Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme: Diyaliz öncesi hastada kontrastlı görüntüleme: Kontrasta bağlı nefropatinin önlenmesinde doğrular, Kontrasta bağlı nefropatinin önlenmesinde doğrular, yanlışlar ve belirsizlikler yanlışlar ve belirsizlikler Dr. Zehra Eren Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
VAKA 78 yaşında kadın hasta, Diabetes Mellitus, Hipertansiyon ve Konjestif kalp yetersizliği için metformin, ramipril/hidroklorotiazid ve furosemid kullanmakta Göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle hastaya koroner anjiografi planlanmış Serum kreatinin: 1.8mg/dl, egfr:41ml/dak/1.78m 2 Kontrasta bağlı Akut Böbrek Hasarını önlemek için ne yapmalıyız?
Risk faktörleri ve risk tahmin modeli Risk faktörleri Kronik böbrek hasarı Diabetes Mellitus İleri yaş Konjestif kalp yetersizliği Hipovolemi Akut miyokart infarktüsü Periferik vasküler hastalık Anemi Hipoalbüminemi Nefrotoksik ilaçlar Çoklu enjeksiyon (<24 saat) Risk Faktörleri Hipotansiyon 5 İntra-aortik balon pompası 5 Konjestif kalp yetersizliği 5 Yaş >75 4 Anemi 3 Diabet 3 Kontrast madde volümü Serum kreatinin >1.5mg/dl veya GFR 40-60ml/dak 2 Skor 1/100ml 4 GFR 20-39 ml/dak 4 GFR >20ml/dak 6 Risk skoru KB-ABH riski (%) Diyaliz riski (%) 5 7.5 0.04 6-10 14 0.12 11-15 26.1 1.09 16 57.3 12.6 Risk skoru:16 Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9
. önlemede Kontrast madde Farmakolojik tedavi Non-farmakolojik tedavi öneriler
. en iyi önlem Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski yüksek olan hastalarda alternatif görüntüleme yöntemlerini kullanmaya düşünün (KDIGO 2012) Kontrast madde kullanmadan çekilen BT, MR Ultrasonografi Doppler ultrasonografi Sintigrafik yöntemler Karbondioksit
Kontrast madde seçimi Kuşak Sınıf Molekül yapısı İsimler Ozmolarite (mosm/kg H 2 O) Birinci Yüksek ozmolar İyonik monomer Diatrizoate 2076 İkinci Düşük ozmolar İyonik dimer İoxaglate 600 Noniyonik monomer İopamidol 796 İohexol 844 İopromide 607 İoxilan 695 İoversol 792 Üçüncü Izo-ozmolar Noniyonik dimer İodixanol 290
Kontrast madde ile ilişkili riskler Ozmolarite Kullanılan miktar Tekrar uygulama Uygulama yolu
Yüksek ve düşük ozmolariteli kontrast maddelerin hasar riski Diatrizoate %7 Iohexol %3 lohexol Cooperative Study -Kardiyak anjiografi yapılan 1196 hasta -Yüksek ozmolar-iyonik diatrizoate vs. Düşük ozmolar- noniyonik iohexol Rudnick MR, et al. Kidney Int 1995;47:254-61
Aspelin P, et al. N Engl J Med 2003; 348-491 Rudnick MR, et al. Am Heart J 2008; 156-776 İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast maddelerin karşılaştırılması Iodixanol X Iohexol Randomize, çift-kör, prospektif, çok merkezli 129 DM hasta, serum kreatinin:1,5-3,5 mg/dl Iodixanol X Ioversol The Visipaque Angiography/Interventions with Laboratory Outcomes in Renal Insufficiency (VALOR) Trial 337 kronik böbrek hastalığı olan olgu %27 P=0.002 %3
İzo-ozmolar ve düşük ozmolariteli kontrast maddelerin karşılaştırılması 25 randomize, kontrollü çalışma, 3270 olgu Iodixanol vs. İohexol Iodixanol vs. noniyonik düşük ozmolar i.a. kontrast madde, normal renal fonksiyonlar RR 0.82 (CI %95 0.45-1.51) p=0.53 i.a. kontrast madde azalmış renal fonksiyon RR 0.59 (CI %95 0.33-1.07) p=0.08 RR 0.38 (%95CI 0.21-0.68) p<0.01 Heinrich MC, et al. Radiology. 2009;250:68-86
