KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Dr. Günhan Gürman Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı ve Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi, Ankara e-mail: gurman@medicine.ankara.edu.tr Tel: 0312 595 73 75 Anahtar Sözcükler Donör lenfosit infüzyonu, graft versus lösemi etkisi, posttransplant lösemi nüksü KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU ÖZET Allojeneik hematopoietik hücre nakli, lösemiyi yenme yolunda önemli bir adım olsa da yapılacakların bittiği anlamına gelmez. Her zaman tespit edilemese de, nakil sonrası bir miktar rezidüel hastalık olabileceğini söylemek çok yanlış olmaz. Nakil sonrası bir zaman diliminde bazı hastalar tam kimerizm ile tam remisyonda iken, bazı hastalar refrakter hastalıkla ölmekte; diğer bir grup hasta kalıcı veya yavaşça ilerleyen hastalığa sahip olmaktadır. Çözümü çok zor bir problem olan, allojeneik kök hücre nakli sonrası lösemi nüksü için konvansiyonel antilösemik uygulamalar ve ikinci nakil girişimlerinden daha önce, nakil sonrası oluşturulan immünolojik antilösemik etkinin güçlendirilmesi denenmelidir. Amaç öncelikle kimerik yapıyı bozmadan ve minimal doku hasarı ile lösemik hücreleri ortadan kaldırmak olduğundan, immünolojik antilösemik etkiyi en kuvvetli şekilde sağlayabilen donör lenfosit infüzyonları (DLİ) öncesi kemoradyoterapi kararı hasta bazında değerlendirilmelidir. DLİ, sitogenetik nüksün ortaya çıktığı andaki KML gibi hastalığın minimal olduğu durumlarda çok başarılı olmuştur. Kimerizmin olduğu ancak tümör yükünün de bulunduğu lösemi nükslerinde, öncelikle kemoradyoterapi ile bu yükün azaltılması DLİ nun başarı şansını artırır. 186

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU 187 Tablo 1 Nakil Sonrası Lösemi Nüksü İmmünosüpresif ajanların kesilmesi İmmünomodülatör ajanlar (interlökin-2 ve IFN-alfa) verici kaynaklı immünopoiezi aktive etmek ve kuvvetlendirmek Allojeneik hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) malin hastalıklara uygulandığında, başarının en büyük mimarı graft versus malinite ( graft versus lösemi : GVL) etkisidir. Sadece kemik iliği nakli (KİN)ile HKHN nin gerçekleştirildiği zamanlarda bir ara bazı hastalara verici hücreleri; donor buffy coat infüzyonu uygulaması yapılmış olsa da, nakille ilişkili mortalitede artışa sebep olmuş ve adoptif immünoterapi etkisi net olarak algılanamamıştır. Graft versus malinite etkisinden yararlanma arayışı, özellikle nüks hastalık sonrası verici lökositlerinin infüzyonuna yeniden yoğunlaşılmasını sağlamış ve uygulamaların irdelenmesi adoptif immünoterapi diyebileceğimiz buluşlara bizleri götürmüştür. Yine de bu özel etkinin mekanizması tam olarak aydınlanmamıştır. Minor histokompatibilite antijenleri ve tümör spesifik antijenler graft versus malinite etkisi için hedef olarak kabul edilmiştir (3,4,5). KML de donör lenfosit infüzyonu (DLİ) sonrası kalıcı remisyon elde edilen hastalarda görülen B hücre lenfositozunda antijen hedeflerinin araştırıldığı bir çalışmada, reaktivite gösteren antijenlerin büyük kısmının KML CD34+ hücrelerde eksprese olması, DLİ sonrası antikor hedefinin önemli bölümünün KML progenitör hücreler olduğunu düşündürmüştür (6). TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Nakil Sonrası Lösemi Nüksü Allojeneik nakil sonrası lösemi nüksü çözümü çok zor olan bir problemdir. Sadece konvansiyonel antilösemik uygulamalar (yüksek dozlu olanlar dahil) ve ikinci nakil girişimlerinden daha önce, nakil sonrası oluşturulan immünolojik antilösemik etkinin güçlendirilmesi denenmelidir (Tablo 1). Engrafmanın kısmen de olsa görüldüğü, en azından miks kimerik yapının mevcut olduğu bir durumda, graft versus host hastalığına (GVHH) karşı yapılan immünosüpresyonun azaltılması veya kesilmesi denenegelen ilk yaklaşımdır. Bu durumda verici sitotoksik T lenfositlerinin antilösemik etkisi ile nüksün Tablo 2 Donör Lenfosit İnfüzyonlarının Başarısını Etkileyen Faktörler Tolerans / GVL etkisinin kaybı Minimal hastalık (KML sitogenetik nüksü) Daha fazla tümör yükü ile nüks (kemo/radyoterapi) İmmunomodülatör Hücre dozu

