Akci er Radyolojisi: BT ve MRG

VI. K fl Okulu Akci er Radyolojisi: BT ve MRG Prof. Dr. Recep SAVAfi Ege Üniversitesi T p Fakültesi Radyoloji Anabilim Dal, ZM R e-mail: recep.savas@ege.edu.tr Radyolojide görülen h zl teknolojik ilerlemeler, di er vücut bölümlerinde oldu u gibi akci er hastal klar n n tan ve tedaviye katk lar yan s ra fizyopatolojisinin anlafl lmas nda da önemli katk lar sa lam flt r. Yayg n olarak kullan lan bilgisayarl tomografi (BT) ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yan s ra PET-BT/PET-MRG kombinasyonlar h zla geliflmekte ve yayg nlaflmaktad r. Günümüzde bu tetkiklerin kullan m n n art fl ile birlikte endikasyonlar n n do ru konulmas ve hastaya en az zararla en çok fayda prensibini öne ç karmaktad r. Bunun için klinisyenlere ve radyologlara büyük ifl düflmektedir. Burada en önemli konu, çekilen tetkiklerin kalitesi ile birlikte raporlanma kalitesidir. Hastaya tetkikin en iyi kalitede çekilmesi ve en do ru biçimde raporlanmas gerekir. Bunun için klinisyenlere sadece do ru endikasyon koyma de il ayn zamanda do ru adrese yönlendirme görevi de düflmektedir. Burada k saca BT ve MRG endikasyonlar, yeni geliflmelerin katk lar ve gereken yerlerde teknik faktörlerden bahsedilecektir. B LG SAYARLI TOMOGRAF BT endikasyonlar n anlamak için çekim tekniklerini az da olsa bilmek gerekir. Temel olarak BT befl ana grupta toplanabilir: a. Yüksek Rezolüsyonlu BT (YRBT, YÇBT, HRCT). b. Spiral veya multislice (çok kesitli/çok dedektörlü) tomografi. c. Toraks anjiyo BT. d. Dinamik BT. e. PET-BT. a. YRBT Yüksek uzaysal rezolüsyon algoritmi ile (cihazda sa lanan bir özellik) 1 mm kesit kal nl yla görüntü al p 10 mm kesit aral (boflluk) vererek ve her nefeste kesit alarak çekilen bir yöntemdir. Örne in; 70 kilo bir yetiflkin için yaklafl k 25-35 kesit al nmaktad r ve kesit say s kadar nefes almak (ya da ekspiryum da çekiliyorsa nefes vermek) gerekmektedir. Çok dedektörlü BT lerde bu yöntem hiç boflluk b rakmadan tek nefesle tüm akci eri tarayarak yap lmaktad r. Bu tetkik; fokal ve difüz tüm interstisyel akci er hastal klar, bronflektazi, lenfanjitik metastaz ve çocuklarda bronfliyolitis obliterans araflt r ld durumlarda istenmelidir. YRBT nin bafll ca endikasyonlar. Direkt grafisi normal veya normale yak n olan difüz akci er hastal n n saptanmas, Ay r c tan listesini daraltmak veya bazen spesifik tan koymak için, Hemoptizili hastada etyolojiyi saptamak için, Akci er biyopsisinin yeri ve tipini saptamada, Akci er hacim azaltma operasyonu düflünülen olgularda amfizemin da l m ve yayg nl n saptamada, Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastal klarda reversibiliteyi saptamak ve izlemek için. YRBT ile baz hastal klar genelde biyopsi yapmaya gerek kalmadan tan mak mümkün olabilir. Bunlar içinde akci er fibrozisi (UIP), sarkoidoz, lenfanjitik metastaz, amfizem, bronflektazi, PCP ve silikozis say labilir. b. Spiral/Multislice BT Burada cihaz n tek dedektörlü veya çok dedektörlü olup olmad önem kazanmaktad r. Her ikisinde de tüm toraks hiç boflluk b rakmadan tek bir nefes tutma süresinde taranmaktad r. Al nan kesit kal nl na göre çekim süresi de iflmektedir. Çok dedektörlü BT ile bu süre en az dört-sekiz kat azalmaktad r. Ayr ca, çok ince kesitler almak mümkün olup aksiyel görüntülere ilave koronal ve sagital kesitler yeniden oluflturma tekni i ile elde edilebilir. E er