Multipl Myeloma: ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ

Transkript

1 Multipl Myeloma: ALLOJENEİK KÖK HÜCRE NAKLİ Prof. Dr. Fevzi ALTUNTAŞ Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD/Hematoloji BD Öğretim Üyesi Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Kliniği ve Kök Hücre Nakli Merkezi Direktörü II. Akdeniz Hematoloji Sempozyumu, 3-5 Nisan 2015, Antalya

2 KHN Endikasyonları-IBMTR 2011

3 MM - Nakil Sonrası Sağkalım: %72 %52 %31

4 Turkish Activity Survey 2012: KHN Endikasyonları-Türkiye 2012 Main indications Indication Allogeneic 1 st HSCT Otologous 1 st HSCT Total Leukemia Lymphoma Plasma Cell disorder Bone marrow Yetmezliği % Solid tumor Non-malignant disorders Diğer Total 1 st Transplants %2.5 European Society for Blood and Marrow Transplantation 2229

5 Myeloablatif KHN

6 Multipl Myeloma: Myeloablatif AKHN EBMT vs Yıl n Yaş TRM TR PFS OS OS (2 yıl) (ay) (ay) (3 yıl) %46 %53 7 ** 10* %35 Kİ Kİ PK %30 % % %37 % %57 * : p<0.0001, ** : p< Gahrton G, et al. Progress in allogenic bone marrow and peripheral blood stem cell transplantation for multiple myeloma: a comparison between transplants performed and at European Group for Blood and Marrow Transplantation centres. Br J Haematol 2001; 113:209.

7 TRM nasıl azaltılır? Periferik kan, T hücre deplesyonu ve NMA hazırlama rejimi: Kİ vs PK EBMT serisi, 770 hasta, PK ve Kİ kullanılan hastalar arasında TRM açısından fark yok T Hücre deplesyonu T hücre deplesyonu konusundaki girişimler de hayal kırıklığı yaratmış HOVON Grubu nun T hücre deplesyonu yapılan 53 hastalık serisinde, transplant sonrası ortanca sağkalım yalnızca 25 ay bulunmuştur. Dana Farber Kanser Enstitüsünün T hücre deplesyonu yapılan 66 hastalık serisinde, non-relaps TRM %35, 4 yıllık PFS %23 bulunmuş Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

8 Nonmyeloablatif KHN

9 Multipl Myeloma: Non-myeloablatif AKHN CIBMTR analizi 3 kohortta, 1207 hasta, (n = 343), (n = 376) ve (n = 488) analiz edildi: En son kohort daha ileri yaş (%53>50 yaş) MUD, RIC ve PK kullanımı zamanla arttı. Akut GVHH oranları benzer Kronik GVHH oranları daha yüksek idi (son kohortta). 1-yıllık OS zamanla arttı bu da TRM oranının azalması ile açıklandı 5-yıllık nüks oranları %39 dan ( ) %58 ( ) yükseldi (p=0.001). 5-yıllık PFS = %14 ve OS= %29 (en son kohort) İleri yaş, tanı-tedavi arası uzun süre ve akraba dışı verici OS olumsuz etkiliyor. Bu risk faktörlerinden 0, 1, 2, 3 olanlarda 5-yıllık OS %41, %32, %25, %3 (p<0.0001). Kumar S, Zhang MJ, Li P, et al. Trends in allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma: a CIBMTR analysis. Blood 2011; 118:1979.

10 Multipl Myeloma: Non-myeloablatif AKHN CIBMTR analizi Shaji Kumar et al. Blood 2011;118:

11 Multipl Myeloma: Non-myeloablatif AKHN CIBMTR analizi TRM 5-yıllık nüks oranları %39 dan ( ) %58 ( ) yükseldi (p=0.001). Nüks Shaji Kumar et al. Blood 2011;118:

12 Multipl Myeloma: Non-myeloablatif AKHN CIBMTR analizi PFS 5-yıllık PFS = %14 OS 5-yıllık OS= %29 Shaji Kumar et al. Blood 2011;118:

13 Risk faktörlerine göre sağkalım 1. İleri yaş 2. Tanı-tedavi arası uzun süre 3. Akraba dışı verici Multipl Myeloma: Non-myeloablatif AKHN CIBMTR analizi Shaji Kumar et al. Blood 2011;118:

14 Multipl Myeloma: Non-myeloablatif AKHN Transplant ilişkili mortalite= Daha önce tedavi edilmemiş hastalarda = %4-13 Nüks/refrakter olgularda = % yıl- OS= % yıl- EFS= %30-60 Akut GVHH = %10-60 Kronik GVHH = % T hücre deplesyonu, alemtuzumab ve ATG; GVHH ve mortalite oranını azaltırken yanıt oranları düşürmektedir Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

15 Allo-RIC sonuçları nasıl iyileştirilebilir? Allo-RIC sonuçlarının iyileşebilmesi için öneriler: 1) Öncesinde tümör yükünü azaltmak için OKHN yapılması 2) Özellikle kemosensitif hastaların bu işlem için seçilmesi 3) T hücre deplesyonu yapılmaması 4) Suboptimal yanıtlar için DLI kullanılması Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

16 Myeloablatif KHN vs Nonmyeloablatif KHN

17 Myeloablatif vs RIC-AKHN EBMT Çalışması ( ) Hazırlama rejimi n TRM CR 3 yıllık PFS 3 yıllık OS Ablatif 196 %37 %53 %19 %51 RIC 320 %24 %34 %35 %38 p <0.001 <0.001 NS Veriler yılları arasındaki EBMT kayıtları

18 En iyi AKHN yaklaşımı hangisidir? Myeloablatif AKHN ile TRM oranının %20 den daha yüksek olması, yaklaşımın allo- RIC yönünde olmasına yol açmaktadır. Bununla birlikte, konvansiyonel rejimlerin kullanıldığı myeloablatif AKHN de ki yüksek TRM, düşük nüks oranları ile dengelendiği için her iki yaklaşımın sonuçları da birbirine benzer bulunmaktadır. Bu yüzden, bu soru ancak randomize çalışmalarla yanıtlanabilecektir. Güncel veriler ışığında, akraba veya akraba dışı vericiden yapılan allo-ric yaklaşımı daha uygun görülmekle birlikte, genç ve kötü sitogenetik özellikleri olan seçilmiş hasta grubunda myeloablatif transplantasyonun hala rolü olduğu düşünülmektedir. Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

19 Tandem OKHN vs OKHN+RIC-AKHN

20 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN Alman DSMMM-V Çalışması 1 Prospektif Alman çalışması, Tandem OKHN (HDM 200) ile Oto+Allo KHN (MelFlu) karşılaştırılmış Yeni tanı, 13q delesyonu (FISH) olan hastalar HLA uyumlu /tek uyumsuz kardeş veya akraba dışı vericilerden nakil MUD hazırlama rejimine ATG eklenmiş Knop S, et al. (2014) Otologous Followed Allogeneic versus tandem Otologous stem cell transplant in newly diagnosed FISH del 13q myeloma. ASH 2014

21 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN Alman DSMMM-V Çalışması Knop S, et al. (2014) Otologous Followed Allogeneic versus tandem Otologous stem cell transplant in newly diagnosed FISH del 13q myeloma. ASH 2014

22 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN Alman DSMMM-V Çalışması CR= oto+allo kolunda 13q delesyonu olan grupta daha yüksek %59 vs %32; p=0.003 PFS= oto+allo kolunda daha yüksek (HR=0.58) 3 yıllık OS= Benzer OKHN= %70 vs %60 (AKHN); p= yıl takipte hastaların %45 i hayatta HLA uygun kardeş ve MUD sağkalım benzer 17 p- olan hastalarda oto+allo ile PFS ve OS daha yüksek Oto+allo ile kabul edilebilir TRM (2 yıl %11.9) 2 yılda TRM; AKHN %12.7, MUD %60 Genetik yüksek riskli hastalara ilk basamakta oto+allo önerilir Knop S, et al. (2014) Otologous Followed Allogeneic versus tandem Otologous stem cell transplant in newly diagnosed FISH del 13q myeloma. ASH 2014

23 MM: OKHN + RIC-AKHN Seattle Yaklaşımı MEL-200 ile yapılan OKHN yi takiben Seattle yaklaşımı olarak bilinen 2 Gy TBI kullanılarak HLA uygun kardeşten yapılan allo-ric ye ait 2 çalışmanın uzun dönem sonuçları: İlginç olarak kronik GVHH gelişimi TR elde edilmesi ve hastalık relapsı ile ilişkili bulunmamış 6 yıllık PFS= %20-30 dolayında ve plato izlenmiştir. Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

