T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ġġġlġ ETFAL EĞĠTĠM ve ARAġTIRMA HASTANESĠ I. RADYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ ġef: Doç. Dr. Muzaffer BAġAK ADRENAL KĠTLELERĠN KARAKTERĠZASYONUNDA BT HĠSTOGRAM ANALĠZ METODUNUN TANI ETKĠNLĠĞĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. Nagihan BAŞ İstanbul, 2008
ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince yenilikçi ve girişimci özellikleri sayesinde radyolojik gelişmeleri takip etmemize olanak sağlayan, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her konuda yakın ilgi ve desteklerini gördüğüm değerli hocalarım 1. Radyoloji klinik şefi Sayın Doç. Dr. Muzaffer Başak ve 2. Radyoloji klinik şefi Sayın Rad. Dr. Zeki Karpat a, eğitimimizi planlayan klinik şef yardımcımız Sayın Rad. Dr. Ayhan Üçgül e, Eğitimime katkılarından dolayı tüm başasistan, uzman ve asistan arkadaşlarıma, Tezimin planlanması ve hazırlanmasındaki katkılarından dolayı Rad. Dr.Ahmet Mesrur Halefoğlu na Hayatımın her aşamasında beni sevgiyle ve sabırla destekledikleri için anne ve babama, Eğitimim boyunca yanımda olan, mesleki yaşantımda titiz çalışması ve iş disiplini ile kendisini örnek aldığım sevgili arkadaşım ve eşim Dr.Abdurrahman Baş a En içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Nagihan BAŞ
ĠÇĠNDEKĠLER I. GİRİŞ 1 II. GENEL BİLGİLER 2 III. GEREÇ VE YÖNTEM 13 IV. BULGULAR 15 V. OLGU ÖRNEKLERİ 24 VI. TARTIŞMA 29 VII. SONUÇ 34 VIII. KAYNAKLAR 35
GĠRĠġ Rutin abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) incelemelerinde adrenal kitlelere insidental olarak %5 oranında rastlanır (1). Adenomlar sık görülen adrenal kitlelerdir. Bununla birlikte ekstraadrenal neoplazmı bilinen hastalarda adrenal kitlenin bulunması tanıda zorluklara neden olur. Primer tümörün uygun tedavisine karar verebilmek için bulunan adrenal kitlenin natürünün tanısı gerekir. İnceleme ve araştırmaların çoğundaki bulgular kontrastsız BT deki 10 Hounsfield Ünitesi (HÜ) eşik değerli ortalama atenuasyon değerinin benign lezyonu malign lezyonlardan ayırt etmede kullanışlı bir yöntem olduğunu teyit etmektedir (2-5). Kontrastsız BT de intrastoplazmik lipid içeren ve 10 HÜ den düşük atenüasyon gösteren, adrenal adenomlar metastaza benzemezler. Kontrastlı BT de ise adrenal kitlelerin ortalama atenüasyon değeri kısıtlı kullanıma sahiptir; çünkü kontrastlı BT de adrenal adenom ve metastaz ortalama atenuasyonları arasında çok fazla örtüşme olup doğru bir farklılaşmaya izin vermez (6 12). Bu örtüşmenin bir nedeni adrenal adenomlardaki heterojen doku kompozisyonundan kaynaklanır. Kontrast madde ile adrenal adenomdaki vasküler dokunun attenüasyonu artmaktadır. Sonuç olarak yağ dokuları mevcut olsa bile genel ortalama atenüasyon değeri yükselmektedir. Adrenal adenomların metastazdan ayrılmasında başarıyla kullanılan bir diğer metodda BT wash-out metodudur. Bu yöntem adenom ve metastaz arasındaki fizyolojik perfüzyon farkına dayanır. Adenomlar kontrast maddenin uygulanmasından sonra hızla wash-out gösterirler. Kontrast madde veriliminden 15 dakika sonra elde edilen %60 veya daha yukarı wash-out değerleri adrenal adenom teşhisini yüksek doğruluk oranıyla gerçekleştirir (10-12), %40 tan fazla wash-out değeri ise tanı için rölatif olarak kabul edilir (9-10). Fakat rutinde kontrast madde verilimini takiben 15 dk. sonra çekim yapılmadığından bu metod kullanışlı değildir. Bizim çalışmamızın amacı kontrastsız ve kontrastlı BT lerde histogram analiz metodunun adrenal adenomu metastazdan ayırmaktaki etkinliğini değerlendirmektir. 1
GENEL BĠLGĠLER ADRENAL GLAND EMBRİYOLOJİSİ Adrenal korteks intrauterin 6. haftada gonadlar ile dorsal mezenter kökleri arasında, her iki yanda, mezenkimal hücre toplulukları olarak izlenir. Fetal korteksi oluşturan hücreler karın arka duvarını döşeyen mezotelden köken alırlar (13). Medullayı oluşturan hücreler nöral kristadan farklaşırlar ve sempatik sinir sisteminin parçasıdırlar. Aortanın yanında sempatik kordondan ayrılan hücreler korteks taslağının iç tarafında toplanarak korteksin iç kısmına girerler. Bu hücreler burada feokromoblast ve sempatoblastlara farklılaşırlar. Feokromoblastlar medullanın kromaffin hücrelerini, sempatoblastlar ise sempatik gangliyon hücrelerini yaparlar (13-15). İntrauterin yaşamın 3.ayında yeni bir grup mezenşimal hücre çoğalarak fetal korteksi çevreler. Bu hücreler kalıcı korteksi oluştururlar. İç tabakadaki fetal korteks intrauterin yaşamın sonlarına doğru atrofi olurken, kalıcı korteksin bu gelişimi doğumdan sonra 2 3 yıl daha sürer (13,14). Börek üstü bezlerinin tipik korteks bölümleri geç fetal yaşamda farklılaşmaya başlar. Doğumda zona glomeruloza ve zona fasikülata katmanları gelişmiş haldedir. Zona retikülaris katmanı ise 2. ve 3.yılın sonuna kadar ayırt edilemez. (13,14) İnsan fetusunda böbrek üstü bezleri böbreklerden daha büyüktür. Bu büyüklük fetal korteksin genişliği nedeniyledir. Medulla doğumdan sonra oldukça küçük olarak izlenir. Birinci yılda fetal korteksin gerilemesine bağlı olarak böbrek üstü bezleri hızla küçülür. Bezler doğumdan sonra ilk 2 3 haftada ağırlıklarının 1/3 ünü yitirirler, 2 3. yılın sonunda da özgün ağırlıklarını alırlar (13,14). ADRENAL GLAND ANATOMİSİ Adrenal bezler (sürrenal gland, glandula suprarenales, böbreküstü bezi) insanda onbirinci torakal vertebra düzeyinde retroperitoneal olarak her iki böbreğin üst kutbunun iç yanına yerleşmiş sarımsı renkteki endokrin bezlerdir (şekil 1). Sağ ve sol bezlerin şekilleri birbirinden farklıdır. Sağ taraftaki piramit, soldaki ise yarım ay 2