Reed M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2009:645-54 İzo-osmolar Iodixanol vs. Düşük ozmolar kontrast maddeler 16 randomize kontrollü çalışma, 2763 hasta
Kılavuz önerileri KDİGO izo-ozmolar veya düşük ozmolar iyotlu kontrast madde ACC/AHA izo-ozmolar veya iohexol ve ioxaglate dışındaki düşük ozmolar kontrast madde
Kontrast madde miktarı ile akut böbrek hasarı ilişkisi Perkutan koroner girişim yapılan 9910 hasta Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu [5 x Vücut ağırlığı (kg)] / Serum kreatinin (mg/dl) CIGARROA Formülü ile hesaplanmış Kontrast madde hacmi <300ml Maksimum kabul edilebilir kontrast dozu Brown JR, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:346-350
Kontrast madde ile ilişkili riskler Ozmolarite Kullanılan miktar Tekrar uygulama KB-ABH için riskli hastalarda kontrast maddenin mümkün olan en düşük dozunu kullanın (KDIGO) <48 saat Uygulama yolu i.v./i.a. uygulama arasında anlamlı fark tespit edilmemiş
Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski olan hastalarda manyetik rezonans görüntüleme NEFROJENİK SİSTEMİK FİBROZİS Risk faktörleri Kronik böbrek hastalığı Akut böbrek hasarı Gd bazlı kontrast madde cinsi ve miktarı
Besheli LD et al. Clin Radiol 2014; 69:661-668 MR görüntüleme: Kılavuz önerileri Avrupa Ürolojik Araştırmalar Derneği Son dönem böbrek hastalığı Evre 4-5 KBH (egfr<30ml/dak/1.73 m2) Akut böbrek hasarı Amerikan Radyoloji Koleji ek olarak egfr 30-39 ml/dak kullanılmamalı
Sıvı tedavisi Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi Vazopressin sekresyonu Vazokonstriktör hormonları (endotelin) Vazodilatör prostaglandinlerin sentezi Proksimal tübülde sodyum ve su geri emilimi İdrar akış hızı Tübüler lümende kontrast maddenin konsantrasyonu ve viskozitesi Kontrast madde ile tübüler hücrelerin temas süresi Renal medüller vazokonstriksiyon ve iskemiyi AZALTIR Tübüler hücrelere direkt toksik etkiyi AZALTIR
Sıvı tedavisi: %0.45 NaCl ile %0.9 NaCl karşılaştırılması Prospektif, randomize, kontrollü, açık etiketli bir çalışma, koroner anjiografi / anjioplasti yapılan 1620 Kadınlarda Diyabetiklerde 250 ml den fazla kontrast uygulananlarda %0.9 NaCl daha yararlı Kontrast nefropati Mortalite Vasküler komplikasyonlar Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36
Sıvı tedavisi: Randomize kontrollü çalışmalar Mueller C. Kidney Int 2006; S25-29
Sıvı tedavisi: Salin, mannitol ve furosemid kullanımı Kardiyak anjiografi yapılan KBH lı 78 hasta % 0.45 NaCl % 0.45 NaCl + mannitol % 0.45 NaCl + furosemid Solomon R, et al. N Engl J Med 1994;331:1416-20
Sıvı tedavisi: Sodyum bikarbonat Bikarbonat ile idrarın alkalinizasyonu ve hücre içi asidozun azaltılması serbest oksijen radikallerinin oluşumunu azaltır Kontrasta bağlı akut böbrek hasarının patogenezindeki reaktif oksijen ürünlerin oluşumu ve oksidatif hasarı önler
Sodyum bikarbonat ile sıvı tedavisi Sterling KA, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008; 17:616
Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür 19 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, 3.609 hasta sodyum bikarbonat ile hidrasyon kontrast maddeye bağlı akut böbrek hasarını önlemede sodyum klorür e üstündür Jang JS, et al. Circ J 2012;76:2255-65
Sodyum bikarbonat vs. Sodyum klorür Baber, U. & Mehran, R. Nat. Rev. Nephrol.2012; 8:260 261
