HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME Prof.Dr. İbrahim KARAYAYLALI Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz Hastalarında Tıbbi Beslenme Tedavisi Diyet (tıbbi beslenme) tedavisi tedavinin can alıcı ve en sevimsiz kısmıdır. Diyetteki kısıtlamalar hastalara hastalıklarının ciddiyetini sürekli hatırlatır
Klinik seyir 1 2 3 4 21 yıl önce 17 YIL önce 2005 2009 DM Hipertansiyon KAH Derin anemi Hipervolemi KB: 155/110 mmhg KBY Hipertansiyon Retinopati HD Nefes darlığı Ateş Hickman kateter Diş yapımı Zayıflama DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF!
Olgu Sunumu 71 yaşında erkek hasta Nefes darlığı, öksürük, ateş nedeniyle müracaat ediyor. 21 yıl önce Tip 2 Diabetes Mellitus 17 yıl önce hipertansiyon ve KAH tanısı alıyor 1 Ay önce diş tedavisi yapılıyor. 4 ay önce fistül problemi 15 gün önce Hickman kateter takılıyor Son aylarda zayıflıyor?
Fizik Muayene TA 145/95 mmhg, Nb 108/dk/ritmik, Ateş 38.3 C VKİ: 19 kg/m 2 Kalp taşikardik Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan raller (minimal) VD(+) Hepatomegali Pretibial ödem (+)
Laboratuvar Bulguları Htc % 21.7 Na 138 meq/l Hb 7.2 g/dl K + 3.2 meq/l AK 121 mg/dl Ca +2 7.9 mg/dl HbAıc 6.9 P 3.1 mg/dl AST 72 IU/L T.Protein 5.3 g/dl ALT 105 IU/L Albumin 2.7 g/dl ALP 221 IU/L Ürik asit 3.2 mg/dl BUN 41 mg/dl Ferritin 596 ng/ml Cr 3.1 mg/dl CRP 71 mg/l HCO 3 15 meq/l
LİPİD PROFİLİ Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Kolesterol Trigliserid 155 mg/dl 32 mg/dl 85 mg/dl 103 mg/dl
Diğer Laboratuvar Bulguları İdrar Volümü İdrar mikroskopi 50 ml/gün 20-25 lökosit Lökosit kümeleri 6-7 eritrosit
Diyaliz yeterliliği Kt/V 1.09 URR 59
Diğer Laboratuvar Bulguları PA Akciğer gr. EKG Kardiotorasik oran artmış Akciğer Ödemi Geçirilmiş Mİ EKO EF : % 37 Batın USG Kalp boşlukları genişlemiş Böbrek boyutları normal Ekojenite artış Grade II-III Hepatik venler dilate Renal Doppler USG Arterler açık RI artmış
Tanılar KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder) Hipertansiyon Kalp Yetmezliği (hipervolemi) Anemi Ateroskleroz Üriner enfeksiyon Yetersiz diyaliz Malnutrisyon
Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular Ağızdan alamama anamnezi VKI Volum artışı Albumin düzeyi Albumin düzeyi Kolesterol düzeyi Fosfor Potasyum Ürik asit Anemi
Türkiyede malnutrisyon görülme sıklığı?
Malnütrisyon GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır > 50 ml/dk 1.10 gr/kg/gün 25-50 ml/dk 0.85 gr/kg/gün 10-25 ml/dk 0.70 gr/kg/gün < 10 ml/dk 0.54 gr/kg/gün MALNÜTRİSYON İnfeksiyon Kardiyovasküler olay Diğer Artmış morbidite Artmış mortalite İkizler TA, JASN 1995
Malnutrisyon Prevalansı Diyalize başlarken % 40 Hemodiyaliz % 10-70 CAPD % 18-51
Diyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi 50,00 40,00 34,50 40,2 36,7 34,9 30,00 20,00 10,00 30,6 19,8 23 30,4 30,8 30,6 28,9 28,1 25,3 22,7 23,5 24,3 18,3 16,2 17,3 19,2 14,7 15,4 12,9 13,5 12,7 12 HD CAPD 0,00 1995 1997 1999 2001 2003 Serum Albumin Düzeyi 2005 2007 TND 2008REGISTRY
Diyaliz Hastalarında Risk Oranları 18 16 Rölatif Ölüm Oranları 14 12 10 8 6 4 2 Risk oranı Düzeltilmiş risk oranı 0 > 4.5 4.0-4.5 3.5-4.0 3.5-3.0 2.5-3.0 < 2.5 Serum Albumin
NKF/DOQI Diyalize Başlama Kriterleri Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk) npna < 0.8 g/kg/gün NKF / DOQI
Malnutrisyon (PEM) Hemodiyaliz hastası 1.1 g/kg protein ve 25 kcal/kg enerji aldığında Negatif nitrojen balansına sahiptir. Eğer 1.1 g/kg protein ve 35-38 kcal/kg enerji aldığında Nötral veya pozitif nitrojen dengesine sahiptir.
Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi? Yeterli alamama Diş yapımı İnfeksiyon Yetersiz diyaliz Hipervolemi Kalp yetmezliği Ateroskleroz Üremi Asidoz Anemi
Neden Malnutrisyon? Yetersiz Alım Kayıplar Protein Katabolizması Endokrin Nedenler
Protein Enerji Malnutrisyonu Mortalite Kardiyovasküler Üremi, alım azlığı Komorbid Durumlar Diyaliz ilişkili Faktörler Morbidite Hospitalizasyon Yaşam Kalitesi Fonksiyonel kapasite Epo Dirençli Anemi İnflamasyon Giriş yeri komplikasyonları Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb. Alım azlığı Komorbidite Üremi Hipoalbuminemi Sitokin CRP Diyaliz?
Hemodiyaliz ile Protein Kaybı Serbest amino asid kaybı 4.5 7.7 g/seans (Beslenme olmadan) 5 8 g/seans (Beslenme ile) Glukozlu diyalizat ile A.A kaybı (450 mg/dl) 6.0 g/seans (Beslenme olmadan) 3.3 g/seans (Beslenme ile) Diyalizle kan kaybı ile (5-10 ml) Kopple JD, et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1973 Wolfson M, et al. Kidney Int, 1982
100 ml kan = 16.5 g protein
HD Diyalizat Glikoz Konsantrasyonu Glikoz konsantrasyonu Enerji değişimi 200 mg/dl + 400 kcal
Yaşlı Hastalar Ek patolojiler İlaç alımının artması, polifarmasi Dental problemler Yalnız yaşam
> 65 yaş DM Kalp yetmezliği Koroner kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık İnfeksiyon Fistül enfeksiyonu Vasküler tromboz İnflamasyon Diğerleri Albumin Malnutrisyon Mortalite Riskinde Artış
Vakamızda kateter uygulamasının morbidite ve mortaliteye etkisi?
Anemi etyoloji Malnutrisyon Enfeksiyon Yetersiz tedavi Diğer
EPO Direnç İndeksi ve Malnutrisyon Anemi Malnutrisyon İnflamasyon EPO direnç indeksi artışı
Eritropoetin yapımında azalma Eritropoetine Direnç GİS kanama IL-1 TNF-α Proinflamatuar Sitokinler Fe emiliminin azalması Fe Transportunun Engellenmesi
Vakamızda CRP düzeyi? Üremi için normal düzeyde? İnfeksiyon ilişkili? Başka nedenlerde söz konusu?