188 baskılanması gerçekleşebilen bir durumdur. Bu olayı interlökin (IL)-2 ve interferon (IFN)-alfa gibi immünomodülatör ajanlarla indüklemek de denenen yaklaşımlardandır. DLİ, sitogenetik nüksün ortaya çıktığı andaki KML gibi, hastalığın minimal olduğu durumlarda çok başarılı olmuştur (7, 8). Ancak durumun çaresizliği sebebiyle, başarı şansı düşük de olsa, daha ileri safhadaki nükslerde de DLİ uygulanmaktadır (2, 7, 9, 10,11, 12, 13, 14). AlloKHN sonrası nüks eden KML li hastalarda yapılan çalışmada, nüks sırasında verici lenfopoiezinin daha baskın görülmesi ancak immün etkinin görülmemesi, alıcı hücrelerine toleransla açıklanmıştır (15). Bu duruma miks T hücre kimerizminin yol açtığı düşünülmüştür. Transplant sonrası devam eden miks kimerizm hematolojik malinitenin nüksü riskini artırır (16). Nüks sonrası DLİ uygulanması, bu toleransı kaldırabilir (Tablo 2). DLİ alıcılarında uzun dönemde alıcıya karşı in vitro proliferatif yanıt oluşsa da, sitotoksik T lenfosit (STL) yanıtının oluşmadığı, bir deneysel çalışmada gösterilmiştir (17). Yazarlar DLİ na bağlı GVL etkisinin geç dönemdeki kaybını verici kaynaklı GVH reaktif STL nin kaybına bağlamışlardır. Tümör yükünün olduğu nükslerde öncelikle kemoradyoterapi ile bu yükün azaltılması DLİ nun başarı şansını artırır. İleri safhadaki lösemi nükslerinde hastalık progresyonu verici hücrelerinin immün aktivitesinden daha hızlı olacağından, DLİ ilk etapta etkili olmayabilir. Bu durumda konvansiyonel dozlardaki veya non-myeloablatif kemotererapilerin immün etki için zaman kazandırdığı ve graft versus host reaksiyonlarını da engellemediği gözlemlenmiştir (18,19). Bizim uygulamalarımızda, lösemik nüks ortaya çıktığında hastalara çoğunlukla IFN ile birlikte olmak üzere DLİ yapılmıştır (8). Amaç öncelikle kimerik yapıyı bozmadan ve minimal doku hasarı ile lösemik hücreleri ortadan kaldırmak olduğundan, DLİ öncesi kemoradyoterapi kararı hasta bazında değerlendirilmiştir. Tam remisyon elde edilemediğinde veya yeni nüksler ortaya çıktığında, hastada verici kimerizmi mevcutsa ve graft versus host hastalığı evresi izin veriyorsa, kemoterapi ile birlikte veya tek başına olarak DLİ yeniden uygulanmıştır. KML nin akselere faz olarak nüksü veya akut myeloblastik lösemi nüksü gibi progresif hastalığı olan hastalarda çok iyi bir yanıt gözlenememiştir. Farklı çalışmalarda sitogenetik veya hematolojik nüks görülen KML hastalarında %70 üzerinde cevap bildirilmiş olup, çoğunda cevabın kalıcı olduğu görülmüştür. İleri hastalıkta veya akut lösemilerde ise cevap oranı %20 lerin altına gerileyip, kalıcı olmaktan da uzaklaşmıştır. Akraba dışı KİN sonrası nüks görülen 58 hastaya uygulanan DLİ nın retrospektif incelenmesinde, GVHH dahil olmak üzere toksisite kabul edilebilir ölçüde bulunmuştur (20). Cevap oranlarının KML de yüksek olduğu, akut lösemide ise uyumlu kardeş DLİ kadar kötü olmadığı bildirilmiş olup, KİN ndan nükse kadar geçen sürenin uzun olması artmış yaşam ve hastalıksız yaşam süresi beklentisi ile ilişkili bulunmuştur.

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU 189 DLİ uygulamalarının AML de KML ye göre daha az başarılı olması gözlemi, EBMT bünyesinde geniş ölçekli retrospektif bir değerlendirmede incelenmiştir (21). Böyle bir değerlendirmenin, AML de AKHN sonrası nükste, DLİ ndan faydalanma olasılığının hangi hasta alt gruplarında daha fazla olduğunu belirlemeye de faydası olacağı beklenmiştir. Bu amaçla incelenen toplam 399 hastadan 171 inin nüks tedavisinde DLİ yer alırken, 228 inde yer almamıştır. İyi sitogenetik özellikli olan hastaların, DLİ öncesi hematolojik remisyona ulaşan hastaların, nüks sırasında düşük tümör yükü olan hastaların ve genel olarak da kadın hastaların bu işlemden daha çok yararlandığı anlaşılmıştır. Çalışmaların çoğunda, özellikle KML li hastalarda, GVL etkisini artırmak için IFN alfa, DLİ ile birlikte verilmiştir (8). IL-2 de verici periferik kan lenfositlerinin aktivasyonu için in vitro veya in vivo olarak bazı çalışmalarda uygulanmıştır (22,23). Bir hayvan çalışmasında, azaltılmış yoğunluklu rejimle yapılan nakil sonrası IL-2 ile yapılan DLİ, miks kimerizmi tama çevirmeyi artırmakta yetersiz kalmıştır (24). KML li hastalarda T hücreden arındırılmış KİN sonrası düşük sayıdaki (<10 6 /kg RBW) verici hücrelerinin EBV lenfoproliferatif hastalığı ortadan kaldırabildiği fakat GVL etkisi oluşturamadığı gösterilmiştir (25). Düşük hücre dozları ile başlayan (kardeş vericiler için 1x10 7 /kg RBW dozundan; akraba dışı vericiler için 1x10 6 /kg RBW dozundan) artan dozlu DLİ rejimlerinde, allojeneik nakil sonrası nüks görülen KML li hastalarda akut ve kronik GVHH sıklığı ve şiddeti, yüksek dozlu rejimlere göre daha düşük bulunmuştur (26). KML li 30 hastada allojeneik nakil sonrası nükste daha düşük dozda lenfosit verilen (CD3+ hücre <1x10 8 /kg ve CD4+ <8x10 7 /kg) hastaların sağ kalımları daha iyi bulunmuştur (27). Bir çalışmada, multipl myelom hastalarında başlangıç T hücre dozunun 1 log fazla olması gerektiği gösterilmiştir (28). Engrafmanın konsolidasyonu, DLİ uygulaması için bir diğer amaçtır. İmmünomanyetik T hücre arındırılması sonrası elde edilen ve doğal öldürücü NK hücre zenginleştirmesi yapılan pürifiye NK hücreler (CD56+/CD3-) haploidentik kök hücre naklinden sonra engrafman konsolidasyonu için infüze edilmişlerdir (29). Farelerde DLİ ile kemik iliği içi kemik iliği naklinin aynı anda uygulanması CD8+ periferik kan mononükleer hücrelerinin, verici kemik iliği hücrelerinin engrafmanı için önemini göstermiştir (30). Multipl myelomda allojeneik nakilden altı ay sonra CD4+ verici lenfositlerinin proflaktik infüzyonu verici T hücrelerinin rekonstitüsyonunu ve verici hematopoiezine dönüşümü kuvvetlendirmiş, aynı zamanda antitümör immüniteyi desteklemiştir (31). Santral sinir sistemi lösemisinde hematopoietik kök hücre naklinin terapötik rolü konusunda tartışma olsa da, total vücut ışınlaması içeren hazırlama rejimleri uygulanması sonrası verici lenfositlerinin kan-beyin bariyerini normal durumlardakine göre daha kolay kolay geçebildikleri gösterilmiştir (32). TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

