T.C. Sağlık Bakanlığı

T.C. Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği Klinik Şefi : Doç. Dr. Nusret ERDOĞAN DÜŞÜK MALİGNİTE POTANSİYELLİ PAPİLLER ÜROTELYAL NEOPLAZİLER İLE NONİNVAZİV DÜŞÜK DERECELİ PAPİLLER ÜROTELYAL KARSİNOMLARDA P53, Kİ-67 VE SİKLOOKSİJENAZ-2 (COX-2) EKSPRESYONU KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Alpay ÇETİN İstanbul-2006

Önsöz Asistanlık zor olan ve bence zor olması da gereken bir süreçti. Tabii ki bu yükü tek başıma kaldırmak zorunda kalmamak, yanımda her an destek bulmak çok güzeldi. Her zaman her konuda yanımda ve destekçim olan aileme, Benimle mesleki bilgi ve tecrübelerini paylaşan ve öğrenimimde yönlendirici olan patolojinin temel inceliklerini gösteren, aynı zamanda sosyal olarak desteklerini her zaman yakından hissettiren değerli hocalarım Doç.Dr Nusret Erdoğan'a, Uzm.Dr. Ayşenur A.İğdem'e, Uzm.Dr.Pınar Tuzlalı'ya, Uzm.Dr.Ü.Seza Tetikkurt'a, Uzm.Dr. Elife Şahan'a, Mesleki görgü bilgi artırımı (rotasyon) süreçlerimizde teorik ve pratik bilgilerini paylaşan İstanbul Üniversitesi Patoloji A.B.D. öğretim üyeleri'ne, İstanbul Adli Tıp Kurumu öğretim üyeleri ne Pratik-teorik bilgilerini paylaştıkları ve sosyal destekleri için, dostlukları için beraber çalışmaktan ve aynı ortamı paylaşmaktan zevk aldığım değerli asistan arkadaşlarım Dr. Hasan Güçer'e, Dr. Hakan Özgür'e, Dr.Aylin Dengizmen'e, Dr Aysel K. Çağlar a, Dr. Mine Ş. Ardıç'a, Dr. Menekşe Yeşiltepe'ye, Dr. Arzu Algün'e, Dr. Erkan Çelik'e, Dr. Aysun Yermezler e, Dr. S.Gökçe Ergen e, Teknik konulardaki yardım ve destekleri, güleryüzleri ve yardımseverlikleri için Fatih Karaağaç'a, Sultan Annak'a, Canan Aktaş'a, Mine Tonil'e, Ayşegül Çelebi ye, Arif Kamberoğlu na ve Ali Gören e teşekkür ederim. 1

İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve AMAÇ...3 GENEL BİLGİLER...5 GEREÇ ve YÖNTEMLER...47 BULGULAR...50 RESİMLER...56 TARTIŞMA ve SONUÇ...59 KAYNAKLAR...65 2

Giriş ve Amaç Mesane tümörleri en sık 50-70 yaş arasında görülüp erkeklerde kadınlardan üç kat daha fazla izlenir (1). Erkeklerde tüm genitoüriner sistem malign tümörlerinden prostat karsinomlarını takiben ikincisi ve erkeklerde en sık ölüme neden olan genitoüriner sistem tümörleridir (2-4). American Cancer Society (ACS) 2006 verilerine göre yeni ürotelyal karsinom olgusu oranı erkeklerde %6 kadınlarda %2 dir ve ACS 2005-2006 istatistik sonuçlarına göre ürotelyal karsinomlar erkeklerde tüm kanserler içerisinde 4. sırada kadınlarda 9. sırada yer almaktadır. Kanserlerden ölümlerde ise erkeklerde %3 ile 9. sırayı almakta olup kadınlarda %1 den az bir oranla kanserden ölümlerde ilk 10 sıralamada yer almamıştır. Ürotelyal karsinomlar erkeklerde 80 yaş üzeri kanserlerden ölümde beşinci sırayı almaktadır(5,6). Tercih edilen sinonimi ürotelyal karsinom olan transizyonel hücreli karsinom mesane tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini oluşturur. Diğer çoğu karsinomlarda olduğu gibi gelişimi genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonuna bağlıdır (4,7). Tanı esnasında %70-80'i yüzeyel mesane kanserleridir. Bunların ilk klinik prezentasyonu papiller yapıdadır ve lamina propriaya sınırlı olan tümörlerdir. Yaklaşık %25-30 vakada tanı anında invazivdirler. Bunların en az yarısı da belirgin metastaz yapmıştır ve hastalık nedeni ile ölürler. Yüzeyel kanserlerin %50-70'i yaklaşık 12 ay içerisinde nüks etmektedir(3,8-11). Yüzeyel kanserlerin %10-25'i de ilerleme gösterir ve bu yüksek tümör derecesi ile ilişkilidir(3,8,12). Ürotelyal karsinomların derecelendirilmelerinin prognostik önemleri büyüktür, çünkü spektrumun alt bölümündeki tümörlerin (WHO/ISUP şemasında papillom olarak adlandırılır) rekürrens insidansları ve insitu veya invaziv karsinoma dönme ihtimalleri düşüktür(7). Bu tümörleri iyi ayırdedebilmek için mesanenin yapısını da iyi bilmek gerekir. 17. kromozom kısa kolunda yerleşik (17p13 1) p53 tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gösteren genlerden biridir(13-19). P53 hücrenin G1-S fazını uzatarak tamirine daha fazla zaman tanır ve tamir başarısız olursa apoptotik ölüme yönlendirir(20). P53 mutasyonu en sık 5-8. eksonlarda izlenir. Bazı çalışmalarda p53 mutasyon ve overeskpresyonunun %75 uyumlu olduğu bildirilmiştir(15,18,21,22). Kolorektal kanserlerde, ürotelyal kanserlerde, renal hücreli kanserlerde, küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde, özofagus skuamöz hücreli kanserlerinde, servikal kanserlerde (skuamöz hücreli ve adenokarsinom), endometrial karsinomlarda, meme invaziv duktal karsinomlarında ve duktal karsinoma insitularda, meningiomlarda (özellikle rekürren), melanomlarda, derinin skuamöz 3

hücreli ve bazal hücreli karsinomlarında ve bir çok organın preneoplastik lezyonlarında p53 overeskpresyonu ve mutasyonu bildirilmiştir (10,15-19,23-27). Ki-67 hücre proliferasyonu ile ilişkili bir nükleer ve nükleolar proteindir(28,29). Bu monoklonal antikor hücre siklusu boyunca G0 fazı dışında salınan bir nükleer histon proteinini tanır(10,12,14,23,30). Bu nedenle belirli bir populasyondaki Ki-67 pozitif hücre sayısı büyüme fraksiyonu ölçümünü sağlar(29). Birçok grup Ki-67 indeksinin hücre proliferasyonu nedeni ile agresiflik arasında bir bağlantı olduğunu rapor etmiştir(10). Siklooksijenaz-2 (cox-2) prostoglandinlerden araşidonik asit (AA) oluşumunu katalizleyen, akciğer, baş-boyun skuamöz hücreli karsinomlarında, özofagus, mide, pankreas, kolon, meme, serviks, prostat ve mesane tümörlerinde, endometrial karsinomlarda (özellikle postmenapozal) ve bazı organların preneoplastik displazilerinde artan, indüklenebilir bir enzimdir(31-40). Cox-2 sağlıklı dokularda ya çok düşüktür ya da tespit edilemez(32-35,41-43). Cox-2 den türeyen prostoglandinlerin tümör hücrelerinin apoptoza dirençlerinin artışına, yeni kan damarı oluşumuna ve hücresel proliferasyona neden olduğu, immün sistemi inhibe ettiği gösterilmiştir (31,36,39,40,43,44). Bazı çalışmalar cox-2 nin K-ras artışı ile ilişkili olduğunu ve K-ras ın mesane kanserlerinde genellikle aktive olduğunu bildirmişlerdir(35). Biz çalışmamızda mesanenin düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazileri ile noninvaziv düşük dereceli papiller ürotelyal tümörleri arasında p53, Ki-67 ve cox-2 ekspresyonu açısından herhangi bir anlamlı ilişki bulunup bulunmadığını araştırdık. 4