şeklinde olup sol adrenal gland sağdakinden biraz daha büyüktür( Resim 1). Uzunluğu 3-5cm, kalınlığı da 4-6 mm kadardır. Ağırlığı yaklaşık 3,5-5 gr dır. Adrenal glandlar böbreği saran kapsula fibrozanın dışında fasya renalisin içinde yer alırlar. Bez dıştan gevşek bağ dokusuyla sarılmıştır (16-18). Sağ adrenal gland, karaciğerin sağ lobu ve vena cava inferiorun arkasında, diyafragmanın önünde ve sağ böbreğin üst kutbunda bulunur (16-18). Piramit şekilli olan sağ bezin facies anterior, facies posterior ve facies renalis olarak üç yüzü vardır (16-18). Facies anterior; bu yüzün medial bölümü v.cava inferior ile lateral kısmı ise karaciğer ile komşudur. Bazen önyüzün alt kısmıyla duedonum komşuluk yapar. Tepe kısmında ve ön kenar yakınında vena surranalisin çıktığı hilum bulunur (17,18). Facies posterior; üst ve alt olarak iki bölüme ayrılır. Üst bölüm biraz konveks olup diyafragma ile komşuluktadır. Alt bölüm konkavdır ve böbreğin ön yüzüyle komşudur Facies renalis; aşağı ve öne bakar. Konkav olan bu yüz, böbreğin alt kutbuna oturur (17,18). Sol adrenal gland, yarım ay şeklinde olup üç yüzü ve iki kenarı vardır Facies anterior; bu yüzün üst bölümü periton ile midenin kardiasından ve dalağın arka ucundan ayrılır. Doğrudan pankreas ve dalak arterleriyle komşudur. Hilum, ön yüzün alt bölümü yakınındadır. Facies posterior; bir kabartıyla iki bölüme ayrılır. Dış yan bölüm böbrek, iç yan bölüm ise sol diafragma krusu ile komşudur. Facies renalis; Sol böbreğin üst ucunun iç kenarına uyan yüzdür. Ön ve arka yüzler arasında oluşan kenarın yukarıda kalan bölümüne margo süperior, medialde kalan bölümüne de margo medialis denir. Medial kenarlar her iki yanda ganglion coeliacum ile komşudur (17,18). Esas bezin çevresindeki bağ dokusu içinde sadece korteks dokusu içeren ve glandula suprarenalis accessoriae denilen küçük bezler bulunabilir. Glandula suprarenalisler dışta korteks, içte medulla katmanlarından oluşur (19). Adrenal korteks; çeşitli hormonlar salgılar ve yaşam için gereklidir. Çıkarılması yaşamla bağdaşmaz. Korteks dıştan içe doğru farklı tipte steroid sentezleyen üç katmandan yapılıdır. Kapsül altında yerleşik zona glomeruloza katmanı 3
mineralokortikoidleri, orta kat zona fasikulata glukokortikoidleri ve en iç katman zona retikularis seks steroidlerini oluşturur (13,16,20,21). Adrenal medulla; yaşamsal bir yapı değildir. Çıkarılması önemli bozukluklara neden olmaz. Katekolaminleri (adrenalin ve noradrenalin) salgılayan kromaffin hücreler ile tek ya da küçük gruplar halindeki sempatik gangliyon hücrelerinden yapılıdır, yokluğu kromaffin paragangliyonları tarafından doldurulur (16,17,18). Damarları; Şekil 2 de gösterildiği gibi A.suprarenalis superior (a.phrenica inferiorun dalı), a.suprarenalis media (aorta abdominalisin dalı) ve a.suprarenalis inferiordan (a.renalisin dalı) gelir (17,18). Organa gelen arter dalları beze girmeden önce plexus subcapsularis denilen ağı yaparlar. Buradan çıkan damarlar, zona glomerulosada hücreler arasındaki sinusoidlere açılırlar. Sonra zona fasiculatada hücre kordonları arasından zona retikularisde bulunan damar ağı ile birleşirler. Buradan başlayan küçük venüller medullada kromaffin hücreler arasından geçip v.medullarise açılırlar. V.medullarisler, v.suprarenalise dökülürler. Glandula suprarenalis hilumundan çıkan v.suprarenalis, sağda v.cava inferiora, solda v.renalis sinistraya açılır(17,18). Bazı büyük arter dalları doğrudan medullaya girip burayı besler (Şekil 2). Lenf drenajı: Lenfatikler daha çok kapsülü drene ederler. Kortikal ve medullar parankimde lenfatik yoktur. Lenfatik drenaj bölgesel lenf nodları aracılığıyla duktus torasikusa veya direkt olarak sisterna şiliye olur (22). Sinirleri: Adrenal bezlerin innervasyonu otonom sinir sistemi yoluyladır. Sempatik preganglionik lifler aşağı torasik ve üst lomber hücrelerin aksonlarından oluşurlar; parasempatik lifler ise arka vagal trunkusun çöliak dalından gelir. (23).Preganliyonik sempatik lifler medullada kromaffin hücrelere dağılır. Korteksin çalışması esas olarak hipofiz ön lobundan salınan adrenokortikotropik hormon (ACTH) ile denetlenir (17-18). 4
ġekil 1: Adrenal glandların Ģematik görünümü ġekil 2: Sol adrenal gland vasküler beslenmesinin Ģematik gösterimi a-arter, v- ven, L-sol Resim 1: Adrenal glandların aksiyel BT görüntüsü 5
ADRENAL GLAND PATOLOJĠLERĠ A. Yağ içeren adrenal kitleler İntrasellüler yağ içerenler (ör. Adenom) Makroskopik yağ içerenler (ör. Myelolipom) B. Kistik Kitleler Basit Kistler Pseudokistler Lenfanjioma C. Hipervasküler Lezyonlar Feokromasitoma D. Adreniform Adrenal Kitleler Adrenal Kortikal Hiperplazi Adrenal Hemoraji E. Malign Neoplazmalar Adrenokortikal Karsinom Adrenal Lenfoma Metastazlar F.Pediatrik Tümörler Nöroblastom Ganglionöroblastom 6
ADENOM Sıklıkla adrenal korteksten köken alır. Adenom genellikle yuvarlak, iyi sınırlı ve kapsüllüdür (25). Adenomların çoğu 2 cm yi aşmaz, çoğunlukla tektir ve tipik olarak küçük lezyonlardır, % 10 oranında bilateral görülür (26). Nadiren 5 cm yi veya 50 gr ı aşarlar, 5 cm den büyük kitlelerde ayırıcı tanıda karsinom düşünülmelidir (45). Adenom ve nodüler hiperplazinin birbirinden ayrılması zordur. Adenom genellikle tek ve kapsüllüdür, nodüler hiperplazi multinodüler ve kapsülsüzdür (30). Adenom ve nodüler hiperplazi sıklığı yaş, hipertiroidizm ve diabetli hastalarda artmaktadır. Hipertansif kişilerde de arttığı bildirilmektedir. Adenomlar fonksiyonuna göre nonfonksiyone ve fonksiyone olmak üzere iki tipe ayrılırlar. Adenomların çoğu fonksiyoneldir ve fazla hormon üretimi sebebiyle klinik sendromlar meydana getirirler. Genellikle ya kortizol (Cushing Sendromu) ya da aldosteron (Conn Sendromu) salgılarlar. Nadir olarak androjen salgılarlar. Feminizasyona sebep olan lezyonlar çoğunlukla malign olarak düşünülmelidir (25). BT Bulguları: Kontrastsız BT de düzgün, iyi sınırlı, round veya oval homojen 0 20 HÜ arasında dansiteye sahip yumuşak doku kitlesi şeklinde görülür. %70 oranında görülen lipid zengin adenom dansitesi 10 HÜ den daha düşüktür. %30 oranındaki lipid fakir adenom dansitesi 10 30 HÜ arasında değişir ve metastaz ile karışabilir (29). Büyük adenomlar küçük adenomlardan daha heterojendirler. Adenomlar hemoraji, kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon içerebilir (30). Kontrastlı BT de kontrast tutan adrenal adenom hızla kontrast bırakır. Bu wash-out patern adenom için tanısaldır. Lipid fakir adenomlarda lipid zengin adenomlar gibi benzer wash-out paternine sahiptir (31). MĠYELOLĠPOM Nadir görülen lezyonlardır. Miyelolipomun mezenkimal orjinli olduğu düşünülmektedir. Miyelolipom, olgun yağ hücreleri ve hemopoetik dokudan oluşan selim bir tümördür (55). Yanıklar, enfeksiyonlar, arterioskleroz, kanser gibi kronik stresli durumlarda sıklıkla görülür. Miyelolipom ultrasonografide (USG) hiperekojen kitle olarak görülür (55). BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile elde daha kesin radyolojik bulgular elde edilir (56,57). 7
