KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ Dr.İzzet Rozanes İstanbul Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı
Amaç Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazlarında diagnostik modalitelerin kısa bir özeti ve tümöre yönelik girişimsel radyolojik işlemlerin endikasyonlarını, tekniğini ve sonuçlarını değerlendirmek
Metastaz Saptamada Sensitivite Transabdominal US %40-70 Kontrastsız BT %50 Standart kontrastlı BT %60-75 Multifazik kontrastlı BT %80-85 Kontrastlı MR %80-85 BTAP %85-95 İntraoperativ US %90-96 PET? Paulson EK Seminars in Liver Disease 2001:21;225-235
Metastaz Saptamada Sensitivite 1 cm den küçük lezyonların saptanması tüm modaliteler ile halen sorunludur Altın standart İOUS Klinik problem mevcudiyetinde PET endikasyonu mevcut Hustinx Ann Oncol 1998
Kolorektal tümörlerde en iyi sürvi operabl hastalığı olan küçük bir grupta (%10-20) mevcuttur (%39 5 yıl) Gilliams AR Abdominal Imaging 2005 Rezeksiyona aday olmak için tümör limitli hacimli olmalı, büyük damarlardan uzak olmalı ve rezeksiyon sonrası yeterli karaciğer hacmi kalmalıdır. Medikal komorbiditeler cerrahiye engel olmamalıdır. Rezeksiyon sonrası kalan hacmin yeterli olup olmayacağı BT ya da MR kullanılarak araştırılabilir Hacmin yetersiz olacağı durumlarda preoperatif portal ven embolizasyonu remnant hacmi ortalama %35 büyüterek postoperatif karaciğer yetmezliği olasılığını azaltmakta ve rezeksiyon yapılabilecek hasta sayısını arttırmaktadır.
Volümetri MR
H.Ç. 30 K, 6 ay önce sol hemikolektomi
TAKE Kasım 2002 PVE Aralık 2002 Post TAKE-PVE Ocak 2003
Karaciğer Metastazlarında Kemoembolizasyon İn-op hastalar ve standart tedaviler başarısız olunca endikedir Hedefe yönelik kemoterapötik infüzyonu embolizasyon ile kombine edilir İlaç seçimi tercihe bağlıdır 5FU, Cisplatin, Doksorubisin, Mitomisin C Embolizasyon Lipiodol ve partiküllerle yapılır Amaç konfor ve sürvi arttırmaktır
Kemoembolizasyon (teorik avantajlar) Tümör beslenemez ve iskemik hale gelir Tümör hücresinde ilaç konsantrasyonu 100-400 kere fazladır İlaç tümör teması çok uzundur (aylarca) Rezistansa yol açan mekanizmalar inaktive olur Sistemik toksisite azdır
Metastatik Karaciğer Tümörlerinde Kemoembolizasyon Nisan 1995- Mart 2005 134 olgu 56 ( %41.8) K, 78 (58.2) E 27-74 (ort 56.2) yaş Kolon 101, nöroendokrin 12, mide 7, meme 2, ampulla tümörleri 3, pankreas 2, özofagus 1, mezenkimal tümörler 1, mesane 1, serviks 1, endometrium 1, testis 1, malign melanom 1 Nöroendokrin tm dışı tüm hastalarda sistemik kemoterapiye rağmen progresyon mevcut
Olguların Seçim Kriterleri Hastanın cerrahi tedavi için iyi bir aday olmaması Primer hastalığın kontrol altında olması Karaciğerdeki metastazın varlığının biyopsi ile belirlenmiş olması Karaciğer dominan hastalık Karaciğer fonksiyon testlerinin fulminan karaciğer yetmezliğine yol açmayacak sınırlarda olması Portal ven trombozunun bulunmaması
Yöntem İki lobu tutan hastalıkta 3-4 hafta arayla her iki loba ayrı ayrı seans uygulanması 3 ayda bir BT ya da MR kontrolü İşlem öncesi yüksek markır durumunda markır kontrolü BT-MR bulguları ve klinik yanıta göre ortalama 3-6 ay aralarla yeni seanslar
TAKE Yanıtı (nöroendokrin metastaz dışı) WHO Kriterleri Majör Yanıt 0 Minör Yanıt 20(%16.6) Stabil 88(%72.2) Progresyon 14(%11.1)
G.K., 63 y, K 1999 da assendan kolon tm nedeniyle operasyon öncesi KT ve Mayıs 2000 de sağ hemikolektomi Biopsi : musinöz adeno ca Ekim 2000 de KC metastazı, irrezaktabl bulundu, TAKE yapıldı Mayıs 2001 de MR kontrolünde kitle rezektabl bulundu, metastazektomi yapıldı Halen hastalıksız sağkalım
Mayıs 2000 Ekim 2000
Sonuç Ortalama sağkalım süresi 11 aydır Lipiodol tutulum tipi ile tümör yanıtı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır İşleme bağlı major komplikasyon izlenmemiştir
Literatür Sonuçları Kolorektal metastazlar Faz 2, 19 çalışma 324 hasta, morfolojik yanıt %25-100, median sağkalım süresi 7-23 ay Tellez Cancer 1998 Meme metastazlarında tümör cevabı %60, median sağkalım süresi 25 ay Giroux JVIR 2004 Oküler melanom median sürvi 11 ay (kontrol 2-6 ay), Mavligit JAMA 1988 Sarkomlar, major yanıt 10/14 hasta, 3 hasta rezektabl hale gelmiş, 1 yıl sürekli remisyon olmuş Maglivit Cancer 1995