24 MM: OKHN + RIC-AKHN Seattle Çalışması n RIC Takip agvhh (II-IV) krgvhh TR EFS 5 yıllık OS Rotta ve ark (2009) 102 TBI 2Gy 6.6 yıl %42 %74 %57 36 ay Ulaşılamadı Bruno ve ark (2009) 100 TBI 2 Gy 5 yıl %38 %74 %53 37 ay Ulaşılamadı Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

25 MM: OKHN + RIC-AKHN Transplant ile ilgili ölüm düşük = %20-30 Yanıt iyi = TR %50-60, PR %29 Remisyon indüksiyonu kemoterapisine duyarlı hastalarda yanıt daha iyi ve remisyon uzun süreli Yüksek riskli MM hastalarında (**del 13) iyi seçenek olabilir. Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

26 Çift OKHN vs OKHN + RIC-AKHN Randomize Çalışmalar GRUP N TR (%) EFS (ay) OS (ay) p IFM (1) 166/46 37/55 25/21 57/41 anlamsız GIMEMA (2) 82/80 26/55 33/37 64/ulaşılamadı anlamlı (EFS/OS) PETHEMA (3) 82/25 11/40 20/26 58/60 anlamsız HOVON (4) 101/115 42/45 34/39 63/56 anlamsız EBMT (5) 249/108 41/51 % 18/35 (5 yıl) % 58/65 (5 yıl) Anlamlı (EFS/OS) (1) Blood 2006; 107: (2) NEJM 2007; 356: (3) Blood 2008; 112: (4) Blood 2008; 112: 461a (5) J Clin Oncol 2011; 29:

27 2013 yılında bir meta-analiz OKHN ardından RIC-AKHN ile çift OKHN karşılaştıran 6 prospektif çalışma Daha önce tedavi edilmemiş 1822 miyelom hastasının verileri AKHN ile ; Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN METAANALİZ tedaviye bağlı mortalite daha fazla (RR 3.3) ve CR olasılığı daha fazla (RR 1.4), ancak hem ilk 36 ay boyunca (HR 1.15) hem de 36 ay sonrasında (HR 0.74) benzer OS görülmüştür. Armeson KE, et al. Tandem Otologous vs Otologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 2013; 48:562.

28 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN METAANALİZ Armeson KE, Hill EG, Costa LJ. Tandem Otologous vs Otologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 2013; 48:562.

29 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN METAANALİZ TRM karşılaştırması Armeson KE, Hill EG, Costa LJ. Tandem Otologous vs Otologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 2013; 48:562.

30 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN METAANALİZ TR karşılaştırması Armeson KE, Hill EG, Costa LJ. Tandem Otologous vs Otologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 2013; 48:562.

31 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN METAANALİZ PFS karşılaştırması Armeson KE, Hill EG, Costa LJ. Tandem Otologous vs Otologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 2013; 48:562.

32 Yeni tanı MM: OKHN + RIC-AKHN METAANALİZ OS karşılaştırması Armeson KE, Hill EG, Costa LJ. Tandem Otologous vs Otologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 2013; 48:562.

33 Nüks MM: Nonmyeloablatif KHN

34 Nüks MM: RIC-AKHN Alman Çalışması arası OKHN sonrası nüks eden 49 myeloma hastası prospektif olarak MUD den MelFlu ile RIC-AKHN yapıldı Nötrofil ve PLT engraftmanı 15 ve 19 gün Grade II-IV akut GvHH =%25 kronik GVHH= % gün toplam yanıt= %95 (TR=%46). 1-yıllık NRM=%25 ve HLA uyumlu grupta daha düşük idi (10% vs. 53%, P = 0.001). 3-yılda nüks sıklığı =%55 Median 43 ay takipte 5-yıllık PFS= %20, OS=%26 ve 100 günde TR da olan uyumlu grupta daha iyi idi (41% vs. 7%, P = 0.04 and 56% vs. 16%, P = 0.02). En iyi dönor seçimi düşük NRM ve yüksek nüks sıklığı nedeniyle önemlidir Remisyon duurmunu iyileştirmek için nakil sonrası stretejiler geliştirilmelidir Kröger N, et al. Unrelated stem cell transplantation after reduced intensity conditioning for patients with multiple myeloma relapsing after Otologous transplantation. Br J Haematol 2010; 148:323.