190 Allojeneik PKKHN sonrası nüks eden kronik idiyopatik miyelofibrozlu hastalarda DLİ uygulamasının ilik fibrozunda azalma sağladığı görülmüştür (33). Prospektif bir faz-ii çalışmada, allojeneik KHN sonrası nüks görülen AML veya MDS li hastalarda Azacitidine in artan dozlu DLİ ile birlikte uygulanmasının güvenli olduğu ve belirgin anti-lösemik etki sağladığı bildirilmiştir (34). ALL nin allojeneik nakil sonrası nüksünde DLİ nun KML de olduğu gibi başarılı olmaması, ALL hücrelerini öldürebilecek etkinlikte sitotoksik T hücrelerini oluşturmak için bazı manipülasyonlar denenmiştir (35). Verici lenfositlerine tümör antijenlerini sunmak üzere hastanın dendritik hücrelerinin kullanılması, lösemi spesifik antijenlerin ekspresyonunun STL yanıtlarını uyarmak için kullanılması, HA-1 ve HA-2 gibi minör histokompatibilite antijenlerindeki alıcı ve verici arasındaki farklılıkların kullanılması bunlara örnek olarak verilebilir. Refrakter KLL ve agresif Hodgkin dışı lenfomada allojeneik nakil sonrası DLİ nun sınırlı etkinliğini aşmak üzere lenfoma hücrelerindeki CD20 ve T hücrelerindeki CD3 ü hedefleyen bispesifik antikorun kullanıldığı bir çalışmada, hastalara antikorun artan dozlarının uygulanmasının ardından DLİ veya PKKHN yapılmıştır (36). GVHH görülmemesiyle tekrarlayan uygulamalar yapılabilmiş ve geçici cevap veya progresyon duraklaması görülmüş olsa da, sınırlı hasta sayısı, net bir fikir oluşmasını mümkün kılmamaktadır. Akut lösemili hastalarda allojeneik nakil sonrası proflaktik DLİ uygulamaları zaman zaman gündeme gelmiş olup, GVHH yüksek sıklıkta görülmüştür (37). Gerçekte, allojeneik hematopoietik hücre nakli bir kurtarma girişimi olmayıp, maliniteyi yenme yolundaki adımlardan bir tanesidir. Her zaman tespit edilemese de bir miktar rezidüel hastalık kalacağını söylemek çok yanlış olmaz. Nakil sonrası bir zaman diliminde bazı hastalar tam kimerizm ile tam remisyonda iken, bazı hastalar refrakter olup ölmekte; fakat diğer bir grup hasta ise miks veya üçlü kimerizm ile birlikte kalıcı veya yavaşça ilerleyen hastalığa sahip olmaktadır. Bu son grup hastalar için veya nüks eden hastalar için tekrarlayan DLİ ları denenmektedir (8, 38). Komplikasyonlar ve Özel Durumlar DLİ için en önemli komplikasyon GVHH ve ilik aplazisidir. Akut GVHH farklı serilerde %30 ile %80 arasında görülmüştür. GVHH görülmesi her zaman tam yanıtla birlikte değildir. Erken fazda nüks tespit edilebilirse bu sırada DLİ uygulanması bu komplikasyonun olasılığını azaltabilir (7). Daha önce değinildiği gibi, artan dozlu DLİ rejimlerinde akut ve kronik GVHH sıklığı ve şiddetinin düşük olduğu gösterilmiştir. Hastalık progresyonu ve kemoradyoterapi toksisitesine bağlı doku hasarının, DLİ sonrası görülen immün komplikasyonların gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Miks kimerik durumda olabilecek GVH toleransı varlığı ve toksik hazırlama rejimlerinin

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU 191 olmaması, GVHH nın hafif seyretmesinin muhtemel sebepleridir. Akraba dışı KİN yapılan 58 hastada nüks sonrası gerçekleştirilen DLİ uygulamaları incelendiğinde, -GVHH dahil olmak üzere- kabul edilebilir düzeyde toksisite ile karşılaşılmıştır (20). Bir başka çalışmada ise, allojeneik KİN sonrası nüks görülen KML li hastalarda HLA uyumlu kardeşlerinden alınan hücrelerle yapılan infüzyonla mukayese edildiğinde, HLA uyumlu gönüllü vericilerden alınan hücrelerle yapılan infüzyonların GVHH riskini artırmadığı gösterilmiştir (39). Nakille ilişkili komplikasyonları azaltmak için kemik iliğinde eks vivo T hücre arındırılması ardından hastalık nüksünü önlemek veya tedavi etmek için DLİ uygulaması başarılı bir yaklaşım olarak sunulmuştur (40,41,42). Bu tür bir yaklaşımda, CD34+ hücre dozları, nüks ve yaşam süresi açısından belirleyebilici olarak bulunmuştur (43). T hücre arındırılarak yapılan allojeneik transplantlardan altı ay sonra nüks önlemek için ayrılmamış veya CD8+ hücreleri arındırılmış verici lenfositleri verilen hastaların karşılaştırıldığı randomize bir çalışmada, sonuçlar CD8+ hücre arındırılmasının