Ş. Mustafa Demiröz, Muhammet Sayan, A. Said Çil Giriş Soliter pulmoner nodül (SPN), 3cm çaplı, kenarlarının en az üçte ikisi akciğer parankimi ile çevrili, beraberinde lenf nodu, atelektazi ve postobstrüktif pnömoni olmayan, radyografik opasite olarak tanımlansa da bazı durumlarda sadece radyolojik görüntü ile intraparankimal lenf nodlarını ekarte etmek güç olabilmektedir. Tüm akciğer grafilerinin %0.09-7 sinde SPN ye rastlanır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan sekiz büyük akciğer kanser tarama çalışmasını değerlendiren bir derlemede SPN prevalansı %8-51, malignite oranı ise %1.1-12 arasında bildirilmiştir. [1] Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl 150.000 yeni pulmoner nodül vakası tespit edilmekte, 2011 yılında yayınlanan Ulusal Akciğer Tarama Programı verilerine göre tarama amacıyla BT kullanımı bu oranı giderek artırmaktadır. ABD Ulusal Akciğer Tarama Programı,. Düşük doz BT tarama programına alınan bireylerin %20 sinden fazlasında ilk taramada ileri inceleme gerektiren bir veya daha çok akciğer nodülü tespit edilmiştir. İnvazif tanısal işlem gerekme oranı %1-4 arasında gerçekleşmiş, taranan her 10.000 kişi için majör komplikasyon oranı 4.5 ve cerrahi kararı alınanlarda benign nodül çıkma oranı %25 olmuştur.[2,3] Her ne kadar pulmoner nodüllerin çoğu benign olsa da kanser tanısını dışlamak 2-3 yıllık bir zaman gerektirebilmekte, doktor hasta ilişkisinde akciğerde bir leke olması durumu baş edilmesi güç durumlara yol açabilmektedir. Yapılan bir çalışmada hastaların çoğunun akciğerde leke tabirinden kanser anlamını çıkardıkları bildirilmiş, hastaya kanser riski hakkında nicel bilgi verilmesi, tomografide nodülün gösterilmesi, kesin tanıya ulaşmanın uzun süre alabileceği ve takipte alacağı radyasyon miktarı ve ilişkili risklerin anlaşılır bir dille anlatılmasının pulmoner nodüllerin takibinde uyum açısından önemi vurgulanmıştır.[3] Etiyoloji SPN de etiyolojik spektrum hamartom gibi benign patolojilerden, ölümcül olabilen akciğer kanserine kadar geniş bir patoloji grubunu içermektedir (Tablo 1). Dolayısıy- 148 1
la SPN etiyolojisini zamanında ve doğru olarak saptamanın hayati önemi vardır, zira erken evre akciğer kanserinde cerrahi rezeksiyon hastaya en yüksek kür şansını sağlar. Aynı şekilde benign bir SPN de cerrahiden kaçınmak morbiditeyi önemli ölçüde azaltacaktır. [1] Tablo 1. SPN de ayırıcı tanı.([1] numaralı kaynaktan) Enfeksiyöz Neoplastik TB (tüberkülom) Benign Round pnömoni, organize pnömoni Hamartom Akciğer apsesi Kondrom Fungal: Aspergilloz, blastomikoz, kriptokok histoplazmoz, koksidioidomikoz Fibrom Lipom Paraziter: amebiyazis, ekinokok, Dirofilaria immitis Nöral tümör (Schwannom, nörofibrom) Kızamık Sklerozan hemanjiyom Nokardia Plazma hücreli granülom Atipik mikobakteri Endometriozis Pneumocystis jiroveci Malign Septik emboli Akciğer karsinomu Vasküler Primer pulmoner karsinoid Arteriovenöz malformasyon Soliter metastaz Pulmoner infarkt Teratom Pulmoner arter anevrizması Leiyomiyom Pulmoner venöz varis Akciğer alanları dışındaki sebepler Hematom Dermal nodül Konjenital Meme başı gölgesi Bronkojenik kist Kot fraktürü Sekestrasyon Plevral kalınlaşma, kitle veya sıvı (ör: loküle sıvı) Bronşiyal atrezi ile birlikte mukus impaksiyonu Diğer İnflamatuar Round atelektazi Romatoid artrit Lipoid pnömoni Wegener granülomatozisi Amiloidoz Mikroskopik polianjit Mukoid impaksiyon (mukosel) Sarkoidoz Enfekte bül Lenfatik Pulmoner skar İntrapulmoner veya subplevral lenf nodu Lenfoma Klinik Değerlendirme SPN ler genel olarak asemptomatiktir, tesadüfen bulunurlar. Melanom veya meme kanseri gibi hastanın kendisi tarafından fark edilebilecek bulguları da yoktur. İleri yaş ve sigara içim öyküsü gibi bir kısım risk faktörleri SPN lerin malign olma ihtimalini artırmaktadır. Geçirilmiş kanser öyküsünün sorgulanması şarttır, çünkü eski kanser hikayesi olan hastalarda tespit edilen SPN lerin büyük çoğunluğu maligndir. İlginç olarak, malign SPN lerin primer akciğer kanseri olma oranı sarkom, melanom veya 149 2
testiküler karsinom haricinde ekstratorasik bir malignitenin metastazı olma oranına yakındır. BT de büyümüş mediastinal lenf nodu varlığı metastazdan ziyade yeni bir primer akciğer karsinomunu kuvvetle telkin eder. Hastada bilinen idiopatik pulmoner fibrozis, asbestozis ve skleroderma gibi interstisiyel akciğer hastalıkları SPN nin malign olma ihtimalini artırmaktadır. Geçirilmiş tüberküloz öyküsü de sorgulanmalıdır. Fungal enfeksiyonların endemik olduğu bölgelere yapılmış seyahatler benign, enfeksiyöz bir SPN yi telkin edebilir.