Genel Bilgiler Embriyoloji Mesanenin büyük bir kısmı endodermal kloakadan, trigon bölgesi mezodermden, üreter distali ise ektodermden gelişir. Embriyonun 6. haftasında kloaka ikiye ayrılır. Bu ayrılma ile ürogenital septum aşağı doğru büyür ve arkada rektum, önde ise primitif ürogenital sinüs oluşur. Mesane gestasyonun ilk 12 haftasında üç olay sonunda gelişir. İlk olarak mezonefrik duktusların dilatasyonu ve ürogenital sinüs içerisine doğru birleşerek üreterlerin terminal kısımlarını toplayacak olan üçgenimsi bir alan oluşturması ile trigon gelişir. Mülleryan duktuslar bu alana yakındır fakat bu oluşumla bağlantıları varsa da bilinmemektedir. İkinci olarak posterior duvar, çatı ve lateral duvarların bir kısmı ürogenital sinüsü çevreleyen mezenkimden gelişir. Üçüncü olarak da abdominal duvarın infraumblikal kısmının kapanması sonucu anterior duvarlar ve lateral duvarların bir kısmının gelişerek birleşmesi. Oluşan organ ürogenital sinüsün rostral kısmından ayırılır. Ürogenital sinüsün allantois ve urakus ile embriyolojik devamlılığına karşın bu yapılar mesanenin oluşumunda rol oynamaz. Allantois urakusu birleştiren endoderm ile döşeli embriyolojik bir yapıdır. Urakus, ürogenital sinüs tubuler bir yapıya dönüşürken ön abdominal duvarın inmesiyle oluşur. Embriyo uzadıkça tüp ayrışır fakat abdominal duvarda ve bazen mesanede kalıntıları kalır. Bu kalıntılar değişik tiplerde epitel ile döşeli olabilir ancak en sık ürotelyal epitel ile döşeli olurlar. Nadiren direkt olarak adült mesane lümenine açılırlar. Mesanenin en komplike kısmı tabanıdır, belki bu bütün tümörlerin buradan gelişme eğilimini açıklar. Mesane epiteli ürogenital sinüsün allantoisle devam eden kranial parçasından kaynaklanan endodermden gelişir. Lamina propria, müskülaris propria ve adventisya komşu splanknik mezenkimden gelişir(45-47). Anatomi Mesane idrar için rezervuar görevi gören içi boş bir organdır. Mesane dört bölge şeklinde incelenir : süperior yüz (kubbe olarak ta bilinen pelvik paryetal periton ile çevrili alan), arka yüz (taban olarak ta bilinen alan) ve inferolateral yüzler. Trigon tabanda lokalizedir ve posterior ve inferolateral duvar ile birleşerek üretraya açılan mesane boynu ile devam eder. Mesane 5

boynunun üzerinde oturduğu yapıya (erkeklerde rektum, kadınlarda vajinadır) mesane yatağı denir (7,46). Erkeklerde mesane pelvis diafragması ve prostatın üzerinde rektum ve seminal veziküllerin ön ve yukarısındadır. Kadınlarda ise pelvis diafragmasının üzerinde, uterus ve vajinanın önündedir, erkektekine oranla daha önde ve derindedir. Mesane arka duvar komşulukları klinik olarak çok önemlidir çünkü neoplazilerin çoğu üreter orifislerine komşu arka duvardan çıkar ve invaziv tümörler komşu yumuşak doku ve organlara yayılırlar. Bayanlarda radikal sistektomi operasyonlarına histerektomi ve parsiyel vajinektomi eklenmesinin sebebi de budur. Benzer şekilde erkeklerde de vezikula seminalis tutulumu mesane kanserlerinde kötü prognoz ve ileri evre göstergesidir. Mesane boş iken tamamı pelvis içerisinde, simphisis pubisin arkasında olup dolu iken pelvis boşluğunu yukarı doğru aşar ve kolayca palpe edilir. Mesanenin boyu, pozisyonu ve şekli içindeki idrar miktarına, cins ve yaşa bağlı olarak değişikliğe uğramakla birlikte genellikle koni biçiminde olup sadece superior-posterior kısımları periton ile komşuluk halindedir. Bunların dışında kalan kısımları komşu organlara bağ dokuları ile tutunmaktadır. Periton ile örtülü olan kısımlar ince barsak ve sigmoid kolonla komşuluk yapar. Üreterler mesaneye posteroinferiordan oblik olarak girerler. Mesane arteria(a.) iliaka internadan çıkan a. vezikalis inferior, media ve superiordan kanlanır (süperior dal mesane anterior ve süperiorunu, inferior dal ise mesane tabanını besler). Obturator ve inferior gluteal arterlerin küçük dalları da mesaneye dal verir. Ayrıca kadınlarda uterin ve vajinal arterler, erkeklerde ise seminal vezikül ve prostat arterleri de mesaneye dal verirler. Mesanenin etrafında Santorini pleksusu adı verilen venöz bir ağ vardır. Bunlar hipogastik vene boşalırlar(45,48). Mesanenin lenfatik drenajı submukozal, intramüsküler ve adventisyal olmak üzere üç ana pleksustan toplanarak, primer olarak eksternal ve internal iliak nodlarınadır; mesane boynu bölgesi sakral ve common iliak nodlara da drene olabilir (7,46). Mesane hipogastrik pleksustan sempatik sinirlerini, pelvik splanknik sinirden parasempatik sinirlerini alan inferior vezikal pleksus tarafından innerve edilir(49). Fizyoloji Tam gelişmiş bir mesane idrar saklayabilecek ve boşaltabilecek şekilde planlanmıştır. 6

Pelviste derin yerleşimli organ psödostratifiye epitel ile döşeli ve hayli vaskülarize lamina propriayı çeviren bir müsküler ağdan oluşmuştur (Resim 1). Normal histolojik preparatlarda detrüsör kaslar arada seyrek kollajen ile ayrılmış demetler halindedir. Lamina propria normalde seyrek lenfositler ve bir damar ağı içeren gevşek bağ dokusudur. Bu damarların bazıları yüzey epiteline o kadar yakındır ki herhangi bir durumda mukozanın ülsere olması veya dökülmesi ile idrarda bol kan hücresi görülmesine yol açar. İyi oryante bir spesimende lamina propria bazen kalın cidarlı vasküler yapılar ve müskülaris mukozanın kas lifi demetleri ile iç ve dış zonlar olarak ayrılabilir. İyi gelişmiş bir müskülaris mukoza insanların %5 inde görülür. Müsküler tabakadaki iyi sınırlı detrüsör kas fasiküllerinin aksine lamina propriada küçük ve irregüler sınırlı kas lifleri vardır (mesane tümörlerinin sınıflandırılmasında bunların ayrımı önemlidir). Ortalama kapasitesi 400-500cc olan mesane belirgin bir intramural basınç artışı olmadan bu kapasiteye kadar idrar biriktirme özelliğine sahiptir. Diğer taraftan mesanenin kontraksiyonları başlatma ve sonlandırma yeteneği vardır. İdrarı depolama yeteneği detrüsör kasların genişleyebilme yeteneği ile sağlanır. Ürotelyumun geçirgen olmaması biriken idrarın emilmesini önler ve böylece osmolaritede değişiklik olmaz. Mesanenin ikinci görevi depolanan idrarı boşaltmaktır. Mesane dolunca gerilen mesane kaslarından kalkan impulslar medulla spinalisteki refleks merkezine gelir. Burada parasempatik motor nöronlarla ilişki kurulur ve detrüsör kaslara impuls gider. Böylece detrüsör kaslar kasılır. Bu refleks ark beyinden gelen inhibitör impulsların kontrolü altındadır(45,47). Resim 1 : Mesane histolojik görünümü (50). 7