çal flma istasyonlar nda software mevcut ise üç boyutlu görüntüleme de yap labilir. Asl nda üç boyutlu görüntülemenin aksiyel görüntüye büyük bir katk s olmamakla birlikte hem anatominin daha iyi anlafl lmas hem de göze hofl gelmesi aç s ndan cezbedici özelli i vard r. Pulmoner arterler, trakea ve bronfl sistemi, de iflik varyasyonlar, anomaliler ve patolojiler üç boyutlu olarak daha iyi gösterilebilir. Yine benzer mekanizma ile trakea ve bronfl içinde uçarak seyahat etme olana mevcuttur ve sanal bronkoskopi olarak an lmaktad r. Gerçek bronkoskopinin yerini alamayacak olmakla birlikte bazen gereksiz bronkoskopi endikasyonlar n engellemektedir. Türk Toraks Derne i Okulu 2007 13

Türk Toraks Derne i Okulu BT lerde nodül saptanmas halinde takip BT ler daha düflük doz kullanarak çekilebilir (low dose CT) veya akci- er kanseri tarama amaçl düflük doz ile akci er BT çekilebilir. Akci er kanser riski yüksek kiflilerde düflük doz BT ile birkaç akci er grafisi eflde eri doz ile çekim gerçeklefltirilebilir. Günümüzde rutine tam olarak geçmemifl olmakla birlikte hem klinisyen hem de radyologun e itimi ile önümüzdeki y llarda en çok tercih istenecek yöntemlerden biri düflük doz akci er BT çekimi olmal d r. Kontrast madde kullan m hastal n türüne göre de iflmektedir. Örne in; akci erde parankimal metastaz taramas yap l yor ise kontrast madde kullan lmamaktad r. Akci er kanseri, mediastinal kitle veya LAP, vaskülit vb. araflt r l yor ise kontrast kullanmak gerekir. Ancak allerji öyküsü veya yüksek kreatinin seviyesi mevcut hastalarda kontrast kullanmamal d r. c. Toraks Anjiyo BT Daha yo un ve h zl olarak kontrast madde verilerek daha ince kesitler al nmaktad r. Kesit kal nl 1-3 mm aras nda de iflir. Çekim endikasyonlar aras nda pulmoner emboli, santral akci er kanseri evrelemesi, vaskülitler, aorta ve pulmoner arterin di er akkiz ve do umsal patolojileri yer almaktad r (Resim 1,2). K saca damarsal lezyonlarda ya da damar invazyonu düflünülen tüm lezyonlarda anjiyo BT seçilebilir. Bu çekim için otomatik enjektör olmas flartt r. Manuel olarak bu tetkiki yapmak güçtür. d. Dinamik BT Bu tetkik özellikle soliter pulmoner nodüllerin de erlendirilmesinde kullan lan ve ülkemizde PET olmayan yerlerde kullan lmas gereken bir yöntemdir. Daha önceden R e s i m 1. Koronal planda rekonstrükte edilen anjiyo BT görüntüde sa akci erde segmental tromboemboli ile uyumlu dolum defekti. R e s i m 2. Aksiyel anjiyo BT kesitinde sa hemitoraksta sa pulmoner artere ve mediastene invaze santral kitle. lokalizasyonu bilinen nodül kontrasts z kesitler ile ince tarama yap l r. Sonra kontrast verilip b i r i n c i, i k i n c i, üçüncü ve dördüncü dakikalarda tekrar ayn bölge taran p nodül dansitesi ölçülür (Resim 3). Nodülün kontrastl -kontrasts z say de eri fark 15 ve üzeri ise lezyonun malign olas l oldu u, 15 ve alt nda art fl veya hiç art fl olmamas benign olas l oldu unu düflündürür ve tetkikin düzgün yap lmas durumunda duyarl l k, özgüllük ve do ruluk de eri PET ile benzer veya daha yüksektir. e. PET-BT lk olarak ç kt nda nükleer t p yöntemi olarak kullan - lan PET daha sonra ayn cihaza BT nin ilave edilmesi ile fonksiyonel bilgi yan nda anatomiyi de daha iyi gösterir hale gelmifltir. Böylece iki cihaz n birleflmesi radyologlar nda içinde oldu u multidisipliner çal flmay gündeme getirmifltir. Kafa kaidesinden pubik kemik