SENTİNEL LENF DÜĞÜMÜ İŞARETLEMESİ: KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNDE YERİ VAR MI? Doç. Dr. Selman Sökmen, FACS Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kolorektal Cerrahi Birimi, İzmir XVI. Ulusal Kanser Kongresi, 20-24.Nisan.2005, Antalya
SENTİNEL LENF NODU(SLN) Lenfatik havuzda solid tümörden lenf akımını doğrudan alan ilk lenf nodu Metastatik tutuluş açısından büyük risk altında Bu lenf nodunda metastatik hastalık yoksa lenf nodu yatağındaki diğer lenf nodlarında lenfojenöz mets yoktur( ardışık süreç kuramı) Schlag PM. Sentinel node biopsy in gastrointestinal tract cancer. Eur J Cancer 2004; 40: 2022-32
Evre II/Dukes B Kolorektal kanserli olguların %30 unda rekürran hastalık gelişiyor: (mikro)metastaz belirlenebilse adjuvan kemoterapi den yarar görebilecekler Güncel evreleme yöntemleri yetersiz LN evrelemesi için yeni yöntemlere gereksinim var Bertagnolli M. Sentinel node staging of resectable colon cancer. Ann Surg 2004; 4: 624-30
SLN NUN EKSİZYONU VE HİSTOPATOLOJİK ANALİZİNDE BEŞ TEMEL AMAÇ VAR Nodal durumun minimal invaziv değerlendirilmesi Pozitif SLN olan hastaların elektif LN diseksiyonu ve adjuvan tedavi için seçilmesi SLN-ve hastalarda LN diseksiyonunun ve morbiditesinin önlenmesi Aberan ya da alternatif lenfatik drenajın(%2-8) saptanması LN metastazının histopatolojik olarak saptanma duyarlılığını geliştirmek Schulze T. Sentinel lymph node biopsy progress in surgical treatment of cancer. Langenbecks Arch Surg 2004; 389:532-50
LN larının Sayısı ve Çapı Sayı: Tüm kolorektal spesimenlerinin %75 inde <10 LN örneklemesi(steele GJ, 1994) Matematiksel model; 18LN ayıklandı: %25 doğruluk; T1/T2 de %85 doğruluk için >40 LN(Joseph NE, 2003) AJCC 6th ed.: 14-17 LN Çap: Kolon ve rektum kanseri %66 ve %78 +ve LN<5mm(Herrera-Ornelas L, 1987); +ve LN %69 u<5mm(rodrigues-bigas MA,1996); +ve LN %72 si <5mm(Haboubi NY, 1998)
Yağ Temizleme Tekniği Evre ilerlemesi elde ediliyor. Ama zahmetli. LNve grupta daha iyi bir sağkalım yok(scott KW,1989; Pickren JW,1975; Cawthorn SJ,1986; Koren R,1997; Poller DN, 2000) LN analiz yöntemleri İmmunohistokimyasal boyama: Antijen-bağımlı: farklı Ab farklı sonuçlar; LN-ve grupta sağkalım avantajı var/yok; örneklem boyutu: 1cm çaplı LN, 4mikrom: 2500kesit, o halde 1mm lik tümör odağı temsiliyeti sadece kesitlerin %10 ununda; tek kesitxçoğul kesitleme tekniği; LN pozitivitesini yorumlamak oldukça güç
Polimeraz Zincir Reaksiyonu(PCR) Küçük miktardaki DNA veya mrna kopyaları saptanabilir Tüm lenf nodları muayene edilir Yanlış pozitiflik oluşabiliyor RT-PCR(Mori, Cancer Res 1995) Spesifik tümör marker larının mrna sı saptanabiliyor Tüm çalışmalar evre ilerlemesi ve kötü prognoz bildiriyor Ancak, hepsi canlı mets e bağlı +ve lik değil: 1. Sarsak/sızdıran ekspresyon: tüm hücreler tüm genlerin bazı kopyalarını barındırabilir 2. Kontaminasyon 3. Ölü tümör hücresi intakt mrna içerebilir Pahalı, zaman alıcı, özel laboratuar şartları gerekiyor
Basit, hızlı ve ucuz SLN belirlenmesi ve lenfatik haritalandırma Kolon kanserinde uygulamak daha kolay; rektumda zor Nodal evreleme yüksek doğrulukla saptanıyor Yanlış ve lik sözkonusu: 1. Lenfatiklerin obstrüksiyonu(özellikle T3, T4) 2. SLN unda örnekleme hatası: Muayene edilen LN unun sadece %0.04: mets i kaçırırsın 3. Kolon-rektum mobilizasyonu lenfatikleri hasarlar:sln boya tutmaz 4. İşlem hataları. İnjeksiyonun yeri çok önemli. Çepeçevre injekte edilmezse lenfatik damara denk gelmeyebilir 5. Ektopik lenfatik drenaj(%2-15)
Fakat sorun yanlış ve SLN bulmak değildir: SLN unun derinliğine analizi hangi teknikle yapılmalı? Henüz açıklığa kavuşmadı İHK LN unun sadece küçük bir parçasını, RT-PCR ise tüm LN unu muayene eder Belli bir tümör hücre miktarı ya da yükü prognozu etkiler
Japon SLN çalışmaları özellikle distal rektal kanserler için çok ilginç sonuçlanmıştır Lateral lenf nodunda (mikro)metastaz %7.7-10 oranında saptanıyor, hasta sonlanımı açısından yüksek rekürrens ve düşük sağkalım bulunmuştur (Shimoyama, 2003; Suga, 2003; Kitagawa, 2002):
SLN tekniği kolorektal kanserde doğru evreleme yapmayı sağlayabilir İspatlanması gerekenler: 1. Bu teknikle daha ileri evreye(+adjuvan boyama veya RT- PCR) geçen hastalar nod ve hastalara göre gerçekten daha kötü bir prognoza sahipler mi? 2. Bu hastalar adjuvan KT den yararlanacaklar mı? Ciddi, uzun süreli F/U çalışmalarına gereksinim vardır Braat AE. Lymphatic staging in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48(2): 371-83 Bembenek A. Sentinel lymph node biopsy in rectal cancer-not yet ready for routine clinical use. Surgery 2004; 135: 498-505