Tiroid nodülüne yaklaşım Prof. Dr. Ercihan Güney
Tiroid nodülü tiroid bez içerisinde radyolojik olarak bez parenkiminden ayırt edilebilen bir lezyondur. Palpasyonla saptanabilen nodül prevelansı % 3-7 arasındadır. YRUS ile bu oran, kadınlarda ve yaşlılarda daha yüksek olmak üzere, % 50 lere çıkar.
Hasta tarafından, traş olurken, makyaj yaparken Boyun muayenesi sırasında hekim tarafından Boyun bölgesini içine alan görüntülemeler ile US, BT ve MR görüntüleme ile saptanabilen palpe edilemeyen nodüller esasen malignite açısından palpe edilebilen nodüllerle eşit risk taşırlar.
Genel olarak tiroid nodüllerinde malignansi olasılığı % 5-10 düzeyindedir. Bu oran tek nodülde de, MNG da da aynıdır.
PET taramada yaklaşık olarak % 1-2 oranında insidental olarak tiroid nodülü saptanmaktadır. Bu durumda malignansi riski yaklaşık % 33 lerdedir. PET pozitif tiroid kanserlerinin daha agreziv seyir edeceği dikkate alınarak vakit geçirmeden incelemeler başlatılmalıdır. Tec 99 m sestamibi ile saptanmış nodüller de yüksek malignansi riski iledir.
Hikaye Fizik muayene TSH (+T4) Hipertiroid Ötiroid veya Hipotiroid Sintigrafi Non fonksiyonel US Fonksiyonel Nodül var İİAB Nodül yok Hipertiroidi İncele ve tedavi Yüksek TSH Hipotiroidi İncele ve tedavi Normal TSH Artmış TSH düzeyleri artmış malignansi riski iledir.
Hikaye Yaş <16, >60 ( ileri yaşlarda özellikle erkek hasta) Radyasyon maruziyeti Ailel hikayesi, sendromlar (Cowden, Gardner, ailevi polipozis, MEN II) Öncül hastalıklar; Guatr, Hashimoto, Graves Hastalığı Ses kısıklığı, devamlı ve artar şekilde dispne, disfaji Hızlı büyüme Fizik muayene Tiroid lojunda giderek büyüyen ve/veya sert fikse kitle Boyunda LAP İndirekt laringoskopide vokal kord paralizisi
TSH ölçümü köşe taşıdır ve atılacak ilk adımdır. Tanı aşamasında Tg düzeyleri anlamlı değil, rutin gerekmez Kalsitonin, Medüller ca şüphesi dışında rutin gerekmez. Bazı araştırmacılar tiroid cerrahisi planlanan hastalarda stimüle edilmeden kalsitonin ölçümü yapılmasını önermektedir. Kalsiyum; birlikte paratiroid patolojisi olup olmadığının araştırılması amacı taşır
Sintigrafi (tanı aşamasında) TSH baskılı olduğunda (T3 ve T4 yüksek hipertiroidi tablosu) İİAB sonucu folliküler lezyon, adenom tanısında
Tiroid nodülü şüphesi olan (klinik ve/veya diğer görüntüleme yöntemleri ile saptanmış) her hastaya US yapılmalıdır. Boyun US ikinci köşe taşıdır. Böylece hakikaten bir nodül bulunup bulunmadığı anlaşılacaktır. Bir çalışmada hastaların % 44 ünde ya nodül olmadığı veya şüphelenilmediği halde klinik olarak önemli nodüller bulunduğu saptanmıştır.
BT, MR ve PET gibi ileri görüntüleme yöntemlerinin tanı aşamasında yeri yoktur. BT ve MR tiroid bez dışına yayılmış hastalıkta çevre doku invazyonlarının, substernal uzanımların belirlenmesi amacıyla gündeme gelebilecektir. BT çok gerekli olmadıkça DTK incelemesinde kontrastsız çekilmeli (RAİ kullanımı gereken olgularda 6-8 haftalık bir gecikme söz konusu olacaktır. PET/BT daha ziyade takiplerde sintigrafinin negatif olduğu hastalarda rezidü ve metastatik hastalığın belirlenmesinde yararlı olacaktır.
Papiller karsinom Lenfoma Medüller karsinom
Yüksek rezolüsyonlu ve Doppler bakı özelliği olan ultrasonografi cihazı gereklidir. US kim tarafından yapılmalı Radyolog Cerrah Endokrinolog Sitopatolog Nükleer tıp uzmanı
AACE: Boyun US Sertifikasyon programında US görüntüleme prensipleri Boyun anatomisi Tiroid, paratiroid ve lenf nodu patolojisi US+İİAB konularında eğitim ön görmekte Yılda 100-125 US yapılmalı, bunların % 70 i tanısal, % 30 u girişimsel (İİAB) olmalı. Kayıt alma ve rapor yazma zorunluluğu vardır.
