. MEMENİN ADENOİD KİSTİK KARSINOMUNDA IŞIK VE ELEKTRON MİKROSK.OPİK ÖZELLİKLER N., Büyükbabani ('"), O., Çubukçu ('"), İ., Petorak (*'"), R., İlhan ('"), A., İplikçi ("'), F., Kabukçuoğlu ('") ÖZET N _. a d. ır b' ır tumor.. " o_an 1 memenin Adenoid kistik karsinomu iki vaka nedeniyle incelenmiş, bunlardan bir tanesinde ultrastrüktürel inceleme yapılmıştır. Işık mikroskopik olarak bifazik hücresel popülasyon, histokimyasal olarak stromal ve epitel yal müsinlerin varlığı diğer malignitelerden ayırd ed~ci en önemli bulgular olarak gözlenmiştir. Ultrastrüktürel olarak görülen psöd~kistler bu tümöre öz güdür. Bu bulgular ışığında ayırıcı tanının önemi üzerinde durulmuştur. SUMMARY Adenoid cystic carcinoma of the breaşt is a rare tumor. Two cases ha ve been studied, one o them ultrastructurally. the biphasic cell population in light microscopy and the presence of the stromal and epithelial mu cins histochemically, ha~ been evaluated as the most important dıfferentiating features from other malignancies. The pseudocysis faund at the ultrastructural level are spesific to this tumor. The importance of differential diagnosis has been emphasized in relation to these findings. GİRİŞ Memenin Adenoid Kistik karsinomu (ACC) nadir bir tümör olup, tüm meme maligniteleri içinde % 1 'den az yer kaplar (3). Günümüze değin yayınlanmış en büyük vaka serisi Cavanzo ve Taylor' a (3) ait 21 vakalık seri olup, bu çalışmada sadece ışık mikroskopik özellikler incelenmiştir. Daha az sayıda vak.ayı biraraya getiren ve immurıfluoresans, immunhistokimyasal ve elektron mikroskopik özellikleri aydınlatmaya çalışan, birçok makale sayesinde bildirilmiş ACC vakası sayısı loo'ün üzerine çıkmıştır. Meme lokalizasyonunda ACC'un, tra- ('")!ııt. Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Çapa/İstanbul ('"'") Iııt. Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı Çapa/İstanbul 405
1 ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi kea, bronşlar, serviks uteri, tükrük bezleri gibi lokalizasyonlarla karşılaştırıldığında göreceli olarak daha iyi bir prognoza sahip olduğu bilinmektedir (1,3). Aynı zamanda ACC'un memenin diğer malignitelerine göre daha yavaş seyirli olup, lokal nüks yapan, fakat aksiller lenf gangliyonu metastazı ve uzak metastazlarına ancak çok geç dönemde rastlanan bir tümör olduğunu bilmekteyiz (4,10). Dolayısı ile bu malignitenin diğerlerinden ayrılmasını sağlıyarak patolojik özelliklerin olabildiğince net bir biçimde ortaya konması gerekmektedir. Bu amaçla tanısı anabilim dalımızda konulmuş olan iki ACC vakası çalışma kapsamına alınmış, ışık ve elektron mikroskopik özellikler aydınlatılmaya çalışılmıştır. MATERYEL VE METOD Işık mikroskopisi için tümör dokusundan alınan örnekler% 10'luk formalinde tespit edildi ve rutin takip işleminden sonra parafinde bloklandı. Hazırlanan 5 mikron kalınlığındaki kesitler H-E, PAS, Diastaz sindiriminden sonra PAS, Aldan Blue (ph: 2.2) Alcian-Blie-PAS kombinasyonu ve Mü: cicarmin boyaları ile boyandı. Bir vakamızdan alınan taze doku örnekleri % 4'lük tamponlanmış