DLİ ile ilişkili GVHH sıklığını azalttığını ve verici hematopoiezini ve immünolojik toparlanmasını olumsuz etkilemediğini göstermiştir (44). Verici kemik iliği kaynaklı olup, alıcı timusu içinde olgunlaşan CD4+CD25+ düzenleyici T hücrelerinin DLİ sonrası GVHH nı inhibe edebildiği bildirilmiştir (45). Hematolojik nüks sonrası DLİ uygulandığında, vericinin immünolojik olarak reaktif hücreleri vericinin sadece lösemik hücrelerini değil, diğer hücrelerini de etkileyerek aplaziye sebep olabilir (46,47). Kemik iliğinde fazla sayıda malin hücre olması bu komplikasyonun görülebilirliğini artırır. DLİ na bağlı sitopeni riskini azaltmak için vericiler G-CSF ile hazırlanmış ve DLİ standart doz antilösemik tedavi sonrası gerçekleştirilmiştir (14,18). G-CSF ile mobilize edilen hücrelerin GVL etkisi için sitotoksik T lenfositi aktivitelerini korurlarken, azalmış inflamatuvar sitokin cevabı sayesinde, akut GVHH ciddiyetinde azalma sağladığı gösterilmiştir (48). Deneysel bir çalışmada, myeloid lösemi ve lenfomalı farelerde nonmyeloablatif allojeneik nakil sonrası miks kimerik durumda kendi lökositleri infüze edilmiştir (RLI)(49). RLI, kimerizmin kaybolmasına yol açsa da, RLI tarafından oluşturulan host versus graft reaksiyonları, alıcı kaynaklı IFN-gamma aracılı olarak hematolojik maliniteye karşı antitümör etki oluşturmuştur. Doku uyumu tam olan farelerde alıcı lenfosit infüzyonunun, sınırlı lenfohematopoietik host versus graft reaktivitesi ve CD84 T hücrelerine ve NK hücrelerine bağlı olarak antilösemik etki oluşturduğu gösterilmiştir (50). Kemik iliği T hücreleri periferik kan T hücrelerinden, yüzey fenotipi, sitokin sekresyon profili ve immün fonksiyonları açısından farklıdırlar. Farelerde miks kimerizmde kemik iliği T hücrelerinin kullanıldığı DLİ ile dalak T hücre- TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

192 lerinin kullanıldığı DLİ nun alloreaktif potansiyelinin incelendiği deneysel bir çalışmada sonuçlar kemik iliği T hücrelerinin, az sayıda bile olsalar, kimerik dönüşüm konusunda daha potent olduğunu düşündürmüştür (51). Aynı sayıda hücre içeren infüzyonlar karşılaştırıldığında, kemik iliği T hücrelerinin kullanıldığı grup, patolojik değişiklik yapmayan sınırlı GVHH ile birlikte tam kimerik dönüşüm göstermiş, dalak T hücrelerinin kullanıldığı grup ise miks kimerizm devam ederken karaciğer ve barsakta GVHH na bağlı patolojik değişiklikler gelişmiştir. Alloreaktif T hücreleri sürekli olarak desteklemek için aynı vericiden kemik iliği içi kemik iliği ve yetişkin timus nakli yapılan bir deneysel çalışmada, normal farede verici kaynaklı timopiez ve hafif GVHR ile uzun süreli yaşam görülmüştür (52). Tümörlü farelerde kemik iliği içi kemik iliği ve yetişkin timus nakli yapılan farelerde tümör büyümesi, sadece kemik iliği içi kemik iliği nakli yapılan farelere göre daha kuvvetle inhibe olmuştur. Kemik iliği içi kemik iliği ve yüksek doz DLİ uygulanan farelerde de kemik iliği içi kemik iliği ve yetişkin timus nakli yapılanlar kadar tümör gerilemesi görülmüş olsa da, bu fareler GVHH sebebiyle erken safhada ölmüşlerdir. Düşük doz DLİ verilenler daha uzun yaşamış olsalar da, tümör gerilemesi daha az olmuştur. Histolojik olarak önemli miktarda CD8+ T hücresinin kemik iliği içi kemik iliği ve yetişkin timus nakli yapılan farelerde tümörü infiltre ettiği görülmüştür. Vericilerin Durumu Lenfosit toplanmasından önce vericide büyüme faktörü kullanılması CD34+ hücrelerde artışa yol açar. Sağlıklı vericilerde hücre mobilizasyonu için G-CSF kullanılması, nötrofil granülositlerde HLA-DR ve CD34 ekspresyonunda belirgin artışa, CD10, CD15 ve CD16 ekspresyonunda ise azalmaya sebep olmuştur (53). Bunlar immatürite özellikleri olarak kabul edilmiştir. CD71 ve CD14 de artış görülmüş olup, proliferasyonu ve artan fonksiyonel aktiviteyi göstermektedir. Tüm bu değişiklikler geri dönüşlü olup, bir ay içinde G-CSF uygulamasından önceki düzeylere gelir. Sağlıklı vericilerden tekrarlayan hücre mobilizasyonlarının kısa zaman için kök hücre verimini azalttığı gösterilmiş olsa da, iki ay içinde tekrarlandığında yeterli sayıda kök hücre elde edilebilmektedir (54). G-CSF, verici effektör T lenfositlerini, Th>Th2 sitokin dönüşümünü indükleyerek baskılayıp GVL etkisini azaltabilir(55). DLİ vericiliği uzun süreli lenfopeniye yol açabilir, fakat monositopeniye sebep olmaz (56). İleri yaş ve önceden periferik kandan hücre toplanmış olması lenfosit toplanması için aferez öncesi lenfopeni açısından iki bağımsız faktör olarak bulunmuştur (Tablo 3). İlk aferez öncesi lenfopeni ve önceden periferik kök hücre toplanması ise afereze bağlı lenfopeni için bağımsız faktörler olarak bildirilmiştir. Tekrarlayan aferez işlemleri vericilerin %50 sinde kalıcı ve uzun süren lenfopeniye sebep olmuştur.

