DİFERANSİYE TİROT ROİD D KANSERLERİNDE NDE ADJUVAN TEDAVİLER VE TAKİP DR SEDAT ÇAĞLI ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES LTESİ KBB ve BBC AD KONYA 22.11.2008
ADJUVAN TEDAVİLER TİROİD D HORMON SÜPRESYONUS RADYOAKTİF İYOT RT KT
TİROİD D HORMON SÜPRESYONUS Progresyon ve rekürrensi rrensi azaltmak için i in suprafizyolojik dozlarda tiroid hormonu verilmesi DTK büyük b k kısmk smı TSH reseptörleri rleri içerir. i T4(thyroxine thyroxine,, uzun etkili, YÖY 7 gün). g T3(triiyodotironin triiyodotironin,, daha kısa k etkili, YÖY 8 saat) Hedef» TSHyı normal alt değerleri erleri düzeyinde d tutmak.
RADYOAKTİF İYOT En çok kullanılan lan 131 I, YÖY 8 gün. g daha kısa k ömürlü olanı 123 I dür, d YÖY 13 s Destrüktif ß partiküller follikül içinde inde oluşur ur özellikle tiroid parankim hücreleri üzerine etki eder. Büyük k dozlarda sitotoksik etkiler görülür. g r. Folliküler ler hücrelerdeki piknoz ve nekroz kolloid kaybı ve glandın fibrozisi ile sonuçlan lanır.
Seçilmi ilmiş uygun dozlarda etraf dokulara ciddi hasar vermeden tiroidin tamamı tahrip edilebilir. Oral kullanıma uygun Sodyum iyodide 131 I (IODOTOPE THERAPEUTIC) Kapsül l veya solüsyon syon TSH ile iyot uptake uyarılarak sıkls klıkla kla metastazların tedavisinde etkin bir şekilde kullanılır.
RAİ 3 amaç için in verilir Artık k normal tiroid dokusunu destrükte eder Takiplerde kullanılacak lacak TVS ve Tg nin sensitivitesini arttırır Okült mikrokarsinom odaklarını tahrip eder. Rekürrensi ve hastalığ ığa özgü mortaliteyi azaltır. Persistan kanser tanısı için in daha duyarlı olan postablatif TVS imkan verir
Nelere dikkat edilmeli? Tedavi öncesi iyot içeren i ilaçlar lar ve iyotlu kontrast maddeler kullanılmamal lmamalı 2 hafta önce iyottan fakir diyete geçilmeli İyotlu tuz, deniz tuzu Süt, dondurma, peynir ve yoğurt vb Yumurta Deniz ürünleri Tütsülenmiş besinler Kırmızı gıda boyası içeren gıda g ve ilaçlar(vitaminler) lar(vitaminler) Çikolata Soya ve ürünleri Pekmez Tuzlu yiyecekler (pizza, kuruyemiş,, kızarmk zarmış patates vb)
30 mci den yüksek y dozlarda yatırılmal lmalı 3 gün g n izolasyon Radyoaktif iyot idrar, dışd ışkı,, ter vb vücut v sıvılarıyla atılır. Yeterli hidrasyon,, bol su içmelii Gebe olmamalı ve bebeğini emzirmemeli Tek kullanıml mlık k malzemeler kullanılmal lmalı 3. gün g ölçüm m yapılır, tehlikeli düzeyde d radyasyon bulunmazsa taburcu Ayrı odada yatmalı,, cinsel ilişki yasak Etraftaki kişilere ilere en az bir kol boyu mesafede olmalı
RADYOTERAPİ İlk tedavi planlamasında nda nadiren kullanılır. İleri yaş,, büyük b k tümör t çapı ve tiroid dışı yayılım major prognostik faktörler Klavuzlarda bu konuda genel bir görüşg birliği i vardır İyot tutmayan unrezektabl tümörlerde 45 yaşı şından büyük, b etraf dokularda gros tümör invazyonu RAİye cevap vermeyen mikroskopik veya küçük üçük makroskopik tümörler. Seçilmi ilmiş yüksek risk grubundaki hst cerrahi ve RAİ ile birlikte lokal kontrolü arttırmak rmak içini in Genellikle boyun ve üst mediastene 50-60 Gy ve gros rezidüel el hastalık k için i in 5-105 Gy boost önerilmekte
KEMOTERAPİ Deneyim sınırls rlı Rekürren tmlerin büyük k kısmk smı cerrahi, RAİ veya RT ye iyi cevap verir. Esas endikasyon cerrahi unrezektabl, RAİ ye cevapsız, RT verilmiş veya RT için i in pek uygun olmayan durumlardır 23 tek ajan, 25 ilaç kombinasyonu. Doxorubucine ve bleomycin.doxorubucine %38 cevap bildirilmiş. Kombinasyon rejimlerinin doxorubucine üstünlüğü yok. Dediferansiye TK» Hedeflenmiş tedaviler- RET proto-oncogene oncogene veya BRAF. Rediferansiasyon tedavisi -PPARg (peroksizom proliferator activated receptor) agonistler İyot tutulumunu arttırmaya rmaya yöneliky nelik- retinoik asit, histon deasetilaz inh.