fonnalinde tesbitten sonra osmium tetroksid ile 1 saat postfiksasyona tabi tutuldu. En Bloc uranil asetat ile muamele, Vestopal-W ile bloklama, LKB ultramikrotom ile yar~ -ince kesitlerin ( 1) alınmasından sonra seçilen yerlerden ince kesitler (500-700 A) hazırlanarak Philips EM 301 ile incelendi. BULGULAR Yakalarımızdan biri (Prot. No: 1878/87) 33 yaşında bir kadın hastanın sol meme üst-dış kadranın'dan biyopsi ile alınmış bir lezyort olup, büyüğü 1.5 x 1.5 x lem ölçülerinde gri-pembe renkli orta sertlikte iki doku parçasından oluşmakta idi. Diğer vakamız ise (Prot. No: 5054-5450/88) 55 yaşında bir kadın hastanın sağ meme areola altında lokalize tümöral kitleden biyopsi ile alına.n büyüğü 1.8 x O. 7 x 0.2 cm. ölçülerinde cilt ile örtülü gri renkli elastik kıvamlıiki adet doku parçasından oluşmakta idi. Bu vakamızın simple mastektomi piyesi ile tarafımızdan görüldü. Mastektomi piyesinde areolanın altında lokalize 8 x 5 x 5 cm boyutlarında sert kıvamlı, yer yer kanamalı görünümde, gri beyaz renkli tiimöral oluşuma rastlandı. Bu vakaya aksiller küraj uygulanmadı. Mikroskopik olarak iki vakamızda da benzer histopatolojik bulgular gözendi. Tümör dokusunda saptanan en önemli özellik iki tür hücreden oluşması idi. Çoğunluğu oluşturan hücreler oval veya yuvarlak, bazen köşelenme gösteren koyu boyanan nüvelere sahip olup çok nadiren nükleolus gözlenmede idi. Sitoplazma çok dar olup, açık eozinofilik boyanmakta idi ve sınırları belirsizdi. Bu hücreler küçük boyutlu olup "bazoloid hücreler" olarak adlandırıldı. Gözlenen ikinci tür hücre diğerlerine göre daha.oval, hafifçe daha büyük ve soluk boyanan nüveye sahip olup, kübik anfofılik veya açık eozinofilik boyanan sitoplazmaya sahipti. Bu hücreler "epitelyal hücreler" olarak adlandırıldı: Tümör dokusunun küı c t 406
BÜYÜKBABANİ ÇUBUKÇU PETORAK İLHAN İPLİKÇİ KABUKÇUOGLU RESİM 1: Tümör dokusunun genel yapısı. Retiküler bağlantı gösteren küçük solid topluluklar ve kistik boşluklar. Stroma hücreden fakir ve miksoid görünümlü (H.E. X 125). RESİM 2: Bazoloid ve Epitelyal hücreler ve bunların oluşturdukları boşluklar. Sağ yanda bazoloid hücre kümeleri, solda ise epitelyal görünümlü hücrelerin döşediği büyük, duk~,tusa benzer boşluklar (PAS X 31 O). 407
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi çük solid topluluklar veya retiküler bağlantı gösteren küçük kitlelerden oluştuğu görülmekte idi (Resim 1). Detaplı olarak incelendiğinde bazoloid görünümlü hücrelerin toplulukların esas hücresi olduğu ve topluluklar içinde görülen küçük lümenlerin yine bu hücreler tarafından döşenmiş olduğu görülmekte idi. Yine bu topluluklar içinde daha az sayıda, öncekilere göre daha geniş çaplı ve bazen açık eozinofılik madde içeren lümenlerin ise epitelyal görünümlü hücreler tarafından döşendiği saptandı. Bu tür boşlukların yoğunlaştığı bölgelerde tümör dokusu '' silendromatöz'' bir görünüm kazanmakta idi. Epitelyal görünümlü hücrelerin bazoloid hücrelerle birlikte oluşturdukları topluluklardan ayrı olarak, az sayıda bazoloid hücrelerin katılımı olmaksızın küçük duktusa benzeyen