[6,7,8,9,10] Radyoloji BT BT lerin nodül düzeyinde 1mm kesite ulaşabilen ince kesitli olması önerilmektedir. Hem akciğer hem de mediasten penceresinde değerlendirme yapılmalı, kenar özellikleri, solid komponent varlığı incelenmelidir. Bu amaçlarla düşük doz (saniyede miliamper (mas) <80) BT kullanılabilir [1]. Büyüme Hızı Malign, solid SPN lerin hacimsel ikiye katlanma zamanı (volüme doubling time) 20-400 gün arasında, çoğunluğu da 100 günün altındadır. 400 günün üzerindeki hacimsel ikiye katlanma zamanı genellikle benign SPN lerde görülürken, 20 günün altında ikiye katlanma zamanı genelde enfeksiyöz süreçlerle ilişkilidir. Kürenin hacmi 4 pi r küp / 3 olduğundan çaptaki %26 lık bir artış hacmin ikiye katlandığını gösterir. Diğer bir deyişle 4mm lik bir nodülün büyüklüğü sadece 5mm ye ulaştığında hacmi iki katına yükselmiş olur, ki bu milimetrik boyut artışını BT de tespit etmek oldukça zordur. Özellikle 1cm nin altındaki küçük SPN lerde toraks BT de SPN nin üç boyutlu volumetrik ölçümünün yapılması büyüme hızının daha net değerlendirilebilmesini sağlayabilir. Ancak bu tür ölçümler sadece 8-10mm nin üzerindeki solid nodüllerde uygulanabilmektedir, daha ufak boyutlu lezyonlarda veriler daha az güvenilirdir. Yine buzlu cam (ground glass) dansitesinde ve subsolid nodüllerde büyüme hızının değerlendirilmesi daha da zordur. Bu tür lezyonlar hacim ve yoğunluk kombinasyonundan oluşan kitle değerlendirmesi suretiyle takip edilirler. Genel olarak 2 yılın üzerinde bir takipte hacimsel olarak sabit bir solid SPN (ikiye katlanma zamanının >730 gün olduğunu gösterir) benign kabul edilebilir, bu durumun istisnaları yavaş büyüyen ve özellikle buzlu cam nodüller olarak karşımıza çıkan adenokarsinomlardır [11-15]. Büyüklük SPN lerde nodül çapı arttıkça malignite ihtimali artmakla birlikte küçük nodül maligniteyi ekarte ettirmez.[5] Lokalizasyon Üst loblardaki SPN lerin maligniteyle daha fazla ilişkili oldukları gözlemlenmiştir. Bunun muhtemel nedeni inhale edilen karsinojenlerin üst loblarda daha yüksek konsantrasyonlarda bulunmasıdır [12,16]. Kenar/Sınır Özellikleri Furuya ve ark. SPN leri kenar görünümlerine göre 7 kategoriye ayırmışlardır: düz, lobüle, spiküle, pürüzlü, dokunaçlı, poligonal, haloyla çevrili ve çentikli ya da konkav (Şekil 1) [17]. 150 3
Şekil 1. A.Düzgün sınırlı SPN. Benign hastalık lehine olmasına rağmen üçte biri malign de olabilir. B. Lobüle kenarlı SPN. Malign olma ihtimali daha yüksek (pozitif prediktif değeri (PPD) %80). Benign lezyonların %25 ine kadarki kısmı da lobüle konturlu olabilir. C. Spiküle konturlu SPN (corona radiata işareti). Yüksek oranda maligniteyi gösterir (PPD %88-94). Lipoid pnömoni, fokal atelektazi, tüberkülom ve progresif masif fibrozisde de spiküle kontur olabilir. D. Pürüzlü kontürlü SPN. Lepidik patern adenokarsinomda olduğu gibi, alveoler duvar boyunca büyümeyi gösterir. E. Poligonal kenarlı SPN. Genellikle benign etiyolojiyi telkin eder. Fibrozis, fokal atelektazi ve alveoler infiltrasyonda görülür. F. Haloyla çevrili ve buzlu cam görünümlü SPN. Aspergilloz, Kaposi sarkomu, Wegener ve metastatik anjiosarkomda görülebilir. Adenokarsinomda lepidik büyümeye bağlı halo oluşabilir [Açıklamalar 1 numaralı kaynaktan modifiye edilmiştir]. Kalsifikasyon Spesifik kalsifikasyon paternleri (difüz, santral, lamine veya konsantrik, ya da mısır patlağı) içeren SPN ler bening bir lezyonu telkin eder ancak malignite için spesifik olduğu bilinen bir kalsifikasyon türü yoktur. Düz akciğer grafisinin kalsifikasyonu belirlemede sensitivitesi %50, spesifitesi %87 dir. Dolayısıyla SPN ve kalsifikasyon paternini değerlendirmede nodül düzeyinde 1-3mm kesit alınan kontrastsız BT önerilmektedir [18,19]. Yağ SPN de -40 ila -120 Hounsfield ünitesi yağ varlığını gösterir. Hamartomlar %60 a varan düzeylerde yağ içerir. Kontrastlanmanın nadir nedenleri arasında lipoid pnömoni liposarkomun pulmoner metastazları (neredeyse her zaman solid lezyonlar) ve renal hücreli karsinom yer alır [1,20,21]. Kavitasyon Kavitasyon skuamoz hücreli karsinomdaki gibi nekrotik malign SPN lerde izlenebileceği gibi, apse, enfeksiyon, granülomlar, vaskülitler, erken Langerhans hücreli histiyositoz ve pulmoner enfarkt gibi benign SPN lerde de izlenebilir. Kavite duvar kalınlığının 5mm nin altında olması benign bir etiyolojiyi telkin ederken, irregüler düzensiz ve 15mm den daha kalın duvarlı kavitasyonlar malign lezyonlara işaret edebilir. 151 4