BT Bulguları: BT görünümü histolojik kompozisyonuna bağlıdır. Tümörlerin çoğu heterojendir ve dansitesi - 30 ile 90 HÜ arasındadır. Punktat kalsifikasyon % 20 vakada izlenebilir (32). KĠST Adrenal kistler, seyrek görülen benign lezyonlardır (58). Genellikle insidental olarak saptanırlar. Her iki adrenal bezi eşit sıklıkta tutar, %15 oranında bilateral görülürler (58). Herhangi bir yaşta görülebilmesine rağmen 30-50 yaşları arasında sıklığı artar, kadınlarda erkeklere göre 3 kez daha sık görülür (58). Adrenal kist boyutu genellikle 5 cm altındadır, ancak 20 cm den fazlada olabilir. Büyük kistlerde komşu organlara basısı nedeniyle bulantı, kusma, epigastrik ağrı gibi gastrointestinal sistem belirtileri ve bel ağrısı olabilir (59,60). Adrenal kistlerde %15 oranında kalsifikasyon görülür. Kistler genellikle yuvarlak veya ovaldir (58). Kist duvarında kalınlaşma, düzensizlik veya santral kalsifikasyon gibi atipik görünümler, kist içine kanama veya adrenal tümörün kistik dejenerasyonunu düşündürür (60). BT Bulguları: Kontrastsız BT de iyi sınırlı, round veya oval, su dansitesinde, kontrast tutulumu göstermeyen homojen kitle şeklinde görülür. Hemoraji veya debris materyali içerenler yüksek veya mikst dansitede izlenebilir. Kist duvarı kalın olabilir (3 mm ye kadar), kalsifikasyon görülebilir. Kontrastlı BT de kist duvarında kontrastlanma görülebilir (33). ADRENAL PSÖDOKĠST Adrenal glandın ikinci en sık kistik lezyonudur (34). Normal veya benign bir neoplazm içeren glandın içine daha önceden olan kanama sonucu oluşur. BT bulguları: Sıvı dansitesine sahip kitle şeklinde görülür. Adrenal pseudokistler BT de septasyonlar, kan ürünleri veya hiyalinize trombüse sekonder yumuşak doku komponentleri ile komplike görünüme sahip olabilirler (35,36). Adrenal psödokistlerde periferal kurvilineer kalsifikasyon görülebilir (36,37). 8
LENFANJĠOMA Adrenal glandın kistik lenfanjioması nadir görülür ve asemptomatiktir. BT bulguları: İnce cidarlı kistik lezyon şeklinde görülür. Kontrast tutulumu göstermezler (38-40). FEOKROMOSĠTOMA Sempatik sinir sisteminden orjin alan katekolamin üreten neoplazmlardır. Sempatik zincir boyunca herhangi bir yerde olabilir ( Boyun mesane ). % 98 oranında subdiyafragmatik, % 1-2 oranında toraks yerleşimlidir. Subdiyafragmatik olanların % 85 90 adrenal medullada, % 10 15 i adrenal gland dışında lokalizedir. Feokromasitomada % 10 lar kuralı vardır: % 10 extraadrenaldir, % 10 bilateral, % 10 malign, % 10 familyal, % 10 pediatriktir. Feokromasitomada otozomal dominant geçiş görülür (41). BT Bulguları: Kontrastsız BT de iyi sınırlı, round, homojen, kas dansitesinde lezyon olarak izlenir. Yüksek dansite alanları hemorajiyi, düşük dansite alanları kist veya nekrozu düşündürür. Kurvilineer veya mural kalsifikasyon izlenebilir. Kontrastlı BT de belirgin homojen kontrastlanma görülür. Heterojen kontrastlanma nekroz veya hemorajiye bağlıdır (33,42). ADRENAL KORTĠKAL HĠPERPLAZĠ Adrenal gland krus kalınlığının 10 mm den fazla ölçülmesidir. Hiperplazi diffüz ya da noduler olabilir. Tipik olaral bilateraldir. Adrenal kortikal hiperplazili hastalarda kortizolun fazla üretimi sonucu sıklıkla Cushing sendromu, aldesteronun aşırı salınımı sonucu Conn sendromu görülür (43). BT Bulguları: Sıklıkla simetrik olarak büyümüş adrenal glandlar izlenir. % 30 vakada gland boyutları normal sınırlarda olabilir (30). 9
ADRENAL HEMORAJĠ Travmatik veya nontravmatik olabilir. % 80 oranında tek taraflıdır ve % 85 sağda yerleşir. Non travmatik olanlar sıklıkla bilateraldir. Stres, hemorajik diatez, koagülopati, neonatal stres, adrenal tümörler, idiopatik nedenlerle adrenal hemoraji oluşabilir (34). Sekonder adrenal yetmezlikli (Addison hastalığı) hastalarda nontravmatik olarak bilateral adrenal hemoraji gelişebilir (44). BT Bulguları: Akut veya subakut hematom yüksek atenüasyonda ( 50 90 HÜ ) round veya oval kitle şeklinde görülür, periadrenal yağda çizgilenmeler yapabilir, komşu diyafragmatik krusta kalınlaşma görülebilir. Kronik hematom yumuşak doku atenüasyonundadır ( 20 35 HÜ ). Adultlarda hemorajiden 1 yıl sonra, neonatallerde 1-2 hafta sonra kalsifikasyon görülebilir (45). ADRENOKORTĠKAL KARSĠNOM Adrenokortikal karsinomlar nadirdir (25,61). Her yaşta görülebilmesine rağmen, 40 yaşından sonra sıklığı artar ve en sık 5. dekadda görülür (55-61). Adrenokortikal karsinomlar, prognozu kötü ve agressif neoplazmlardır (61,62). Kadın/erkek oranı eşittir. Karsinomların yarısı hormonal belirtilerle beraberdir (61,63,64). En sık olarak Cushing sendromu tablosunu oluşturur, daha az sıklıkla mineralokortikoid fazlalığı ve virilizm belirtileri görülür. Saf endokrin sendrom azdır, feminizasyona sebep olan tümörler genellikle maligndir (25). Çok büyük lezyonlarda santral nekroz sıktır (65). Adrenokortikal karsinomlar teşhis edildiği zaman hastaların %70-75 inde karaciğer, lenf nodu veya kemik metastazı mevcuttur (66,67). Diğer hastaların çoğunda teşhisten sonra 2 yıl içinde metastaz gelişir. Lokal olarak renal ven, İVC ve komşu böbreğe yayılabilir. Hastaların yarısı teşhis edildikten sonra 2 yıl içinde ölürler (65). BT Bulguları; solid, iyi sınırlı kitlelerdir. Yağ, kalsifikasyon, nekroz ve hemoraji alanları içerir. % 30 vakada tümör içinde kalsifikasyon görülebilir. Kontraslı BT de nekroz ve hemorajiye bağlı değişken kontrastlanma gösterirler (46). 10
ADRENAL LENFOMA Primer olarak nadirdir. Sekonder olarak Non Hodgkin lenfoma daha sıktır. Sıklıkla bilateraldir (34). BT Bulguları; kontrastsız BT de homojen yumuşak doku dansitesindedir. Dansitesi 40 60 HÜ arasındadır. Hipovasküler bir tümördür ve kontrastlı BT de orta derecede kontrastlanma gösterir (47). ADRENAL METASTAZLAR Akciğer, karaciğer ve kemikten sonra 4. en sık metastazın görüldüğü yerdir. Malign epitelyal tümörü olanlarda otopside %27 oranında adrenal metastaz saptanmıştır. En sık metastaz yapan primer durumlar; akciğer ca, meme ca, malign melanom, böbrek tm, tiroid ca, kolon kanseridir (48). Metastazlar genellikle bilateraldir fakat tek taraflı da izlenir (34). BT Bulguları; küçük metastazlar iyi sınırlı, round veya oval, homojen yumuşak doku dansitesinde kitle şeklinde izlenirler. Adrenal gland konturları genellikle korunmuştur. Nekroz, hemoraji ve kalsifikasyon nadirdir. Büyük metastazlar lobule veya irregüler kenarlıdır. Nekroz veya hemorajiye bağlı heterojen dansitededirler. Adrenal gland konturunda distorsiyon yaparlar. Kalın rim tarzı kontrastlanma gösterirler. Hipervasküler ya da hipovasküler olabilirler. Kontrastlı incelemede uzamış wash-out paterni gösterirler (29). NÖROBLASTOM Bu tümör, adrenal medullanın sempatik ganglionlarından köken alır. Nöroblastom terimi, genellikle bu tümörlerin malign şeklini; ganglionörom terimi, ise benign şeklini belirtmede kullanılır (68). Nöroblastom; Wilms tümöründen sonra 2. en sık çocukluk çağı abdominal tümörüdür ve çocuklardaki tüm malign tümörlerin %5-15 ini oluşturur (49). Komşu organlara invazyon veya basıyla, metastaz veya paraneoplastik sendromlarla klinik olarak kendini gösterir. Klinik olarak genellikle sessizdir (50-52). 11