yapıların döşendik leri görüldü (Resim 2). Stroma miksoid görünümü! olup, açık bazofilik renkte bo yanmakta idi ve hücreden fakirdi. Stromal hücreler oval veya füziform şişkin nüveli uzantılı sitoplazmalı hücrelerdi. Bunlar yer yer sıkışmakta ve çevrelerinde kollagen de metler görülmekte idi. Bu demetlerin nadiren tümör dokusunu lobüllere ayırma eğilimi saptandı. Perinöral infiltrasyon gözlenmedi. Histokimyasal incelemelerde lümenler veya kistik boşluklar elde alındığında bazoloid hücreler tarafından döşenen küçük boşluklarda, lümen ile onu döşeyen hücreler arasıda çok ince, PAS ile pozitif boyanan ba- RESİM 3: Bir psödokistik görünümü. Çevredeki hücrelerden iç yüzeyini döşeyen devamlı bir bazal membran ile ayrılan, dolayısı ile ekstrasellüler bir boşluk (X 7300). 408
BÜYÜKBABANİ ÇUBUKÇU PETORAK İLHAN İPLİKÇİ KABUKÇUOGLU RESIM 4: Işık mikroskopik olarak epitelyal görünümlü bir hücrenin ultrastrüktürel görünümü. Organelden zengin sitoplazma, hücreler arası desmozomal bağlantılar ve apikal yüzeyde mikrovilluslar (X 10.000). zal membran olarak yorumlanan bir yapının varlığı görüldü. Aynı yapı bazen tümör hücre gruplarının çevresini de sarmakta idi. Saptanan önemli özellik epitelyal hücreler ile döşeli boşluk ve duktusların içinde yer yer PAS ile pozitif boyanan damlacıklar bulunması idi. Bazoloid hücrelerin döşediği küçük kistik boşluklar ise Alcian Blue-P AS kombinasyonu ile bazoloid hücreler ile döşeli kistik boşluklar sadece Alcian Blue ile boyanırken, epitelyal hücreler ile döşeli duktus ve kistik boşlukların bazılarında her iki boya ile pozitif boyanma görüldü. Stroma Alcian Blue ile güçlü pozitif boyanma göstermekteydi. Elektron mikroskopik olarak incelendiğimiz bir vakada ışık mikroskopik bulguları destekler nitelikte iki tür hücre ve bunların oluşturdukları iki farklı boşluk saptandı. Küçük, konturları hafif girintili çıkıntılı ve küçük bir nükleolusa sahip nüveli, organelden fakir sitoplazmalı hücreler bir bazal membran yapısı ile iç yüzeyi sınırlı, flokülüs tar~ zmda amorf madde içeren "psödokistik" boşlukları döşedikleri görüldü (Resim 3). Bu hücrelerin sitoplazmalarında orga:nellerin perinükleer lokalizasyonu dikkati çekti. Sitoplazmaad filamentler görüldü fakat bunlarda periyodik dizilme ve veya yoğun cisimcikler gözlenmedi. Bu hücreler sitop- 409
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ lazmik interdigitasyonlar ve seyrek destrlo zomlarla birbirine bağlanmakta, aralarında ise geniş intersellüler boşluklar görülmekteydi. Bu hücreler ışık mikroskopik olarak görülen bazoloid görünümlü hücrelere uymakta idi. Diğer hücreler ise daha iri, girintili çıkıntılı konturlara ve bazen belirgin nükleolusa sahip nüvesi ve organelden zengin stoplazması olan hücrelerdi. Bu hücrelerin yanyana gelerek döşedikleri az sayıda gerçek lümenlere doğru apikal yüzeylerinden mikrovillus ve siliaların uzandığı görülmekteydi. Bu hücreler sitoplazmik organellerden zengin blup, çok sayıda mitokondri gelişmiş granüler endoplazmik retikulum, glokojen partikülleri, serbest ribozomlar ve sekretuar veziküller