SPN içerisindeki küçük lüsensiler in situ adenokarsinomlar veya lepidik predominant adenokarsinomlarda (her ikisi de eskiden bronkoalveolar karsinom olarak isimlendirilmekteydi) görülebilir. Bu patern köpüklü lüsensi olarak adlandırılır ve pulmoner lenfoma, sarkoidoz, round pnömoni ve organize pnömonide de görülebilir. Bazen mukus birikimi nedeniyle sıvı dolu görünümdeki lezyonlar da kavitasyonlu SPN gibi görülebilir [1,22,23,24]. Buzlu Cam Nodüller (Ground Glass Nodule) BT de SPN ler solid veya subsolid olarak karakterize edilebilirler. Solid nodüllerin ardında parankim seçilmez. Farklı olarak subsolid nodül tanımı, hem saf buzlu cam fazındaki nodülleri hem de kısmen solid buzlu cam nodülleri içermektedir. Buzlu cam nodülleri, arka planda hava yolları, damarlar ve interlobuler septasyonlar gibi normal parankim yapılarının seçilebildiği, fokal nodüler alanlardır. Buzlu cam nodüller genellikle multiple olup yaklaşım solid nodüllerden farklıdır [1,25]. Önceden Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışma Derneği (IASLC), Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından tanımlanan şekli ile subsolid nodüller sıklıkla adenokarsinomun histolojik spektrumunu oluşturan atipik adenomatöz hiperplazi, in situ adenokarsinom, minimal invazif adenokarsinom ve lepidik predominant adenokarsinom gibi varyantlarını düşündürür [26]. Buzlu cam nodülde solid içeriğin artması daha invazif patolojik durumları gösterir. Bu korelasyona rağmen, subsolid nodüllerde benign malign ayrımının yalnızca radyolojik özellikler temelinde yapılması daha yavaş büyüme hızları ve buna uygun yavaş metabolik aktiviteleri nedeniyle halen problemlidir. Klinik olarak bunun anlamı, 2 yılın üzerindeki takipte büyüme göstermeyen veya FDG-PET de aktivite gösterilmeyen nodüllerde bile malignite riskinin olabileceğidir. Tarama BT leriyle tanı koyulan akciğer kanserlerini inceleyen bir çalışmada bu tür adenokarsinomlarda ikiye katlanma zamanının skuamoz hücreli karsinomla kıyaslandığında daha uzun olduğu görülmüştür (atipik adenomatöz hiperplazide 988±470 gün, bronkoalveolar karsinomda 567±168 gün iken skuamoz hücreli karsinomda 122±68 gün). Tsunezaka ve ark. a göre FDG- PET görüntülemede yeni IASLC/ATS/ERS adenokarsinom sınıflamasına göre in situ adenokarsinom, minimal invazif adenokarsniom ve lepidik patern predominant adenokarsinomlarda yanlış negatiflik oranı sırasıyla %100,%80 ve %47 iken aşikar invazif adenokarsinomlarda doğru pozitiflik oranı %81.8 dir. Dolayısıyla, subsolid nodüller sıklıkla malign olabilmektedir ve ikiye katlanma zamanları 2 yılın üzerinde olabilir, PET negatif olabilirler [1,27,28]. Mevcut literatür ışığında yukarıdaki bulgular göz önüne alındığında subsolid nodüllere yaklaşımda alternatif bir yol izlenmektedir. Bu yaklaşım tarzında orijinal Fleischner kriterlerindeki gibi düşük ve yüksek riskli gruplar için farklılıklar bulunmamaktadır, çünkü adenokarsinomlar sıklıkla daha genç ve sigara içmeyen bireyleri etkilemektedir [1,5]. PET-BT Malign hücreler metabolik olarak aktif olup, diğer dokulara oranla daha fazla glikoz alırlar. Bir nodülün metabolik aktivitesi standart uptake değeri (SUV) ile nicel olarak belirtilir ve yüksek SUV değeri yüksek metabolik aktivite nedeniyle güçlü FDG uptake ini gösterir ve bu da maligniteyi telkin eder [1]. 1525
Büyüme Hızı Günümüzde 8mm nin üzerinde nodüllerde SPN lerin tomografik olarak volumetrik ölçümleri büyüme hızı hakkında kesin bilgi vermektedir. Tümörlerdeki aktivitenin FDG uptake i ile değerlendirilmesi uygun olabilir ancak tecrübeler henüz PET/BT görüntülemenin bu konuda sınırlı olduğunu göstermiştir. Radyoterapiye cevabın değerlendirmesinde PET/BT yi değerlendiren birkaç yayın mevcut olmakla birlikte seri PET/BT ile nodül takibini önerebilecek, güçlü veriler bulunmamaktadır [29]. Büyüklük PET/BT 8-10mm den büyük nodüller için önerilmektedir, daha küçük nodüllerde sensitivitesi azalmaktadır. 1cm den küçük ve buzlu cam nodüllerde yüksek yanlış negatiflik oranları mevcuttur [1]. SUV PET/BT de en uygun sensitivite ve spesifite ortalama SUV değerinin 2,5 in üzerinde olduğu durumlarda gerçekleşir. PET/BT değerlendirilirken SUV değeri ölçülebilir, ya da görsel analizle malignite ihtimali değerlendirilebilir. Her iki yöntem de kabul görmekle birlikte, çoğu durumda SUV ölçümünün basit görsel değerlendirmeye göre tanısal üstünlüğü yoktur [30,31]. Zor vakalarda nodül metabolik aktivitesinin uzun süreli değerlendirilmesin ayırıcı tanıda yardımcı olduğu kanıtlanmıştır. Özellikle küçük-orta çaplı nodüllerde eğer nodül 2 saatin üzerinde yüksek oranda aktivite göstermeye devam ediyorsa, çift zaman ölçümlü FDG-PET in pulmoner nodüllerin değerlendirmesinde sensitivite ve muhtemelen spesifitesiyi artırdığına dair veriler mevcuttur. Bedensel özellikler, uptake periyodunun zamanı, plazma glikoz düzeyi ve kısmi hacim efektleri SUV değerlerinde çok ciddi farklılıklar oluşturabilir. Bu durumlarda PET/BT yanlış pozitif veya negatif olabilir ve karmaşık durumlarda bunlar da göz önüne alınmalıdır [32]. Görüntüleme Tekniklerinin Tanısal Değeri Akciğer Grafileri Akciğer kanserinde tarama aracı olarak kullanılması önerilmez ve SPN leri tanımlamada çok az sensitiftir. Özellikle üst loblarda ve periferal zonlardaki SPN ler kemik yapılar tarafından gizlendiğinden tecrübeli radyologlar tarafından