35 Nüks MM: RIC-AKHN EBMT Çalışması OKHN sonrası nüks eden hastalarda RIC-AKHN çalışılmıştır: En büyük çalışmada, EBMT grubu OKHN ardından nüks veya ilerleyen 413 MM hastasında RIC-AKHN (%62 Kardeş) değerlendirdi Bu kohortta, %45 öncesinde iki veya daha fazla otolog KHN geçirmişti. Transplanttan sonra ortanca PFS=9.6 ay ve OS=24.7 ay idi. 1-yıl toplam nüks-dışı ölüm oranı =%22 idi. 5-yıllık OS oranı yaklaşık %30 idi, ama sağkalım eğrisinde bir plato görülmedi. Derece II-IV akut GVHH %33 ve yaygın Kronik GVHH %27 bildirilmiştir. Auner HW, Szydlo R, van Biezen A, et al. Reduced intensity-conditioned allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma relapsing or progressing after Otologous transplantation: a study by the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 2013; 48:1395.

36 Nüks MM: RIC-AKHN EBMT Çalışması Auner HW, Szydlo R, van Biezen A, et al. Reduced intensity-conditioned allogeneic stem cell transplantation for multiple myeloma relapsing or progressing after Otologous transplantation: a study by the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant 2013; 48:1395.

37 Nüks MM: RIC-AKHN 53 hastalık bir çalışmada, öncesinde bir veya daha fazla OKHN yapılmış ve nüks olmuş 33 hasta, tam remisyon = %62 Nakli bağlı ölüm = %13 Derece III-IV akut GVHH =%5 ve kronik GVHH= %64 22 aylık bir medyan takipte, 3-yıllık OS =%45 ve PFS %37 idi. Majolino I, et al. Reduced intensity conditioning with thiotepa, fludarabine, and melphalan is effective in advanced multiple myeloma. Leuk Lymphoma 2007; 48:759.

38 Nüks MM: RIC-AKHN 68 hastadan oluşan daha büyük bir çalışmada Otolog KHN sonrası nükseden 65 hastada, kr 13 delesyonu olan ve olmayan hastalarda tam remisyon oranı (%35 ve %34) ve tedaviye bağlı mortalite oranları (%24 ve %18) benzer iken 2-yıllık OS sırasıyla %18 ve %67 olarak gerçekleşmiştir. Kromozom 13 delesyonu olan hastalarda yüksek nüks oranı (risk oranı: 3.3) donör lenfosit infüzyonu gibi remisyon sonrası ilave tedavilere ihtiyacı göstermektedir. Kröger N, et al. Deletion of chromosome band 13q14 as detected by fluorescence in situ hybridization is a prognostic factor in patients with multiple myeloma who are receiving allogeneic dose-reduced stem cell transplantation. Blood 2004; 103:4056.

39 Nüks/Refrakter MM: OKHN + RIC-AKHN Çalışma n Rejim TR Toplam TRM EFS OS hastalık (%) yanıt (%) (%) (%) (%) Einsele 22 Nüks OKHN+RIC (Flu/Cy/TBI) / (2y) a 25.5 (2y) a Kroger 17 İleri OKHN +RIC (Flu/ATG/Mel) 73 b (2y) 56 (2y) Maloney 54 %52 dirençli Lee 45 Dirençli OKHN + RIC (Flu/TBI) OKHN+RIC (Flu/TBI/Mel) (1.5y) 78 (1.5y) (3y) Einsele H, Br J Haematol 2003, Kroger N, Blood 2002, Bruno M, N Engl J Med 2007, Maloney DG, Blood 2003, Badros A, J Clin Oncol 2002, Lee CK, Exp Hematol 2003 a :Kemosensitflerde daha iyi p<0.05 b : İmmunfiksasyonla

40 AKHN sonrası Takip

41 AKHN ve Tam Moleküler Remisyon KHN sonrası sonuç tam klinik remisyondan ziyade tam moleküler remisyonla değerlendirilmesiyle daha iyi olabilir. Bu konu AKHN takiben tam klinik remisyonda olan 48 hastalık bir seride değerlendirilmiştir. Klon-spesifik belirteçlerle PCR negatifliği %33, miks negatif ve pozifliği %40 veya pozitifliği %27 kaydedilmiştir. 5-yılda hastalık nüksü için risk sırasıyla, %0, %33 ve %100 idi. Ancak, şu anda moleküler tam remisyon için testler deneyseldir ve çoğu merkezde mevcut değildir. Martinelli G, Terragna C, Zamagni E, et al. Molecular remission after allogeneic or Otologous transplantation of hematopoietic stem cells for multiple myeloma. J Clin Oncol 2000; 18:2273. Corradini P, Cavo M, Lokhorst H, et al. Molecular remission after myeloablative allogeneic stem cell transplantation predicts a better relapse-free survival in patients with multiple myeloma. Blood 2003; 102:1927