Histoloji Mesanenin tabakaları mukoza, müskülaris propria ve adventisyadır. Sonuncusu kubbede seroza ile çevrilidir. Mukoza epitel, lamina propria ve devamlı olan veya olmayan müskülaris mukozadan oluşur. Süperfisyal hücreler tek bir sıra halinde, geniş eozinofilik sitoplazmalı iri eliptik hücrelerden oluşur ve şemsiye hücreleri olarak adlandırılırlar. İntermediate hücreler küboidal veya alçak kolumnar şekildedirler. İnce noktalanma tarzında kromatin içeren oval nüveleri ve belirgin sınırlı geniş sitoplazmaları vardır. Bazal tabaka devamlı bir bazal lamina üzerinde bir sıra küboidal hücrelerden oluşmaktadır. Müskülaris propria iç-dış longitudinal ve ortada sirküler tabakadan oluşmaktadır. Bu tabakalar en iyi mesane boynu bölgesinde gözlenir. Mesane duvarında özellikle de derin lamina propriada matür adipöz doku adaları görülebilir. Bitişik bağ dokuda genellikle nöral yapılarla ilişkili olan küçük paraganglia bulunabilir(7). Mesane skuamöz mukozadaki gibi kısmen düz görünümlü çok katlı epitel ile döşelidir. En üstteki hücreler daha geniştir ve glandüler mukozaya benzer şekilde az miktarda müsin salgılar. Bu nedenle transizyonel hücreler olarak anılsa da daha çok kabul gören terim ürotelyum dur. Mesane neoplazilerini anlamada ürotelyumun birçok özelliği önemlidir. İnvajine ürotelyal hücre adaları (Brunn adacıkları) en çok tabanda olmak üzere tüm ürotelyum boyunca görülebilir. Adültlerde, geç evre fetüslere ve yenidoğanlara göre daha sık bulunması travma veya infeksiyona reaktif gelişmiş, kazanılmış bir durum olduğunu düşündürür. Normalde ürotelyumdaki hücre katmanı sayısı belirsiz olmakla birlikte mesanenin gerginliğine bağlı olarak üç ile yedi katman arasında değişir. Hücre tabaka sayısındaki artış tek başına neoplastik sayılmasa da anormal sayılır; özellikle de kalınlaşma fibrovasküler bir kor üzerinde ise. Ürotelyal proliferasyona çoğunlukla nükleer atipi eşlik ettiği için neoplaziyi sadece tabakalanma artışıyla özdeşleştirmek nadiren bir problem oluşturur. Normal ürotelyal hücreler iki tiptir (Resim 1) : süperfisyal tabakanın hücreleri ve altındaki intermediate ve bazal hücreler. Süperfisyal hücreler dışındaki hücreler küçük, üniform, glikojenden zengin, amfofilik belirgin sınırlı sitoplazmalıdırlar. Glikojen rutin preparasyonlarda çözünerek bazen hatalı olarak vakuol olarak tanımlanan berrak alanlar oluşturur. Hücrelerin seyrek desmozomu vardır ve bu gerilim esnasında rahatça yassılaşmalarına ve birbirleri üzerinde rahatça kaymalarına yardım eder. Kan grubu antijenleri ve molekül ağırlıkları 40 ile 70 kilodalton arasında değişen birçok keratin (özellikle 7,8,18,19) gösterirler. Epidermal büyüme faktörü (EGF) reseptörleri en alttaki hücrelerin yüzeylerindedir. Doku kesitlerinde süperfisyal 8

altı intermediate ve bazal hücrelerin nüveleri yüzeye dik olacak şekilde ovoidtirler. Nüveler epitel içerisinde düzenli olarak dağılırlar ve çok ince kromatinlidirler. Nükleoluslar küçüktürler ve formalinle fiske dokularda belirsizdirler. Normal ürotelyumun yaklaşık olarak bir yıllık bir yenilenme süresi vardır ve mitoz görmek olağan değildir. Süperfisyal hücreler terminal differansiye olarak adlandırılabilecek şekilde özelleşmiştirler. Bu hücreler alttaki hücrelerden çok daha büyüktürler ve lokalizasyonları da göz önüne alınarak şemsiye hücreler denmiştir. Süperfisyal hücreler asidik sitoplazmalı olup küçük bir oranda nötral müsin içerebilirler. Primer görevleri genişleme ve kasılma durumlarında mukozal bütünlüğü sağlamak ve idrar geçişini önlemektir. Hücrelerin yüzey membranları döküldükten sonra şekillerini koruyabilecek şekilde serttir. Genç ve erken orta yaşlı bireylerde yüzey membranı simetrik bir yüzeyde asimetrik plaklar halinde bir membranla desteklenir. Bu yapı yaşla değişir ve karsinogenezde kaybolur fakat başarılı bir tedavi sonrasında tekrar oluşur. Süperfisyal hücrelerde kan grubu antijenleri ve keratin görülse de epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFR) görülmez. Bazıları binükleerdir. Nükleuslar büyük olsa da nükleo-sitoplazmik oranları düşüktür. Formalin ile fiske spesimenlerde düzgün dağılmış kromatin, belirgin düzenli sınırlar ve genellikle belirgin nükleolusları vardır. Süperfisyal hücreler epitelyal defansın ilk basamakları olarak bir çok zararlı etkene açık olduğu için genellikle reaktif haldedirler. Bu tür durumlarda nükleuslar genişlemiş ve kromatinleri daha kaba kümeler oluştururlar. Nükleoluslar belirgin olabilir. Süperfisyal hücrelerde çok güçlü stimülasyonlara rağmen mitoz nadirdir. Genelde süperfisyal hücreler normal matürasyon ve diferansiasyondadırlar. Süperfisyal hücrelerde görülen neoplaziler agresif değildirler. Birçok antijen hem normal dokuda hem de neoplastik dokuda bulunur. Genel olarak hücre ne kadar anaplastik ise antijenik ekspresyonu o kadar ilkeldir. Bu nedenle yüksek dereceli bir ürotelyal karsinomda kan grubu antijen reseptörleri normal erişkindekinden daha az olup Thomsen-Friedenreich antijenleri gibi ilkel prekürsörlerinin ekspresyonu artmıştır. İdrar normalde epidermal büyüme faktörü gibi hücre proliferasyonunu etkileyebilecek bazı faktörlerden zengindir. Bu veriler insan mesanesindeki karsinogenezde selüler mekanizmanın rolünü gösterir(45). 9

Tümör Patogenezi Kanserler normal hücre büyümesinin ve farklılaşmasının bozulmasına veya hücre ölümünün engellenmesine neden olan çevresel veya genetik olabilen çok faktörlü bir takım değişiklikler sonucu gelişirler. Karsinogenezin temelinde öldürücü olmayan genetik hasar yatar. Genetik hasarların ana hedefi olan üç tür düzenleyici gen grubu vardır : büyümeyi uyaran protoonkojenler, büyümeyi inhibe eden kanser baskılayıcı genler (antionkojenler) ve programlı hücre ölümü veya apoptozu düzenleyen genler. Bunlara ek olarak da hasara uğrayan DNA onarımını düzenleyen DNA onarım genleri bulunur. DNA onarım genleri diğer genlere bağlı ölümcül olmayan hasarın onarımını ve bununla ilgili olarak hücrenin çoğalma yeteneğini ve yaşamasını düzenler. Kanser hücrelerinde üç major tipte genetik değişiklik izlenebilir : a) normal gen ekspresyonunun mutasyonlar ya da delesyonlar yolu ile inaktivasyonu b) genomik stabilitenin korunmasına karşılık gen ürünlerinin değişmesi c) mutasyon ya da amplifikasyon sonucu gen ekspresyonunun upregülasyonu. Moleküler biyoloji teknikleri ile genlerin tanımlanmasında birçok yöntem mevcut olup bunlardan ikisi ile önemli miktarda bilgi sağlanmıştır : heterozigosite kaybı (loss of heterozigosity LOH) ve karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (comparative genomic hybridization CGH). LOH sporadik kanserlerde ilgili tümör supresör genlerin lokalizasyonlarını belirlemek için yaygın olarak kullanılır. CGH genomun spesifik bölgelerini tanımlamada ve daha henüz tanımlanmamış onkogenlerin bulundukları bölgeleri gösterebilecek DNA amplifikasyon bölgelerini tanımlamada oldukça etkilidir. Gen amplifikasyonları ve sayı kazanımlarını kopyalamak için floresan insitu hibridizasyon (FISH) testleri ve spesifik gen problarının kullanımı da tümörogenez ve progresyon alanındaki moleküler değişimleri değerlendirmede yarar sağlamıştır(28,51,52). Apoptozis Programlanmış hücre ölümü olup genellikle tek hücre ve hücre grubunu kapsayan hücresel bir intihar yoludur. Dört bölümde açıklanabilir (Şekil 1) : 1- Sinyalleşme : Apoptozis iç kaynaklı programlanmış olaylardan (örn. gelişmede), büyüme faktörü yokluğu, özgül reseptör-ligand etkileşimleri, sitotoksik T-hücrelerden granzimlerin salınması veya belirli zedeleyici ajanlara (örn. radyasyon) kadar sıralanan çeşitli 10