BT Bulguları; BT nöroblastom teşhisinde ve evrelemesinde en sık kullanılan modalitedir. Kitle BT de %80-90 oranında kalsifikasyon gösterir. Tümörler sıklıkla lobüle karakterdedir ve tipik olarak kontrastlı BT lerde heterojen görünümdedir. Düşük dansiteli alanlar nekrozu gösterir. Kitle sıklıkla komşu damarlarda kompresyon ve invazyon yapar (53). GANGLĠONÖROBLASTOM Nöral krestten kaynaklanır. Nöroblastom ve ganglionörom arasında orta derecede malignite potansiyeline sahiptir (34). BT Bulguları; Tanı konulduğunda nöroblastomdan daha küçük boyutlarda ve iyi sınırlıdır. Kistik ya da solid bir kitle şeklinde görülebilir. Kontrast madde verilimini takiben orta derecede hetorojen kontrast tutulumu gösterir (53). 12
GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2007- Mart 2008 tarihleri arasında hastanemizde çekilen rutin kontrastsızkontrastlı abdominal BT lerde saptanan 64 hastadaki (31 erkek 33 kadın ) 77 adrenal kitle çalışmaya dahil edildi. Hasta yaşları 22-85 arasında olup ortalama yaş 57±11 idi. Tüm hastalar BT histogram analiz metodu ile incelendi. Kistik, kalsifiye ya da nekrotik bölgeleri bulunan adrenal kitleler ve adrenal kistler çalışma dışı bırakıldı. Kitle teşhisi için BT histogram bulguları biyopsi, laboratuar, BT wash-out sonuçları ile karşılaştırıldı. Diğer bir referans yöntem olarak 6 aydan uzun süredir var olan ve progresyon göstermeyen adrenal kitle varlığı kullanıldı. Metastaz teşhisi primeri bilinen hastada; kitlenin hızlı büyümesine veya son altı ayda oluşmuş yeni kitle oluşumuna dayandırılmıştır. Tüm çekimler 16 dedektörlü BT (Siemens Somatom Sensation 16) cihazı ile gerçekleştirildi. Abdomen çekimleri standart parametrelerimiz olan 120 KVp voltaj, 100-380 efektif mas, 10mm kesit kalınlığı ile gerçekleştirildi. Elde edilen ham görüntülerden iş istasyonunda 5 mm kesit kalınlığında aksiyal planda rekonstrüksiyon görüntüleri oluşturuldu. Bu görüntüler standart yumuşak doku penceresinde rekonstrükte edildi. Kontrastlı çekimler hastanın kilosu baz alınarak 300 mg lık iodin içeren kontrast maddeden 70-100 ml, IV yolla verilerek yapıldı. Her bir çalışma için kitlenin maksimal boyutlarda görüldüğü BT kesiti seçildi. Maksimal çap her bir kitle için 2 ortagonal boyutta kaydedildi. Kontrastsız ve kontrastlı BT görüntülerindeki mevcut adrenal kitlelerin inceleme bölgesi (ROI = region of interest) çalışmanın her bir aşamasında yaklaşık olarak aynı düzeyde yerleştirildi. İnceleme bölgesi kitlenin yaklaşık 2/3 ünü kapsayacak şekilde yerleştirildi. Periferik zonlardaki pikseller ve kitlenin kenarları bilinçli olarak inceleme alanı dışında bırakıldı. Bununla potansiyel hacim artefaktlarından kaçınılması hedeflendi. İnceleme bölgesindeki her bir piksel BT görüntü iş istasyonundaki standart görüntü ölçme aracımız olan histogram analizi ile proses edildi. Histogram (BT numaraları) : X eksenindeki piksel atenuasyonlarının Y ekseni üzerine her bir atenuasyon değeri için frekansının gösterilmesidir. Histogram analiz metodunda dairesel bir ROI kullanarak; ortalama atenuasyon, piksel sayısı, ilgili 13
alandaki bütün piksellerin piksel atenuasyon aralığının ölçümü, negatif piksellerin sayısı (< 0 HU) ve negatif piksellerin yüzdesi değerlendirilebilir (69). Histogram analizinde ölçülebilen piksel atenuasyonlarının alt ve üst limiti başlangıçta +1000 ve -1000 olarak belirlenerek ROI deki bütün pikselleri kapsaması sağlanmıştır. Sonrasında sadece negatif atenuasyonlu pikselleri (< 0 HÜ ) bulmak için üst limiti -1 HÜ olarak belirlendi ve histogram analizi aynı ROI için tekrar edildi. Negatif piksellerin yüzdesi ROI deki negatif piksellerin sayısının total piksel sayısına bölünmesi ile hesaplanmıştır. Referans yöntemlerinden biri olan BT wash-out hesaplamasında rölatif wash-out formülü kullanıldı. Rölatif wash-out = kontrastlı BT(HÜ) geç kontrastlı BT(HÜ) x %100 kontrastlı BT (HÜ) olarak hesaplandı. %40 tan büyük rölatif wash-out değeri adenom olarak değerlendirildi (6,74). 14
BULGULAR 33 kadın (%52) ve 31 erkek (%48) 64 hastadaki toplam 77 adrenal kitleye BT histogram analizi uygulandı. Sonuçlar referans yöntemlerimiz olan biyopsi, BT washout, laboratuvar ve son altı ay içinde kitle boyutunda değişiklik olup olmaması ile birlikte değerlendirildi. Toplam 77 kitlenin 51 tanesi adenom, 24 tanesi metastaz, 2 tanesi feokromasitoma lehine yorumlandı (tablo 1). 51 adenomun tanısı: 29 tanesine BT wash-out yöntemi, 1 tanesine biopsi, 21 tanesine son altı ay içinde kitle boyutunda değişiklik olmaması ile kondu. Biopsi yapılan adrenal kitlenin tanısı lipid fakir adenom olarak geldi. 24 metastazın tanısı: 5 tanesine biopsi, 4 tanesine BT wash-out, 15 tanesine kitle boyutunda progressif artış ile tanı konuldu. 2 feokromasitoma tanısı: laboratuar sonuçlarında idrarda valin mandelik asit(vma) yüksekliği ile konuldu. Vaka No: E/ K Hasta yaģı K(-) BT ort att K(+) BT ort att Geç K(+) ort att Wash. % si K(-) BT Piksel sayısı 15 K(-) BT piksel sayısı K(-) BT (-) piksel % si K(+) BT Piksel sayısı K(+) BT (-) piksel sayısı K(+) BT (-) piksel % si 1. E 78 38,1 58,9 144 0 0 145 0 0 M 2. K 42 8,3 30,6 15,8 50% 177 56 32 213 18 8 A 3. E 62 39,3 38,6 2784 0 0 1861 0 0 FEO 4. E 69 39,9 47,8 476 0 0 592 0 0 M 5. E 69 33,1 46,2 933 0 0 733 0 0 M 6. E 42-17,1 20,1-14 90% 125 112 90 154 14 1 A 7. E 33 7 24,2 12,9 47% 436 107 25 516 9 2 A 8. K 53 2,5 19,8 248 96 39 200 8 4 A 9. K 55-6,2 26,2 10,5 60% 272 202 74 333 13 4 A 10. E 50 38,4 62,2 44,1 29% 684 1 0 688 1 0 A 11. K 66-5,3 15,7 776 97 13 733 3 0,2 A 12. E 73 0,8 34,8 11,7 66% 272 130 48 272 0 0 A 13. K 66 17,2 41,4 22 47% 300 33 11 333 0 0 A 14. K 75 5,9 37 13 65% 333 89 27 296 0 0 A 15. K 66 15,8 50,8 23,5 54% 125 12 10 177 0 0 A 16. K 55 22,4 22,4 2,2 90% 368 285 77 372 1 0,3 A 17. E 52 34,7 54,4 776 0 0 980 0 0 M 18. E 52 36,2 71,6 244 0 0 221 0 0 M 19. E 48 16,7 72,2 25 65% 248 31 13 248 0 0 A 20. E 69 38,6 61,7 60 3% 3826 0 0 5104 0 0 M 21. E 39 41 31,5 51,8 0% 735 0 0 776 0 0 M 22. K 30 34,5 46,4 333 0 0 372 0 0 M 23. E 53 9,2 32,9 333 52 16 372 10 3 A 24. K 48 5,1 26,2 2,3 91% 177 104 59 154 33 21 A 25. E 58 5,4 36,4 200 66 33 244 6 2 A sonuç
