HİPERTANSİYONDA GÜNCELLEMELER Dr. Ferah SÖNMEZ

HİPERTANSİYONDA GÜNCELLEMELER Dr. Ferah SÖNMEZ

YETİŞKİN HİPERTANSİYON? Ateroskleroz Kalp damar hastalıkları Serebrovasküler hastalıklar Çocukta Hipertansiyon

EPİDEMİYOLOJİ Çocukta genel %1-5 (YD:%2,5) <6 yaş ikincil nedenler Yetişkin %33 Flynn.Hypertension,2012 Go. Circulation,2014 1988-2008 Deneyimleri: Erkeklerde %15,8 den %19,2 ye Kızlarda %8,2 den %12,6 ya artış BİRİNCİL KAN BASINCI YÜKSEKLİĞİ ORANINDA ARTIŞ Çocukluk şişmanlığı (%15) (>12yaş ve 6-12 yaş) Hareketsiz yaşam Kötü beslenme VKİ lerinde düzelme ile KB da %40 düzelme Dong.Am J Hypertens,2013 Aydın da 1348 (6-15 yaş) Rosner. Hypertension, 2013 % 83.3 daha önce KB hiç ölçülmemiş % 13,4 HTA Sistolik ve diyastolik KB ile vücut kitle indeksi bağıntılı Turk J Fam Med and Primary Care, 2007 Falkner. Hypertension,2015

ÇOCUKLARDA HİPERTANSİYON SAPTANMASI NEDEN ÖNEMLİ? Risk altındaki çocukların saptanması Yetişkin hipertansiyonun azalması Yetişkin kardiyo ve serebrovasküler hastalıklarının azalması Çocukluk şişmanlığının saptanıp, önlenmesi Hipertansiyona neden olan hastalıkların erken tanı ve tedavisi Hipertansiyonun neden olacağı böbrek hasarlanması ve yetmezliğinin önlenmesi

ÇOCUKTA HİPERTANSİYON??? Hafif kan basıncı yükseklikleri bilinenden sık Sağlıklı çocuklarda düzenli kan basıncı izlemi??? Yetişkin hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıkları çocuklukta başlıyor Çocuk ve yetişkin hipertansiyonunda ayrı ayrı kılavuzlar hazırlıyor??? Çocuklarda gözlemsel, girişimsel, çok merkezli araştırmalar??? Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

GÜNCELLEMELER Tanım Nedenleri Ölçüm ve değerlendirme yöntemleri Hedef organ hasarları (HOH) Kan basıncına etki eden faktörler Tedavi ve izlem Öneriler Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

2004 2009 Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme 2004

1977 ve 1987 de Task Force çalışma sonuçlarına göre oluşturulan normal kan basıncı değerleri vardır. National Heart, Lung, and Blood Institute. Report of the Second Task Force of Blood Pressure Control in children. Pediatrics 1987. 1-17 yaş arası çocuklarda boy persentillerine göre sistolik ve diyastolik 90 ve 95 persantil kan basıncı değerleri. (61.206 Amerika ve 28.043 Avrupa) A Working group Report from National High Blood Educattion Program. Pediatrics 1996. Yaş K.B. % Boy Persentili Boy Persentili (Sistolik KB mmhg) (Diyastolik KB mmhg) 5p 10p 25p 50p 75p 90p 95p 5p 10p 25p 50p 75p 90p 95p 1 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67

Kan basıncı yüksekliği sınıfı Çocuklar için tanımı Normal <90 persentil Prehipertansif 90 ve <95 persentil Evre 1 hipertansiyon 95-99 persentil+ 5 mmhg Evre 2 hipertansiyon >99persentil+ 5 mmhg Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

ÇOCUKTA HİPERTANSİYON TANIMI Dinleme yöntemi ile en az 3 kez ölçümü sonrası Sistolik ve/veya Diyastolik kan basınçlarının Kalıcı olarak >95 yüzde birlik dilimde olması Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

Modifiye Task Force (4. Rapor) Kan basıncı yüksekliği sınıfı SKBve/veyaDKB persentil Normal Yüksek normal Evre 1 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon <90 persentil 90 ve <95 persentil 120/80 ( <90p olsa bile ) 95-99 persentil+ 5 mmhg >99persentil+ 5 mmhg