42 Paolo Corradini et al. Blood 2003;102: AKHN sonrası rezidü myeloma hücrelerinin moleküler takibi

43 AKHN ve Tam Moleküler Remisyon MM 229 hastadan oluşan bir çalışma; Klinik tam remisyon (CCR); AKHN sonrası =%38, OKHN sonrası =%22 olarak elde edilmiştir. AKHN veya OKHN sonrası klinik tam remisyon elde edilen hastalarda moleküler CR nun (PCR negatif) % 50 ve %16 bulunmuştur. Moleküler TR ele edilen ve elde edilmeyenlerde median relapsız yaşam 110 ay ve 35 ay idi. Nüks oranları ise sırasıyla, %16 ve %41 oranında bulunmuştur. Martinelli G, Terragna C, Zamagni E, et al. Molecular remission after allogeneic or Otologous transplantation of hematopoietic stem cells for multiple myeloma. J Clin Oncol 2000; 18:2273.

44 AKHN ve Tam Moleküler Remisyon Moleküler TR uzun nükssüz sağkalım ve düşük nüks oranları ile ilişkilidir. Ancak Moleküler TR varlığı kür ile eş anlamlı değildir. Yüksek doz melfalan ve OKHN sonrası EBMT kriterlerine göre CR da olan 14 myeloma hastasından oluşan bir çalışmada, hepsinde takip kemik iliği incelemesi PCR ile negatif idi. Ancak, 14 hastanın 8 i nüks etti: hastalık prezentasyon anında orijinal immünoglobulin yeniden düzenlenmesi olan tüm hastalar. MCR temel sınırlaması testin yaygın olmaması ve tam olarak standardize edilmemesidir. Davies FE, Forsyth PD, Rawstron AC, et al. The impact of attaining a minimal disease state after high-dose melphalan and Otologous transplantation for multiple myeloma. Br J Haematol 2001; 112:814

45 AKHN ve Tam Moleküler Remisyon Benzer sonuçlar, belki de akım sitometrisi kullanılarak, KHN sonrası kemik iliğinde neoplastik plazma hücrelerinin varlığını takip ederek elde edilebilir. "Düşük risk" grubu (KHN sonrası 3. ay ve 6.ayda hiçbir malign hücre olmaması;12 hasta)= 5-yıllık OS %100 iken Yüksek risk" grubu (3 ayda ya malign hücreleri veya 3 ayda hiçbir malign hücre olmayıp 6 ayda malign hücrelere geri gelmesi; 23 hasta)= 5-yıllık OS %54 Rawstron AC, Davies FE, DasGupta R, et al. Flow cytometric disease monitoring in multiple myeloma: the relationship between normal and neoplastic plasma cells predicts outcome after transplantation. Blood 2002; 100:3095

46 KHN sonrası nüks tedavisi

47 DLİ

48 AKHN sonrası nükseden MM için tedavi seçenekleri Kurtarma kemoterapisi veya donör lenfosit infüzyonunu DLI AKHN sonrsı nükseden birçok hastada önemli klinik fayda sağlar. 54 hastalık bir seri, DLI ile toplam yanıt %52 ve CR %17 Akut GVHH %57, kronik GVHH %47 PFS kısmi yanıt verenlerde 20 ay ve CR elde edilenler için ulaşılmadı. DLI a yanıt için prediktif faktörler AKHN öncesi remisyon ve KHN sonrası nüks tedavisi DLI akut veya kronik GVHH oluşumu idi Kromozom 13 delesyonu DLI takiben yanıtı veya sonucu etkilemez. Kröger N, Krüger W, Renges H, et al. Donor lymphocyte infusion enhances remission status in patients with persistent disease after allografting for multiple myeloma. Br J Haematol 2001; 112:421. Lokhorst HM, Wu K, Verdonck LF, et al. The occurrence of graft-versus-host disease is the major predictive factor for response to donor lymphocyte infusions in multiple myeloma. Blood 2004; 103:4362.

