Karaciğer biyopsisinde nodülarite olması, ancak minimal veya hiç fibrozis olmaması NRH- Görüntüleme Görüntüleme yöntemleri düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir Diffüz heterojen hepatik parankim tek bulgu olabilir USG-nodülleri göremeyebilir, (1-3mm) *Hipoekoik veya izoekoik ince nodüller ancak dikkatle seçilebilir! NRH: si Altta yatan nedeni belirlemek ve uzaklaştırmak ana hedef olmalıdır, İlaç ve toksinler Hiperkoagülibite için anti-koagülasyon Splenektomi endike değildir, Portosistemik şant TİPS kanama kontrolü için düşünülebilir PH a bağlı komplikasyonlar tedavi edilmelidir Düşük sodyum dieti Diüretikler Varislerin bantlanması Epidemiyoloji Hepatositlerin benign monoklonal proliferasyonu ile karakterize nadir görülen noduler lezyonlar Genellikle OK kullanan üreme çağındaki kadınlarda görülür OK kullanım süresi relatif riski arttırır Kadın / Erkek = 4 / 1 Anabolik steroid kullanan erkeklerde de sıklık artmaktadır Tip 1 glikojen depo hastalığı, hemokromatozis ve βtalasemili hastalarda da görülebilir KC de 10 adenom = Hepatik adenomatosis Bu grupta E/ K oranı 3 dür ve komplikasyon riski artmıştır 6
Patogenez Genotipik ve fenotipik özelliklerine göre 4 grup vardır: 1- HNF-1α mutasyonları 2- β-catenin mutasyonları 3- İnflamatuvar özellik gösterenler 4- Yukarıdaki değişikliklerin saptanmadığı HA lu hastalar Glikogen depo hastalığı, Anabolik ilaç kullanımı Diabetes mellitus ile klinik birliktelik gösterebilir Normal AFP, HBV ve HCV nin negatif olması KC adenomatosisinde ALP ve GGT de 2-3 kat artış olabilir GGT artışı inflamatuvar HA alt grubunda daha sık görülür Tanısal Yaklaşım: Görüntüleme Yöntemleri Genellikle tektir %30 birden çok nodule sahiptir HA ların yaklaşık yarısı tesadüfen saptanır Diğer hastalarda en sık karın ağrısı, karında kitle ve GGT yüksekliği bulunabilir Seyrek olarak KC adenomatozisli hastalarda intraperitoneal kanama görülebilir HA larda intratümöral veya intraabdominal kanama sıklığı daha yüksektir Kanama riski adenom sayısından bağımsızdır ve steatotik HA larda daha azdır Tanısal Yaklaşım HA ların radyolojik tanısı zordur İntratümoral hemorajinin saptanması tanıyı destekler Perküten KC biyopsisinin tanı değeri düşüktür, KC adenomatosisi tanısı en iyi laparoskopik eksplarasyon ve birkaç farklı lezyondan biyopsi ile sağlanır USG / Kontraslı USG Eko paterni farklıklar gösterir, Kontraslı USG de arteryal fazda tutulum artışı, portal venöz fazda ise izo ya da hafif hiperekoik görülürler USG de HA tanısı için spesifik bir bulgu yoktur HA yönetimi komplikasyon riskine göre yapılmalıdır CT Bunu belirleyen alt grup ve HA büyüklüğüdür Tesadüfen saptanan <4 cm boyutta ve OK kullanan hastalarda OK kesilip ardışık USG ile yakın takip yapılmalıdır OK kesilmesine cevapsız hastalarda veya >4 cm nodüllerde cerrahi eksizyon yapılmalıdır Lezyon içine kanama ya da yağ bulunmasını gösterebilir Kontraslı CT de arteryal fazda homojen hiperdens görülürler, AV shuntlar nedeniyle hiperintensitelerini çabuk kaybederler Büyük lezyonlar hemoraji ya da nekroz nedeniyle heterojen görülebilir MRI HA ların değerlendirmesinde en önemli görüntüleme yöntemi Tip 1 de homogen yağ dağılımının görülmesi, tip 2 de ise T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens sinyal, Kontrastlı kesitlerde erken arteryel dolumun geç fazda da devan etmesi belirgin bulgularıdır 7
Tümor ablasyonu: OK kesemeyen ya da gebe kalmak isteyen kadınlarda düşünülebilir Gebelerde HA saptandığında sık USG ile yakın takip edilmelidir Rüptüre adenomlarda rezeksiyondan önce selektif arteryal embolizasyon ile stabilizasyon gereklidir Karaciğer adenomatozisinde tedavi: -Yaygın tek lobu tutanlarda rezeksiyon -Yaygın her iki lob tutulumlarda en büyük nodül ya da komplike nodule cerrahi girişim şeçenek olabilir -Elektif rezeksiyonlarda mortalite <%1 iken, acil rezeksiyonlarda %5-8 -Yaygın hepatik adenomatosislerde KC Tx da önerilebilir 8