26. E 65-7,3 3,8-4,9 100% 221 149 67 248 89 36 A 27. E 65-11 6,4-5,8 100% 221 176 80 172 48 28 A 28. K 85 0,7 42,1 837 383 46 832 0 0 A 29. E 58 37,8 68,9 50,9 26% 980 7 1 972 0 0 M 30. E 58 38,9 64,3 61,4 5% 154 0 0 154 0 0 M 31. K 71 5,8 55 154 23 15 168 0 0 A 32. K 67 7,7 77,3 30,6 60% 876 209 24 770 0 0 A 33. K 64-15,1 39,7 154 148 96 177 0 0 A 34. K 53 38,1 55,9 43,5 22% 1226 8 1 1226 4 0 FEO 35. K 63 3 44,2 10,4 76% 400 127 32 436 1 0,3 A 36. K 55 44,5 42 221 0 0 200 0 0 M 37. E 39-3,5 14,4 200 119 60 177 37 21 A 38. K 65 6,1 58,6 12,6 78% 221 63 72 333 0 0 A 39. K 65 0,9 58,4 13,3 77% 200 91 55 200 0 0 A 40 E 65 30,7 45,8 177 0 0 216 0 0 M 41 E 65 33,2 43 300 0 0 333 0 0 M 42 K 79 23,2 75 221 4 2 240 0 0 M 43 K 46-23,6 12,8-4,9 50% 125 114 91 154 55 35 A 44 E 56 30,5 42,8 872 6 1 553 0 0 M 45 K 58 13,5 11,4 481 429 89 512 84 16 A 46 K 61-6,1 39,4 637 442 69 733 4 1 A 47 E 50 32,4 83,2 248 0 0 273 0 0 M 48 E 50 33,1 76,2 1222 10 1 1843 0 0 M 49 E 60-3,8 35,8 221 145 65 248 0 0 A 50 E 60 36 42,7 1289 0 0 1289 0 0 M 51 K 65 20,2 66,6 177 6 3 104 0 0 A 52 E 38-5,7 30,9 336 204 61 272 26 10 A 53 K 68-12,9 6,1 154 131 85 154 45 29 A 54 K 68 9,9 12,7 248 44 18 188 20 11 A 55 K 58-2,6 36,9 5 80% 118 58 49 104 0 0 A 56 K 58 5,9 56,1 19,4 60% 196 48 24 194 0 0 A 57 K 53-21,1 13,2 102 91 89 143 51 30 A 58 E 55 28,9 63,8 125 0 0 148 0 0 M 59 K 48 2,8 27,3 300 133 44 323 45 14 A 60 K 65-24,7 15,9-12,5 90% 154 143 93 177 24 14 A 61 E 60 37,2 67 48,4 248 3 1 296 0 0 M 62 K 52-18,5 8,7 177 157 89 148 37 25 A 63 E 41-6,6 20,9 5 75% 240 138 58 277 54 19 A 64 E 22 40,6 58,7 248 0 0 296 0 0 M 65 K 67 40,8 68 28,6 50% 125 2 2 104 0 0 LFA 66 E 44-6 17,2 1,9 90% 548 348 64 553 168 30 A 67 K 57-4 26,9 277 217 78 248 22 9 A 68 K 57-15,6 6,4 177 143 81 188 64 34 A 69 E 63 37,6 62,8 4044 1 0 4264 1 0 M 70 K 46-1,3 24,3 6,8 75% 477 260 55 436 10 2 A 71 E 63 36,7 50,9 46,8 0% 592 2 0 776 0 0 M 72 E 72-83,1 21,3 2,4 90% 632 416 66 637 51 8 A 73 K 61-7,6 36,6 733 554 76 733 1 0 A 74 E 65 15,3 37,7 21 40% 125 18 14 154 4 3 A 75 E 65 13,9 29,6 15,2 50% 125 34 27 177 9 5 A 76 E 37 38,6 80,8 478 0 0 368 0 0 M 77 E 57 11,5 37,2 144 18 13 125 2 2 A Tablo 1:Tüm vakaların kontrastsız, kontrastlı ve geç kontrastlı BT de çalışma sonuçları (A=adenom, M=metastaz, LFA= lipid fakir adenom, FEO=feokromasitoma, K(-)= kontrastsız, K(+)=kontrastlı, Wash.=wash-out, ort att= ortalama atenuasyon, K=kadın, E=erkek, 16
ADRENAL ADENOM LEHĠNE YORUMLANAN KĠTLELER KONTRASTSIZ BT DE Kontrastsız BTde 42 hastada saptanan 51 adrenal adenomun ortalama atenuasyonu -83,1 ile 40,8 HÜ (ortalama 0,1 HÜ ±18 ) aralığında gerçekleşmiştir. 51 adenomun 40 ı (%78,4 ü) 10 HÜ veya daha az ortalama atenuasyona sahiptir. Kontrastsız BT deki 51 adenomdan tamamında negatif piksel görülmüştür. Ortalama atenuasyonu 10HÜ den çok olan 11 adenomun tamamı negatif piksel içermektedir. Kontrastsız BT de adenomlar için negatif piksel yüzde aralığı %0-96, ortalama %49,4±29 tür. 51 adenomdan %10 ve daha çok negatif piksel yüzdesi olanların sayısı 48 (%94,1) dir. %5-10 arasında negatif piksel içeren adenom saptanmadı. Çalışmamızda negatif piksel yüzdesindeki artış ile ortalama atenuasyondaki düşüş arasında yüksek korelasyon saptadık (P < 0,001). % 5 den az negatif pikseli olan 3 adenom saptanmıştır. Bu adenomlardan biri biopsi sonucu lipid fakir adenom tanısı aldı. Diğer ikisi referans yöntemimiz olan adrenal wash-outta %60 dan fazla sinyal kaybı gösterdi ve adenom tanısı aldı. (Tablo1). Çalışmamızda kontrastsız BT de adenom tanısı koymada %10 dan büyük negatif piksel eşikli BT histogram metodu %94,1 sensitivite ile %78,4 sensitiviteye sahip 10 HÜ eşikli ortalama atenuasyon değerinden daha sensitif bulundu. Her iki yöntemde de spesifite %100 idi (Grafik 1). 17
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 78,4% 100,0% 94,1% 100,0% 10 HU %10 negatif piksel sensivite spesifite Grafik 1:Kontrastsız BT de adenom teşhisinde tanı etkinliklerinin karşılaştırılması KONTRASTLI BT DE Kontrastlı BT de 51 adrenal adenomun ortalama atenuasyonu 3,8 ile 77,3 HÜ arasında gerçekleşmiştir (ort 32,4 HÜ ± 18,4). Sadece 5 kitlenin (% 9,8) ortalama atenüasyonu 10 HÜ veya daha az iken ortalama atenuasyonu 10 HÜ üzerinde 46 adenom (%90,2) mevcututur. 51 adenom içerisinde 35 kitle (%68,6) negatif piksel içermektedir. Bunlardan %5 ila 10 arası negatif piksel içeren adenom sayısı 4 tür (%7,8). % 10 dan çok negatif piksel içeren adenom sayısı 16 dır (%31,3). Ortalama atenüasyonu 10 HÜ veya daha az olan 5 adrenal adenomun tamamı negatif piksel içermektedir ve negatif piksel aralığı %25-36 arasındadır (ortalama 30,4 HÜ ± 4). Ortalama atenuasyonu 10 HÜ üzerindeki 46 adenomdan 30 u (%65,2) negatif piksel içeriyordu ve negatif piksel aralığı %1-35 arasındadır (ort 8,9 HÜ ± 9,8). Bu kitlelerden ortalama atenuasyonu 10-20 HÜ arasında olan 9 tane idi, 11 tanesi 20-30 HÜ arasında ortalama atenuasyona sahipti.10 tanesi 30-40 HÜ aralığında ortalama atenuasyona sahipti (Tablo1). Çalışmamızda kontraslı BT de negatif piksel yüzdesindeki artış ile ortalama atenuasyondaki düşüş arasında yüksek korelasyon saptadık (P < 0,001). 18
Çalışmamızda kontrastlı BT de adenom tanısı koymada % 5 den büyük negatif piksel eşik değeri kullandığımızda BT histogram metodu %39,1 sensitivite ile, %10 dan büyük negatif piksel eşik değeri kullandığımızda %31,3 sensitivite ile, %9,8 sensitiviteye sahip 10 HÜ eşikli ortalama atenuasyon değerinden daha sensitif bulundu. Her iki yöntemde de spesifite %100 idi (Grafik 2). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100,0% 100,0% 100,0% 9,8% 39,1% 10 HU %5 negatif piksel 31,3% %10 negatif piksel sensivite spesifite Grafik 2:Kontrastlı BT de adenom teşhisinde tanı etkinliklerinin karşılaştırılması KONTRASTSIZ VE KONTRASTLI BT DE Kontraslı ve kontrastsız BT si olan adrenal adenomların tamamı 51 tanedir. Kontrast madde verilmesinden sonra ortalama atenuasyonda yükselme görülürken negatif piksel yüzdesinde bir düşüş izlenmiştir. 51 kitlenin 40 ı (%78,4 ) kontrastsız BT de 10 HÜ ve altında ortalama atenuasyona sahipken kontrastlı BT de bu sayı 5 e (% 9,8) düşmüştür. 51 kitlenin tamamı (% 100) kontrastsız BT de negatif piksel içerirken, kontrastlı BT de 35 i (%68,6 ) tekrarlayan negatif pikseller göstermiştir (Tablo 2). 19