Vakamızda CRP Yüksekliği? İnfeksiyon Ateroskleroz Üremi Hipervolemi
CRP ateroskleroz göstergesi İnme 3 miyokard enfarktüsü 2 Riskte Series1 artış periferik vasküler hastalık 1 0 1 2 3 4 5 Ridker et al, N Engl J Med 1997
C-reaktif protein Rastgele 1000 HD hastası (Lowrie-Owen) %35 hastada CRP üst sınırdan fazla 288 HD hastası (Zimmermann ve ark.) %46 hastada CRP Pre-diyaliz hastalarda (Stenvinkel ve ark.) Sübjektif global değerlendirmede orta olanlarda CRP ve Fibrinojen
Hemodiyaliz Hastalarında Malnutrisyonun Özellikleri Tip 1 Tip 2 (MIA Sendrom) Albumin Normal veya Düşük Düşük Komorbidite Az Sık Diyette Protein Alımı Düşük Normal veya düşük Protein katabolizması Azalmış Artmış Vücut kitlesi Düşük Normal CRP Normal Yüksek Klinik Düşük protein alımı Ateroskleroz ve İnflamasyon Diyaliz ve beslenme Evet Hayır İle düzelme Nephrol Dial. Trans. 2000; 15: 953-960
Renal Sitokin Klirensi Renal Fonksiyon kaybı ile Sitokin düzeyleri arasında pozitif korelasyon KBY de IL-6 reseptör idrarla atılımında azalış Tamm-Horsfall proteini TNF α aktivitesini regüle ediyor Dokuda yıkım daha önemli
C-Reaktif Protein Arter duvarında birikim Myokard hücresinde MI sonrası hasar Endotelyal disfonksiyon Endotel hücrelerinde adhezyon molekülünde artış İnterleukin 6 Damar duvarında birikim Endotel disfonksiyonu Serum Amiloid A HDL yapısının bozulması Antiaterojenik etkide azalma TNF -α Apolipoprotein (E) yapımında azalma Endotel disfonksiyon Damarda kalsifikasyon
İştahsızlık Bulantı-Kusma Leptin artışı TNF-α IL 1 Yemek yeme davranış değişikliği Gastrik boşalmada gecikme İntestinal motilitede azalma Gastrik asit Sekresyonunda Değişiklik
TNF-α TNF-α Nükleer Faktör Kappa-B ( NF KB ) Ubiguitin-proteosome Preteolitik sistem Myo D (mrna) Kas Yıkımı Hasarlanmış Adale Dokusu Tamiri
Koroner Vazospazm TNF-α IL-1 β IL 6 İntimal Kalınlaşma Endotel Disfonksiyon
Proinflamatuar TNF-α Sitokinler VEGF Aterom plağında büyüme Neovaskülarizasyon Periton membran yetersizliği
Vakamızda VKI ve kolesterol Mortaliteyi artırır? Etkilemez? Azaltır? düzeyleri?
Ölüm riski oranı 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 < 20 > 30 0 <18.5 18.5-20.4 20.5-21.9 22-23.4 23.5-24.9 25-26.4 26.5-27.9 28-29.9 30-31.9 32-34.9 Genel popülasyon Hemodiyaliz BMI (kg/m 2 ) Kidney Int 2003;63(3): 793-808
60 50 Mortalite oranı, % 40 30 20 10 0 Grup <140 140-160- 180-200- 220- Ortalama 121.2 149.5 169.0 189.0 208.6 246.4 mg/dl Kidney Int 2002;61(5): 1887-1893
Vakamızda serum bikarbonat Malnutrisyonu etkilemez? Bikarbonat 27mEq/l altında etkiler Bikarbonat 21mEq/l altında etkiler Bikarbonat 15 meq/l altında etkiler düzeyleri?
Metabolik Asidoz ve Malnutrisyon Asidozis +? Malnutrisyon
Asidoz Ubiquitin Protein ATP Ubiquitin Konjugasyonu ATP Peptid Asidoz Aminoasid 26S proteasome
Malnutrisyon Tanısı Diyet anamnezi FM SGA Total protein alımı hesaplaması
SDBY Hastalarında Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi Semptom ve Bulgular Kilo kaybı İştahsızlık Yorgunluk-halsizlik Kas erimesi SGA (Subj Glob Değ) Biyokimyasal yöntemler Serum albümini Serum kreatinini Prediyaliz serum bikarbonatı Transferrin düzeyi Prealbümin Retinol bağlayıcı protein Serum İGF-1 Serum Leptin düzeyi Antropometrik yöntemler Vücut kitle indeksi El sıkma kuvveti Kol ortası kas çevresi Deri katlantı kalınlığı Spirometre İleri Yöntemler Total vücut azotu DXA Bioimpedans
Olgunun Tedavisi Enfeksiyon tedavisi Yeterli diyaliz (damar yolu) Kalp yetmezliği tedavisi Malnutrisyon tedavisi Anemi tedavisi Diyabetik nefropati tedavisi DM tedavisi Hipertansiyon tedavisi
