PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA REZİDÜEL RENAL FONKSİYON VE İNVAZİF OLMAYAN ATEROSKLEROZ BELİRTEÇLERİ İLİŞKİSİ Yaşar Çalışkan 1, Halil Yazıcı 1, Tülin Akagün 1, Nadir Alpay 1, Abdullah Özkök 1, Nihat Polat 2, Miklos Illyess 3, Tevfik Ecder 1, Semra Bozfakıoglu 1 1 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı 2 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı 3 Heart Institute, Pecs University Faculty of Medicine, Pecs, Hungary
GİRİŞ Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar periton diyalizi (PD) hastalarında ölümün en önemli nedenidir. USRDS 2008 Annual Data Report Arteriyel sertlik ve transtorasik koroner akım rezervi (KAR) ölçümü diyaliz hastalarında kardiyovasküler riski ön gören invazif olmayan testlerdir. Caliskan Y et al. Clin Transplant 2008; 22: 785-793 Caliskan Y et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:2685-90
Koroner Akım Koroner Akım Rezervi (KAR) KAR Trans-torasik Doppler harmonik ekokardiyografi (TTDE) 4 Maksimal akım İskemi 3 2 Koroner reserv 1 Bazal akım 0 0 20 40 60 80 100 % koroner stenoz da Gould KL et al. Am J Cardiol 1974;34:48
GİRİŞ Periton diyaliz hastalarında koroner mikrovasküler fonksiyonların bozukluğu ve azalmış KAR yakın zamanda bildirilmiştir. Gorgulu N et al. Trans Proc 2009; 41: 3647-50 Bu invazif olmayan kardiyovasküler risk belirteçleri (KAR Arteryel sertlik karotis İMK) arasındaki ilişki bilinememektedir.
AMAÇ Bu kesitsel çalışmada periton diyalizi hastalarında periton fonksiyonları, rezidüel renal fonksiyon (RRF) ve aterosklerozun invazif olmayan belirteçleri (aort sertliği, karotis intima media kalınlığı (İMK) ve transtorasik koroner akım rezervi (KAR)) arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM ve GEREÇLER Çalışma Tasarımı Periton diyaliz hastaları Hasta seçim kriterleri (n=37) Kontrol grubu Renal tx alıcıları (n=37) Biyokimyasal kan testleri Biyokimyasal kan testleri Karotis İMK KAR (n=37) KAR (n=37) Karotis İMK Arteryal sertlik Arteryal sertlik
Hasta Seçim Kriterleri Dahil etme kriterleri 75 yaş 6 ay periton diyalizi uygulamış hastalar Dahil etmeme kriterleri Kalp kapak hastalığı Daha önce koronerlere yönelik müdahale Konjestif kalp yetersizliği, kardiyak aritmi Aktif infeksiyon LAD koroner arterin Doppler EKO ile yeteri kadar gözükmemesi
Veri Toplanması YÖNTEM ve GEREÇLER Demografik veriler, RRF ve diyaliz yeterliliği ölçümü Biokimyasal analizler hemogram, glikoz, BUN, kreatinin, elekt., ÜA, Ca, P, t. protein, albumin, hs-crp, total-, LDL- ve HD kolesterol KAR Vivid 7 ekokardiyografi cihazı (General Electrics, USA), 3-8 MHz, TTDE ile LAD ölçümü Arteryal sertlik aort PWV osilometrik yöntem, (Arteriograph) Karotis İMK 10 mhz linear transducers (Vingmed Sys V)
Koroner Akım Rezervi (KAR) Ortalama diastolik pik hızı (Bazal ADPV) Hiperemi döneminde ADPV ADPV (hiperemi) : ADPV (bazal) < 2 Bozuk koroner akım rezervi dipiridamol (0.56 mg/kg ) TTDE ile saptanan KAR miyokard metabolik ihtiyacında artışı takiben koroner sirkülasyonun dilate olma kapasitesini gösterir ve KAH nın fonksiyonel önemi hakkında bilgi sağlar.