Adrenal Adenom Histogram Analizi Kontrastsız BT (51 adenom) Kontrastlı BT (51 adenom) Atenuasyon (HÜ) Ortalama ± SD 0,1 ± 18 32,4 ± 18,4 Aralık -83,1 ile 40,8 3,8 ile 77,3 Negative Piksel % Ortalama ± SD 49,4±29 8,4± 11,3 Aralık 0-96 0-36 Negatif piksel içerenlerin sayısı 51(%100) 35 (%68,6 ) %5 den büyük negatif piksel 48 (%94,1) 20 (%39,2) içerenlerin sayısı %10 den büyük negatif piksel içerenlerin sayısı 48 (%94,1) 16 (%31,3) Ortalama atenuasyonu 10 HÜ 40 (%78,4) 5 (% 9,8) %5 den büyük negatif piksel 40 5 içerenlerin sayısı %10 den büyük negatif piksel içerenlerin sayısı 40 5 Ortalama atenuasyonu 10-20 HÜ 7 (% 13,7) 9(% 17,6) %5 den büyük negatif piksel 7 7 içerenlerin sayısı %10 den büyük negatif piksel içerenlerin sayısı 7 7 Ortalama atenuasyonu 20 HÜ 4(%7,8) 37(% 72,5) %5 den büyük negatif piksel 1 8 içerenlerin sayısı %10 den büyük negatif piksel içerenlerin sayısı 1 4 Tablo 2: Kontrastsız ve kontrastlı BT de adrenal adenom için BT wash-out sonuçları 20
METASTAZ LEHĠNE YORUMLANAN KĠTLELER KONTRASTSIZ BT DE 24 adrenal metastazın ortalama atenüasyonları 23,2 ila 44,5 HÜ arasında idi (ort 35,7 HU±4,5). Ortalama atenuasyon değeri 10 HÜ altında adrenal metastaz saptanmadı. 24 adrenal metastazın 7 tanesinde (-) piksel görüldü. Negatif piksel yüzdeleri %1-2 arasında bulundu (Tablo 3). KONTRASTLI BT DE 24 adrenal metastazın ortalama atenüasyonları 31,5 ila 83,2 HÜ arasında idi.(ort 57,8 HU±13,7) Ortalama atenuasyon değeri 10 HÜ altında adrenal metastaz saptanmadı. Adrenal metastazların 1 inde (% 4,1) negatif piksel görüldü (Tablo 2). Bu kitlede görülen negatif piksel oranı %0,0002 idi (Tablo 3). Histogram Analizi Kontrastsız BT (24 metastaz) Adrenal Metastaz Kontrastlı BT (24 metastaz) Atenuasyon (HÜ) Ortalama ± SD 35,7±4,5 57,8 ±13,7 Aralık 23,2-44,5 31,5-83,2 Negative Piksel % Ortalama ± SD 0,3±0,5 0 Aralık 0-2 0 Negatif piksel içerenlerin sayısı 7 1 (% 4,1) %5 den büyük negatif piksel içerenlerin sayısı %10 dan büyük negatif piksel içerenlerin sayısı 0 0 0 0 Ortalama atenuasyonu 10 HÜ 0 0 Negatif piksel içerenlerin sayısı 0 0 Tablo 3: Kontrastsız ve kontrastlı BT de metastaz için BT wash-out sonuçları 21
FEOKROMASĠTOMA LEHĠNE YORUMLANAN KĠTLELER KONTRASTSIZ BT DE 2 adrenal feokromasitomanın ortalama atenüasyonları 38,1 ve 39,3 HÜ (ort 38,7 HU±0,6) dir. Ortalama atenuasyon değeri 10 HÜ altında adrenal feokromasitomaya saptanmadı. 2 adrenal feokromasitomanın 1 tanesi % 1 oranında negatif piksel içeriyordu, diğeri negatif piksel bulundurmuyordu. KONTRASTLI BT DE 2 adrenal feokromasitomanın ortalama atenüasyonları 38,6 ve 55,9 HÜ dir(ort 47,3 HU±8,7) ). Ortalama atenuasyon değeri 10 HÜ altında sürenal feokromasitoma saptanmadı. 2 adrenal feokromasitomanın 1 tanesi % 0,003 oranında negatif piksel içeriyordu, diğeri negatif piksel bulundurmuyordu. Sonuç olarak çalışmamızda %5 ve %10 negatif piksel eşik değeri kullandığımızda kontrastsız BT de 77 kitledeki 51 adenomun 48 (%94,1) i teşhis edildi. 10 HÜ eşik değeri kullandığımızda ise 51 adenomdan 40 (%78,4 ü) ı teşhis edildi. Kontrastsız BT de adenom teşhisinde her iki yöntemlede yalancı pozitif değerimiz yoktu. Kontrastlı BT de %5den fazla negatif piksel eşik değeri kullandığımızda 77 kitledeki 51 adenomun 20 (%39,2) si teşhis edildi. % 10 negatif piksel eşik değeri kullandığımızda 16 (%31,3) teşhis edildi. 10 HÜ eşik değeri kullandığımızda ise 51 adenomdan 5 (% 9,8) ı teşhis edildi. Kontrastlı BT de adenom teşhisinde her iki yöntemlede yalancı pozitif değerimiz yoktu. Kontrastsız BT de görüntülenen bütün adenomlar kontrastlı BT de ortalama atenuasyonda yükselme ve piksel yüzdesinde azalma göstermiştir. 22
Adenom teşhisinde kontrastsız BT de histogram analizinde eşik değer %5 den daha fazla veya %10 dan daha fazla negatif piksel içeren kitleler olarak belirlendiğinde, sensitivite 10 HÜ ortalama atenuasyon eşikli metoddan daha yüksek orana sahiptir.kontrastlı BT de histogram analizinde eşik değer %5 den daha fazla veya %10 dan daha fazla negatif piksel içeren kitleler olarak belirlendiğinde, sensitivite 10 HÜ ortalama atenuasyon eşikli metoddan daha yüksek orana sahiptir. Kontrastsız BT nin adenom tanısını koymada sensitivitesi kontraslı BT den daha yüksektir (P < 0,001). 23
OLGU ÖRNEKLERĠ a b c d OLGU 1: 66 yaşında liposarkom tanılı bayan hastada sağ adrenal glandda 37x37mm boyutlarında kitle tespit edildi. Kontrastsız BT de a) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 15,7 bulundu, kitle toplam 776 piksel içeriyordu b) negatif pikselleri içeren histogram analizinde 97 negatif piksel tespit edildi. Kontrastlı BT de c) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 40,7 bulundu, kitle toplam 733 piksel içeriyordu d) negatif pikselleri içeren histogram analizinde 3 negatif piksel tespit edildi. Kitleye kontrastsız BT de adenom teşhisi kondu, referans olarak 2 yıldır kitle boyutunun değişmemesi kullanıldı. 24
a b c OLGU 2: 55 yaşında bayan hastada insidental olarak saptanmış sol adrenal glandda 27x25mm boyutlarında kitle tespit edildi. Kontrastsız BT de a) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 17,2 bulundu, ROI de toplam 300 piksel içeriyordu b) negatif pikselleri içeren histogram analizinde 33 negatif piksel tespit edildi. Kontrastlı BT de c) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 41,4 bulundu, ROI de toplam 333 piksel içeriyordu, ROI içerisinde negatif piksele rastlanmadı. Kitleye kontrastsız BT de adenom teşhisi kondu, referans olarak adrenal wash-outta %60 tan fazla sinyal kaybetmesi gösterildi. 25
a OLGU 3: 53 yaşında testis tümörü anamnezi olan erkek hastada sol adrenal glandda 54x41 mm boyutlarında kitle tespit edildi. Kontrastsız BT de a) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 36,6 bulundu, ROI de toplam 1616 piksel içeriyordu, ROI içinde negatif piksel saptanamdı. Kontrastlı BT de b) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 43,9 bulundu, ROI de toplam 1549 piksel içeriyordu hiç negatif piksele rastlanmadı. Kitleye metastaz teşhisi kondu, referans olarak altı ay önce çekilen BT ile karşılaştırıldığında kitle boyutlarında progressif artış gösterildi. b a OLGU 4: 79 yaşında akciğer kanseri anamnezi olan erkek hastada sol adrenal glandda 19x16 mm boyutlarında kitle tespit edildi. Kontrastsız BT de a) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 38,1 bulundu, ROI de toplam 144 piksel içeriyordu, ROI içinde negatif piksel saptanamdı. Kontrastlı BT de b) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 59,8 bulundu, ROI de toplam 200 piksel içeriyordu hiç negatif piksele rastlanmadı. Kitleye metastaz teşhisi kondu, referans olarak altı ay önce çekilen BT ile karşılaştırıldığında kitle boyutlarında progressif artış gösterildi. b 26