Management of Patients with Chronic Kidney Disease Early Detection of CKD Interventions that delay progression Prevention of Uremic Complications (GFR < 60 cc/min/1.73 m2) Modifcation of Comorbidity Preparation for Renal Replacement Therapy (GRF < 30 cc/min/1.73m2) ACE Inhibitors Anemia Cardiovascular Disease Education An "ESRD Clinic" ARBs Osteodystrophy Kidney Transplant Evaluation Choice of Dialysis Modality BP Control Malnutrition Pre-emptive Transplantation Timely Dialysis Access Placement Blood glucose control Reduced Functioning and Well-being Timely Dialysis Initiation
Beslenme Diyet önerisi her hasta için ayrı ayrı ayarlaması Damak tadı Maliyet Birlikte olan hastalıklar Kültürel yemek alışkanlıkları Uygulanabilirliği Gerçek vucut ağırlığı yerine ideal vucut ağırlığı Diyaliz yeterliliği Protein,karbonhidrat vb ayarlanması Enerji İlave faktörler Su dengesi
Diyaliz Hastalarında Günlük Diyet Önerileri HD PD Protein(g/kg) 1.2 1.2-1.5 Kalori(kcal) 35 30-40 Protein(%) 15 15 Karbonhidrat(%) 55-60 55-60 Yağ 30 30
Hemodiyaliz Periton Diyalizi KBY Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün YBDP % Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün YBDP % Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün YBDP % Kanada Nefroloji Birliği 1.2 35 İtalyan Nefroloji Birliği 0.7 >35 75 NKF 1.2 30-35 50 1.2-1.3 30-35 50 0.6-0.75 30-35 50 ESPEN 1.2 > 35 50 1.2-1.5 35 50 0.55-0.6 veya 0.28+EAA. KA 35 67 YBDP:Yüksek biyolojik değerli protein J Kopple, AJKD, 2001
Potasyum ( K ) Günlük alınım 40-70 meq/gün Yiyeceklerin K + içeriği protein miktarına bağlıdır. K zengin yiyecekler konusunda uyarılmalıdır. İdrarı olmayan hastalarda K + kısıtlı yiyecekler verilmelidir
Kalsiyum ve Fosfor Günlük önerilen fosfor 600 1200 mg Günlük önerilen kalsiyum alınımı 1000 1500 mg elementer Ca Fosfor kısıtlaması yetersiz ise Fosfor bağlayıcılar (kalsiyum içeren, aluminyum içeren, sevelamer) D vitamini tedavisi
Yağ Alımı Amerikan Kalp Birliğinin tavsiyelerine uyulmalı Toplam kalorinin %30 u yağlardır Toplam kalorinin %10 u satüre yağlardır Polisatüre : Ansatüre oranı 2:1
TEDAVİ GİRİ İMLERİ * Malnutrisyonun sebebine yönelik * Malnutrisyonun önlenmesi ve giderilmesine yönelik
MN sebebine yönelik girişimler-1 Yeterli diyaliz Asidozun düzeltilmesi Hipervoleminin düzeltilmesi Aneminin düzeltilmesi Kalp yetmezliğinin düzeltilmesi İnfeksiyon tedavisi Ateroskleroz tedavisi
Besin alımının arttırılması Diyetle artış Oral suplementasyon EAS? Nazogastrik beslenme Perkütan endoskopik gastrostomi Parenteral beslenme
Olgumuzun beslenme durumunu nasıl takip edelim? Albumin düzeyi Antropometrik ölçüm+sga AÖ+SGA+protein alımının takibi
Takip Diyet anamnezi FM SGA Total protein alımı hesaplaması
Total Nitrojen alımı(g/kg/gün) = [İdrar N atılımı (g/kg/gün) + 0.031 (g/kg/gün] x 6.25
Total Nitrojen alımı(g/kg/gün) = İdrardaki üre azotu (g/gün) +kan üre azotundaki değişiklik (g/gün)
Kan üre azotundaki değişiklik (g/gün) = (SUN S -SUN İ g/gün) VA İ (kg) (0.6 L/kg) + (VA S -VA İ kg/gün) SUN S g/gün
Vakanın protein alımı SUN İ 40mg/dl SUN S 60mg/dl VA İ 60kg VA S 62kg
Vakanın protein alımı UNA 8.4 Total protein alımı: 6.25 UNA 52.5 g/gün protein 0.875 g/kg protein alımı İdeal vucut ağırılığına göre?
UNA KAVRAMI
Üre oluşumu ve ekskresyonu Protein sentezi için kullanılmayan Aa lerin oksidasyonu sırasında açığa çıkan amonyak karaciğerde tamamen üreye dönüştürülür. 2 NH3 +CO2 Üre+Su
Üre İdrarla atılım Vucut Sıvılarında dağılım Resiklus