Cushing.Bostton Med Surg J. 1903 Oskültasyon ile Civalı çalışan Altın standard Çevresel toksisite Aneroid (Havalı) 6 ayda bir kalibrasyon Osilometrik Titreşimlere göre KB nı hesaplar Ölçene bağlı hatalar daha az Çocuk için Doğrulma (validation) www.dableducational.org Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr Hypertens Rep 2013

Çocuklarda kan basıncı nasıl ölçülmelidir? SİSTOLİK KAN BASINCI (Korotkoff 1) DİYASTOLİK KAN BASINCI (Korotkoff 5) Ölçüm üç kere tekrarlanmalıdır 4. rapor, 2004 Eğer 0 a kadar ses duyulursa Korotkoff 4 Titreşim yöntemi ile hipertansiyon saptananlarda dinleme yöntemi ile doğrulanmalı 4x8cm, 6x12 cm, 9x18cm 4. rapor, 2004

Çocuklarda Kan Basıncı ne zaman ölçülmelidir? Kan basıncı yüksekliği riski taşıyan çocuklarda her kontrolde > 3 yaş yıllık olağan kontrol sırasında Nelson Textbook, 2007 A Pocket Guide to- Blood Pressure Measurement in Children, 2007 From the National High Blood Pressure Education Program Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents Working

Her Kontrolde Kan basıncı ölçümü < 3 Yaş Erken/düşük doğum Yoğun bakımda izlenme öyküsü Umblikal arter kateterizasyonu Doğumsal kalp hastalığı Bilinen böbrek hastalığı veya ürolojik anomali İdrar yolu enfeksiyonu, hematüri, proteinüri Antihipertansif alanlar Kan basıncını artıran ilaç alanlar Nörofibramatosis Tüberoskleroz Kafa içi basınç artışı > 3 Yaş Organ ve kemik iliği nakli Hipertansiyon yapan ilaç ve durumlar Diabetes mellitus Obesite Hiperlipidemi (aile / çocuk) Anne babada hipertansiyon Birinci derece akrabalarda miyokart enfarktüsü / inme Periyodik olarak yüksek kan basıncı olanlar Hipertansiyona neden olacak böbrek hastalığı olanlar Skar, Polikistik böbrek At nalı böbrek, Böbrek nakli

EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Delikanlımız solak Titreşimlere göre SKB ve DKB hesaplanır SKB 10mmHg daha yüksek! DKB 5 mmhg daha yüksek! Arch Pediatr Adoles Med, 2001 6-7 gün sabah akşam ölçüm ve kayıt önerisi Manuel ölçümden daha iyi YİKB(ambulatuvar) değerinde Gündüz istirahatte ölçüldüğü için YİKB dan daha iyi

Yaşam içi (Ambulatuvar) Kan Basıncı (YİKB) ölçümü Tanı ve izlemde öneriliyor KB yüksek çocuk sayısı yetişkine göre az Maliyet yarar analizi uygun Uygulama Aynı kişi tarafından ölçülmeli Kullanılmayan kola 15-60 dk da bir ölçüm 24 saat (6 saat yeterli?) Günlük tutulması Uyku ve uyanıklık dönemleri Yemek İlaç alma saatleri Ağlama gibi değişkenler Gece ve gündüz kan basıncı ortalaması Beyaz önlük hipertansiyonu Maskeli hipertansiyon Kan basıncı yükü Uykuda KB düşmesi (Dipper) özelliğinin belirlenmesi Flynn.J Clin Hypertens,2012 Flynn.Pediatr Nephrol,2011 Jones. Pediar Nephrol,2011 Lurbe.Hypertens,2009 Zanchetti.J Hypertens,2009 Urbina.Hypertension,2008