kaudaline kadar önce BT ile daha sonra PET ile tarama yap lmakta, BT çekimi s ras nda IV kontrast madde, PET çekimi öncesinde de FDG denen madde verilmektedir. Elde edilen görüntüler BT, PET ve her ikisinin füzyonu fleklinde olmaktad r. Çekim öncesinde dört-alt saat açl k, kesin istirahat gibi hasta haz rl gerekmektedir. Toraks sisteminde en önemli endikasyonu akci er kanserinde evrelemedir. Tüm vücudun hem BT hem PET ile taranmas nedeniyle di er tetkiklere gerek kalmadan tek bir yöntemle evreleme yap labilir. Yine soliter pulmoner nodül veya kitlelerin benign-malign ayr m nda, akci er kanserinde mediastenin de erlendirilmesinde, uzak metastazlar n saptanmas nda, tümörün tedaviye yan t n n de erlendirilmesinde, rekürren tümör-skar do- 14 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

VI. K fl Okulu R e s i m 3. Dinamik BT. Prekontrast kesitler yan nda ayn bölge 1 ve 5. aras nda taranarak dansitesi ölçülmektedir. E er kontrast tutan herhangi bir kesit 15 de erinden fazla art yorsa malign olarak de erlendirilmektedir. kusu veya reaktif doku ayr m nda PET-BT endikasyonu do maktad r (Resim 4). Ancak günümüzde h zla artan PET BT cihazlar nedeniyle hem çekim kalitesi hem de raporlama kalitesi önem kazanmaktad r. BT PATERNLER Bilgisayarl tomografi ile günümüzde tan mlanm fl çok de iflik paternler vard r. Ama s k olarak kullan lan baz lar konvansiyonel direkt grafide görülen paternlerden olup k saca görüldü ü hastal klar ve paternlerin özellikleri gözden geçirilecektir. Türk Toraks Derne i Okulu 2007 15

Türk Toraks Derne i Okulu 4a 4b Resim 4a. Koronal planda BT ve PET-BT füzyon görüntüsü, 4b. koronal planda PET görüntüsü. Sa akci erde izlenen malign özellikte periferik hipermetabolik kitle ve sa hiler hipermetabolik LAP ler. Alveoler Patern Terminal bronfliyolün distali olarak bilinen asinus yap - s n n püy, kan, su, tümör veya protein ile dolmas sonucu meydana gelir. En önemli özelli i hava bronkogram d r. Pnömoni, travma, pulmoner ödem, lenfoma, bronkoalveoler karsinom, ARDS gibi hastal klarda görülebilir (Resim 5,6). nterstisyel Patern Pulmoner interstisyumda s v veya doku birikimi sonucu oluflur. nterstisyel hastal klar da BT de arayüz belirtisi, peribronkovasküler kal nlaflma, interlobüler septal kal nlaflma, intralobüler interstisiyel kal nlaflma, subplevral çizgiler, parankimal bandlar, traksiyon bronfliektazileri ve bal pete i akci er görünümü gibi bulgular mevcuttur (Resim 7). Viral infeksiyonlar, lenfanjitik metastaz, ba dokusu hastal klar, ilaç reaksiyonlar, pulmoner ödem, sarkoidoz gibi pek çok hastal k interstisyel patern oluflturabilir. YRBT de en önemli özellikler; sekonder pulmoner lobül konturlar n n belirginleflmesi ile görünür hale gelmesi, peribronkovasküler kal nlaflma ve buzlu cam görünümüdür. Buzlu cam görünümü; alt nda efllik eden vasküler yap lar n görünürlü ünün kaybolmadan dansite art fl fleklinde tan mlan r (Resim 8). E er vasküler iflaretler silinir ise o zaman konsolidasyon ismini almaktad r. 16 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