TAKİP Tg TVS USG PET
TAKİP Rekürrens ve tiroid kanserinden ölüm m riskine göreg Teşhis ve ilk tedavinin ardından elde edilen veriler İlk 2 yıl y l takipleri tüm t m risk grupları için in benzerdir. 2. yıldan y sonra ilk tedaviye cevaba göre g yeniden değerlendirilip erlendirilip (mükemmel, kabul edilir, tam olmayan), takip sıkls klığı ve parametreleri değiştirilebilir Başlang langıçtaki agresif tedaviye rağmen gros hastalık veya uzak metastaz varsa bu hasta için i in daha yoğun bir takip programı yapılmal lmalı TVS, FDG-PET ve diğer radyolojik incelemeleri de içerecek i şekilde
Tg Tg DTK için i in primer marker Glikoprotein,, normal tiroid follikülünde nde,, az miktarda sekrete edilir. DTK lar ların büyük k kısmk smı, benign tiroid neoplazmları ve guatrda da Preop değ. çok az katkısı var, esas olarak total veya totale yakın tiroidektomi sonrası nüks veya met. hst. tesbitinde kullanış ışlı bir marker Total tiroidektomi veya ablasyon sonrası tesbit edilmemelidir. Kötü diferansiye olgularda klinik olarak belirgin rekürrens rrens varlığı ığında bile minimal Tg yüksekliği i görülebilir. g Aynı laboratuvarda ölçülmeli (aynı kan örneklerinde farklı Tg assay ile yapılan ölçümlerde farklı değerler erler elde edilebilir) Anti-tg tg antikorlar(tiroid tiroid kanserlilerin %15-25 25 i) IRMA Recovery test Yanlış düşük Tg ölçümü. Duyarlılığı ığı TSH stimülasyonuyla arttırılabilir.
Tg Endojen TSH stimülasyonu Tiroid hormon tedavisinin kesilmesiyle(4-6hafta) sağlan lanır. T3 için i in bu süre s 2 haftadır. TSH >30-35 35 mu/l, Tiroglobulin ve tüm t m vücut v sintigrafisiyle(tvs) metastastatik hastalık k ve tiroid bez yatağı ğındaki rezidüel el doku tanınabilir. nabilir. Rekombinan insan TSH sı(thyrogens THYROGEN) Hem normal hem de malign dokularda radyoaktif iyotun tutulmasını ve tiroglobulin sekresyonunu arttırır. r. Hastaların süpresif tedaviyi kesmelerine ve hipotiroid durumda kalmalarına gerek yok 0.9mg/gün n im, 2 gün, g 3.gün n RAİ
RAİ verilmiş, süpresyon altında ve tam remisyonda olduğu u düşünülen d hst %98 inde Tg tesbit edilemez Büyük k met. olan hst tamamında yüksektiry İzole lenf nodu met %20 sinde veya küçük üçük k AC met %5 inde Tg tesbit edilemez. Stimüle Tg bile %5 ve %1 inde tesbit edilemez.
Süprese Tg yüksekse» TVS yap Sınırda ise» stimüle Tg bak Genellikle TVS ile koreledir Tg yüksek fakat TVS negatif» terapötik tik RAİ ve tarama
Tg yüksek, TVS negatif» 201 Tl tarama kullanılabilir labilir (RAİ konsantre etme yetene konsantre etme yeteneğini kaybetmiş tm) Uygulaması basit, tiroid hormon kesilmesine gerek yok 201 Tl en yüksek y sensitivite(%94), 131 I en yüksek y spesifite(%99) Tc-99m sestamibi veya tetrafosmin de alternatif görüntg ntüleme ajanları DTK takibinde kullanılabildi labildiği i gibi rekürren rren medüller ve hurthle hücreli karsinomda kullanılır. 201 Tl dan daha sensitif PET
RUTİN N DİYAGNOSTD YAGNOSTİK K TVS TVS yerini, düşük d k risk grubunda uyarılm lmış Tg ölçümü ve boyun USG ye bırakmıştır. Gebelik sorgulanmalı,, test edilmeli Ne ETA, ATA ne de NCCN düşük d k risk grubunda 1 yıl y sonra rutin TVS önermemekte. Diyagnostik TVS rekürren rren hastalığı ığın tesbitinde diğer bulgular olmadıkça a anlamlı olabilecek bilgi vermemektedir rekürren rren hastalığı ığın n taraması için in rutin olarak önerilmemektedir
Boyun USG DTK hst için in primer görüntüleme yöntemiy Tg ile birlikte mükemmel m sensitivite ve negatif prediktif değerlere erlere sahip Kullanıcıyla çok ilişkilidir, tiroid hastalıklar kları ve patolojilerine karşı özel ilgisi ve deneyimi olmalı,, mümkm mkünse aynı kişi Santral ve lateral boyun kompartmanları da değerlendirilmeli erlendirilmeli İİAB ile birlikte daha doğru sonuçlar alınabilir.