saptan$ dı. Bu hücreler desmozomlarla birbirleriyle bağlantı oluşturmakta idiler (Resim 4). TARTIŞMA Adenoid kistik karsinom organizmada çok çeşitli lokalizasyonlarda görülen bir malignitedir: Trakobranşial ağaç, nazofarenks, maksiller sinüs, tükrük guddeleri, deri, Bartholin guddesi, uterus serviksi meme dışında diğer lokalizasyonlardır ( 1, 2, 3) ~ C a vanzo ve Taylor'un (3) bildirdiklerine göre meme dışındaki diğer lokalizasyonlarda hastaların 1/3'ü başvurdukları anda r~gional veya uzak.metastazları vardır. Oysa memenin ACC unun bu denli agressif bir seyir takip ettiği vakalar çok azdır (1,10,13). Bunun nedeni belki de memedeki tümörün total olarak çıkarılmasının diğer lokalizasyonlara göre daha kolaylıkla yapılabilmesidir ( 1, 3, 1 O). Tüm meme maligniteleri içinde % 1 'den daha az rastlanan ACC'un (1,3,10) meme malignitelerinin diğer histolojik tip- leri ile birlikte görüldüğü vakalarda prognozun diğer histolojik tipinki gibi olduğu ileri sürüldüğünden (3), ACC 'un tanısına götüren en önemli histopatolojik bulguların olabildiğince net bir biçimde ortaya konulması gerekmektedir. Işık mikroskopik olarak ACC 'un çalışmamızda da gördüğümüz gibi küçük hücrelerden oluştuğu ve daha önemlisi, bifazik bir hücresel popülasyon olduğu bildirilmektedir (1,4, 11, 13). Bazoloid görünümlü tümör hücrelerinin meydana getirdikleri retiküler veya kribriform dizilim özelliğine sahip gruplar ve bunlara göre sayıca daha az, duktal yapıları döşeyen epitelyal görünümlü kübik hücreler bu bifazik hücresel popülasyonu oluştururlar. ACC tanısı için bu ozelliğin görülmesi gereklidir ( 1 '4' 13). Bunun yanı~ara histokimyasal olarak tümör dokusunda iki tip müsinin gösterilmesi de onemlibir bulgudur. Küçük kistik boşlukların çoğu Aldan Blue ile pozitif boyanan asitlik müsinler içerirken, az sayıda ve epitelyal görünümlü kübik hücreler tarafından döşenmiş boşluklarda PAS ile pozitif boyanan nötral müsinlerin varlığı görülmelidir (1,8,12, 13). Bu histolojik ve histokimyasal bulgular genellikle ışık mikroskopik düzeyde vakaların çoğunda ACC tanısı konulmasını sağlarlar. Bazı zor vakalarda kesin tanı için elektron mikroskopik bulgular yardımcı olacaktır. Bazal membran ile döşeli aslında ekstrasellüler olan ve dolayısıyla "pseudokistik" boşlukların varlığı ACC'un en karakteristik ultrastrüktürel Özelliğidir (5, 7,8,9, 12, 13). Bu özellik aynı zamanda ışık mikroskopik olarak ACC'un ayırıcı tanısına giren ve onu taklit edebilecek kribriform invaziv duktal karsinom ve özellikle 410
BÜVÜKBABANİ ÇUBUKÇU PETORAK İLHAN İPLİKÇİ KABUKÇUOGLU kribriform intraduktal karsinomdan kolayca ayırımı sağlar (8, 13). Ultrastrüktiirel diğer özellikler arasında gerçek lümenlerin ve intersellüler aralıkların varlığı (5,8,9,12). sayılmalıdır Ultrastrüktürel olarak tümör dokusunun ana kitlesini oluşturan küçük hücrelerde sitoplazmada paralel ve yoğun cisimcikler içeren mikroflamentlerin görülmesi ve hemidesmozom oluşturmaları birçok yazara myoepitelyal differansiyasyonu düşündürmektedir (5,8,9,12). Antho.ny vejames (1) ise immunfluoressans bulgularına