a b c d OLGU 5: 62 yaşında feokromasitoma tanılı erkek hastada sol adrenal glandda 80x75mm boyutlarında kitle tespit edildi. Kontrastsız BT de a) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 38,6 bulundu, kitle toplam 4153 piksel içeriyordu b) negatif pikselleri içeren histogram analizinde 5 negatif piksel tespit edildi. Kontrastlı BT de c) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 39,4 bulundu, ROI de toplam 3826 piksel bulunuyordu d) negatif pikselleri içeren histogram analizinde 7 negatif piksel tespit edildi. Kitleye feokromasitoma teşhisi kondu, referans olarak laboratuar sonuçlarında idrarda VMA seviyesinin yüksek olması kullanıldı. 27
a b c OLGU 6: 55 yaşında bayan hastada insidental olarak saptanmış sol adrenal glandda 27x27mm boyutlarında kitle tespit edildi. Kontrastsız BT de a) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon -7,7 bulundu, ROI toplam 688 piksel içeriyordu b) negatif pikselleri içeren histogram analizinde 520 negatif piksel tespit edildi. Kontrastlı BT de c) tüm pikselleri içeren histogram analizinde ortalama atenuasyon 41,1 bulundu, ROI de toplam 688 piksel içeriyordu, ROI içerisinde negatif piksele rastlanmadı. Kitleye adenom teşhisi kondu, referans olarak altı aydır kitle boyutlarında progresyon saptanmaması gösterildi. 28
TARTIġMA Rutin abdominal BT incelemelerinde abdominal kitlelere insidental olarak %5 oranında rastlanır (70). Kesitsel görüntüleme yöntemleri ile kolaylıkla saptanabilen adrenal kitlelerin karakterizasyonu hem klinisyen hem de radyologlar için önemli bir problem teşkil etmektedir. Primer tümörü bilinen hastalarda tümörün uygun tedavisine karar verebilmek için bulunan adrenal kitlenin natürünün kesin olarak teşhisi gerekir. Adrenal glandı ve kitlelerini non-invaziv olarak değerlendirmeye yönelik en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemi BT'dir. BT ile adrenal kitleleri saptamak, boyutlarını ölçmek mümkündür. Yapılan çalışmalarda adrenal kitlelerin ayrımında lezyon boyutunun genel olarak adenom, nonadenom ayrımında katkısının bulunmadığı belirtilmektedir (69,82). BT ile adrenal kitlelerin ortalama atenuasyon değeriyle teşhise varmaya yönelik çalışmalar yapılmaktadır. İnceleme ve araştırmaların çoğundaki bulgular kontrastsız ve geç kontrastlı BT nin benign lezyonu malignden ayırt etmede BT atenuasyon değerinin kullanışlı olduğunu gösteriyor. Bu amaçla öncelikle kontrastsız BT incelemeleri gerçekleştirilmektedir. Dansite ölçümüyle kitle karakterizasyonu yapılabilmesinin temelinde, adenomlardaki intrastoplazmik lipid içeriğinin bulunması yatmaktadır. Adrenal adenomlar adrenal korteksteki aşırı intrastoplazmik yağlar yüzünden BT de düşük atenuasyonlu olabilirler, buna karşın metastazlar az intrastoplazmik lipite sahiptir, dolayısıyla kontrasız BT de düşük atenuasyon göstermezler (7). Korobkin ve arkadaşları BT de düşük atenüasyon ve adrenal lipid içereği arasında yüksek korelasyon rapor etmişlerdir (71). Boland ve arkadaşları 10HÜ eşik değerli atenuasyon değerinin adrenal adenomların teşhisinde %98 spesifite ve %71 sensitiviteye karşılık geldiğine karar verdiler (72). Lee ve arkadaşlarının çalışmalarında, kontrastsız BT dansite değerlerinin adrenal kitlelerin benign, malign ayrımında kullanılabileceği ortaya konmuştur. Eşik değer 0 HÜ olarak kabul edildiğinde spesifiteyi %100 olarak bulunmuştur. Eşik değer 0-10 HÜ arası kabul edildiğinde spesifite değerleri %96 olarak saptandı ve bu dansite aralığındaki kitlelerin takip BT'ler ile izlenmesi tavsiye edilmiştir. 10 HÜ ve üzerindeki dansite değerine sahip kitlelere ise adenom ve metastaz arasında örtüşme olabileceğinden biyopsi yapılması gerekliliği vurgulanmıştır (82). 29
Korobkin ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, eşik değer 18 HÜ kabul edildiğinde, kontrastsız BT'nin adenomları saptamadaki sensitivitesinin %85 ve spesifitesinin %100 olduğu bulunmuştur (83). Boland ve arkadaşları adrenal kitlelerin karakterizasyonun için kontrastsız BT nin kullanıldığı çalışmalarında ortalama atenuasyon değeri eşiğindeki artışın adenom ve metastazlar arasında daha fazla örtüşmeye neden olduğunu göstermişlerdir. Bunun sonucunda adrenal adenomun teşhisinin sensitivitesi artmakta fakat spesifitesi azalmaktadır(72). Korobkin ve arkadaşlarının bir başka çalışmasında metastaz olduğu ispatlanan 19 adrenal kitlesinin 8 yıllık takibinde hiçbirinin dansitesinin 18 HÜ ve altında olmadığı belirtilmiştir (84). Elde edilen sonuçlar adrenal adenomların lipid miktarları ile kontrastsız BT de atenüasyon değerleri arasında ters ve lineer bir ilişkiyi ortaya koymaktadır. Bizim çalışmamızda da kontrastsız BT de 10 HÜ altındaki tüm kitleler adenom tanısı almıştır. Adenom teşhisinde 10 HÜ eşik değer kullanıldığında diğer çalışmalarla uyumlu olarak sensitivite %78,4 ve spesifite % 100 bulundu. Literatür verileri ve çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar prekontrast BT incelemelerinde 10 HÜ dansite değerinin altındaki kitlelerin %100'e varan oranlarda adenom tanısı aldıkları bu nedenle 10 HÜ'den düşük değerdeki kitlelere ek bir tetkik girişiminde bulunmanın gereksiz olduğu yönündedir. Ancak 10-20 HÜ arasında atenuasyona sahip kitlelerde adenom ve adenom dışı kitleler karışabileceğinden kesin tanı için ek tetkiklere gerek vardır. BT'de kontrastsız incelemelere ilave olarak IV kontrast madde verilerek kitlenin kontrastlanma derecesi de ölçülebilmektedir. IV dinamik kontrastlı çalışmalarda elde edilen sonuçlarda adenom ve adenom dışı kitle grupları arasında çok fazla örtüşme olup doğru bir farklılaşmaya izin vermez bu nedenle kontrastlı BT incelemeler adrenal kitlelerin karekterizasyonunda kısıtlı kullanıma sahiptir (82,83,85,). Bu örtüşme adrenal adenomlardaki hetorojen doku kompozisyonundan kaynaklanmaktadır. Kontrast madde le adrenal adenomdaki vasküler dokunun atenuasyonu artmaktadır. Sonuç olarak yağ dokuları mevcut olsa bile genel ortalama atenuasyon yükselmektedir. Bae ve arkadaşları 223 adrenal kitle ile yaptıkları çalışmada 10 HÜ eşik değeri kullandıklarında adenom teşhisinde %10,9 sensitivite buldular (69). Bizde çalışmamızda kontraslı BT de adenom 30