bile, belirgin oranda kaçırılabilir. Ayrıca, akciğer grafileri SPN lerin yukarıda bahsedilen morfolojik karakteristiklerini göstermede yeterli çözünürlüğe sahip değildir. Eğer bir SPN düz grafide izlenebiliyorsa ve 2 yılın üzerinde stabil olduğunu gösteren önceki düz grafiler de yoksa nodül düzeyinde ince kesitli bir BT çekilerek morfoloji tanımlanmalıdır [1]. BT BT yapıların süperpozisyonunu elimine edebildiği için SPN yi tanımlamada düz grafiye göre daha sensitiftir. BT de görülen SPN nin morfolojik özellikleri benign veya malign olma ihtimaliyle ilgili ipuçları verebilir. BT de malign görünümlü, solid SPN lerde (klinik T1N0M0 veya evre 1 akciğer karsinomu) hala cerrahi örneklemede %5-21 oranında pozitif lenf nodu tespit edilmektedir. Bu, SPN nin malign ya da benign ayrımını yapmada önemli bir nokta olan mediastinal lenf nodu varlığının az oranda da olsa BT de atlandığını göstermektedir. Gerçekten de metaanalizlerde akciğer kanserinde BT ile mediastinal evrelemenin sensitivitesi %51-64, spesifitesi %74-86 olarak bulunmuştur. Hatta özellikle T1 akciğer karsinomlarının incelendiği çalışmalar- 153 6
da sensitivite daha da düşüktür (%27-41). Bunun yanında toraks BT ile malign bir SPN nin uzak metastazları (her ne kadar çok sık bir durum olmasa da) ekarte edilememektedir [11,33-36]. FDG-PET / Kombine PET-BT FDG-PET, 1cm ye kadar küçük nodüllerde benign-malign ayrımını yapmada oldukça kesin bilgi vermektedir. Yapılan bir metaanalizde 624 hasta ve 12 çalışma değerlendirilmiş, sensitivite %96, spesifite %79 ve keskinlik %79, Gould ve ark. tarafından yapılan 450 hastadan oluşan 13 çalışmanın metaanalizinde 8-10mm nin üzerindeki nodüllerde sensitivite %94.2, spesifite %83.3 bulunmuştur. On yedi çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede ise sensitivite %80-100, spesifite %40-100 olarak bulunmuştur. Ortalama 16mm çaplı nodülleri içeren 344 katılımcılı prospektif bir çalışmada PET ve BT nin malign nodülleri belirlemede sensitiviteleri benzer (%91.7 ye karşın %95,6) iken PET in spesifitesi BT ye göre oldukça yüksek (%82.3 e karşılık %40.6) bulunmuştur [1,37,38]. Retrospektif bir çalışmada 40 ı malign 100 SPN hastası değerlendirilmiş, BT, PET ve kombine PET-BT nin sensitivitesi sırasıyla %82,%88 ve %88 iken, spesifite sırasıyla %66, %71 ve %77 olarak bulunmuştur. Bir diğer çalışmada PET/T nin negatif prediktif değeri (NPD) %92 olarak bulunmuştur, PET-BT negatif nodüller güvenle takip edilebilir. Dikkate değer şekilde çalışmalarda semi kantitatif değerlendirmeden ziyade, görsel SUV analizinin belirgin bir SUV cut-off değerinden daha sensitif olduğu sonucu çıkarılmıştır [39-41]. Benign-malign ayrımı yanında PET-BT mediastinal lenf nodlarının muhtemel metastazlar açısından değerlendirilmesinde ek bilgi vermektedir. Akciğer kanseri olan 2,865 hastayı içeren 44 çalışmanın metaanalizinde PET in mediastinal metastazları belirlemede sensitivitesi %74, spesifitesi %85 olarak bulunmuştur, ki bu değerler BT ye göre daha yüksektir. Klinik evre T1 küçük hücreli dışı akciğer karsinomlu (KHDAK) 184 hastayı içeren retrospektif bir çalışmada patolojik N2 tespit edilen 23 hasta (%12) için PET-BT nin N2 yi belirlemede sensitivitesi %48, spesifitesi %95 ve doğruluk oranı %89 bulunmuştur. Klinik T1 KHDAK 150 hastayla yapılan prospektif bir çalışmada PET-BT nin mediastinal lenf nodu invazyonunu belirlemede sensitivitesi %47, spesifitesi %100, pozitif prediktif değeri (PPD) %100, NPD %87 ve doğruluk oranı %88 bulunmuştur. T1 KHDAK de düşük sensitivitenin nedeni erken evre veya mikroskobik metastazların belirlenmesinde güçlükten kaynaklanmaktadır. PET- BT nin evre T1 KHDAK de SPN leri değerlendirmedeki rolü üzerine daha ileri çalışmalar planlanmalıdır. Mediastinal uptake olmaması maligniteyi ekarte ettirmese de uptake varlığı muhtemel malignite hakkında ipucu verebilir [1,35,42]. 8-10mm nin altındaki nodüllerde PET-BT ile değerlendirmeden kaçınılmalıdır. Yine düşük metabolik aktiviteye sahip tümörler (ör, in situ adenokarsinom, karsinoid vs.) yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Diğer yanlış negatiflik nedenleri de göz önüne alındığında ön değerlendirmede yüksek riskli hastalara FDG-PET negatif bile olsa cerrahi biyopsi uygulanmalıdır. İlginç olarak malign SPN si olup, yanlış-negatif PET- BT sonucu olan hastalarda küratif cerrahi 238 e güne kadar bile gecikmiş olsa çok iyi sonuçlar alınmaktadır. Dolayısıyla FDG-PET negatif hastalar en az 2 yıl seri görüntüleme ile takip edilerek benign bir patoloji ispatlanmalıdır. Tüberküloz, endemik mikoz, sarkoidoz ve diğer bazı enfeksiyöz veya inflamatuar hastalıklarda SPN ve mediastende yanlış pozitiflik de tanımlanmıştır. Dolayısıyla SPN lerin nihai tanısında biyopsi materyalleri altın standart olmaya devam etmektedir [43-45]. 154 7