VI. K fl Okulu Nodüler Patern Nodülün çap na göre 1 cm den küçük olanlar mikronodül, 1-3 cm aras olanlar nodül olarak adland r l r. Da l mlar na göre; perilenfatik, sentrlobüler ve rastgele olarak üç grupta toplan r. Perilenfatik da l m (peribronkovasküler, interlobüler septa, subplevral) gösteren nodüller; sarkoidoz, pnömokonyoz ve lenfanjitik tümörlerde; sentrilobüler da l m gösteren nodüller; subakut hipersensitivite pnömonisi, respiratuar bronfliyolit, LHH, L P ve pnömokonyozlarda; rastgele da l m gösteren nodüller ise tüberküloz, sarkoidoz ve metastazlarda izlenir. Miliyer Patern Resim 5. En belirgin sol akci er alt lobda periferik alanda hava bronkogram gösteren konsolidasyon. Pnömoni. Her iki akci erde görülen ve 1 cm den küçük yayg n nodüllerin görülmesidir. En s k neden miliyer tüberkülozdur (Resim 9). Ancak metastazlarda, bronkoalveoler karsinomda, nadiren sarkoidoz ve di er baz hastal klarda da görülebilir (Resim 10,11). Mozaik Patern Resim 6. Her iki akci erde daha çok santral bölgelerin etkilendi i alveoler patern. ARDS olgusu. Resim 7. Bal pete i akci er. Her iki akci erde traksiyon bronflektazileri, yayg n küçük hava kistleri, septal kal nlaflmalar izlenmekte. Türk Toraks Derne i Okulu 2007 Akci erde lobuler veya multilobuler da l ml düflük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar fleklinde izlenir. Bu bölgeler içinde vasküler yap lar n hem say s hem de çap azalm flt r (Resim 12). Komfluluktaki bölgeden keskin bir konturla ayr l r. Bu alanlarda perfüzyonun azalmas nedeniyle komfluluktaki akci er dokusunda perfüzyon artar böylece bu alanlar normale göre daha beyaz görülür. Meydana gelen hete rojeniteye mozaik oligemi, mozaik perfüzyon veya mozaik patern ismi verilir. En s k görüldü ü hastal k küçük hava yolu hastal klar ndan biri olan bronfliyolitis obliteransd r. Daha az olarakda kronik tromboemboli ve pulmoner hipertansiyon gibi vasküler nedenlerde de görülebilir. En önemli nokta, buzlu cam alanlar ile mozaik oligeminin kar flt r lma- Resim 8. Buzlu cam görünümü. Sa akci er alt lobda vasküler iflaretleri silmeyen artm fl dansite (hemoptizili olguda kanama yerini göstermektedir). 17

Türk Toraks Derne i Okulu R e s i m 1 0. Tiroid kanser metastaz. Miliyer paternde nodüller izleniyor. Resim 12. Mozaik oligemi ile karakterize bronfliyolitis obliterans olgusu. Düflük dansiteli alanlar patolojik alanlar, daha beyaz izlenen alanlar perfüzyonu artm fl normal alanlar temsil etmektedir. R e s i m 1 1. Sarkoidozis. Miliyer patern dikkati çekiyor. mas d r. Mozaik oligemide perfüzyonu artm fl beyaz alanlar buzlu cam, düflük dansiteli alanlar da yanl fl olarak normal fleklinde de erlendirilebilmektedir. Buzlu cam alanlar nda hem vasküler yap lar n say s hem de çap n n di er alanlar ile ayn olmas mozaik oligemiden ay r mda en önemli kriterdir. Tomurcuklanan A aç (Tree in Bud) Paterni Bronfliyollerin obliterasyonu sonucu birbirine komflu, tomurcuklanm fl a aca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir. Önceleri tüberkülozun bronkojenik yay l m için tan mlanm fl, ancak sonradan pek çok hastal kta efllik edebilece i görülmüfltür (Resim 13). Radyolojik olarak görünümü ve ay r c tan da pek çok hastal n olabilece i bilinmelidir. Görülebildi i durumlar; periferik hava yolu hastal klar örne in; infeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral veya parazitik), konjenital hastal klar (kistik fibrozis, kartagener sendromu), idiopatik hastal klar (panbronfliyolit, bronfliyolitis obliterans), yabanc cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immünolojik ve ba dokusu hastal klar (ABPA, romatoid artrit) ve periferik pulmoner vasküler hastal klar (neoplastik pulmoner