YİKB DEĞERLENDİRİLMESİ

YİKB ÖLÇÜM ÖNERİLERİ ENDİKASYONLAR Tanı için Beyaz önlük Maskeli Tedaviye başlamadan önce ve izleminde Evre 2 hipertansiyon Semptomatik olanlar Tip 1 Diabet Kronik böbrek hastalığı Uyku bozuklukları Organ nakilleri sonrası Hedef org hasarı(hoh) olanlarda Otonom disfonksiyon Kateşolamin salgılayan tümör şüphesi SORUNLAR Çocuklar için kılavuzlar (endikasyon)? <120 cm kısa KBH lı çocuklar? Etnik farklılıklar? DKB da fazla değişkenlik yok YİKB ölçülen çocukları yetişkin dönem KVH prognozları? Normal KB ve beyaz önlük HTA + >25 KB Yükü? Uygulama kullanım güçlüğü Aynı kişi tarafından Doğrulama yapılmalı Oskültatif olanlar zor Flynn. Hypertension,2014 Flynn.J ClinHypertens,2012 Flynn.Pediatr Nephrol,2011 Jones. Pediar Nephrol,2011 Lurbe.J Hypertens,2009 Zanchetti.J Hypertens,2009 Urbina.Hypertension,2008

Teknik Özellikler Klinik Özellikler Üstünlük Sakınca Üstünlük Sakınca Klinik Kan basıncı ölçümü Güvenilir verinin olması normal Beyaz önlük etkisi, sınırlı sayıda ölçüm Oskültasyon Ossilometrik Evde basınıcı ölçümü kan Korotkoff seslerinin doğrudan ölçümü Kullanımı kolay Sık ayar yapma gerekliliği Dolaylı ölçüm Aletin maliyeti, ayar ve ölçüm tekniğinin kontrolünün olmaması Girişimsel değil, kolay uygulanır, kolay taşınabilir Gözlemci önyargısı yok, çocuğun dikkatini daha iyi dağıtabilme Çok sayıda ölçüm, hastalığın izlemine hastanın da katılımı, beyaz önlük etkisinin olmaması YİKB Ölçümü Maliyeti yüksek, Kısa sürede çok sayıda hastanın her zaman ölçüm, beyaz önlük ve uygun pozisyonda maskeli hipertansiyon ve olmaması hipotansiyonun belirlenmesi, uykuda değerlendirme olanağı Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme Gözlemci ön yargısı, Hızlı hava söndürme Ondalıkta hata Beyaz önlük h. Sınırlı sayıda kaynak Eğitim gerekliliği, kaynak veri eksikliği, yanlış kayıt, kaygıya yol açabilmesi Rahatsız edici bir ölçüm şekli, hastanın uyumu gerekli, düzenli bakım gerekliliği, normal verilerin az sayıda ve belli bölgedeki çocuklardan elde edilmiş olması

BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU KB yüksek saptananlarda KB 95 p (>95) YİKB normal ise KB<95 p 4. report. Pediatrics, 2004 %1-60 ( %22-36) Örneklem özellikleri farklı Çocuklar daha aktif Kaynak değerlerin doğruluğu? Yetişkinde KVH riski Normal KB olanlara göre yüksek Kalıcı hipertansiyona göre düşük Artmış SVH ve karotis intima kalınlığı ile birlikte MASKELİ HİPERTANSİYON Kan basıncı normal saptananlarda YİKB da hipertansiyon saptanırsa %7,6-26 (8-10) Böbrek nakli olanlarda Vücut kitle indeksi yüksek olanlarda 3 yıllık izlemde %50 sinde hipertansiyon Sol ventrikül kitle indeksi daha yüksek Hedef organ hasarı daha sık Flynn. Hypertension,2014

DİPPER KAN BASINCI YÜKÜ Fizyolojik olarak kan basıncının uykuda uyanıklığa göre en az %10-20 düşmesi Böbrek nakli sonrası, Sol ventrikül hipertrofisi Şiddetli hipertansiyon Uyku- apne sendromu Erken ve düşük doğum kilolular Ortostatik hipotansiyon İzole gece hipertansiyonu İkincil hipertansiyon Kan basıncı değerlerinin yüzde kaçının yaş, boy ve seçilen gün bölümü için sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçümlerinde 95 persentilin üzerinde olduğu >%25 olması hipertansiyon > %40 ı ciddi hedef organ zedelenmesi riski Metabolik sendromda gündüz SKB yükü sol VKİ için bağımsız gösterge Bostancı Pediatr Nephrol,2012