Chun ve ark. nın bildirdiklerine göre paradoksal olarak subsolid nodüllerde SUV değeri inflamatuar nodüllerde malign nodüllere oranla daha yüksek düzeylere ulaşmaktadır. Yine Tsushima ve ark. yaptığı çalışmada FDG-PET de subsolid olan SPN lerde 1.5 in üzerindeki SUV değerleri benign patolojiyi telkin etmektedir. Bu veriler bile subsolid SPN de PET in benign-malign ayrımı yapamayacağını göstermekte yeterlidir [1]. MRG Literatürde benign-malign SPN ayrımında dinamik MRG kullanımına ilişkin yeni bilgiler doğrultusunda dinamik MRG nin, dinamik BT de olduğu gibi SPN içindeki mikrovasküler yapıların kantitatif ve morfolojik özelliklerini yansıttığı belirtilmektedir. Yapılan bir çalışmada 202 SPN hastası dinamik MRG ile değerlendirilmiş, malignite için PPD %92, sensitivite %63 ve spesifite %74 olarak bulunmuştur [46-47]. Sonuç SPN lerin morfolojik özellikleri benign-malign ayrımında yardımcı olmaktadır. Bu özellikler arasında hacimsel ikiye katlanma zamanı, büyüklük, kenar özellikleri, kalsifikasyon varlığı ve tabiatı, yağ içeriği ve kavitasyon varlığında duvar kalınlığı yer almaktadır. Genellikle multiple olan buzlu cam nodüller saf buzlu cam ve kısmen solid olarak ikiye ayrılır. İnce kesit BT ler bu morfolojik özelliklerin tam belirlenebilmesine yardımcı olmaktadır. Diğer yandan PET-BT nodüllerin metabolik aktiviteleri hakkında fikir vererek değerli patofizyolojik bilgi sağlayabilmektedir [1]. Algoritması Gould ve ark. 2013 yılında, soliter pulmoner nodüle tanı ve tedavi yaklaşımıyla ilgili önceki kanıta dayalı öneri kılavuzlarını revize ederek ACCP kanıta dayalı klinik uygulamalar kılavuzu 3. gözden geçirmesini yayımlamışlardır. Bu yeni kılavuza göre SPN ye yaklaşımda öneriler ve öneri düzeyleri aşağıda özetlenmiştir [48]: Kılavuzda Geçen SPN Tanımları Pulmoner nodüller küçük, lokal, yuvarlak radyografik opasiteler olup tek ya da multiple olabilirler. Tanımlamak gerekirse, SPN ler tek, iyi sınırlı, 3cm ye kadarki radyografik opasiteler olup, tamamen havalanan akciğer dokusuyla çevrilidir. Beraberinde atelektazi, hiler dolgunluk veya plevral efüzyon bulunmaz. SPN hastaları tipik olarak asemptomatiktir. cm den büyük çaplı fokal pulmoner lezyonlar akciğer kitlesi olarak adlandırılırlar ve aksi ispat edilene kadar bronkojenik karsinom olarak değerlendirilirler. 8mm nodüller daha az oranda malign olup, tipik olarak görüntüleme yöntemlerinde tam olarak karakterize edilemezler ve sıklıkla cerrahi olmayan biyopsi ile bunlara ulaşım zordur. Belirsiz nodül benign kalsifikasyon içermeyen veya hamartom için patognomik olan intranodüler yağ veya arteriyovenöz malformasyon için tipik olan besleyici arter ve ven gibi kuvvetle benign etiyolojiyi düşündürecek diğer özelliklere sahip olmayan nodüllerdir. Aşağıdaki öneriler sadece belirsiz nodüller için geçerlidir. Akciğer nodüllü bireyleri değerlendirmede lezyonların büyüklük ve morfolojisi kadar malignite için mevcut risk faktörleri ve küratif tedaviye uygunluk da göz önüne alınmalıdır. 155 8
Genel Yaklaşım PAAG veya BT de belirsiz nodül varlığında önceki görüntüleme tetkikleri incelenmelidir (1C) En az 2 yıldır stabil olan solid, belirsiz nodüllerde ileri tanısal değerlendirme yapmaya gerek yoktur (2C) PAAG de fark edilen belirsiz nodül varlığında, nodülün karakterini belirlemek amacıyla toraks BT çekilmelidir (tercihen nodül düzeyinde ince kesitli) (1C) >8mm Solid Nodüller Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında malignite ihtimali klinik değerlendirmeye göre kalitatif olarak ya da geçerli model kullanılarak kantitatif olarak hesaplanmalıdır (2C) Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, düşük-orta malignite riski varsa (%5-65), nodülü karakterize etmek amacıyla tercihen PET ile fonksiyonel görüntüleme yapılmalıdır (2C) Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, yüksek malignite riski mevcutsa (>%65) fonksiyonel görüntülemeye gerek yoktur (2C) o Not: Tedavi öncesi evreleme amacıyla PET gerekebilir Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, hekim hastayla riskler, yararlar ve alternatif tedavi seçenekleri hakkında görüşerek tedavi için hastanın tercihini değerlendirmelidir (1C) Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, aşağıdaki durumlarda seri BT ler ile takip önerilmektedir (2C) o Klinik olarak kanser ihtimali çok düşükse (<%5) o Klinik ihtimal düşük (<%30-40) ve fonksiyonel görüntüleme testleri negatifse (lezyon PET de hipermetabolik değil veya dinamik konstrastlı BT de 15HU ni aş mıyorsa), sonuçta çok düşük post-test malignite ihtimali varlığında o İğne biyopsisi negatif ve lezyon PET de hipermetabolik değilse o Tam bilgilendirilmiş hasta bu non-agresif tedavi yaklaşımını tercih ediyorsa o Not: 8mm solid nodüllerde BT takibinde düşük doz, kontrastsız teknik