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU 193 Tablo 3 Vericilerin Durumu 76 vericinin periferik kanlarındaki lökosit alt tiplerinin tekrarlayan analizleri: İLK AFEREZ ÖNCESİ 29% LENFOPENİ: İLERİ YAŞ ve ÖNCEDEN PKKH TOPLANMASI İLK AFEREZ SONRASI 47 % LENFOPENİ İLK AFEREZ ÖNCESİ LENFOPENİ VE ÖNCEDEN PKKH TOPLANMASI ÇOK SAYIDA AFEREZ SONRASI KALICI LENFOPENİ GELİŞMESİ RİSKİ: %21 +/- %6 2 AYDA %38 +/- %8 4 AYDA %64 +/-%10 12 AYDA Nicolini FE, et al. Exp Hematol 2004. Yorum TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Vericinin yaşı ve diğer karakteristikleri, hastanın yaşı, cinsi, tanısı, önceki tedaviler, infeksiyon durumu, immün yapı, tanı-nakil arası zaman, nakil tipi, vericinin hazırlanması, hazırlama rejimi, graftın komponentlerinin özellikleri, nakil sonrası GVHH varlığı, nakilden nükse kadar geçen zaman, verilen T hücrelerinin doz ve karakteristikleri ve infüzyona bağlı komplikasyonların etkilerinin derinlemesine incelenmesi gereklidir. Bu derlemede, pek çok çalışma ve vaka takdimi arasından belirleyici konulara ait örnekler seçilerek sunulmuştur. Lösemiye yol açan mekanizmalar tamamen anlaşılmadıkça ve bu mekanizmaları hedefleyen spesifik çözümler üretilmedikçe -en azından henüz çözüm üretilemeyen hastalıklar için- varlığını sürdüren malin hücrelerle savaşta en etkili yöntem immün sistemin kullanılmasıdır. Bu durumda teorik olarak savaş ömür boyu sürmektedir. İmmünolojideki son buluşlar, hematopoietik büyüme faktörlerindeki gelişmeler ve kan hücrelerinin ayırılması tekniklerindeki ilerlemeler immünolojik olarak reaktif hücrelerin transfüzyonunu mümkün kılmıştır. Sadece tümör hücrelerine karşı olan immün komponentlerin ayırılması, GVL etkisinin moleküler hedeflerinin belirlenmesi ve seçici hedefleme gelecekteki hedeflerdir. Bu hedefler gerçekleşene kadar GVL etkisini azaltmadan istenmeyen immünolojik etkiler önlenmeye çalışılmalıdır. Kaynaklar 1. Slavin S, Or R, Naparstek E, Eckerstein A, Weiss L: Cellular mediated immunotherapy of leukemia in conjunction with autologous and allogeneic bone marrow transplantation in experimental animals and man. Blood 1988;72(suppl 1):407a. 2. Kolb HJ, Mittermüller J, Clemm Ch, Holler E, Ledderose G, Brehm G, Heim M, Wilmanns W: Donor leukocyte transfusions for treatment of recurrent chronic myelogenous leukemia in marrow transplant patients. Blood 1990;76:2462-5. 3. Barrett AJ, Malkovska V: Graft-versus-leukemia: Understanding and using the alloimmune response to treat haematological malignancies. Br J Haematol 1996; 93:754-61.