sinyallerle tetiklenebilir. Zardan geçen sinyaller daha önce var olan ölüm programlarını önleyebilir veya ölüm dizisini başlatabilir. Bu son gruptaki en önemlileri plazma membran moleküllerinden FAS yüzey moleküllerini de kapsayan tümör nekroz faktör reseptörleridir. 2- Kontrol ve integrasyon (inhibisyon x hızlandırma) 3- İnfaz (kaspazlar, transglutaminaz ve endonükleaz aktivasyonu) 4- Ölü hücrelerin ortadan kaldırılması (53). Şekil 1 : Apoptozisdeki olayların şematik görünümü TP53 (proapoptotik) tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gözlenen genlerden biridir. TP53 çoğalma karşıtı etki gösterir, fakat apoptozu düzenlemesi bakımından da önemlidir. Strese uğramamış hücrede normal TP53 kısa yarılanma ömrüne sahiptir (20 dakika). Bu kısa yarılanma ömrü, yıkım için hedef proteini olan MDM2 ile birlikte bulunuşuna bağlıdır. Hücre DNA sını etkileyen strese uğradığında, TP53, MDM2 den salımla kopyalama sonrası değişimler gösterir ve yarılanma ömrünü uzatır. MDM2 den ayrılma sırasında TP53 aynı zamanda kopyalama faktörü olarak da aktive olur. TP53 le tetiklenen düzinelerce kopyalama geni bulunmuştur. İki gruba ayrılır: hücre siklusunu durduranlar ve apoptoza yol açanlar(28). P53, bclxs, Bax ve Bak apoptozu indüklerken; bcl2, bclxl ve mcl-1 baskılar (23). 11

Özet olarak TP53 DNA hasarı durumunda G1 duraklamasını sağlayarak DNA tamirine yardım etmekte ve DNA tamir genlerini indüklemektedir. DNA sı hasarlanan ve tamir edilemeyen hücre TP53 tarafından apoptoza yönlendirilir. TP53 ün kaybında DNA hasarları onarılamamaktadır. Mutasyonlar bölünen hücrelerde sabitlenmekte ve hücreler malign transformasyona doğru ilerlemektedir (28). Kawamura ve arkadaşları (ark.) çalışmalarında eşzamanlı p53 ve cyclin- E overekspresyonunun mesane kanserlerinde sentrozom amplifikasyonunu indüklediğini ve DNA sentezinin durmasına rağmen sentrozom duplikasyonunun devam ettiğini tespit etmişler(54). Onkogenler ve Tümör Supresör Genler Tümör patogenezinde yer alan veya bundan sorumlu olduğu düşünülen genler iki kategoriye ayrılmıştır : onkogenler ve tümör supresör genler. Proto-onkogenler (kısa adıyla onkogenler) hücresel proliferasyon ve diferansiasyonun düzenlenmesinde anahtar rol oynayan proteinleri kodlarlar. 100 ün üzerinde tanımlanmış olmakla beraber sürekli yenileri tanımlanmaktadır. Tümör supresör genler (anti-onkogenler onkosupresör genler) kontrolsüz hücresel proliferasyon ve terminal diferansiasyonu önlemede yer alırlar. Tümör supresör genlerde fonksiyon kaybı tümör gelişimine sebep olabilir. En önemli tümör supresör genler retinoblastom (Rb) ve p53 genleridir (55). Onkogenler Büyüme faktörleri Kanser hücrelerinin çoğu büyümede kendi kendine yeterken, duyarlı olduğu büyüme faktörlerini de sentezleyebilir. Pek çok glioblastom PDGF salgılar ve sarkom da TGF-a yapar. Benzer otokrin dönüşüm bazı kanser tiplerinde oldukça sıktır. Örneklerin çoğunda büyüme faktör geninin kendi değişmez veya mutasyona uğramaz, fakat RAS gibi diğer onkojen ürünleri büyüme faktör genlerinin aşırı yapımına yol açar. Böylece hücreyi TGF-a gibi büyüme faktörlerinin aşırı salınımına yönlendirir. PDGF ye ilaveten fibroblast büyüme faktör (hst-1 ve FGF3) homologlarını kodlayan genler değişik gastrointestinal ve meme tümörlerinde bulunmuştur (28). 12

Büyüme faktörü reseptörleri Değişik tümörlerde büyüme faktörü reseptörlerinin normal şekillerinin mutasyonu ve patolojik aşırı yapımı gösterilmiştir. Aşırı yapımın en iyi örneği EGF reseptör ailesidir. Bir EGF reseptörü olan ERB-B1 yassı hücreli akciğer karsinomlarının %80 den fazlasında aşırı salınır. HER2 (ERB-B2) adını alan ilişkili bir reseptör meme kanseri, akciğer, over ve tükrük bezi karsinomlarının %15-30 unda artar (28). Sinyal üreten proteinler Sinyal molekülleri nükleer hedeflerinin büyüme faktör reseptörleri ile birleşir. Sinyal proteinlerinin çoğu, aktif büyüme faktörü reseptöründen sinyali alan ve nükleusa ileten plazma membranı ile birliktedir. Bu kategorideki iki önemli üye RAS ve ABL dir. Bütün insan tümörlerinin yaklaşık %30 u mutasyona uğramış RAS geni türleri içerir. RAS geni mutasyonu insan tümörlerindeki en sık tek onkojen anomalisi olup hücreyi sürekli büyümeye yönlendirir. RAS yanında değişik reseptöre bağlı olmayan tirozin kinazlar da sinyal üreten yolda görev yapar. Bu yolda karsinojenezle ilişkisi en iyi bilinen ABL dir. Kronik myeloid lösemi ve bazı akut lösemilerde, ABL geni normal yerleşimi olan kromozom 9 dan BCR gen parçası ile birleştiği kromozom 22 ye transloke olur ve oluşan BCR-ABL hibrid geni kontrolsüz hücre büyümesine yol açan tirozinaz aktivitesine sahip bir füzyon proteinini kodlar. BCR-ABL nin büyüme otonomisine yol açan uygunsuz tirozin kinaz aktivitesi vardır ve aynı zamanda apoptoz bozulmuştur(13,28). Nükelusta kopyalama faktörleri Büyüme otonomisi DNA kopyalanmasını düzenleyen genlerin mutasyonu sonucu olur. MYC, MYB, JUN, FOS ve REL onkojen ürünleri dahil tüm konakçı onkoproteinleri, çekirdekte yer alır. Bunlardan insan tümörlerini en sık ilgilendiren MYC genidir. Normal hücrede MYC düzeyi hücre siklusu başlamadan hemen önce neredeyse bazal düzeye iner. Aksine MYC geni onkojenik türü devamlı salım veya aşırı salım ile birliktedir ve böylece devamlı proliferasyon sağlanır. Burkitt lenfomada MYC regülasyon bozukluğu vardır. Nöroblastomda (N-MYC) ve küçük hücreli akciğer kanserinde (L-MYC), meme, kolon ve akciğer kanserlerinde MYC şiddetlenir (28). 13