PET Tedavi başlang langıcında nda nadiren gerekli En iyi endikasyon kötü DTK lerini lokalize etmek Kötü diferansiye veya hurthle hücreli kanserlerin başlang langıç evrelemesinde TVS, serum Tg ve diğer görüntg ntüleme yöntemleriyle y birlikte kullanılabilir. labilir. İyot tutmayan rekürrenslerin rrenslerin tesbitinde major yöntem.
Tiroid kanserinden ölüm m riskine göre g gruplar Teşhis anında nda yaş Primer tümör çapı Histoloji Çok düşük d k risk <45 yaş <1 cm Klasik PTK, tiroid içine ine sınırls rlı Düşük k risk <45 yaş 1-44 cm Klasik PTK, tiroid içine ine sınırls rlı Orta risk Genç hasta(<45 yaş) Klasik PTK>4 cm veya vasküler invazyon veya mikroskopik ekstratiroidal yayılım veya herhangi boyutta bir tümörle t birlikte kötük histolojik tip Yaşlı hasta(>45 yaş) Klasik PTK<4 cm Kötü histolojik tip<1-2 cm, tiroid içine ine sınırls rlı Yüksek risk >45 yaş >4 cm klasik PTK Kötü histolojik tip>1-2 2 cm(tall cell, columnar, insuler ve kötük diferansiye) Rezeksiyonun tam olup olmadığı Lenf nodu tutulumu Uzak metastaz tam yok yok tam Var veya yok yok tam Var veya yok yok Matematiksel hesaplara girmeden kolayca elde edilebilecek klinik faktörler kullanılarak larak tiroid kanserinden ölüm m olasılığı ığı temelinde hastalar 4 gruba ayrılır. r.tuttle M, 2008, Endocrinol Metab Clin N Am(MSKCC) Tam olmayan Var veya yok var
Çok düşük d k riskli hasta grubu Genç hasta(<45 yaş) Küçük tm(<1cm) İntratiroidal İyi diferansiye Tedavi rehberlerinde bu grup için i in RAİ önerilmez Bu grup için i in hemitiroidektomi de yeterlidir Takiplerde esas parametre USG dir dir(yılda 1).
TSH süpresyonu ATA» Yüksek risk grubu haricinde 0.1-0.4mU/L 0.4mU/L TSH ETA ve BTA»» tüm m hastalarda TSH<0.1mU/L Yaşlı hastalarda» 0.1mU/L nin altındaki TSH değerlerinde erlerinde AF ve osteoporoz riski ETA» hastalıks ksız z 3-53 5 yılın y n sonunda süpresyon azaltılabilir(y labilir(yüksek riskli hasta olsa bile)
Hangi hastalara RAİ verilmeli? ÇOK DÜŞÜK D RİSK DÜŞÜK K RİSKR ORTA-YÜKSEK RİSKR NCCN 2006 önerilmez Postop tanısal TVS tiroid yatakta tutulum veya metastatik hst veya stimüle Tg>1ng/ml Postop tanısal TVS tiroid yatakta tutulum veya metastatik hst veya stimüle Tg>1ng/ml ATA 2006 önerilmez TNM evre II lerin tamamına yakını ve seçilmi ilmiş evre I(multifokal multifokal, nodal hst, ekstratiroidal yayılım, vasküler invazyon ve kötük histolojik tip) TNM evre III ve IV lerin tamamı ETA 2006 önerilmez Yaş<18 primer tm 1-44 cm,tiroid içine ine sınırls rlı kötü histolojik tip Ekstratiroidal invazyon,, lenf nodu tutulumu veya uzak met, tam olmayan rezeksiyon BTA 2002 önerilmez >1 cm tm olan hst büyük k kısmk smına >1 cm tm olan hst büyük k kısmk smına
Küçük( k(<1-2cm), intratiroidal,, iyi diferansiye papiller kanser, kötük histolojik özelliklerin ve tiroid dışına metastazın n olmadığı hastalarda RAİ önerilmiyor. Yüksek riskli hastalarda rutin öneriliyor Düşük k riskli hastalarda kullanımı ise tartış ışmalı (hastaya özgü risk-fayda hesabı) Primer faydası tarama testlerinin spesifitesini ve sensitivitesini arttırmas rması Ablasyon yapılacak hasta ötiroid olmalı