1. Bir yılda/ 600 US, en az 30 tiroid tümörü, metastatik LAP ve lokal nüks 2. Tiroid tümörlerinin en az % 70 ini US da belirleyebilmeli 3. Yılda en az 150 US+İİAB yapmalı 4. Yetersiz örnekleme % 10 dan az olmalı
US istek formunda Hastanın yaşı, cinsi Hikayede karsinom açısından riskler Muayenede maligniteyi işaret eden bulgular Mutlaka belirtilmelidir.
Genel olarak 1 cm den büyük nodüller incelenmelidir. Ancak şüpheli US bulguları Birlikte LN varlığı Baş boyun bölgesine radyasyon Birinci derecede akrabalarında tiroid kanseri olan hastalarda 1 cm den küçük nodüllerde değerlendirilmelidir.
US malignite kriterleri Halo kaybı Mikrokalsifikasyonlar % 44-92 Belirsiz ve düzensiz sınırlar % 48-95 Hipoekojen patern % 41-92 Tip III kanlanma paterni % 80 Yuvarlak görünüm, transvers genişliğe göre daha uzun önarka boyut Patolojik LAP varlığı
Tek başına tanı koydurabilecek bir özellik yok İki veya daha fazla şüpheli bulgu varsa karsinom riski belirgin şekilde artmaktadır. US da tiroid kapsül dışına uzanmış hipoekoik lezyon, tiroid bez çevresi kas invazyonu, RLS infiltrasyonu varsa kuvvetle malignite düşünülmelidir.
Folliküler adenom
Tiroid sağ lopta arka akustik gölgeleme olmayan noktalama tarzında ekojenik odaklarla karakterize mikrokalsifikasyonlar
Papiller karsinom ve kistik lenf nodu metastazı Mikrokalsifikasyonlarla olan irregüler, hipoekoik tümör Level V te internal septasyon ve kalsifikasyon odakları ile olan kistik LNM
Düzensiz sınırlar, belirgin hipoekojenite ve halo kaybı ile olan istmus lokalizasyonlu papiller tiroid karsinomu
Yuvarlak hipoekoik nodül (oklar) ile irregüler şekilli hipoekoik nodül (ok uçları) Yuvarlak nodülde artmış parenkim damarlanması
Mikst yapıda nodül: papiller karsinom
US raporu: Tiroid bez büyüklüğü üç boyutlu ölçümü Nodül sayısı, büyüklüğü Nodül şekli Yerleşimi Sınırları İçerik (solid, kistik, mikst) Ekojenite (hipo, iso, hiper) Vasküler patern Boyunda LAP ve özellikleri
Elastografi
İİAB üçüncü köşe taşı Kolay uygulanabilir Lokal anestezi gerektirmez Güvenilir Çocuklarda zor Tümör ekim riski yok denecek kadar az Komplikasyon oranı düşük Bir kez gör, bir kez yap ve öğret olmaz Doğru tanı cerrahiye gidecek hastaları % 50 oranında azaltacaktır.
Kim yapacak? Radyolog Sitopatolog Endokrinolog Klinisyen Cerrah Nasıl yapılacak? Palpasyon rehberli US rehberli
İİAB Karsinom riski olan hastalarda saptanan nodül PET veya Tec99 sintigrafide saptanmış nodül Bir cm den büyük solid ve hipoekoik nodül Şüpheli US bulguları ile olan her nodül Boyunda metastatik görünümlü LAP ile olan nodül Hipertiroidili hastalarda nonfonksiyonel nodül Kapsül dışı yayılım bulguları ile olan nodül
US+İİAB Palpasyona dayalı nondiagnostik İİAB Kompleks yapıda nodül 1,5 cm den küçük nodül Arka yerleşimli nodül Palpasyonda nodül saptanmamış ise Patolojik servikal nod varlığı US da şüpheli bulgular varsa
Birden fazla nodül bulunduğunda AACE: US daki şüpheli bulgulara göre yapılmalı, büyüklüğe göre değil ATA: 1-1,5 cm den büyük iki veya daha fazla nodül varsa US özellikleri maligniteye işaret eden nodülden yapılmalı SRU: Seçim esas olarak US karakteristiklerine göre yapılmalı Klinik ve US bulgularının malignite düşündürmediği durumlarda en büyük nodülden örnek alınmalıdır.