SINIFLAMA <95 DEĞİŞTİRİLMİŞ TEK ÖLÇÜM KAN BASINCI. ORTALAMA SİSTOLİK ve DİYASTOLİK KAN BASINCI Diyastolik EKLENMİŞ KAN BASINCI YÜKÜ NORMAL <9O PERSENTİL <95 PERSENTİL <25 BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU Prehipertansiyon tanımıdüzeltilmiş MASKELİ HİPERTANSİYON Normal KB ve YİKB ile KB yükü >95 PERSENTİL yüksek olanlar için bir tanımlama <95 PERSENTİL <25 yok >25 VE 25-50 DEĞİŞMİŞ Normal mi? Maskeli mi? <95 PERSENTİL >95 PERSENTİL 25 PREHİPERTANSİYON YİKB EKLENMİŞ ÖLÇÜMÜ İLE HİPERTANSİYON 95 PERSENTİL VEYA >120/80 <95 PERSENTİL 25 >95 PERSENTİL >95 PERSENTİL 25-50 YİKB ÖLÇÜMÜ İLE ŞİDDETLİ HİPERTANSİYON ( HOH RİSKİ OLAN) >95 PERSENTİL >95 PERSENTİL >50 Lurbe E, Sorof JM, Daniels SR. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr 2004;144:7-16. İzole gece kan basıncı yüksekliği yok KBH da önemli Ambulatuvar ortalama arter basıncı eksik OAB dan Çocuk sonra Nefroloji-2016 SKB ve DKB Güncelleme hesaplanıyor Oskültasyonla elde edilen veriler kullanılıyor Hypertension 2014

Aydın da izlemde (1.basamakta) KB>90p 56 çocuk 27 sağlıklı kontrol (5-17 Yaş) Prehipertansiyon %9 Evre 1 hipertansiyon %19 Evre 2 hipertansiyon %72 Beyaz önlük hipertansiyonu %52 Prehipertansiyon %25 Ambulatuar hipertansiyon %5 Şiddetli amb. hipertansiyon %20 Uykuda düşmeyen % 50 17.04.2016 Çocuklarda birincil kan basıncı yüksekliğine neden olan faktörler Girişgen, Sönmez,Tez,2012

) Investigation of the factors influencing primary hypertension in childhood Girişgen, Sönmez, Yenisey, Kurt Renal failure,

SKB ve /veya DKB <90p 90p Normal Ölçüm tekrarı <90p 90-95p 95p Normal İzlem Hipertansiyon Tekrar ölçüm Etyoloji? HOH?

HEDEF ORGAN TUTULUŞU (HOH) Tetkik planlamada ( Doppler?) İlaç tedavisine başlamada önemli Kalp Kardiyomegali Sol vent.hipertrofisi Sol vent. Kitlesi(%14-28) Sol vent kitle indeksi : SVK/boy) SKB yüksek yetişkinde SVH Bogalusa Çalışması Büyük damarlar İntima media kalınlaşması Arteriyal sertlik Böbrek Mikroalbuminüri, proteinüri Göz Beyin Hipertansif retinopati(%51) 10 mmhg artış 1,4-2,08 µm darlık Ansefolopatide mutlaka Ansefalopati Nöbet, inme Görme bozukluğu İdrak fonksiyonlarında düşme Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr Hypertens Rep 2013

Aydın da izlemde (1.basamakta) KB>90p 38 çocuk 35 sağlıklı kontrol Sol ventrikül indeksi Miyokard performans indeksi Aort katılığı Gruplar (Çalışma kontrol) (Beyaz önlük H.-kontrol) arası fark yok Gündüz SKBY> %25 Olanlarda SKBY<%25 e göre SVİ anlamlı yüksek Yüksek kan basıncı olan çocuklardakalp bulguları Erdem,Sönmez,Tez,2012

DEĞERLENDİRME? Çocuklarda ikincil nedenler sık incelenmeli 4. Rapor, 2004 <12 yaş altı incelenmeli <10 yaş renovasküler dışlanmalı <6 yaş detaylı incelenmeli Şişman olmayan, DKB yüksek olan, GFH ı düşük olan incelenmeli Çoğunda belirti yok, fizik bakı normal Belirti ve şüpheye göre inceleme Hangi yaş altı incelensin? Bu konuda çocuklarda çalışmalar yetersiz? Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr Hypertens Rep 2013 Flynn.Hypertension,2012 Bracco.Clin Hypertens,2012