Siklinler ve sikline bağımlı kinazlar Değişik hücre siklusu fazları ile hücrelerin düzenli olarak çoğalması siklinler olarak bilinen bir diğer protein ailesi ile bağlanarak aktive olan sikline bağımlı kinazlarla (CDK) düzenlenir. Hücre siklusu değerlendirildiğinde, G1 den S e geçişin hücre siklusunda en önemli kontrol noktası olduğuna inanılır. Bir hücre büyümeyi uyaran bir sinyalle karşılaştığında, D siklin ailesi düzeyi artar ve CDK4 ve CDK6 aktive olur. CDK ların etkisiyle olan prb fosforilasyonu G1 S engelini aşar ve hücreyi DNA sentez fazına sokar. CDK aktivitesi iki CDK inhibitör (CDKİ) ailesi tarafından düzenlenir. Biri CDK ları inhibe eden p21(cdkn1a), p27 ve p57; diğeri siklind/cdk4 ve siklind/cdk6 üzerine selektif etkili p15, p16(cdkn2a), p18 ve p19 dur (28). Shariat ve ark. çalışmalarında p21 in erken evre, p16 nın ileri evre mesane kanserlerinde klinik gidiş ile ilişkili olduğunu bildirmiştir(56). Tümör Supresör Genler Retinoblastom (Rb) Geni Aktif durumda Rb, hücrenin siklusta G1 den S fazına ilerlemesinde fren görevi yapar. Hücre büyüme faktörleri ile uyarıldığı zaman Rb proteini fosforilasyonla aktif hale gelir, fren serbest bırakılır ve hücre G1 S noktasına geçer. Rb fosforilasyonunu kontrol eden genlerdeki mutasyon Rb kaybı etkisini taklit eder. Böyle genler, normal Rb genine sahip pek çok kanserde mutasyona uğramıştır. Normal hücre siklusu kontrolunun kaybı ile ortaya çıkan olay malign değişimdir ve insan kanserlerinin çoğunda hücre siklusunu düzenleyen dört anahtar düzenleyicinin (CDKN2A, siklin D, CDK4 ve Rb) en azından biri mutasyonludur. CDKN2A, siklin D veya CDK4 te mutasyonla etkilenme olan hücrede, Rb geninin kendi mutasyonlu olmadığı zaman bile, Rb geni fonksiyonu bozulur. SV40 ve polyoma virüs büyük T antijeni, adenovirüs EIA proteini, human papilloma virüs (HPV) E7 proteini az fosforile olmuş Rb ile bağlanır (28). Transforme edici büyüme faktörü B yolu TGF-B kemiğin morfogenetik protein ve aktivitelerini de içeren dimerik büyüme faktörü ailesinin bir üyesidir. TGF-B normal epitelyal, endotelyal ve hematopoetik hücrelerin çoğunda 14

kuvvetli proliferasyon inhibitörüdür. Proliferasyon karşıtı etkisini büyük oranda Rb yolunu düzenleyerek yapar. Kanserlerin çoğunda TGF-B yolunun büyümeyi inhibe eden etkisi, TGF-B uyaran yollarının mutasyonu ile bozulur. Bu mutasyonlar nükleusa reseptörden çoğalma karşıtı sinyal ileten tip II TGF-B reseptör veya SMAD molekülünü etkiler. Tip II reseptörü ilgilendiren mutasyonlar kolon, mide ve endometrium kanserinde görülür. TGF-B uyarımını ilgilendiren 10 proteinden biri olan SMAD4 ün mutasyonla olan aktivasyonu, pankreas kanserinde sıktır (13,28). Adenomatoz polipozis koli (APC)- B-katenin yolu APC tipik tümör baskılayıcı gen gibi davranır. Dominant etkisi pek çok görevde rol alan bir protein olan B- kateninin hücre içi düzeyini düzenleme olan sitoplazmik bir protendir. Bir mutant allelle doğan kişilerin, onlu ve yirmili yaşları sırasında kolonunda yüzlerce veya binlerce polip gelişir. Değişmez olarak bir veya daha fazla polip malign değişime uğrar (28). TP53 geni P53 geni 17. kromozom üzerinde bulunur. 11 eksondan oluşur(14). TP53 tümör baskılayıcı gen, insan kanserlerinde en sık mutasyon gösteren genlerden biridir(13,15-18). P53 hücrede DNA tamiri tamamlanana kadar hücrenin S fazına girmesini engelleyerek ve seçilmiş hücreleri apoptoza yönlendirerek DNA entegrasyonunu koruyucu bir rol oynar(15,20,29). Hücrede p53 DNA ya bağlanarak hücre bölünmesini stimule edici bir protein (CDK2) ile birleşecek olan p21 proteininin yapımını stimule eder. P21, CDK2 ile birleşince siklin bağımlı kinaz-siklin yolağını inhibe eder ve hücre bölünmede bir sonraki safhaya geçemez (12,13). TP53 kaybında veya mutasyonunda DNA hasarı onarılamamaktadır ve hücreler bu yoldaki çeşitli mekanizmalar ile apoptozdan kurtulmuş olurlar (Şekil 2)(28). TP53-bağlayıcı proteinler ile de çalışmalar yapılmakta olup meme kanserlerinde anomalileri izlenmiştir(57). 15

Şekil 2 : CD95 reseptörü ile indüklenmiş ve DNA hasarı ile uyarılmış apoptozis yolları ve tümör hücrelerinin ölümden kaçış mekanizmaları (28) 1)Azalmış CD95 seviyesi 2) FLİCE protein tarafından ölümü indükleyen sinyal kompleksinin inaktivasyonu 3)Azalmış BCL-2 upregülasyonuna sahip mitokondride sitokrom c azalması 4) TP53 kaybı olan proapoptotik BAX seviyelerinde azalma 5) APAF-1 azalması 6) Apoptozis inhibitörlerinde (IAP) upregülasyon Mesanenin Primer Karsinomları * Ürotelyal (değişici epitel hücreli) karsinom **mikropapiller **dev hücreli **lenfoepitelyal benzeri **berrak hücre özelikli **trofoblastlar içeren **plazmasitoid varyant **sarkomatoid/karsinosarkom * Adenokarsinom ** müsin sekrete eden tip 16

** tipik intestinal ** berrak hücreli (mezonefrik, mezonefroid) ** taşlı yüzük hücreli ** hepatoid adenokarsinom * Skuamöz hücreli karsinom ve bağlantılı tümörler ** skuamöz hücreli karsinom ** bazaloid skuamöz hücreli karsinom ** verrüköz karsinom * Küçük hücreli karsinom ve bağlantılı nöroendokrin tümörler ** küçük hücreli karsinom ** karsinoid tümör ** büyük hücreli nöroendokrin karsinom * Lenfoepitelyoma benzeri karsinomlar * Sarkomatoid karsinom * Diğer tümörler ** embriyonel rabdomyosarkom ** leiomyosarkom ** diğer sarkomlar (rabdoid tümör, malign fibröz histiyositom, osteosarkom, yumuşak doku tipi berrak hücreli karsinom, malign mezenkimoma) ** primer malign melnom ** primitif nöroektodermal tümör (PNET) ** malign lenfoma ** yolk salk tümör (endodermal sinüs tümörü) (1 yaşındaki bir çocukta bir vaka bildirilmiştir)(7,58) Mesanenin M etastatik Karsinomları Çoğu meme ve malign melanomlardandır, fakat akciğer, mide, böbrek, pankreas ve over gibi birçok diğer organlardan da metastaz bildirilmiştir. Sonuncusu (over) primer mesane karsinomlarını taklit edebilir. Bu metastatik tümörlerin çoğu soliterdir. Kalın barsak, prostat ve serviks karsinomlarından mesaneye direkt yayılım görülebilir(7). 17