US jeli kullanılmış ise bulaşmamalıdır. Örneklenecek nodülün birkaç yerinden örnek alınması tanı konulmasını kolaylaştıracaktır. Mikst yapıdaki nodüllerin solid komponenti örneklenmeli. Sıvı ayrıca yayılmalıdır. Mümkünse 6 preparat hazırlanmalıdır. İdeal olan sitopatolog eşliğinde yapılması ve birlikte değerlendirilmesidir.
Lenf nodlarından İİAB Hilusu gözlenemeyen Kistik değişiklerle olan Kalsifikasyon özellikle mikrokalsifikasyon saptanan Yuvarlaklaşmış Lenf nodu/nodları varlığında bunlar da örneklenmelidir LN dan alınan İİAB lerde kistik mayi sıvısında veya iğne yıkama sıvısında kalsitonin ve tiroglobulin çalışılması uygun olacaktır.
Materyal ile birlikte gönderilecek istek kağıdında Hasta ile ilgili önemli klinik bilgiler US bulguları ile ilgili özellikler Aspirasyonun yeri: tiroid bez/lenf nodu Tarafı: Sağ/Sol Mutlaka belirtilmelidir.
Bethesda İİAB sınıflandırma sistemi Nondiagnostik Benign Önemi belirlenemeyen atipi (Atypia of undetermined significance)(foliküler lezyon) Foliküler neoplazm şüphesi/ Hurthle hücreli folikülerneoplazm Malignansi şüphesi Malign
Bethesda sınıflandırması x klinik ilişkisi Kategori Malignansi riski (%) Yaklaşım ND 1-4 İİAB tekrarı US eşliği Benign < 1 Takip AUS (Fol.Lezyon) 5-10 İİAB tekrarı US eşliği Fol. /Hurthle cell Neop 15-30/45 Sintigrafi/Cerrahi Malignansi şüphesi 60-75 Cerrahi Malign 97-99 Cerrahi
Benign lezyon: 6-18 ay sonra kontrol US. % 50 den fazla büyüme, malignansi bulguları varsa İİAB Nondiagnostik preparat: US+İİAB (US rehberliğinde yapılan İİAB lerde bu tanı daha azdır), bu ikinci de nondiagnostik gelirse takip veya solid bir nodül varsa cerrahi AUS (Foliküler lezyon): Önemi belirlenemeye atipi raporlandığında, bu tanımdan mümkün olduğunca kaçınılması gerekir, US+İİAB tekrarı yapılmalı. Böylece % 88-96 benign lezyona veya malignite şüphesi yahut malignansi tanısına gidilebilecektir.
Kalın iğnelerle İİAB ağrı ve kanama riskleri nedeniyle önerilmez. İnce 20-21 gauge iğneler ile US+CNB İmmünhistokimya, moleküler, genetik incelemeler Tekrarlayan İİAB lerin yetersiz olduğu tiroid nodülü ve lenf nodu patolojilerinde Lenfoma düşünüldüğünde Anaplastik karsinom şüphesinde
Çocukluk çağında tiroid nodülü daha seyrek ancak malignite riski daha yüksektir (% 15-20) Yaklaşım yetişkinler ile aynı, İİAB yapılmasındaki zorluk unutulmamalı. Bu nedenle US bakı son derece önemli
Gebelerde ilk trimesterde US+İİAB, PTK gelirse US ile takip büyüme varsa ikinci trimesterde cerrahi, stabil ise doğum sonrasına ertele. İleri hastalık varsa ikinci trimesterde cerrahi İkinci trimesterde saptanırsa ve ileri hastalık yok ise T4 supresyonu, doğum sonrası cerrahi TSH baskılı ise (hipertiroidi) sintigrafi doğum ve emzirme sonrasına bırakılmalıdır
İİAB dikkate alınmadan doğrudan cerrahinin gündeme geleceği durumlar: Boyunda PTK tanısı almış LNM varlığı Tiroid bezde sert kitle aynı tarafta vokal kord paralizisi olması Hikayede ve/veya US da kanser riski olan çocuk hasta Bası semptomları ile olan MNG DTK ilişkili uzak metastaz varlığı Familyal medüller karsinom tanısı almış bireylerin RET mutasyonu saptanmış çocukları Hasta tercihi
Cerrahi Hemitiroidektomi Total lobektomi + İstmusektomi Totale yakın tiroidektomi Total tiroidektomi MİVAT AÇIK CERRAHİ
MİVAT İnsizyonu Total lobektomi+istmusektomi
Total tiroidektomi