emboli) d r (1). Kald r m Tafl Manzaras Paterni Yamal veya difüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kal nlaflma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olmas d r (2). Bafllang çta alveoler proteinozis için tan mlanm fl olmakla birlikte günümüzde pek çok hastal kta görülmektedir (Resim 14). Bu hastal klardan baz lar ; PCP infeksiyonu, musinöz bronkoalveoler karsinom, PAP, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu gibi (Resim 15). Kistik Patern Akci erde ince duvarl kistik yap lar n gözlendi i paterndir. LHH, L P, tuberoskleroz, LAM, nörofibromatozis gibi hastal klarda görülür (Resim 16). Ancak bu hastal klar ile kar flabilecek amfizem, bronflektazi ve bal pete- i akci erde bu paternde ay r c tan da düflünülmelidir. BT DE LEZYONLARIN LOKAL ZASYONLARINA GÖRE DA ILIMI Hastal klar n oluflum fizyopatolojisine göre lezyonlar üst veya alt yar y ; santrali veya periferi veya tüm akci eri yayg n olarak tutabilir. Bu da l ma göre tam tan ya gitmek herzaman mümkün olmasa da ay r c tan aç s ndan oldukça yard mc olmaktad r (3,4). 18 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

VI. K fl Okulu Resim 13AB. Sol akci er üst lobda tüberküloz kavitesi ve her iki akci erde tomurcuklanan a aç görünümünde bronkojenik yay l m ile uyumlu nodüller. Resim 1 4. Primer alveoler proteinozis olgusu. Kald r m tafl görünümü; buzlu cam, intra ve interlobüler septal kal nlaflma birlikteli i. Üst Akci er Alanlar n Tutan Hastal klar Tüberküloz, langerhans hücreli histiyositozis (LHH), sarkoidozis, silikozis, PCP, kistik fibrozis, ankilozan spondilit, ABPA gibi. Alt Akci er Alanlar n Tutan Hastal klar Asbestozis, aspirasyon pnömonisi, alfa-1 antitripsin eksikli i, ba dokusu hastal klar, bronflektazi, interstisyel pnömoni gibi. Resim 1 5. Bronkoalveoler karsinom. Akci erde kald r m tafl manzaras. Yayg n Akci er Hastal klar Metastaz, miliyer tüberküloz, ARDS, tuberoskleroz gibi. Akci erin Periferik Alanlar n Tutan Hastal klar LHH, metastaz, BOOP, PF, asbestozis gibi (Resim 17). Akci erin Santral Alanlar n Tutan Hastal klar Sarkoidozis, PCP, pulmoner ödem, kistik fibrozis, ABPA gibi. MANYET K REZONANS GÖRÜNTÜLEME Radyolojide beyin, boyun, bat n ve kas-iskelet sisteminde birçok yönteme göre üstünlü ü ispatlanm fl olan MRG akci er parankimi için iyi bir görüntüleme sistemi de ildir. Türk Toraks Derne i Okulu 2007 19

Türk Toraks Derne i Okulu Resim 1 6. Lenfanjiyoleiyomiyomatozis. Her iki akci erde multipl birbirine benzer çapta ince duvarl kistler ile karakterize. b. MRG çekimi için de iflik sekanslar mevcuttur ve bunlar T1, T2 a rl kl gibi isimlerle an l r. Bu sekanslar n her birinin çekimi iki-dört dakika sürmektedir. Bu çekim boyunca hiç hareket edilmemelidir. Solunum ve dolafl m sistemi için bu olanaks zd r. Hem kalp at m hem de nefes faktörü hareketsiz olmay engellemektedir. Yine de günümüzde h zl çekim yapan sekanslar n bulunmas, kalp ve solunumu takip eden sistemlerin tak l p onlar n durmufl olduklar anda (örne in; kalp için radyo dalgalar EKG de R-R dalgalar aras nda gönderilir) puls gönderilmesi ile bu sorun en aza indirilmifltir. MRG ile parankimden az sinyal elde edilmekle birlikte plevral s v, kitle/konsolidasyon varl durumunda, mediastinal kitle varl nda bu tetkik kullan labilir. Multiplanar görüntüleme kapasitesi ile al nan aksiyel kesitlere ilave koronal ve sagital