kullanılmalı Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında takip tercih edildiyse 3,6,9,12 ve 18-24. aylarda ince kesit kontrastsız, düşük doz seri BT ler ile takip önerilir (2C) o Not: Seri BT ler önceki tüm çekimlerle, özellikle ilk (indeks) BT ile kıyaslanmalıdır. o Not: Mümkünse, manuel ve/veya bilgisayar yardımlı alan, hacim, kitle hesapları yapılarak büyümenin erken tanısı sağlanmalıdır Seri incelemelerde belirgin malign büyüme gösteren solid, belirsiz nodüllerde özel bir kontrendikasyon yoksa cerrahi olmayan biyopsi ve/veya cerrahi rezeksiyon önerilir. (1C) o Not: Büyüklüğü azalan ancak tam olarak kaybolmayan solid nodüller, büyüme olup olmadığı veya nodülün kaybolup kaybolmadığı açısından 2 yıldan uzun süre takip gerektirir. Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, aşağıdaki durumlarda cerrahi olmayan biyopsi önerilir (2C) o Ön klinik değerlendirme ve görüntüleme testleri bulguları uyumsuz ise o Malignite ihtimali düşük-orta ise ( 1 %10-60) o Spesifik medikal tedavi gerektiren benign bir patolojiden şüphelenildiğinde o Tam bilgilendirilmiş bir hasta, özellikle cerrahi komplikasyon riski yüksekse, ame liyat öncesinde malign tanının teyit edilmesini isterse 156 9
o Not: Biyopsinin tipi nodülün büyüklüğüne, yerleşimine, havayolu ile ilişkisine, bireye özel komplikasyon risklerine ve tecrübeye göre belirlenmelidir. Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında aşağıdaki durumlarda cerrahi tanı koyulması önerilir (2C) o Klinik olarak yüksek malignite şüphesi varlığı (>%65) o Nodül PET de ileri derecede hipermetabolik veya diğer bir fonksiyonel testte belirgin pozitifse o Cerrahi olmayan biyopsi malignite açısından şüpheliyse o Tam bilgilendirilmiş hasta kesin tanısal bir işlem isterse Solid, belirsiz, >8mm nodül varlığında, cerrahi tanıyı tercih eden hastada tanısal bir wedge rezeksiyon amacıyla torakoskopi önerilir. (1C) o Not: Küçük veya derindeki nodüller için ileri lokalizasyon tekniklerinin kullanımı veya torakotomi gerekebilir. 8mm Solid Nodüller 8mm, solid nodülü olan, akciğer kanseri için risk faktörü bulunmayan bireyde BT takibinin sıklığı nodülün büyüklüğüne göre belirlenmelidir (2C) o 4mm nodüllerin takibine gerek yoktur, ancak hasta bu tür bir yaklaşımın potansiyel yarar ve zararları konusunda bilgilendirilmelidir. o 4-6mm büyüklükteki nodüller12. ayda tekrar değerlendirilmeli, eğer değişiklik yoksa takip sonlandırılır. o 6-8mm büyüklükteki nodüller 6-12 ay arasında tekrar değerlendirilmeli, değişiklik yoksa 18-24. Ayda bir değerlendirme daha yapılmalıdır. o Not: Multiple, küçük, solid nodüller varlığında takip sıklığı en büyük çaplı nodüle göre planlanmalıdır. o Not: 8mm nodüllerin BT takibi, düşük doz, kontrastız tekniklerle yapılmalıdır. Akciğer kanseri için bir veya daha fazla risk faktörü bulunan 8mm nodülü olanlarda BT takibinin sıklığı ve süresi nodülün büyüklüğüne göre planlanmalıdır (2C) o <4mm nodüller 12 ay sonra tekrar değerlendirilmelidir, değişiklik yoksa ek takibe gerek yoktur. o 4-6mm büyüklükteki nodüller, 6-12 ay arasında tekrar değerlendirilmeli, değişiklik yoksa 18-24 ay arasında tekrar değerlendirilmelidir. o 6-8mm büyüklükteki nodüller 3-6 ay arasında tekrar değerlendirilmeli, sonrasında 9-12. Ayda ve değişiklik yoksa 24. ayda tekrar değerlendirilmelidir. o Not: Multiple, küçük, solid nodüller varlığında takip sıklığı en büyük çaplı nodüle göre planlanmalıdır. o Not: 8mm nodüllerin BT takibi, düşük doz, kontrastız tekniklerle yapılmalıdır. Nonsolid (Saf Buzlu Cam) Nodüller 5mm nonsolid (saf buzlu cam) nodül varlığında ileri değerlendirme önerilmemektedir (2C) >5mm nonsolid (saf buzlu cam) nodül varlığında, en az 3 yıl yıllık BT ile takip önerilir. (2C) o Not: Nonsolid nodüllerin BT takibinde kontrastsız teknik ve nodül düzeyinde ince kesit önerilir. o Not: Büyüyen veya solid bileşen gelişen nonsolid nodüller sıklıkla malign olup, ileri değerlendirme ve/veya rezeksiyon düşünülmelidir. o Not: >10mm nonsolid nodüllerde 3 ayda bir takip gerekebilir. (takiben cerrahi 157 10
olmayan biyopsi ve/veya sebat eden nodüllerde cerrahi rezeksiyon) o Not: Hayatı tehdit eden komorbiditeleri mevcut olan hastalarda düşük dereceli bir malignitenin tedavisi pek önemli olmayacağından takip gerekmeyebilir. Kısmen Solid (>%50 buzlu cam) Nodüller Kısmen solid 8mm nodül varlığında 3,12 ve 24. Ayda BT takibi, sonrasında 1-3 yıl yıllık BT ile takip önerilmektedir. (2C) o Not: Kısmen solid nodüllerin BT takibinde kontrastsız teknik ve nodül düzeyinde ince kesit önerilir. o Not: Büyüyen veya solid bileşen gelişen kısmen solid nodüller sıklıkla malign olup, ileri değerlendirme ve/veya rezeksiyon düşünülmelidir. o Not: Hayatı tehdit eden komorbiditeleri mevcut olan hastalarda düşük dereceli bir malignitenin tedavisi pek