KDIGO önerileri i.v. sodyum klorür veya sodyum bikarbonat ile hacim genişletilmesi tek başına oral sıvı kullanımı tavsiye edilmemekte
Önerilen i.v. hidrasyon rejimleri Sodyum klorür 1ml/kg/saat Kontrast madde 12 saat önce 12 saat sonra verilmesi Sodyum bikarbonat 3ml/kg/saat 1-3 saat önce Kontrast madde verilmesi 1ml/kg/saat 6 saat sonra
ACE inhibitörleri Renin-anjiotensin sistemin baskılanması Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir Potansiyel olumlu etkileri Öneriler N-asetilsistein Anti-oksidan; Vazodilatör Mevcut veriler rutin kullanımını önermek için yeterli değildir Ancak ucuz ve nisbeten emniyetli bir ilaç olduğundan, özellikle yüksek riskli hastalarda sıvı uygulaması ile birlikte yüksek doz NAC (toplam 4 doz 1200 mg) kullanılabilir Adenozin reseptör antagonistleri Teofilin/Aminofilin Askorbik asit Statinler Atrial natriüretik peptid Prostaglandin/prostasiklin analogları (Iloprost) Adenozinin yol açtğı afferent arterioler vazokonstriksiyona ve glomerüler filtrasyon hızında azalmayı önleyebilirler Antioksidan, anti-inflamatuvar, antitrombotik etkiler Anjiotensin reseptörlerinin down-regülasyonu Endotelin sekresyonunun inhibisyonu Anti-oksidan Reaktif oksijen ürünlerini temizlermesi Oksidatif stresi azaltır Natriüretik etki Afferent arteriolde dilatasyon, efferent arteriolde konstriksiyon Glomerüler filtrasyon hızında artma Renal medüller kan akımının yeniden dağılımı Renin, aldosteron ve endotelin salınımının baskılanması Prostaglandinlerin (PGI2 ve PGE2) böbrekte vazodilatör etkileri vardır, iyotlu kontrast maddelerin vazokonstriktör etkilerini azaltarlar Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir Günümüzdeki kanıtlar rutin kullanımını desteklemek için yeterli değildir Kanıtların yetersizliği nedeniyle rutin kullanımı önerilmemektedir Kanıtların yetersizliği, tedavinin maliyeti ve potansiyel riskleri nedeniyle önerilmemektedir Kanıtların yetersizliği ve yan etki potansiyelleri (özellikle hipotansiyon) dikkate alındığında, rutin kullanımı önerilmemektedir
Kontrast nefropatisi için önlemler: Meta-analizlerin değerlendirilmesi 9 farklı müdahaleyi kapsayan 7 sistematik gözden geçirme ve meta-analiz, 15 976 olgu Müdahale RR N-asetilsistein 0,65 potansiyel etkili Teofilin 0.48 ajanlar olarak umut Statin 0.51 Sodyum bikarbonat 0.62 vaat ediyorlar Furosemid 3.37 zararlı RRT AD ACEi AD Dopamin AD Fenoldopam AD Kwok CS, et al. Br J Radiol 2013;86:20120272
Profilaktik renal replasman tedavileri Kontrast maddelerin Molekül ağırlıkları küçüktür Proteinlere bağlanmazlar Dağılım volümleri düşük Diyaliz ile etkin bir şekilde dolaşımdan temizlenirler (kontrast maddenin % 60-90 nı) Özellikle KBH olanlarda renal replasman tedavileri ile kontrast maddenin dolaşımdan hızla temizlenmesi, kontrast madde yükünü ve kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riskini azaltabilir
Hemodiyaliz Koroner anjiografi planlanan 82 olgu Hemodiyaliz grubu: 42 olgu P<0.001 Kontrol grubu: 40 olgu, i.v. salin uygulanmış %2 %35 Geçici renal replasman tedavi ihtiyacı Kontrol grubu: %35 HD grubu: %2 Lee PT, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:1015 Lenhnert T, et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 358 362 Vogt B, et al. Am J Med 2001; 111: 692 698 Sterner G,et al Scand J Urol Nephrol 2000; 34: 323 326 Frank H, et al. Clin Nephrol 2003; 60: 176 182 KB-ABH nı önlemede etkili bulunmamış