planlar ile görüntülemesi güç akci erin apikal alanlar, aortopulmoner pencere ve subkarinal alan daha net olarak izlenir. Radyasyon içermemesi en önemli avantajlar ndan birisidir. Yine MR görüntüleme için kullan lan kontrast maddelerin allerji riski BT ye göre çok düflüktür. Atelektazi ve pnömoni gibi sekonder de ifliklikleri tümörden ayr mda BT den daha baflar l d r. Tümörün mediastinal ya dokusuna, perikarda (T3) ve kalbe invazyonu (T4) MRG ile BT den daha iyi gösterilir (Resim 18). Radyoterapi sonras fibrozis-tümör ayr m nda veya asbest maruziyetinde mezotelyoma geliflimi için takipte MRG kullan labilir. Tümörün mediastinal ya dokusuna veya damara invazyonu aç s ndan da BT sonras kullan - l r. Günümüzde yine çal flma tarz nda özel kontrast maddeler kullan larak lenf bezi morfolojisini ortaya koyma amaçl MRG çekimleri bildirilmektedir. De iflik çal flmalarda lenf bezi benign-malign ayr m için de iflik sekanslar tavsiye edilmekle birlikte bu say lar n giderek Resim 1 7. Bronfliyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP): Her iki akci erde plevraya paralel periferik parankimal konsolidasyon alanlar. Bunun iki sebebi vard r. a. MRG nin çal flma prensibi sabit manyetik alan içinde dokuya gönderilen radyo dalgalar n n dokuda hidrojen atomlar n sapt rmas ve bu sapman n her doku için farkl olmas nedeniyle de iflik sinyallerin görüntü haline getirilmesidir. Burada hidrojen atomu su içeren dokularda fazlad r. Halbuki akci er dokusu su aç s ndan çok fakirdir ve görüntü sinyali oluflturacak hidrojen atomlar na sahip de ildir. Resim 1 8. MRG de sa santral kitle. Mediastene ve kalbe invaze kitle. 20 Türk Toraks Derne i Okulu 2007

VI. K fl Okulu Di er bir görüntüleme yöntemi manyetik rezonans anjiyografidir (MRA). MRA çekimi ise hastaya IV verilen kontrast sonras bir nefes tutma süresince (15-25 saniye) damarlardan görüntü elde edilir. Önce pulmoner damarlar sonra aorta ve dallar görüntülenir. Bu tetkik pulmoner emboli, disseksiyon, vaskülit, tümörün damar invazyonu, anevrizma gibi damarsal patolojilerde, anomali ve varyasyonlar n saptanmas nda kullan l r (Resim 19). Pulmoner embolide ana ve büyük damarlar için MRA kullan labilir ama lober ve segmental dallar için do ruluk de eri damar küçüldükçe küçülmektedir. Çok kesitli BT ile subsegmental dallara kadar embolileri görmek mümkün iken MRA ile segmental veya subsegmental dallarda emboli saptamak güç olmaktad r. Resim 1 9. MR anjiyografi. Sa santral kitlesi olan hastada pulmoner arter dallar n n bu bölgede kesildi i dikkati çekiyor. artmas durumunda gerçek sonuçlar ç kacakt r. Ancak gelecek dönemde MRG nin akci er amaçl çekim endikasyonu artacakt r. MRG ile s n rl merkezlerde ventilasyon-perfüzyon görüntüleme fleklinde fonksiyonel çal flmalar yap lmakla birlikte ancak henüz rutine girmifl bir yöntem de ildir. KAYNAKLAR 1. Rossi TE, Franquet T, Volpacchio M. Tree-in-Bud Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics 2005; 25: 789-801. 2. Santiago E. Rossi, MD, Jeremy J. Erasmus, MD, Mariano Vol - pacchio. Crazy-Paving Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview. Radiographics 2003; 23: 1509-19. 3. Gurney JW, Schroeder BA. Upper lobe lung disease: Physiolo - gic correlates. Radiology 1988; 167: 359-66. 4. Gurney JW. Cross sectional physiology of the lung. Radiology 1991; 178: 1-10. Türk Toraks Derne i Okulu 2007 21