194 4. Marijt WA, Heemskerk MH, Kloosterboer FM, Goulmy E, Kester MG, van der Hoorn MA, van Luxemburg-Heys SA, Hoogeboom M, Mutis T, Drijfhout JW, van Rood JJ, Willemze R, Falkenburg JH.: Hematopoiesis-restricted minor histocompatibility antigens HA-1- or HA-2-specific T cells can induce complete remissions of relapsed leukemia. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100(5):2742-7. 5. Kloosterboer FM, van Luxemburg-Heijs SA, van Soest RA, van Egmond HM, Barbui AM, Strijbosch MP, Willemze R, Falkenburg JH.: Minor histocompatibility antigenspecific T cells with multiple distinct specificities can be isolated by direct cloning of IFNgamma-secreting T cells from patients with relapsed leukemia responding to donor lymphocyte infusion. Leukemia. 2005;19(1):83-90. 6. Biernacki MA, Marina O, Zhang W, Liu f, Bruns I, Cal A, Neuberg D, Canning CM, Alyea EP, Soiffer RJ, Brusic V, Ritz J, Wu CJ: Efficacious Immune Therapy in Chronic Myelogenous Leukemia (CML) Recognizes Antigens That Are Expressed on CML Progenitor Cells. Cancer Res 2010;70(3):906-15. 7. van Rhee F, Lin F, Cullis JO, Spencer A, Cross NCP, Chase A, Garicochea B, Bungey J, Barrett J, Goldman JM: Relapse of chronic myeloid leukemia after allogeneic bone marrow transplant: The case for giving donor leukocyte transfusions before the onset of hematologic relapse. Blood 1994;83:3377-83. 8. Gürman G: Donor leukocyte infusions for the treatment of leukemia relapse after allogeneic hematopoietic cell transplantation with myeloablative conditioning. Turk J Haematol 2000;17(4):171-181. 9. Mehta J, Powles R, Kulkarni S, Treleaven J, Singhal S: Induction of graft-versushost disease as immunotherapy of leukemia relapsing after allogeneic transplantation: Single center experience of 32 adult patients. Bone Marrow Transplant 1997;20:129-35. 10. Porter DL, Roth MS, McGarigle C, Ferrara JLM, Antin JH: Induction of graft-versushost disease as immunotherapy for relapsed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1994;330:100-6. 11. Russell LA, Jacobsen N, Heilmann C, Simonsen AC, Christensen CD, Vindelov LL: Treatment of relapse after allogeneic BMT with donor leukocyte infusions in 16 patients. Bone Marrow Transplant 1996;18:411-4. 12. Porter DL, Roth MS, Lee SJ, McGarigle C, Ferrara JLM, Antin JH: Adoptive immunotherapy with donor mononuclear cell infusions to treat relapse of acute leukemia or myelodysplasia after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996;18:975-80. 13. Collins RH, Shpilberg O, Drobyski WR, Porter DL, Giralt S, Champlin R, Goodman SA, Wolff SN, Hu W, Verfaillie C, List A, Dalton W, Ognoskie N, Chetrit A, Antin JH, Nemunaitis J: Donor leukocyte infusions in 140 patients with relapsed malignancy after allogeneic bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1997;15(2):433-44. 14. Alessandrino EP, Bernasconi P, Caldera D, Colombo A, Malcovati L, Martinelli G, Bonfichi M, Pagnucco G, Salvaneschi L, Bernasconi C: Chemotherapy and donor peripheral blood progenitor cells for acute leukemia in early relapse after allogenec bone marrow transplantation. Bone Marow Transplant 1999;23:607-12. 15. Baurmann H, Nagel S, Binder T, Neubauer A, Siegert W, Huhn D: Kinetics of the graft versus leukemia response after donor leukocyte infusions for relapsed chronic myeloid leukemia after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1998;92(10):3582-90. 16. Bader P, Stoll K, Huber S, Geiselhart A, Handgretinger R, Niemeyer C, Einsele H, Schlegel PG, Niethammer D, Beck J, Klingebiel T: Characterization of lineage-

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU 195 specific chimaerism in patients with acute leukemia and myelodysplastic syndrome after allogeneic stem cell transplantation before and after relapse. Br J Haematol 2000;108:761-8. 17. Mapara MY, Kim YM, Marx J, Sykes M.: Donor lymphocyte infusion-mediated graftversus-leukemia effects in mixed chimeras established with a nonmyeloablative conditioning regimen: extinction of graft-versus-leukemia effects after conversion to full donor chimerism. Transplantation. 2003;76(2):297-305. 18. Gürman G, Arslan Ö, Koç H, Akan H: Donor leukocyte infusion for relapsed ANLL after allogeneic BMT and the use of interferon alpha to induce graft-versusleukemia effect. Bone Marrow Transplant 1996;825-6. 19. Fuchs EJ, Seber A, Altomonte V, Braine HG, Humphrey RL, Jone RJ, Noga J, Schepers K, Wright SK, Vogelsang GB: Chemotherapy does not nullify the ability of donor lymphocyte infusions to mediate graft-versus-host reactions. Bone Marrow Transplant 1998;22:303-5. 20. Porter DL,Collins RH, Hardy C, Kernan NA, Drobyski WR, Giralt S, Flowers MED, Casper J, Leahey A, Parker P, Mick R, Bate-Boyle B, King R, Antin JH: Treatment of relapsed leukemia after unrelated donor marrow transplantation with unrelated donor leukocyte infusions. Blood 2000;95:1214-21. 21. Schmid C, Labopin M, Nagler A, Borhnauser M, Finke J, Fassas A, Volin L, Gürman G, Maertens J, Bordigoni P, Holler E, Ehninger G, Polge E, Gorin NC, Kolb HJ, Rocha V: Donor lymphocyte infusion in the treatment of first hematological relapse after allogeneic stem-cell transplantation in adults with acute myeloid leukemia: A retrospektive risk factors analysis and comparison with other strategies by the EBMT Acute Leukemia Working Party. J Clin Oncol 2007;25:4938-45. 