Karaciğer Metastazlarında Radyofrekans Ablasyon(RF) Hastanın cerrahi için iyi bir aday olmaması durumunda endikedir Yüksek ASA skoru, medikal komorbiditeler, sınırlı karaciğer fonksiyonu vs. Lezyonların dağılımı, bazen RF i bazen cerrahi girişimi kolay hale getirir (toplu vs dağınık; yüzeyel vs derin) Hasta tercihi göz önüne alınır (geçirilmiş metastazektomi) 4-5 cm.den küçük 5 ya da daha az sayıda lezyon Majör safra yolu, safra kesesi, mide, kolon komşuluğu kontrendikasyon olabilir Diğer tedavilerle (cerrahi-kemoterapi) kombine edilebilir
RFA nın Avantajları Derin sedasyon ve analjeziklerle yapılabilmesi Hepatik rezervin sınırlı olduğu hastalarda sağlam hepatik parenkimin korunması Tedavinin sadece tümöre yönelik olması Minimal invazif olması Daha az komplikasyon oranı Hastanede kalış süresinin kısa olması
RF jeneratörü Aktif elektrod Yalıtılmış düz bir iğne Ucunda şemsiye şeklinde açılan problar En uç kısmında dokunun ısısını ölçen termometre Ya da jeneratörde empedans takibi Pringle manevrası ve arteryel embolizasyon nekroz alanını genişletir
A.A., 68 y, E Kasım 2000 de halsizlik, kilo kaybı şikayetiyle başvurduğu merkezde sol kolon adeno ca tanısı alıyor Aralık 2000 de sol hemikolektomi Kasım 2001 de KC met Aralık 2001 de partikül embolizasyonu+ 2 odak RF Halen hastalıksız sağkalım, tm markırları yüksekken normale döndü
TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI
N.A., 76 y, K Eylül 2000 de kolon adeno ca nedeniyle opere Ağustos 2001 de KC metastazı Ağustos 2001 de BT eşliğinde RF RF sonrası biopsi: nekroz Mayıs 2002 de TAKE 2004 te kaybedildi
AĞUSTOS 2001 AĞUSTOS 2001
EYLÜL 2001 MART 2002 MAYIS 2002
Komplikasyonlar Ağrı Hafif-orta derecede ateş Transaminazlarda hafif-geçici yükselme Kubbeye yakın lezyonlarda plevral effüzyon Karaciğer absesi Organ perforasyonu Safra yolu obstrüksüyonu Yaygın nekroz (pringle manevrası) Tümör yayılımı (traktın yakılması ile hem yayılım önlenmekte hem de hemostaz sağlanmakta) Ölüm-literatürde sınırlı vaka
İstanbul Tıp Fakültesi Serisi Toplam 22 hasta 10 kadın, 12 erkek 18-79 y 17.4.2001-02.02.2005 20 tanesi US eşliğinde, 1 tanesi BT eşliğinde, 1 tanesi intraoperatif US eşliğinde 6 HCC, 16 metastaz Metastazlar 9 kolon adeno ca 2 pankreas ca 2 akciğer adeno ca 1 meme ca 1 yuvarlak hücreli sarkom (leiomyosarkom) 1 over granüloza hücreli tm
71 erkek, 52 kadın 24-80 yaş, otalama 57 yaş Kolorektal met 50%, HCC 40% Lezyon boyu 0.5-12 cm., ortalama 3.4 cm. Perkutan 25%, intraoperatif 75% Ölüm yok, 2 hasta abse, 1 hasta hemoraji (embolizasyon gerekmiş) Lokal nüks 1.8%, yeni lezyon 28% Annals of Surgery, 1999:230;1 123 Hasta-169 neoplazmda RF Ablasyon Curley Serisi
167 hasta 99 E, 68 K Kolorektal Metastazlarda 34-87 yaş (ortalama 57) RF Ablasyon Gilliams Abdom Imag. 2005 Hasta başına ortalama 2.1 seans Hasta başına ortalama 4.1 kitle 134 hasta %80 adjuvan kemoterapi 26 hasta %16 işlem öncesi cerrahi metastazektomi
Kolorektal Metastazlarda RF Ablasyon-2 Gilliams Abdom Imag. 2005 Median sürvi 38 ay 5 yıl sürvi (metastaz tanısı sonrası) %30 5 yıl sürvi (ilk ablasyon sonrası) %25 72/145 hastada (%50) takipte yeni karaciğer metastazları çıkmış 71/145 hasta (%49) yeni lokalizasyonlarda hastalık çıkmış
Sonsözler... Kolorektal tümörlerde sağkalımı en çok etkileyen faktör tümörün biyolojik davranışıdır Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazlarında sürviyi arttırdığı kanıtlanmış tek tedavi modalitesi cerrahi rezeksiyondur İyi seçilmiş bir hasta grununda RF ablasyonun cerrahiye eşdeğer sonuç verdiği izlenimi oluşmaktadır. PVE rezeksiyon sonrası rezidüel karaciğer hacmini arttırmakta effektiv ve güvenilir bir yöntemdir Kemoterapiye cevap vermeyen olgularda TAKE hayat kalitesini ve sürviyi arttırıyor izlenimini vermektedir Hastaların optimal tedavisi ancak cerrahi, onkoloji ve radyoloji ekiplerinin uyumlu çalışması ile gerçekleşir
Teşekkürler