49 DLI DLI ile GVM etkisinin oluşturulabilmesi, hem kalıcı hastalık hem de AKHN sonrası nüks durumunda DLI tedavisinin kullanılabileceğini düşündürmektedir. DLI nun GVM etkisi GVHH gelişimi ve yüksek oranda eksprese edilen myelom ilişkili antijenlere karşı gelişen antikor yanıtı ile ilişkilidir. DLI a yanıt oranı %20-30 u TR olmak üzere %45-61 arasında değişmektedir. Fakat, yanıtın bir yıldan fazla sürdüğü hasta sayısı yaklaşık %20 gibi oldukça düşük orandadır. Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

50 DLI Beitinjaneh ve ark (2012) MM hastalarda AKHN sonrası preemptif DLI kullanarak yüksek yanıt ve OS bildirmiştir arası, 23 hasta DLI aldı; 8 rezidü hastalık nedeniyle preemptif ve 15 i nüks veya ilerleyici hastalık tedavisi Median takip süresi= 24 ay DLI sonrası 23 hastanın 5 i CR veya VGPR (2 CR, 3VGPR; %22) ulaştı ve 8 stabl hastalık (%34) Rezidü nedeniyle DLI alan hastalarda daha yüksek yanıt oranı ( VGPR 50% vs. 7%, p=0.03), daha uzun OS (28.3 vs. 7.6 ay, p=0.03) ve daha uzun PFS eğilimi (11.9 vs. 5.2 ay, p=0.1) bildirildi. 5 hasta (%22) Grade II-IV akut GVHH gelişti. Preemptif DLI kullanımı sonuçları iyileştirmektedir. DLI optimal zamanlamasını belirlemek için ilave çalışmalara gereksinim var. Beitinjaneh AM, et al. Durable responses after donor lymphocyte infusion for patients with residual multiple myeloma following non-myeloablative allogeneic stem cell transplant. Leuk Lymphoma. 2012; 53(8):

51 DLI NCCN MM klinik uygulama rehberi (2014) AKHN sonrası yanıtsız veya nüks hastalarda GVM etkisini uyılamak için DLI kullanımını önermektedir Rajkumar VS. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in multiple myeloma. Uptodate 2015

52 THD

53 Materyal-Metod Haziran Ocak 2013 MM: Mel200 oto-hkhn/ric-allo (MRD) N: 7 Geriye dönük analiz

54 Hasta Yaş Cinsiyet Nakil öncesi hastalık durumu Hazırlama rejimi Akut GVHH 1 38 E OKHN sonrası: PR FLU-MEL Karaciğer ve Cilt Kronik GVHH 2 37 E OKHN sonrası: VGPR FluBuATG Cilt Cilt, göz, akciğer Yok Son durum +180: relaps ve GVHD nedeniyle ex +1170: hayatta ve TR 3 41 E OKHN sonrası: İlerleyici (aktif) hastalık CyTBI Yok Yok +39: : kandidemi ilişkili sepsis nedeniyle ex 4 25 E OKHN sonrası: PR FluBuATG Yok Yok +700: hayatta ve TR 5 51 K OKHN sonrası: İlerleyici (aktif) hastalık FluBuATG Yok Yok +650: hayatta ve TR 6 42 K OKHN sonrası: TR FluBuATG Yok Yok +565: hayatta ve TR 7 31 K OKHN sonrası: TR FluBuATG Yok Yok +530: hayatta ve TR

55 Sonuç 7 hastadan halen hayatta olan hastalar değerlendirildiğinde medyan 650 gün ( ) süreyle %70 hastalıksız sağ kalım elde edildiği görüldü. Seçilmiş genç ve yüksek riskli MM hastalarında oto-hkhn ile tümör redüksiyonu sağlandıktan sonra, azaltılmış yoğunluklu allo- HKHN ile GVT etkisinden faydalanmak akılcı olabilir.

56 Myelomda ALL yaklaşımı: TT3

57 Kontrol temelli vs kür temelli yaklaşım? Leukemia 2013; 27(1):

58 Medyan yanıt süresi (ay) Myelomda arayış sürüyor Birinci İkinci Üçüncü Dördüncü Beşinci Altıncı Tedavi basamağı Yüksek Orta Düşük Del17p (FISH) t(14; 16) (FISH) t(14; 20) (FISH) GEP yüksek risk t(4; 14) (FISH) Del13 (karyotip) Hipodiploidi PCLI %3 t(11; 14) (FISH) t(6; 14) (FISH) Diğer anomaliler Sıklık %20 %20 %60 Medyan OS (yıl)

59 HER YENİ GÜNÜ YAŞAMA EKLEMEK İÇİN ÇALIŞIYORUZ