Arteryal Sertlik Aort nabız dalga hızı (PWV) ve augmentasyon indeksi (AIx) Yeni, kanıtlanmış, osilometrik, kullanıcıdan bağımsız cihaz (Arteriograph) 3 dk, tek manşonlu Ölçüm öncesi 10 dk istirahat 3 st öncesinden kafein ve sigara 10 st öncesinden alkol Aritmi veya nitrat kullanımı çalışma dışı
BULGULAR Hasta Özellikleri Demografik özellikler PD grubu Kontrol tx grubu p değeri (n=37) (n=37) Yaş yıl SD 48 14 43 12 0.08 Cinsiyet (E : K) 15 : 22 15 : 22 - BKİ (kg/m 2 ) 24.5 4.3 26.5 5.6 0.09 RRT süresi (ay) 59 39 72 52 0.25 Sigara içimi, n (%) 3 (%8.1) 1 (%2.7) 0.38 Primer hastalık, n (%) Kronik GN 15 (%40.4) 12 (%32.3) Primer nefroskleroz 3 (%8.2) 9 (%24.3) Kronik PYN 7 (%19.0) 5 (%13.5) Diabetik nefropati 5 (%13.4) 1 (%2.7) 0.06 Diğer 7 (%19.0) 10 (%27.2)
BULGULAR Periton diyalizi özellikleri PD tipi n (%) SAPD : APD 22 (%59.5) : 15 (%40.5) PD Geçirgenlik H : HA 7 (%18.9) : 20 (%54.1) LA : L 10 (%20) : 0 Rezidüel Renal Fonksiyon RRF varlığı n (%) 15 (%40.5) Diürez (ml/gün) 397 262 (100-1000) Rezidüel klirens (ml/dk) 2.85 2.15 (0.28-6.78) Diyaliz yeterliliği kt/v 2.37 0.36 (1.87-3.15) Total klirens (L/hafta) 73 19 (39-105) npna (g/kg) 0.92 0.16 (0.69-1.30)
BULGULAR Hasta Özellikleri Laboratuar verileri PD grubu (n=37) Kontrol tx grubu (n=37) p değeri Hemoglobin (g/dl) 10.6 1.5 12.3 1.5 <0.01 Kreatinin (mg/dl) 8.95 2.05 1.21 0.38 <0.01 Ürik asit (mg/dl) 4.79 0.78 5.58 1.29 0.03 Kalsiyum (mg/dl) 8.99 0.98 9.35 0.60 0.06 Fosfor (mg/dl) 5.26 1.17 3.18 0.53 <0.01 T. kolesterol (mg/dl) 188 38 188 42 0.95 HDL-kol. (mg/dl) 43 15 51 12 0.02 LDL-kol. (mg/dl) 113 96 107 31 0.47 Trigliserid (mg/dl) 160 89 155 66 0.79 Albumin (g/dl) 3.76 0.30 4.48 0.31 <0.01
BULGULAR Kardiyovasküler parametreler PD grubu (n=37) Kontrol tx grubu (n=37) p değeri Ort. kan basıncı (mmhg) 92 16 97 11 0.12 Ort brakial AIx (%) -9.3 40.2-27.3 29.5 0.07 Aort PWV (m/sn) 10.6 2.7 9.3 2.1 0.03 KAR 1.75 0.35 1.74 0.32 0.91 Karotis IMK (mm) 0.85 0.43 0.66 0.15 0.01 Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında PD grubunda karotis İMK ve aort PWV istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu.
Arteryal sertlik RRF ve total klirens ilişkisi Aort PWV RRF (r=-0.574, p=0.004) ve total klirens (r=-0.422, p=0.045) yaş (r=0.457, p=0.025), PD süresi (r=0.466, p=0.025), serum hs-crp (r=0.484, p=0.016)
Karotis İMK yaş KAR ilişkisi Karotis İMK yaş (r=0.513, p=0.001), serum hs-crp (r=0.388, p=0.019) glikoz (r=0.399, p=0.014) arasında ilişki saptandı. Koroner akım rezervi ile yaş (r=-0.327, p=0.048) arasında ilişki saptandı.
Karotis İMK KAR ilişkisi PD Tx p<0.0001 p<0.0001 KAR hem PD hasta grubunda (r= 0.313, p=0.05) hemde Tx hasta grubunda (r=-0.389,p =0.021) karotis İMK ile korele idi.
Aort PWV KAR ilişkisi PD Tx p<0.0001 p<0.0001 Aort PWV ile KAR hem PD (r=-0.567, p=0.004) hem de tüm tx hasta popülasyonunda (r=-358, p=0.056) korele bulundu.
Aort PWV Karotis İMK ilişkisi PD TX Tx p<0.0001 p<0.0001 Aort PWV ile karotis İMK hem PD (r=0.431, p=0.036) hem de tx hasta popülasyonunda (r=0.549, p=0.002) korele bulundu.
Çok Değişkenli Analiz Çok değişkenli regresyon analizi uygulandığında PD hastalarında yaş (β=0.520, p=0.005) ve RRF (β= 0.3868, p=0.031) PWV in bağımsız belirleyicileri olarak saptandı. Yaş ayrıca karotis İMK içinde anlamlı ve bağımsız bir belirleyici idi. PD hastalarında PWV (β=-0.538, p=0.007) KAR için bağımsız bir belirleyici olarak saptandı.
SONUÇ Periton diyalizi hastalarında RRF azaldıkça arteriyel sertlik (PWV) artmaktadır. Periton diyaliz hastalarında; arteryal sertlik koroner akım bozukluğu karotis aterosklerozu arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Aterosklerotik koroner arter hastalığı değerlendirmesinde invazif olmayan yöntemler daha yaygın kullanılmalıdır.