ve metastaz ortalama atenuasyonları arasında örtüşme saptadık. Adenom teşhisinde 10 HÜ eşik değer kullanıldığında %9,8 sensitivite, % 100 spesifite bulduk. BT de adrenal kitlelerin karakterizasyonu için yapılan diğer bir çalışma BT washout yöntemidir. Constantino ve arkadaşları adrenal lezyonlara dinamik kontrastlı ve gecikmiş kontrastlı çekimler yapıp ardından rölatif wash-out oranlarını hesapladıklarında benign lezyonların dinamik kontrastlı incelemede sahip oldukları kontrastlanmanın büyük kısmını kaybettiklerini gözlemişlerdir. Eşik değer % 40 olarak kabul edilirse sensitivite ve spesifite oranlarını %100 olarak bulmuşlardır (85). Benzer parametreler kulanılarak Korobkin ve arkadaşları gerçek wash-out değerlerini kullanmışlardır. Gerçek Wash-out Değeri=kontrastlı BT(HÜ)-geç kontrastlı BT(HÜ) x %100 kontrastlı BT(HÜ)- kontrastsız BT(HÜ) formülü ile hesaplanır. %60 veya daha yukarı wash-out değerini adenom tanısı için kullanmışlardır (73,74,78). Başka bir çalışmada Boland ve arkadaşları %40 veya daha yukarı rölatif wash-out değerini adenom teşhisi için kullanmışlardır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki bizimde referans yöntemlerimizden biri olan BT wash-out yöntemi adrenal adenom tanısını %100 e yakın spesitivite ve sensi fite ile koymaktadır. Fakat bu yöntem BT incelemenin tekrarını gerektirdiğinden hastaya ek bir çekim maliyeti, şua yükü ve zaman kaybı getirmektedir. Adrenal adenomların ve adenom dışı kitlelerin ayırıcı tanısında, yağ içeriği farklılıklarından yola çıkılarak gerçekleştirilen bir diğer yöntem MRG'dir. Kitlelerin yağ içeriklerindeki bu farklılıklar aslında minimal olup sadece yüksek tesla (1 Tesla ve üzeri) gücündeki MRG cihazları ile saptanabilmektedir (87). Gradient eko (GE) kimyasal şift MRG inceleme yönteminde time echo (TE) değerleri ile orantılı olarak su ve yağ protonları faz değişikliği sergiler. Buna bağlı olarak su ve yağ protonlarının paralel konumda (aynı faz, in-phase) olduğu görüntülerde sinyal, aynı voksel içindeki su ve yağ moleküllerinden elde edilenden sinyallerin toplamından, protonların birbirine zıt (karşı faz, out -of -phase) olduğu görüntülerde ise mutlak farkından oluşur. 31
Sonuç olarak, lezyon yağ içeriyorsa in- phase imajlarla karşılaştırıldığında out-ofphase imajlarda 20% den fazla sinyal intensite kaybı gösterir (28). Korobkin ve arkadaşlarının yaptığı kimyasal şift MR çalışmasında, adenomların tanısında görsel analizin spesifitesi %100 ve sensitivitesi %81 bulundu (79). Korobkin ve Mitchell in çalışmalarında adenom-dışı lezyonlardan hiç birisi sinyal intensite oranında görünür bir düşme göstermemiştir. Lezyon/referans organ sinyal intensite oranında aynı faza kıyasla zıt fazdaki görüntülerdegörünür bir düşme varsa, bu lezyonun her zaman adenom olduğunu saptamışlardır (79,80). Bu yöntemde hastaya ek bir çekim maliyeti ve zaman kaybı getirmektedir. Bizim çalışmamızda kullandığımız histogram analizi diğer klinik uygulamalarda hetorojen dağılımlı dokulardan oluşan organların doku kompozisyonunun karakterizasyonu için başarıyla kullanılmaktadır (24,27). Histogram BT imajlarının kantitatif değerlendirilmesi için iş istasyonunda standart bir araç olarak bulunmaktadır. Ek bir maliyet, ekstra iş yükü ve zaman kaybı getirmemektedir. BT histogram metodu hızlı (1dakikadan kısa) ve uygulanması kolay bir yöntemdir. Bizim çalışmamızda kontrastsız BT de adenom tanısı koymada % 5 ve % 10 negatif piksel eşiğini kullandığımızda sensitiviteyi % 94,1 ve spesifiteyi %100 bulduk bu sonuçlar 10 HÜ eşlik değerli yötemden ve MR incelemeden daha duyarlı idi (P < 0,001). Bizim çalışmamızda kontrastlı BT de adenom tanısı koymada % 5 ten büyük negatif piksel eşiğini kullandığımızda sensitiviteyi %39,1 ve spesifiteyi %100 bulduk. % 10 dan büyük negatif piksel eşiğini kullandığımızda sensitiviteyi 31,3 ve spesifiteyi %100 bulduk. Bu sonuçlar 10 HÜ eşlik değerli yötemden daha duyarlı idi (P < 0,001). Çalışmamızdaki sınırlamalar: Doku teşhisi olmaksızın çalışmamızda adenom olarak kabul ettiğimiz birkaç lezyonun myelolipom olma ihtimali olabilir. Bununla birlikte biz bu lezyonları adenom olarak kabul ettik çünkü benign lezyonlardır ve adrenal adenomla aynı klinik yönetime tabii tutulurlar. Bir başka limitasyonumuz nekrotik alanlar içeren metastazların çalışma dışı bırakılmasıdır, çünkü bunların ortalama atenuasyonları suyunkine yakın çıkmaktadır(0 HÜ). Nekrotik bölgedeki bazı pikseller özellikle kontrastsız BT de histogram analizinde (-) HÜ değeri verebilir ve yanlış olarak adenom teşhisi konulabilir(69). 32
77 adrenal kitleli çalışmamızdaki örnekleme boyutumuz histogram analiz metodunun spesitivitesini detaylı test etmek için yeterli olmayabilir ve daha fazla sayıda hasta popülasyonu gerekebilir. 33
SONUÇ 10 HÜlik eşikli ortalama atenüasyon metodu adenomların metastazdan ayırt edilmesinde kontrastsız BT de kullanışlı olarak bilinir ve adrenal adenomların teşhisinde %71 sensitiviteye sahiptir (72). Ancak bu metod kontraslı BT de adenomları adenom dışı kitlelerden ayırt etmekte düşük sensitiviteye sahiptir (%10,9). Önerdiğimiz BT histogram analiz metodu ile kontrastsız BT incelemelerde % 10 ve üstü negatif piksel eşik değerini kullanarak ilave bir çekime, ışın yüküne ve ek görüntüleme metodlarına ihtiyaç duymadan %94,1 sensitivite ve %100 spesifite ile adrenal adenom tanısı konulabilir. Kontrastlı BT incelemelerde ise % 10 ve üstü negatif piksel eşik değerini kullanılarak %31,3 sensitivite ve %100 spesifite ile adrenal adenom tanısı konulabilir. %5 ve üstü negatif piksel eşik değeri kullanarak %39,1 sensitivite ve %100 spesifite ile adrenal adenom tanısı konulabilir. BT histogram metodu rutin kontrastsız ve kontrastlı BT ile yapılan adrenal kitle yorumlarında sıklıkla karşılaşılan teşhis belirsizliğini azaltmak için ilave bir çekime, ışın yüküne ve ek görüntüleme metodlarına ihtiyaç duymadan kullanılabilecek pratik ve kullanışlı bir metoddur ve 10 HÜ eşikli yöntemden daha sensitif bir yöntemdir. 34