Profilaktik renal replasman tedavileri Neden etkisiz? Renal hipoperfüzyon kontrast madde enjeksiyonundan sonra 20 dakika içinde başlar Neden zararlı? Kan membran etkileşimi sonucunda inflamatuvar reaksiyonların ve koagülasyon süreçlerinin aktivasyonu ve vazoaktif bileşiklerin salınımı akut hipotansiyona ve renal iskemide artışa yol açabilir
Hemofiltrasyon Koroner girişim planlanan 114 hasta Hemofiltrasyon grubu: ortalama serum kreatinin 3.0±1.0 mg/dl, sıvı replasman hızı 1000ml/saat; İzotonik salin ile hidrasyon grubu: ortalama serum kreatinin 3.1±1.0 mg/dl, 1ml/kg salin infüzyonu İşlemden önce 4-8 saat İşlemden sonra 18-24 saat YBÜ de yapılan hemofiltrasyon kontrast maddeye bağlı böbrek fonksiyonunun bozulmasını önlemede etkili olduğu; hastane ve bir yıllık mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş Marenzi G, et al. N Engl J Med 2003; 349:1333
Hemofiltrasyon Serum kreatinin düzeyindeki artışın daha az olması, hemofiltrasyon sırasında kreatininin uzaklaştırılması ile açıklanabilir Hemofiltrasyonda kullanılan bikarbonatlı sıvının koruyucu etkisi olabilir Hemofiltrasyon Yoğun bakım ünitesinde uygulanmakta ve bu hasta grubuna daha yoğun tedavi yapılması ve özenli takip edilmesi mortalitedeki azalmaya neden olabilir
Hemodiyaliz / Sürekli veno-venöz hemofiltrasyon 6 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 412 olgu 6 çalışmada HD, 1 çalışmada Sürekli veno-venoz hemodiyafiltrasyon Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı RRT yapılanlarda %27.8 Standart medikal tedavi uygulananlarda %35.2 RR: 0.97 (%95CI: 0.44 to 2.14) Cruz DN, et al. Am J Kidney Dis 2006;48:361
Hemodiyaliz / Hemofiltrasyon: meta-analiz 9 randomize kontrollü çalışma, 2 randomize olmayan çalışma, toplam 1010 olgu 8 çalışmada HD, 3 çalışmada HF veya HDF Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı insidansı RRT yapılanlarda %23.3 Standart medikal tedavi uygulananlarda %21.2 HD çalışmaları Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı için RR: 1.61 Sürekli RRT ve SDBY ne ilerleme için RR: 1.47 Cruz DN, et al. Am J Med 2012;125:66-78
Kılavuz önerileri KDIGO Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı riski artmış olan hastalarda kontrast madde uzaklaştırılması için profilaktik aralıklı hemodiyaliz (İHD) veya hemofiltrasyon (HF) kullanılmasını önermiyoruz
Kontrast madde uygulanması planlanan hastada diğer ilaç kullanım önerileri İlaçlar Antihipertansif Öneriler Yakın takip ile devam edilebilir Non-steroid anti-inflamatuvar İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve işlemden sonra en az 24 saat geçmeden başlanmamalı Diüretik Metformin İşlemden 24 saat önce kesilmeli ve en az 24 saat geçmeden başlanmamalı Kontrasta bağlı akut böbrek hasarı geliştiğinde laktik asidoz riskini artırabilir. İşlem günü kesilmeli ve ancak nefropati gelişmediği kanıtlandığında yeniden başlanmalı
Doğrular Izo veya düşük ozmolar kontrast madde kullanılması Mümkün olan en az miktarda kontrast madde kullanılması Sıvı tedavisi N-asetilsistein (işlem öncesi ve işlem günü 2x1200 mg) Yanlışlar Hemodiyaliz / hemofiltrasyon uygulanması Diüretik Dopamin Fenoldopam ACEi kullanılması
Belirsizlikler Emniyetli kontrast madde miktarı Hidrasyon için en uygun sıvı içeriği, uygulama süresi ve miktarı Teofilin Statin kullanımı
Teşekkürler