TAKİP P STRATEJİSİ Çok düşük d k risk Düşük k risk Orta risk Yüksek risk <1cm, lobektomi yapılm lmış olabilir Lokal veya uzak met yok, tümü çıkarılmış, ekstratiroidal yayılım m yok, agresif histolojik öz.yok, RAİ yapılm lmışsa tiroid yatak dışında tutulum yok İlk cerrahi sırass rasında mikroskopik ekstratiroidal yayılım var veya agresif histoloji Gros ekstratiroidal yayılım m var, inkomplet tm rezeksiyonu, ablasyon sonrası taramada tiroid yatak dışında tutulum, lokal veya uzak metastaz Süprese Tg 6-12 ay, takiben yıllık İlk yıl y l 6-126 ay, takiben yılly llık İlk 1-21 2 yıl y l 6 ayda bir, takiben yılly llık İlk 3-53 5 yıl y l 6 ayda bir, takiben yılly llık Stimüle Tg kullanılmaz lmaz Süprese Tg tesbit edilemezse 12.ayda. Tg tesbit edilmişse stimüle Tg ye gerek yok Süprese Tg tesbit edilemezse 12.ayda. Tg tesbit edilmişse stimüle Tg ye gerek yok Süprese Tg tesbit edilemezse 12.ayda. Tg tesbit edilmişse stimüle Tg ye gerek yok Boyun USG Yılda bir veya daha az 6-12. aylarda, takiben 3-53 yıl, yılda y bir 6-12. aylarda, takiben 3-53 5 yıl, y yılda y bir 6-12. aylarda, takiben 3-55 yıl, y yılda y bir TVS kullanılmaz lmaz Stimüle Tg negatif ve boyun USG normal ise gerek yok Yardımc mcı olabilir Yardımc mcı olabilir
Çocukluk çağı DTK RAİ tartış ışmalı Bir çok merkez ve otör TVS 30mCİ ile ablasyon Büyük çocuk ve adolesanlarda Tiroid yatağı ğında tümör t r varsa 100mCi Lenf nodu tutulumu varsa 150mCi AC met varsa 175-200mCi T4 ile süpresyon önerilmekte. Kemik mineral yoğunlu unluğunda unda azalma olabilir Takip» yılda 4 kez USG ve Tg,, yılda y bir TVS (Takiplerde aktif timus bezinin yanlış değerlendirmelere erlendirmelere neden olabileceği unutulmamalı)
Gebelik ve DTK 1/1000 hamilede DTK görülür g (hcg nin TSH reseptör r uyarıcı etkileri). Gebelikte cerrahi» anne ve bebeği i anestezi komp.. riske sokar. Hamile veya emziren anneler tanı ve tedavi amaçlı RAİ kullanımı için in uygun değil. Kesin kontrendike. T4 ile süpresyon» maternal hipertiroidiye dikkat. Gebelikteki seyri gebe olmayanlara göre g farklı değil Gebelikte yapılmas lmasıyla, gebelikten sonraki ilk birkaç içinde inde yapılmas lması arasında fark yok. Fakat 1 yıldan y fazla olan gecikmelerde kanserle ilişkili ölüm oranlarında nda artış ış.
DTKlerinin çok büyük b k kısmk smı tedavi edilebilir Multidisipliner yaklaşı şım m gerektirir. Primer tedavi tüm t m vakalarda cerrahidir, rekürrens rrens veya ölüm m açısından a yüksek riskli durumlarda ilave tedaviler verilebilir. İlk tedavi protokolü ve takipleri prognostik faktörler ve nüks veya rezidü ihtimaline göre g bireyselleştirilmeli Takip nonspesifik(fizik muayene, USG) ve spesifik(tg Tg,, TVS) yöntemlere y dayanır. Kombine kullanımlar mlarıyla persistan veya rekürren rren hst erken tanınabilir. nabilir. rhtsh kullanımıyla hst yaşam am kalitesi iyileştirilebilir. PET umut vaatetmektedir RAİ tutmayan uzak met ile ilgili tedaviye yönelik y çalışmalara ihtiyaç vardır