önemli olmayacağından takip gerekmeyebilir. Kısmen solid >8mm nodül varlığında, 3 ayda bir BT ile takip, sonrasında PET ile değerlendirme, cerrahi olmayan biyopsi ve/veya sebat eden nodüllerde cerrahi rezeksiyon önerilmektedir. (2C) o Not: Solid bileşeni 8mm olan kısmen solid lezyonlarda PET kullanılmamalıdır. o Not: Tanı koymak ya da radyoaktif seed, wire veya boyama ile kombine edilerek sonraki cerrahiyi kolaylaştırmak amacıyla cerrahi olmayan biyopsi yapılabilir. Tanısal olmayan biyopsi malignite ihtimalini ekarte ettirmez. o Not: >15mm kısmen solid nodüller direkt olarak PET ile iler değerlendirmeye tabi tutulmalı, cerrahi olmayan biyopsi ve/veya cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir. Nodül Değerlendirilirken Ortaya çıkan Bir veya Daha Fazla Ek Nodül Dominant nodülün yanında bir veya daha fazla ek küçük nodülleri olan bireyde, her nodül bireysel olarak değerlendirilmeli ve histolojik olarak metastaz teyit edilmediği takdirde küratif tedavi dışlanmamalıdır. (2C) o Not: Birden fazla akciğer kanseri odağı olan hastalarda sınıflandırması ve uygun tedaviye karar verme zor olup, multidisipliner yaklaşım gereklidir. Kaynaklar 1. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: part 1: radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013 Mar;143(3):825-39. 2. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):910-9. 3. Wiener RS, Gould MK, Woloshin S, Schwartz LM, Clark JA. What do you mean, a spot?: A qualitative analysis of patients reactions to discussions with their physicians about pulmonary nodules. Chest. 2013 Mar;143(3):672-7. 4. Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis of solitary pulmonary nodules: part 2: pretest probability and algorithm. Chest. 2013 Mar;143(3):840-6. 5. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G et al: Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005 Nov;237(2):395-400. 6. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES: The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997 Apr 28;157(8):849-55. 7. Quint LE, Park CH, Iannettoni MD: Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology. 2000 Oct;217(1):257-61. 8. Sortini A, Carcoforo P, Ascanelli S, Sortini D, Pozza E: Significance of a single pulmonary nodule in patients with previous history of malignancy. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Dec;20(6):1101-5. 9. Aubry ME, Myers JL, Douglas WW: Primary pulmonary carcinomas in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Mayo Clin Proc. 2002 Aug;77(8):763-70. 10. Kim KI, Leung AN, Flint JD, Müller NL: Chronic pulmonary coccidioidomycosis: computed tomographic and pathologic findings in 18 patients. Can Assoc Radiol J. 1998 Dec;49(6):401-7. 11. Bach PB, Silvestri GA, Hanger M: Screening for lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S. 158 11
12. Soubani AO: The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J. 2008 Sep;84(995):459-66 13. Nietert PJ, Ravenel JG, Leue WM, et al: Imprecision in automated volume measurements of pulmonary nodules and its effect on the level of uncertainty in volume doubling time estimation. Chest. 2009 Jun;135(6):1580-7 14. Revel MP, Merlin A, Peyrard S, et al: Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jul;187(1):135-42. 15. Park CM, Goo JM, Lee HJ, Kim KG, Kang MJ, Shin YH: Persistent pure ground-glass nodules in the lung: interscan variability of semiautomated volume and attenuation measurements. AJR Am J Roentgenol. 2010 Dec;195(6):W408-14 16. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, et al: Lung nodule enhancement at CT: multicenter study. Radiology. 2000 Jan;214(1):73-80. 17. Furuya K, Murayama S, Soeda H, et al: New classification of small pulmonary nodules by margin characteristics on high-resolution CT. Acta Radiol. 1999 Sep;40(5):496-504 18. Yankelevitz DF, Henschke CI: Derivation for relating calcification and size in small pulmonary nodules. Clin Imaging. 1998 Jan-Feb;22(1):1-6 19. Trotman-Dickenson B, Baumert B: Multidetector-row CT of the solitary pulmonary nodule. Semin Roentgenol. 2003 Apr;38(2):158-67. 20. Siegelman SS, Khouri NF, Scott, Jr, JrWW, et al: Pulmonary hamartoma: CT findings. Radiology. 1986 Aug;160(2):313-7. 21. Muram TM, Aisen A: Fatty metastatic lesions in 2 patients with renal clear-cell carcinoma. J Comput Assist Tomogr. 2003 Nov-Dec;27(6):869-70. 22. Woodring JH, Fried AM: Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study. AJR Am J Roentgenol. 1983 Mar;140(3):473-4. 23. Mirtcheva RM, Vazquez M, Yankelevitz DF, Henschke CI: Bronchioloalveolar carcinoma and adenocarcinoma with bronchioloalveolar features presenting as ground-glass opacities on CT. Clin Imaging. 2002 Mar-Apr;26(2):95-100. 