Mesanenin Ürotelyal Karsinomu Genel ve klinik özellikler Mesane kanseri en sık 50-70 yaş arasında görülen erkeklerde kadınlardan üç dört kat daha fazla görülen bir tümördür(1,48). American Cancer Society (ACS) 2006 verilerine göre yeni ürotelyal karsinom olgusu oranı erkeklerde %6 kadınlarda %2 dir ve ACS 2005-2006 istatistik sonuçlarına göre ürotelyal karsinomlar erkeklerde tüm kanserler içerisinde 4. sırada kadınlarda 9. sırada yer almaktadır. Kanserlerden ölümlerde ise erkeklerde %3 ile 9. sırayı almakta olup kadınlarda %1 den az bir oranla kanserden ölümlerde ilk 10 da yer almamıştır. Ürotelyal karsinomlar erkeklerde 80 yaş üzeri kanserlerden ölümde beşinci sırayı almaktadır(5,6). Mesane kanserlerinin %98 i epitel kaynaklı olup, tercih edilen sinonimi ürotelyal karsinom olan transizyonel hücreli karsinom mesane tümörlerinin yaklaşık %90-95'ini oluşturur. Diğer çoğu karsinomlarda olduğu gibi gelişimi genetik ve çevresel faktörlerin kombinasyonuna bağlıdır (4,7,48). Epidemiyolojisinde karsinojenlerin rol oynadığı ilk tespit edilen kanserlerdendir(3). Çevresel faktörler içerisinde kimyasal faktörler en önemlisidir. Mesane karsinomları endüstriyel alanlarda çok sıktır (özellikle petrokimya ile ilişkili) ve insidansları sigara ve arilaminlerle karşılaşma oranı ile artmaktadır (3,7,59). Auerbach ve ark. klasik bir çalışmada, sigara alışkanlığı ve ürotelyumda nükleer atipi görülmesi ile sıkı bir bağlantı olduğunu ve doz bağımlı olarak sigara kullanımı ile mesane karsinomu gelişiminin epidemiyolojik kanıtlarını gösterdi(7). Rue ve ark. çalışmalarında sigara içilen yıl sayısı ile p53 mutasyonu arasında belirgin bir bağlantı bulmuş olup beş yıldan uzun süredir sigarayı bırakmış kişilerde p53 mutasyonu izlememişler(17). Diğer çevresel faktörler anilin boyaları, arilaminler, fenasetin ve siklofosfamidi içermektedir. Üriner triptofan metabolitlerinin karsinojenik boyaların endojen benzerleri olduğu kabul edilmektedir. Schistosoma hematobium un dünyada en sık görüldüğü bölgede mesane karsinomlarının sıklığı nedeni ile mesanenin ürotelyal (ve skuamöz hücreli) karsinomlarının patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir(1,7,59). Schistosoma hematobium un endemik olduğu bölgelerde ürotelyal kanser erkeklerde görülen kanserlerin %25 ini oluşturur(2). Bach ve ark. çalışmalarında nefrotoksik ve ürotelyal karsinom patogenezinde rolü olabileceğini bildirdikleri oksatoksin A nın ürotelyal karsinomlu hastalarının idrar ve doku örneklerinde 18

pozitif olduğunu bildirmişler(60). HPV nin rolü tartışmalı da olsa kanıtlar ürotelyal karsinomla bağlantılı olmadığı yönündedir. Prostatik karsinomlar nedeni ile radyoterapi görenlerde mesane karsinomu riskinin az bir oranda arttığına inanılmaktadır. İlginç bir durum gastrosistoplasti sonrası gastrik kalıntılarda ürotelyal karsinom gelişimidir. Aynı çizgide ileal mesanelerde adenokarsinom ve leiyomyosarkom gelişimleri bildirilmiştir. Mesane kanserinde karsinojenik faktörler (61) Tablo 1: - Kanıtlanmış faktörler B-naftilamin (2- naftilamin, 2-aminonaftalen,2- naftalen) 4-aminobifenil Klorfenazin Sigara - Schistozomiazis - Siklofosfamid - Benzidin - Fenasetin Şüpheli faktörler - Auramin - Aluminyum ürünleri - İdrar - Klorlu su içimi - Sakarin/Siklamat - Kahve - Radyasyon - Diyetteki yağlar - Alkol Kuramsal faktörler - A vitamin eksikliği - Nitrat/nitrit/nitrözamin - İnfeksiyon - Triptofan - Azotiopürin - Kronik irritasyon - Obstrüksiyon - Taşlar - Opium - Virüsler - Hormonlar - Egzoz gazları - Saç boyaları Mesane karsinomunun agresifliği tümörün bazal membranı yıkıp invazyonuna bağlıdır. Diabetes mellitusta bazal membranın temel bileşenlerinden olan proteoglikan ve glikozaminoglikanların (özellikle heparan sulfat) azalması ile ürotelyal karsinom insidansında artış bildirilmiştir. Kravchick ve ark. BCG tedavisine sigara içenlerin, daha az oranda da diabetes mellitus hastalarının dirençli olduğunu tespit etmişlerdir(59). Ürotelyal karsinomların çoğunda tümör dereceleri, evreleri ve karyotip kompleksliği arasında güçlü bir ilişki görülmüştür. Kromozom 1p, 8p, ile 11p de kayıp ve kromozom 7, 1q, ile 8q da artış yüzeyel ve iyi diferansiye tümörlerde görülen erken sekonder değişiklikler iken izokromozom 5p oluşumu ve kromozom 17p kaybı ilişkilidir. 19 daha agresif tümör fenotipleri ile

Papillom dışındaki ürotelyal tümörler inatçı bir şekilde yineleme eğilimi gösterirler(1). Üreter ve renal pelvis tümörlerinde %45-75 oranında mesanede rekürrens tümör ihtimalleri vardır. Bunların yaklaşık %80 i hayat boyunca yüzeyel olarak kalırken %16-25 oranında daha yüksek derece veya evrede rekürrens görülür (2). Üreteral tümörler renal pelvis tümörlerine göre daha kötü prognozlu olabilirler(62). Ürotelyal karsinomların çoğu 50 yaş üzerinde görülse de genç erişkinlerde ve çocuklarda da görülebilir. Çocuklarda genelde düşük dereceli ve yavaş seyirli olmakla birlikte agresif olgular da bildirilmiştir(7,63). Mesane kanseri genellikle asemptomatiktir. Ekzofitik hatta duvar invazyonu yapmış ürotelyal karsinomlar bile çoğunlukla idrar bulgusu vermeyebilir(3). Erkeklerde kadınlardan, beyazlarda siyahlardan daha sık görülür. Beraberinde görülen üriner trakt infeksiyonu bulgularına ilaveten en sık görülen bulgu gross ve mikroskopik hematüridir ve çoğunlukla ağrısızdır(3,7). Hematüri derecesi tümör volümü veya evresi ile ilişkili değildir. Aynı zamanda hematüri kanser için spesifik değildir. İdrar mikroskopisinde en az iki kez tekrarlanan, bir büyük büyütme alanında 5 veya daha fazla kırmızı kan hücresi görülmesi kanserden şüphelendirmelidir(3). Disüri daha çok yüksek dereceli tümörlerde muhtemelen duvar tutulumuna bağlı olarak görülür(7). Ürotelyal kanserler metastazdan çok üreterlerin infiltratif tıkanması ile öldürme eğilimindedirler(1). Morfolojik özellikler Transizyonel hücreli tümörler mesanede herhangi bir bölgede görülebilir. Mesane divertiküllerinde de görülebilirler. Hatta liyofilize bir dura yaması üzerindeki rejenere ürotelyumdan ve gastrosistoplastiyi takiben gastrik kalıntılardan da geliştiği rapor edilmiştir. Üreteral orifis çevresinde görülürse pyelonefrit veya hidronefroz ile sonuçlanabilecek bir ya da iki üreterin parsiyel yada komplet bloğuna neden olabilirler(7). Senkronize veya metakronize multrisentrisite sıktır ve üriner ürotelyal karsinomların yaklaşık %30 unda tanı anında görülür(2,7). Moleküler genetik ve klinik kanıtlar tümörlerin çoğunun ortak bir klondan geliştiği ve multisentrik neoplazmdansa bir tek tümörün intramukozal yayılımları olduğunu işaret etmektedir. Swierczynski ve ark. çalışmalarında tümöral (pta) odaklar çevresinde atipik papiller ürotelyal hiperplazi izlemiş, bunlarda çevre lezyonlara benzer şekilde p53 ve Ki-67 yüksekliği 20