dayanarak bu hücrelerde miyoepitelyal karakteri savunmaktadırlar. Ultrastrüktürel olarak incelediğimiz vak.ada küçük hücrelerin sitoplazmalarında mikrofilamentler gözlenmesine rağmen yoğun cisimcikler görülmedi.' Bunun yanısıra bu hücrelerin bazal membran oluşturmaları, desmozomlarla birbirlerine bağlanmaları ve duktusa benzer yapılar oluşturmaları epitelyal orijinlerine işaret etmektedir. Buna dayanarak Koss ve ark (7) miyoepitelyal denilen hücrelerin de epitelyal kökenli olabileceğini. savunmaktadır. Histogenezde bu tartışmalı görüşler mevcutken Lawrence ve Mazur (8), Zaloudek ve ark (13) ve Orenstein ve ark (9) gibi yazarlar, bizim de katıldığımız, ultrastrüktürel olarak gözlenen iki tip hücrenin farklı kökenlerden gelmesinin gerekmediği, köken hücrenin duktal veya asiner hücre olduğu ve dolayısıyla glandin epitelyal elemanlarına farklılaşma gösterebileceği fikrini savunmaktadırlar. Hoshino ve Yamanoto'nun (6) iki hücre tipi arasında geçişler göstermesi de bunu destekleyici bir bulgu olarak kabul edilebilir. KAYNAKLAR 1. Anthony P.P., andjames P.D.: Adenoid Cystic Car cinoma ofthe Breast: Prevalence, Diagnostic Criteria and Histogenesis. J. Clin Path. 1975; 28: 647-35. 2. Baıarer N., Cevanşir B., Çölhan 1., Ağan M., ' - Y azıcıoğlu E., Koçer M.; Larenks Adenokarsinomları. Türk Otolarengoloji Arşivi. 1985: 23 (1-2): 36-43. 3. Cavanıo F.J., and Taylor H.B.: Adenoid Cystic Carcinoma of the Breast..An Analysis of 21 cases. Cancer 1969: 24 (4): 740-5. 4. Friedman B.A., and Oberman H.A.: Adenoid Cystk Carcinoma ofbreasst. Amer J. Clin Path. 1970: 53: 1-14. 5. Gould V. E., Miller J., and J ao W. : Ultrastructure ofmedullary, İntraductal, Tubular and Adenocystic Breast Carcinomas. Comparative Pattern of Myoepithelial Differentiation and Basal Lamina Deposition. Am J. Pathol 1973: 78: 401-16. 6. Hoshino M., and Yamamoto I.: Ultrastructure of Adenoid Cystic Carcinoma. Cancer 1970: 23 (1) 186-98. 7. Koss L.G., Brannan C.D., and Ashikari R.: Histologic and Ultrastructural Features of Adenoid Cystic Cardnoma 'Of the Breast. Cancer 1970: 26 (6): 1271 9. 8. LawrenceJ.B., and Mazur M.T.: Adenoid Cystic Carcinoma: A Comparative Pathologic Study of Tumors in Salivary Gland, Breast, Lung and Cer vix. Hum. Pathol. 1982: 13: 916-24. 9. Orenstein J.M., Dardick I., and Van Nortrand A W. P.: Ultrastructural Similarities of Adenoid Cystic Carcinoma and Pleomorphic Adenoma. Histopathology 1985: 9; 623 38. 10. Peters G.N., and WolffM.: Adenoid Cystic Car cinoma of the Breast. Report of 11 New Cases: Review of the literature and discussion of biological behaviour. Cancer 1982: 52 (4): 680-6. 1 1. Verani R. R., and Van der Bel-Kahrı J.: Matnmary Adenoid Cystic Carcinoma with Unusual Features. Am J.,Clin Pathol 1973: 59: 633 8. 12. Wells C.A., Nicoll S., and Ferguson D.J.P.: Adenoid Cystic Carcinoma of the breast a case with axillary lymph node metastasis. Histopathology 1986: 10: 415 24. 13. Zaloudek C., Oer.tel Y. C., and Orenstein J. M.: Adenoid Cystic Carcinorna of the Breast. Am. J. Clin Pathol. 1984: 81: 297-307. 411