AMELİYAT SONRASI TAKİP/ NÜKSTE NE YAPALIM? Dr. Meral Mert

AMELİYAT SONRASI TAKİP/ NÜKSTE NE YAPALIM? Dr. Meral Mert

AMELİYAT SONRASI TAKİP n Ameliyat sonrası evreleme; - TNM sınıflaması kullanılmakla beraber eksiklikleri var; post-op kalsitonin- CEA ölçümü, CEA doubling time uzun dönem takiplerde kullanılmalı -

EVRELEME TNM Staging T1 Primer tumor 2cm T2 - > 2cm 4cm T3 - > 4cm veya veya minimal ektratiroidal ekstansiyon (STRAP kaslarına invazyon ) T4a trakea,özefagus,larinks, rekürren laringeal sinire invazyon T4b carotis veya majör mediastinal damarlara veya prevertebral fasya ya invazyon N0 LAP yok N1a Sadece Level VI LAP N1b Lateral boyun LAP M0 metastaz yok M1 uzak metastaz Önemli evre özellikleri N1a = Evre III N1b = Evre IVa T4a = Evre IVa T4b = Evre IVb M1 = Evre IVc 4

n Ameliyat sonrası kalsitonin, CEA; normal değerlerine dönmesi aylar alabilir!!! - post-op 2-3. ayda bak - kalsitonin ölçülemeyecek kadar düşük değerlerde 10 yıllık survey %97, - Rekürrens riski %3 -kalsitonin yüksek ise <150 pg/ml---------metastatik hastalık düşük olasılıklı, boyun usg-ct düşünülebilir >150 pg/ml--------metastatik hastalık yüksek olasılıklı, boyun usgboyun toraks ct- tripple faz karaciğer ct- kemik tarama yap

Post-op kalsitonin yüksek- hastalık saptandı n n >150 pg/ml ve lenf nodları <1 cm ise takip. >150 pg/ml ve lenf nodları >1 cm ise cerrahi uygula; diseksiyon yapılmadıysa yap, daha önce diseksiyon yapılmış hastada saptanan odağı çıkar n Boyun dışı odakta metastaz; palyatif Beyin, mss bulgularına yol açan metastaz, havayolu obstrüksiyonuna yol açan lezyon varlığı, ağırlık taşıyan kemik metastazlarında aktif tedavi düşünülebilir.

Post-op kalsitonin yüksek- hastalık saptandı n n Boyun usg de şüpheli lenf nodu varsa İİAB yapılabilir. Son dönemde İABB wash-out sıvısında kalsitonin ölçümünün lokal rekürrensi ve lenf nod metastazını göstermede duyarlı olduğu gösterilmiştir.

Kalsitonin yüksek ve odak saptanamadı???? n Takip n Diseksiyon, tanısal laparoskopik girişimlerin surveye katkısı gösterilemedi.

Post-op kalsitonin doubling time n Surveyin bağımsız göstergesi; <6 ay ise; 5 yıllık survey %25, 10 yılık survey %8 6-24 ay ise; 5 yıllık survey %92, 10 yıllık survey %37 >24 ay ise; tüm hastalar 10 yıl survey var Ø

Parsiyel tiroidektomi yapılmış hastada mikro medüller kanser varlığında kalsitonin takibi?? n Rezidüel veya metastatik medüller ca riski olan tüm hastalarda tamamlayıcı tiroidektomi ve bilateral santral kompartman lenf nodu diseksiyonu yapılmalı n Multifokal medüller ca da MEN2 olasılığı %75, sporadiklerde bu oran %0-22. n Bu grup hastada ideal kalsitonin değeri nedir? Bir çalışmada hastalarda normal kalsitonin 5.2 (kadın), 11.7 ng/l ( erkek) saptanmış, hemitiroidektomi olgularında bu değerlerin yaklaşık yarısının normal kabul edilmesi uygun olabilir

ATA ÖNERİLERİ Ø

ATA KILAVUZU POST-OP TAKİP ALGORİTMİ

Radyoterapi Relaps oranını azaltabilir Sağkalıma etkisi yok Brierley ve ark Mikroskopik rezidüel hastalığı olan,lokal yumuşak doku invazyonu olan ve Lap pozitif vakalarda uygulamış; Lokal/bölgesel relapse oranı = 86% 52% radyoterapi almayan grupta Chow ve arkadaşları LAP pozitif hastalarda radyoterapi uygulamış RT alan 4/4 hastada kontrol sağlanmış RT almayan 1/3 hastada kontrol sağlanmış 14

RADYOTERAPİDE ATA ÖNERİLERİ n Mikroskopik hastalık varlığında ( + sınırlar) n Yüksek kalsitonin LAP pozitif n Lap yok, (sınır negatif) ve kalsitonin yüksekse; ATA radyoterapi önermiyor 15

KEMOTERAPİ n Medüller tiroid kanser kemoterapiye cok duyarlı değil n Kısmen ve kısa süreli remisyon %10-20 vakada dacarbazine, 5-FU ve doxorubicin ile bildirilmiş n ATA kılavuzunda önerilmiyor.

DİĞER TEDAVİLER; n Standart olmayan tedaviler cevap alınamayan yaygın hastalıkta düşünülebilir. n 90ytrium DOTA tedavisi; kalsitonin yüksek- 111ın-octrescan pozitif vakalarda %29 vakada kalsitonin düşmüş- hepatik-renal toksisite, octreotid tutulumu cevabı veya surveyi belirlemiyor.

DİĞER TEDAVİLER; n Radyoimmünoterapi (BsMAb)---- olumlu etkiler var ancak hematolojik ve kemik iliğine etki. n 131-I-MIBG genellikle etkili değil, bazı çalışmalarda semptomlarda hafifleme ve yaşam kalitesinde artma gösterilmiştir.

GELECEK TEDAVİLER n Radyoimmünoterapi ve aşı-bazlı tedaviler n Tirozin kinaz inhibitörleri MTC hücre proliferasyonunu inhibe eder n VEGF reseptör antagonistleri 19

TSH DEĞERİ n C hücreleri TSH bağımlı olmadığı için supresyona duyarlı değil n TSH 0.5-2.5 miu arasında tutulabilir

RET Mutation Categories n A n B n C n D 21 Codons: 768, 790, 791, 804, 891 Codons: 609, 611, 620, 630 Codon: 634 Codons: 918, 883

RET Mutation Identified, Any Other Tests? Pheochromocytoma Screened by serum or 24-hour urine metanephrines/normetanephrines Mutations involving codons 918 or 634 Screen for at age 10 and yearly after All other mutations Screen for at age 20 and yearly after Hyperplastic Parathyroid Disease (MEN IIA) Screened by calcium and PTH Mutations of 630 and 634 Screen for at age 8, and yearly after All other mutations Screen for at age 20, and yearly after 22