tespit etmişlerdir. Daha önceki çalışmaları da göz önüne alarak mesane karsinomlarının aynı klon hücreden basamaksal geliştiği ve ürotelyal hiperplazilerin ürotelyal karsinomların öncü lezyonu olduğunu savunmuşlardır(64). Gelişim paterni ekzofitik, endofitik veya ortak olabilir. Ekzofitik ise tümör papiller (santral fibrovasküler koru olan) veya solid (nodüler) görünümde olabilir. Endofitik olduğu zaman (özellikle iyi diferansiye ise) lamina propriada, von Brunn adaları, sistitis glandülaris veya sistitis sistika ile karıştırılabilecek kümeler oluşturur. Bu durum ürotelyal karsinomun adacıklı varyantı olarak adlandırılabilir(7). Yapılan bazı çalışmalarda invazyon derinliğinin olduğu gibi vasküler invazyon ve gelişim paterninin (özellikle infiltratif patern kötü prognoz ile ilişkili bulunmuş) sağ kalımı etkilediği gösterilmiş ve gelişim paterninin patoloji raporunda yer alması önerilmiştir. Bircan ve ark. ürotelyal karsinomların çoğunda birden fazla histolojik derece olduğu ve homojenliğin kötü prognoza işaret ettiğini ileri sürmüşlerdir. Evre, mesane ürotelyal karsinomlarının en önemli prognostik parametresidir ve mesane duvarına invazyon derecesine bağlıdır(65). Karsinomun kliniği açısından diğer önemli parametreler ise multifokalite, daha önceki ürotelyal tümör öyküsü, tümör boyutu ve derecesidir(48). Ürotelyal karsinomun stromal invazyonu iki basamakta incelenir: lamina propria invazyonu ve muskuler tabaka invazyonu. Lamina propria invazyonunun tesbiti hem zor hemde kısmen ekzersize bağlı subjektiftir. Kas invazyonunun tesbiti prognoz ve tedavideki etkisi nedeni ile çok önemlidir. Öyle ki bu özelliğin bir mikrometre ile objektif ölçümüne bağlı olarak standardize edilmesi önerilmiştir(7). Mai ve ark. biopsilerin yüzeyel alınmasının düşük dereceli invaziv tümörlerin yanlış noninvaziv olarak değerlendirilmelerine yol açabileceğini belirtmişlerdir(66). Kas invazyonu konusunda çıkabilecek uyuşmazlıkların çözümü için ürologlar müsküler tabakayı dikkatli örneklemeli, elektrokoterizasyonla dokuları tahrip etmemeli, papiller yapıları müsküler tabakadan ayrılmayacak şekilde hassas davranmalı ve patologlar da düzensiz fakat bazen belirgin olan (genelde kadınlarda) müskülaris mukozanın müskülaris propria olarak değerlendirilmemesine özen göstermelidir (67). Lenfovasküler invazyon görülebilir fakat yapılan immünohistokimyasal çalışmalar bunların çoğunlukla ayrışma artefaktları olduğu izlenimini vermektedir. Lamina porpriada ve müskülaris propriada görülebilecek olan matür adipöz doku adacıklarını perivezikal doku olarak yorumlamamak da bir 21

biyopsideki yağ doku kenarındaki tümörü yüksek evrelendirmeme açısından çok önemlidir. Ürotelyal karsinomun bir çok sitoarşitektürel varyantı mevcuttur. Glandüler metaplazi odakları sıktır, özellikle intrasitoplazmik müsin vakuolleri şeklinde. Nadiren müsin dolu kavitelerin 1mm veya daha fazla çapta genişlemesine bağlı mikrokistik pattern gelişebilir. Ward ve ark. ürotelyal karsinomların %25-30'unda fokal müsin üretimi ve yine aynı oranda glandüler formasyon (aynı vakalarda olmayabilir) izlendiğini göstermiştir. Bu tümörler hatalı bir şekilde bazen eş derecedeki konvansiyonel ürotelyal karsinomlarla aynı davranış gösteren ''mikst tümörler (ürotelyal+adenokarsinom)'' olarak tanımlanmaktadırlar. Bunlar ve mesanenin saf adenokarsinomları arasındaki ayırım belirlenmelidir (7). Benzer şekilde tipik ürotelyal karsinomlarda (özellikle grade III ve grade IV) skuamöz differansiyasyon odakları görülür (1,7). Bu tümörler ürotelyal karsinomlar olarak adlandırılır ve saf skuamöz hücreli karsinomlardan ayrılırlar. Ürotelyal karsinomlarda berrak hücreler bulunabilir ve adenokarsinomları andırabilir. Ovaryan seröz papiller adenokarsinomlara benzeyen mikropapiller bir pattern tarif edilmiştir. Nadir bir ürotelyal karsinom varyantı myeloma benzeyen plazmasitoid görünümü ile karakterizedir. Ürotelyal karsinom ve çevre stroma arasında bazen lenfositik infiltrasyon görülebilir. Nadiren bu infiltrasyon çok yoğun olup epitelyal hücreleri gölgeleyerek bir malign lenfomaya benzeyebilir. Diğer bir örnek olarak daha çok skuamöz özellikli tümörlerde olduğu gibi eozinofillerden zengin yoğun bir infiltrasyon da görülebilir. Nekroz ve inflamasyona bağlı olarak Tamm- Horsfall proteini birikimi görülebilir(7). Histokimyasal ve immünohistokimyasal özellikler İmmünohistokimyasal olarak ürotelyal karsinomlar farklı tipte keratin eksprese ederler; bazal hücrelerde, transizyonel hücrelerde ve şemsiye hücrelerinde farklı patternlerde. Morfolojik olarak over karsinomlarındakine benzer şekilde kontrastlı belirgin CK20 ekspresyonu görülür. Güçlü CK20 ekspresyonu yüksek dereceli tümörler için ortak bulgudur. CK7 ve CK20 nin birlikte ekspresyonu çoğalan ürotelyal karsinomun özelliğidir ve metastatik odaklarda genellikle belirgindir. Tümör ve stroma arasında artmış bir CK8 ve CK18 ekspresyonu görülür. Genelde yüksek derece ve yüksek evreli tümörlerde CK18 ekspresyonu azalır ama istisnalar çoktur. Ürotelyal karsinom için iki yeni tümör belirleici de trombomodulin ve üroplakin III'tür. İlki çok sensitif olup çok spesifik değildir (skuamöz hücreli karsinom ve mezotelyomaları da boyar), 22

ikincisi ise çok spesifik olup sensitivitesi düşüktür. Bu tümörlerde gözlenen diğer belirleyiciler CEA, katepsin B (yüksek dereceli tümörlerde), CA19-9, CD15(leu M1), survivin ve androjen reseptörleridir. ABO kan grubu antijenlerinde silinme ürotelyal karsinomlar için ortak bir bulgudur, özellikle de yüksek dereceli olanlarda. A bağımlı anomali normal ürotelyumda izlenmeyen Lewis X antijeninin tümör derecesinden bağımsız olarak ürotelyal karsinomların %85'inden fazlasında görülmesidir. İlginç olarak kan grubu antijenlerinin kaybı epidermal growth faktör reseptörü ekspresyonunda artış ile bağlantılıdır. Bazal lamina komponenti lamininin boyanması erken dönem stromal invazyon tespiti için savunulmuştur. Bir ekstraselüler matriks proteini yoğun stromalı yüksek dereceli invaziv karsinomlarda güçlü eksprese edilir ve aynı zamanda inflamatuar infiltrat yoğunluğu ve stromal yapılanmayı yansıttığı düşünülmektedir. AgNOR genellikle ürotelyal karsinomlarda artmıştır fakat inflamatuar, displastik ve neoplastik ürotelyumdaki çakışma bu tekniğin diagnostik yararını sınırlar. C-erb-B2 onkojen ürününün artmış ekspresyonu immünohistokimyasal olarak grade II tümörlerde %10, grade III tümörlerde %60, adenokarsinomlarda ise %100 bulunmuştur. Bu onkojenin salınımı EGF ile sıkı ilişkilidir(7). Mesane ürotelyal karsinomlarının bazı fraksiyonlarında Rb, TP53 waf/cip1 ve CDKN2 genlerinde kayıp ve mutasyon izlenmiştir(4). Bcl-2 overekspresyonu ürotelyal karsinomların yaklaşık yarısında görülmekte olup tümör evresi ile ters orantılıdır. Cyclin D1 overekspresyonu tümör derecesi ve evresi ile bağlantılıdır ve yaklaşık olarak grade I tümörlerin yarısında mevcut olmakla birlikte pratikte grade III tümörlerde görülmez(7). Mai K ve ark. çalışmalarında düşük dereceli karsinomlarla reaktif hiperplazi arasında CK20, MIB1 ve p53 arasında fark bulamamış olup E-cadherin ekspresyonunu farklı bulmuşlardır(66). İtalyada 2001 de bir konsültasyon toplantısında mesane kanserlerinin rekürrens, ilerleme, tedavi sonrası gibi evrelerinde tanısal olabilecek tümör belirleyicileri incelenmiş olup aşağıdaki tabloyu önermişlerdir (Tablo 2)(9). 23