22. Slavin S, Naparstek E, Nagler A, Ackerstein A, Samuel S, Kapelushnik J, Brautbar C, Or R: Allogeneic cell therapy with donor peripheral blood cells and recombinant human interleukin-2 to treat leukemia relapse after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1996;87:2195-204. 23. Weiss L, Or R, Slavin S, Naparstek E, Reich S, Abdul-Hai A.: Immunotherapy of murine leukemia following non-myeloablative conditioning with naive or G-CSF mobilized blood or bone marrow stem cells. Cancer Immunol Immunother. 2004;53(4):358-62. 24. Georges GE, Storb R, Maciej Zaucha J, Taranova AG, Gooley T, Nash RA.: IL-2 does not enhance the conversion to complete donor chimerism following nonmyeloablative hematopoietic cell transplantation in dogs. Bone Marrow Transplant. 2003;31(11):1027-31. 25. Mackinnon S, Papadopoulos EB, Carabasi MH, Reich L, Collins NH, O Reilly RJ: Adoptive immunotherapy using donor leukocytes following bone marrow transplantation for chronic myeloid leukemia: Is T cell dose important in determining biological response? Bone Marrow Transplant 1995;15:591-4. 26. Dazzi F, Sztdio RM, Craddock C, Cross NCP, Kaeda J, Chase A, Olavrria E, van Rhee F, Kanfer E, Apperley JF, Goldman JM: Comparison of single dose and escalating dose regimens of donor lymphocyte infusion for relapse after allografting for chronic myeloid leukemia. Blood 2000;95:67-71. 27. Vela-Ojeda J, Garcia-Ruiz Esparza MA, Reyes-Maldonado E, Jimenez-Zamudio L, Moreno-Lafont M, Garcia-Latorre E, Ramirez-Sanjuan E, Montiel-Cervantes L, Tripp- Villanueva F, Garcia-Leon LD, Ayala-Sanchez M, Rosas-Cabral A, Avina-Zubieta JA, Galindo-Rodriguez G, Vadillo-Buenfil M, Salazar-Exaire D.: Donor lymphocyte infusions for relapse of chronic myeloid leukemia after allogeneic stem cell transplan- TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

196 tation: prognostic significance of the dose of CD3(+) and CD4(+) lymphocytes. Ann Hematol. 2004;83(5):295-301. 28. Van der Griend R, Verdonck LF, Petersen EJ, Veenhuizen P, Bloem AC, Lokhorst HM: Donor leukocyte infusions inducing remissions repeatedly in a patient with recurrent multiple myeloma after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;23:195-7. 29. Passweg JR, Tichelli A, Meyer-Monard S, Heim D, Stern M, Kuhne T, Favre G, Gratwohl A.: Purified donor NK-lymphocyte infusion to consolidate engraftment after haploidentical stem cell transplantation. Leukemia. 2004;18(11):1835-8. 30. Nakamura K, Inaba M, Sugiura K, Yoshimura T, Kwon AH, Kamiyama Y, Ikehara S.: Enhancement of allogeneic hematopoietic stem cell engraftment and prevention of GVHD by intra-bone marrow bone marrow transplantation plus donor lymphocyte infusion. Stem Cells. 2004;22(2):125-34. 31. Bellucci R, Alyea EP, Weller E, Chillemi A, Hochberg E, Wu CJ, Canning C, Schlossman R, Soiffer RJ, Anderson KC, Ritz J.: Immunologic effects of prophylactic donor lymphocyte infusion after allogeneic marrow transplantation for multiple myeloma. Blood 2002;99(12):4610-7. 32. Hibi S, Tsunamoto K, Todo S, Sawada T, Veda Y, Taniwaki M, Naya M, Hojo M, Imashuku S: Chimerism analysis on mononuclear cells in the CSF after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1997;20:503-6. 33. Byrne JL, Beshti H, Clark D, Ellis I, Haynes AP, Das-Gupta E, Russell NH: Induction of remission after donor leukocyte infusion for the treatment of relapsed chronic idiopathic myelofibrosis following allogeneic transplantation: Evidence for a graft vs. myelofibrosis effect. Br J Haematol 2000;108:430-3. 34. Schroeder T, Czibere A, Kröger N, Platzbecker U, Bug G, Uharek L, Luft T, Bruns I, Zohren F, Wolschke C, Fenk R, Haas R, Kobbe G: Azacitidine and donor lymphocyte infusion as first salvage treatment in patients with acute myeloid leukaemia or myelodysplastic syndromes relapsing after allogeneic stem cell transplantation: interim-analysis from the AZARELA-trial (NCT-00795548). Bone Marrow Transplant 2011;46(Suppl1):S79. 35. Blair A, Goulden NJ, Libri NA, Oakhill A, Pamphilon DH: Immunotherapeutic Strategies in Acute Lymphoblastic Leukaemia Relapsing After Stem Cell Transplantation. Blood Reviews 2005; 19:289-300. 36. Buhmann R, Simoes B, Stanglmaier M, Yang T, Faltin M, Bund D, Lindhofer H, Kolb HJ: Immunotherapy Of Recurrent B-Cell Malignancies After Allo-SCT With Bi20 (FBTA05), A Trifunctional Anti-CD3 X Anti-CD20 Antibody And Donor Iymphocyte İnfusion. Bone Marrow Transplant 2009; 43:383-97. 37. Liga M, Triantafyllou E, Karakantza M, Spyridonidis A: Prophylactic donor lymphocyte infusion after allogeneic haematopoietic transplantation in patients with acute leukaemia. Bone Marrow Transplant 2011;46(Suppl1):S202. 38. Verdonck LF, Petersen EJ, Lokhorst HM, Nieuwenhuis HK, Dekker AW, Tilanus MGJ, de Weger RA: Donor leukocyte infusions for recurrent hematologic malignancies after allogeneic bone marrow transplantation: Impact of infused and residual donor T cells. Bone Marrow Transplant 1998;22:1057-63. 39. van Rhee F, Savage D, Blackwell J, Orchard K, Dazzi F, Lin F, Chase A, Bungey J, Cross NCP, Apperley J, Szydlo R, Goldman JM: Adoptive immunotherapy for relapse of chronic myeloid leukemia after allogeneic bone marrow transplant-equal efficacy of lymphocytes from kardeş and matched unrelated donors. Bone Marrow Transplant 1998;21:1055-61.

KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI RELAPS TEDAVİSİNDE ADOPTİF İMMÜNOTERAPİ VE DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU 197 40. Drobyski WR, Hessner MJ, Klein JP, Kabler-Babbitt C, Vesole DH, Keever-Taylor CA: T-cell depletion plus salvage immunotherapy with donor leukocyte infusions as a strategy to treat chronic-phase chronic myelogenous leukemia patients undergoing HLA-identical kardeş marrow transplantation. Blood 1999;94:434-41. 41. Roberts MM, Dyson P, Rawling C, Thorp D, Rawling T, White D, Horvath N, Bardy P, Hui CH, Dart GW, To LB, Hughes TP.: Selected CD34 blood cell allografts for older patients: low transplant-related mortality, graft failure and acute GvHD. Cytotherapy 2003;5(6):534-41. 42. Barge RM, Osanto S, Marijt WA, Starrenburg CW, Fibbe WE, Nortier JW, Falkenburg JH, Willemze R.: Minimal GVHD following in-vitro T cell-depleted allogeneic stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning allowing subsequent infusions of donor lymphocytes in patients with hematological malignancies and solid tumors. Exp Hematol 2003;31(10):865-72. 43. Bahceci E, Read EJ, Leitman S, Childs R, Dunbar C, Young NS, Barrett AJ: CD34+ cell dose predicts relapse and survival after T-cell-depleted HLA-identical haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for haematological malignancies. Br J Haematol 2000;108:408-14. 44. Soiffer RJ, Alyea EP, Hochberg E, Wu C, Canning C, Parikh B, Zahrieh D, Webb I, Antin J, Ritz J.: Randomized trial of CD8+ T-cell depletion in the prevention of graft-versus-host disease associated with donor lymphocyte infusion. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8(11):625-32. 45. Xia G, Kovochich M, Truitt RL, Johnson BD.: Tracking ex vivo-expanded CD4+CD25+ and CD8+CD25+ regulatory T cells after infusion to prevent donor lymphocyte infusion-induced lethal acute graft-versus-host disease Biol Blood Marrow Transplant 2004;10(11):748-60. 46. Leber B, Walker IR, Rodriguez A, McBride JA, Carter R, Brain MC: Reinduction of remission of chronic myeloid leukemia by donor leukocyte transfusion following relapse after bone marrow transplantation: Recovery complicated by initial pancytopenia and late dermatomyositis. Bone Marrow Transplant 1993;12:405-7. 47. Keil F, Kalhs P, Haas OA, Fritsch G, Mitterbauer G, Brugger S, Lechner K, Schwarzinger I, Mannhalter C, Linkesch W, Kurz M, Greinix HT: Graft failure after donor leukocyte infusion in relapsed chronic myeloid leukaemia: Successful treatment with cyclophosphamide and antithymocyte globulin followed by peripheral blood stem cell infusion. Br J Haematol 1996;94:120-2. 48. Pan L, Teshime T, Hill GR, Bungard D, Brinson YS, Reddy VS, Cooke KR, Ferrara JLM: Granulocyte colony-stimulating-factor-mobilized allogeneic stem cell transplantation maintains graft-versus-leukemia effects through a perforin-dependent pathway while preventing graft-versus-host disease. Blood 1999;93(12):4071-8. 49. Rubio MT, Kim YM, Sachs T, Mapara M, Zhao G, Sykes M.: Antitumor effect of donor marrow graft rejection induced by recipient leukocyte infusions in mixed chimeras prepared with nonmyeloablative conditioning: critical role for recipientderived IFN-gamma. Blood. 2003;102(6):2300-7. 50. Somer LD, Sprangers B, Fevery S, Rutgeerts O, Lenaerts C, Boon L, Waer M, Billiau AD: Recipient Iymphocyte Infusion in MHC-Matched Bone Marrow Chimeras Induces a Limited Iymphohematopoietic Host-Versus-Graft Reactivy But a Significant Antileukemic Effect Mediated by CD-8+ T Cells and Natural Killer Cells. Haemaiologica 2010 (Epub ahead of print). 51. Park HS, Cho SG, Park MJ, Min SY, Chang HS, Kim HJ, Lee S, Min CK, Lee JW, Kim CC, Kim HY: Bone Marrow T Cells are Superior to Splenic T Cells to Induce Chime- TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

198 ric Conversion After Non-Myeloablative Bone Marrow Transplantation. Korean J Intern Med 2009; 24:252-62. 52. Miyake T, Hosaka N, Cui W, Nishida T, Takaki T, Inaba M, Kamiyama Y, Ikehara S: Adult Thymus Transplantation From Same Donor Induces High Thymopoiesis, Mild Graft-Versus-Host Reaction and Strong Graft-Versus-Tumour Effects. Immunology 2008; 126:552-64. 53. Zarco MA, Ribera JM, Urbano-Ispizua A, Filella X, Arriols R, Martinez C, Feliu ER, Montserrat E: Phenotypic changes in neutrophil granulocytes from healthy donors after G-CSF administration. Haematologica 1999;84:874-8. 54. Tichelli A, Passweg J, Hoffmann T, Gregor M, Kühne T, Favre G, Wodnar-Filipowicz A, Gratwohl A: Repeated peripheral stem cell mobilization in healthy donors: Time dependent changes in mobilization efficiency. Br J Haematol 1999;106:152-8. 55. Weiss L, Or R, Slavin S, Naparstek E, Reich S, Abdul-Hai A.: Immunotherapy of murine leukemia following non-myeloablative conditioning with naive or G-CSF mobilized blood or bone marrow stem cells. Cancer Immunol Immunother 2004;53(4):358-62. 56. Nicolini FE, Wattel E, Michallet AS, Bourgeot JP, Tremisi JP, Hequet O, Michallet M.: Long-term persistent lymphopenia in hematopoietic stem cell donors after donation for donor lymphocyte infusion. Exp Hematol 2004;32(11):1033-9.