24. Kui M, Templeton PA, White CS, Cai ZL, Bai YX, Cai YQ: Evaluation of the air bronchogram sign on CT in solitary pulmonary lesions. J Comput Assist Tomogr. 1996 Nov-Dec;20(6):983-6. 25. Godoy MC, Naidich DP: Subsolid pulmonary nodules and the spectrum of peripheral adenocarcinomas of the lung: recommended interim guidelines for assessment and management. Radiology. 2009 Dec;253(3):606-22. 26. Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al: International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011 Feb;6(2):244-85 27. Takashima S, Sone S, Li F, Maruyama Y, Hasegawa M, Kadoya M: Indeterminate solitary pulmonary nodules revealed at population-based CT screening of the lung: using first follow-up diagnostic CT to differentiate benign and malignant lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003 May;180(5):1255-63. 28. Tsunezuka Y, Shimizu Y, Tanaka N, Takayanagi T, Kawano M: Positron emission tomography in relation to Noguchi s classification for diagnosis of peripheral non-small-cell lung cancer 2 cm or less in size. World J Surg. 2007 Feb;31(2):314-7. 29. Ichiya Y, Kuwabara Y, Sasaki M, et al: A clinical evaluation of FDG-PET to assess the response in radiation therapy for bronchogenic carcinoma. Ann Nucl Med. 1996 May;10(2):193-200. 30. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L, et al: Prospective investigation of positron emission tomography in lung nodules. J Clin Oncol. 1998 Mar;16(3):1075-84. 31. Lowe VJ, Hoffman JM, DeLong DM, Patz EF, Coleman RE: Semiquantitative and visual analysis of FDG-PET images in pulmonary abnormalities. J Nucl Med. 1994 Nov;35(11):1771-6. 32. Matthies A, Hickeson M, Cuchiara A, Alavi A: Dual time point 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules. J Nucl Med. 2002 Jul;43(7):871-5. 33. [No authors listed] The American Thoracic Society and The European Respiratory Society : Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):320-32. 34. Seely JM, Mayo JR, Miller RR, Müller NL: T1 lung cancer: prevalence of mediastinal nodal metastases and diagnostic accuracy of CT. Radiology. 1993 Jan;186(1):129-32. 35. Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al: Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S. 36. Shim SS, Lee KS, Chung MJ, Kim H, Kwon OJ, Kim S: Do hemodynamic studies of stage T1 lung cancer enable the prediction of hilar or mediastinal nodal metastasis?. AJR Am J Roentgenol. 2006 Apr;186(4):981-8. 37. Vansteenkiste JF, Stroobants SS: PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation. J Thorac Oncol. 2006 Jan;1(1):71-3. 38. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK: Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA. 2001 Feb 21;285(7):914-24. 39. Jeong SY, Lee KS, Shin KM, et al: Efficacy of PET/CT in the characterization of solid or partly solid solitary pulmonary nodules. Lung Cancer. 2008 Aug;61(2):186-94 40. Yi CA, Lee KS, Kim BT, et al: Tissue characterization of solitary pulmonary nodule: comparative study between helical dynamic CT and integrated PET/CT. J Nucl Med. 2006 Mar;47(3):443-50. 41. Bar-Shalom R, Kagna O, Israel O, Guralnik L: Noninvasive diagnosis of solitary pulmonary lesions in cancer patients based on 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose avidity on positron emission tomography/computed tomography. Cancer. 2008 Dec 1;113(11):3213-21 159 12
42. Kim BT, Lee KS, Shim SS, et al: Stage T1 non-small cell lung cancer: preoperative mediastinal nodal staging with integrated FDG PET/CT a prospective study. Radiology. 2006 Nov;241(2):501-9. Epub 2006 Sep 11. 43. Herder GJ, Golding RP, Hoekstra OS, et al: The performance of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in small solitary pulmonary nodules. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004 Sep;31(9):1231-6 44. Marom EM, Sarvis S, Herndon JE, Patz, Jr, JrEF: T1 lung cancers: sensitivity of diagnosis with fluorodeoxyglucose PET. Radiology. 2002 May;223(2):453-9. 45. Cheran SK, Nielsen ND, Patz, Jr, JrEF: False-negative findings for primary lung tumors on FDG positron emission tomography: staging and prognostic implications. AJR Am J Roentgenol. 2004 May;182(5):1129-32 46. Zou Y, Zhang M, Wang Q, Shang D, Wang L, Yu G: Quantitative investigation of solitary pulmonary nodules: dynamic contrast-enhanced MRI and histopathologic analysis. AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):252-9 47. Kono R, Fujimoto K, Terasaki H, et al: Dynamic MRI of solitary pulmonary nodules: comparison of enhancement patterns of malignant and benign small peripheral lung lesions. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan;188(1):26-36. 48. Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich DP, Wiener RS. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-120S 160 13