Tablo 2 : Mesane kanserleri takibinde kullanılabilecek belirleyiciler (İtalya 2001 konsültasyon toplantısı) Rekürrens : Tümör için doku belirleyicileri * p53, Ki-67/MIB1, CK20, 34BE12, kr.9p21, FGF3 mutasyonu İlerleme : Tümör için doku belirleyicileri * p53, Rb, p21, cadherinler, bcl-2, bax, CK22, 34BE12, FGF3 mutasyonu, MMP ler(matriks metalloproteinazlar), TIMP ler(doku metalloproteinaz inhibitörleri) Tedaviye yanıt : Tümör için doku belirleyicileri p53, Rb, p21, MDR *çevre doku için tümör belirleyicileri : EGFR, VEGF Elektron mikroskopik özellikler Ultrastrüktürel olarak yüksek dereceli ürotelyal karsinomlar özel bileşkelerde azalma vardır ve elektron mikroskobunda tümör derecesinden bağımsız olarak pleomorfik mikrovilluslar belirgindir(7). Moleküler genetik özellikler Ürotelyal karsinomlarda birçok kromozomal değişim belirtilmiştir. 3p, 5q, 17p heterozigotluk kaybı genellikle invaziv tümörlerde görülürken kromozom 9 heterozigotluk kaybı hem yüzeyel hem de invaziv tümörlerde bulunmuştur. Mesane tümörlerinde sıklıkla heterozigotluk kaybı gösteren diğer belirleyiciler ise 4, 7, 8, 11. kromozomlardadır. Kromozom 9 anomalileri önemli bir bulgu olarak normal ya da atipi içermeyen hiperplastik ürotelyum örneklerinde de tespit edilmiştir. Genetik analizler yüzeyel papiller tümörler ile invaziv tümörlerin birbirlerine dönüşümünü desteklemektedir. P53 overekspresyonu ürotelyal karsinomların büyük bir bölümünde (özellikle de yüksek derecelilerde) görülmekte olup prognoz ile uyumludur. Yapılan bazı çalışmalarda kromozom 5 anomalilerinin mesane tümörlerinde derece yükseldikçe daha sık görüldüğünü bildirilmiştir (7,11,63,68-70). Ürotelyal karsinom gelişimi bir çok yayında genetik stabilitenin bozulduğu basamaklar halinde kabullenilmektedir. Multifokalliğin lümende tümör hücrelerinin dağılarak ekilmesi, epitelyal hücre göçü veya tüm ürotelyumun karsinojenik uyarıya genel duyarlılığından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. 24

Waldman ve ark. kromozom 7 sayısında artışla agresif tümör davranışı arasında direkt bir bağlantı olduğunu öne sürmüştür. Pycha ve ark. ürotelyal karsinomlu hastalarda kanserli ve çevre dokuda yaptıkları çalışmada hem malign hem benign alanlarda sadece sıklık farklılığı olmak üzere (malign alanlarda daha yüksek) kromozom 7, 9, 17 anomalileri ve immünohistokimyasal p53 ve Ki-67 ekspresyonu izlemiş ve ürotelyal karsinomlarda multifokalitenin tüm ürotelyumda izlenen genel genetik stabilite bozukluğuna bağlı olduğunu düşünmüşlerdir(69). Cordon ve ark. mesane karsinomlarının %70 inde kromozom 9 delesyonu saptarken p53 delesyonlarının daha çok karsinoma insitu ve invaziv kanserlerde görüldüğünü rapor etmişlerdir. Spruck, Ruppert ve Simoneau çalışmalarında kromozom 9 anomalilerinin papiller mesane kanseri gelişiminde öncü bir durum olabileceğini bildirmişlerdir. Hartmann ve ark. çalışmalarında papiller tümörlerde kromozom 9 delesyonunu %76 (%64 ü monozomi şeklinde) izlerken p53 delesyonunu hem papiller tümörlerde hemde basit hiperplazilerde nadir saptamışlar. Chatuverdi ve ark. mesane kanserini haritalandırmak için yaptıkları çalışmalarında mesane kanserli hastalarda histolojik olarak benign görülen alanlarda da kromozom 17 delesyonları saptamışlar. Bu bulguları da göz önüne alarak Hartmann ve ark. mesane kanserli hastalarda bazı alanlarda genetik değişimler izlenebileceğini ve izledikleri kromozom 9 monozomi ve delesyonları (%71) nedeni ile basit hiperplazinin mesane kanserinin öncü bir lezyonu olabileceğini öne sürmüşlerdir(68). P53 overekspresyonu moleküler genetik tekniklerle tespit edildiği üzere hem 17. kromozom heterozigotluk kaybı hem de mutasyonlarıyla kuvetle ilişkilidir. Olgularda görülen anormal yüksek MDM2 seviyeleri p53 overekspresyonu ile ilişkilidir(7,17). En az bir büyük retrospektif çalışmada erişkinlerde sistektomi sonrası invaziv kanserlerde nükleer p53 immünreaktivitesinin kötü prognozla belirgin ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Linn ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada 30 yaş altında mesane kanserli hastalarda p53 immünreaktivitesi ile kromozom 9, 17, X ve Y sapmalarını araştırmışlardır. Büyük çoğunluğu düşük dereceli ve düşük evreli olan bu olguların ¾ ünde %10 un üzerinde p53 immünreaktivitesi saptamışlar ve p53 ün tüm populasyonlarda klinik sonuçlarla bağlantılı olmayabileceği veya şaşırtıcı bir şekilde çocuklar ve genç erişkinlerde biyolojik sapma gösteriyor olabileceğini öne sürmüş, yeni çalışmalarda bunun dikkate alınmasını önermişlerdir. Karsinoma insitu ve evre Tı tümörlerde kromozom 9 anöploidisine daha fazla rastlarken, 25

kromozom 17 anöploidilerine To ve Ta tümörledense T1 ve T2 tümörlerde daha sık rastlamışlar(63). FHIT (frajil histidin triadı - 3p14.2 yerleşimli bir tümör supresör geni) azalması veya yokluğu immünohistokimyasal analizlerle ürotelyal karsinomların %60'ında ve büyük bir yüzdesi ileri evre evre tümörlerde görülmüştür(4,7). FHIT kaybı ürotelyal karsinom dışında akciğer, serviks, meme, baş boyun, mide, pankreas ve berrak böbrek hücreli karsinomlarda da görülür(4). Ürotelyal karsinomlarda sıkça silinen (kaybolan) bir diğer gen de INK4A'dır. Bu gen prb ve p53 yolaklarını regüle eden p16 ile p19 proteinlerini kodlar ve 9p21 kromozomunda bulunur(7). Biyopsi Mesane tümörleri soğuk (cold) biyopsi aletleri ile örneklenmeli veya çıkarılmalıdır. İdeal olarak biyopsi kas tabakasını da içermelidir. Ürolog papiller bir tümörü biyopsi olmadan koterize etmemelidir, çünkü benign görünürler. Tamamen ince papiller uzantılardan oluşan tümörlerin çoğunlukla iyi diferansiye olduğu doğrudur fakat istisnalar olabilir. Tümör dışında komşu normal mukoza ve 3 ayrı bölgeden (birer tane her iki üreter orifisi laterali ve bir tane üst posterior duvardan) daha biyopsi alınması önerilir. Bu biyopsiler faklı seviyelerden alınmalı ve belirgin bir şekilde ayırdedilmelidir. Tümör içeren bir mesane biyopsisinin raporu da şunları içermelidir : 1- Derece 2- Konfigürasyon (papiller veya solid) 3- Penetrasyon derinliği 4- Kas mevcudiyeti 5- Lenfatik invazyon 6- Kan damarı invazyonu 7- Komşu mukozadaki değişiklikler (eğer varsa) Sitoloji Eksfolyatif sitolojinin bir çok mesane tümörünün değerlendirilmesindeki faydalılığı biopsilere nazaran çok düşüktür. Bu teknik şu durumlarda değerlidir : Yaygın kronik inflamasyon ile birliktelik gösteren tümörlerde örnekleme zorluğu nedeni ile tümörün tespitinde, 26