ETYOLOJİ Doğuştan böbrek anomalilaeri Akut glomerülonefritler Kronik piyelonefrit ve reflü nefropatisi Kronik glomerülonefrit Kronik böbrek yetmezliği Akut böbrek yetmezliği Sistemik vaskülitler( SLE; PAN;HSP) Hemolitik üremik sendrom Renal displazi Kistik hastalıklar Tübülointersitisiyel nefrit Vaskülitler(Takayasu, Kawasaki) Nefrotik sendrom (hipervolemik) Akut glomerülonefrit Hızlı ilerleyen glomerülonefrit Fibromüsküler displazi Doğumsal böbrek arteri darlığı Nörofibromatozus Arteritis sendromları Renal transplant arteriyal stenoz Böbreğe dıştan bası( Karın tümörleri) AV fistül Renal ven trombozu Retroper,tonela fibrozis Sendromlar(Williams,Turner) Konjenital sürrenal hiperplazisi 11 beta hidroksilaz eksikliği 17 alfa hidroksilaz eksikliği Primer aldosterinizm Kushing sendromu Hipertroidizm Aort koartasyonu Orta aort hipoplazisi Patent duktus arteriosus Mitral yetmezlikler Subakut bakteriyal endokrditler Diabetes insipitus Gut nefropatisi Porfiria Hiperkalsemi Hipernatremi Kurşun zehirlenmesi İntrakranial basınç artımı Konvülziyonlar Spinal kord yaralanmaları Distonomia Poliomiyelit Gullian Barre sendromu İV sıvılar Kortizon NSAID Eritropoetin Sempatomimetik ilaçlar Nazal dekonjestanlar Siklosporin Oral kontraseptifler Bazı aneztezikler(ketamin) Hipervitaminoz Ağır metal zehirlenmesi ( Kurşun) Meyan kökü, alkol, kafein Reserpin ve metil dopa zehirlenmesi Azotemide kan transfüzyonu Yanıklar Feokromositoma Nöroblasoma Paraganglioma Wilms Hemartom YENİDOĞAN Umblikal katetere bağlı tromboembolik olaylar Renal arter tenozu Doğumsal nefrotik sendrom Doğumsal rubella sendromu Bronkopulmoner displazi Doğum asfiksisi Total parenteral beslenme Teofilin Post ECMO

Öz-soy geçmiş Antenatal dönem Olgohidroamnios Doğum ağırlığı, haftası Umblikal kateter Üriner sisteme ait yakınma Büyüme geriliği öyküsü İlaç alımı öyküsü Hareketsiz yaşam Beslenme bozukluğu Ailede kan basıncı yüksekliği öyküsü Ailede şişmanlık öyküsü Diabetes mellitus öyküsü Nörofibramatosus öyküsü Ailevi kalp ve böbrek hastalığı (Polikistik böbrek) Yakınma Başağrısı, Bulantı, kusma Kulak çınlaması Burun kanaması Huzursuzluk Burun kanaması Kişilik değişikliği Eklem ağrısı Başağrısı, görme bozukluğu Horlama-apne Poliüri, polidipsi Aşırı terleme Kilo kaybı Sıcak basma Sersemlik Bilinç değişiklikleri Letarji Fasial paralizi Konvülsiyon Ani görme kaybı Fizik bakı Ağ, Boy, VKİ Taşikardi Aritmi Periferik nabız alınamaması Epigastrik üfürüm Pallor Fasial ve pretibial ödem Cafe au lait lekeleri Aydede yüz Hirsutizm Hepatomegali Karında kitle Göz dibi değişiklikleri(%51) Nörolojik bakıda bozukluklar

İLK İNCELEMELER İdrar, tam kan Üre, kreatinin, elektrolitler, kan gazları, protein, Ca,P Ürik asid HTA, KVH ilişkili Kesin öneri? İdrarda protein Stik- ise mikroalbumin AKŞ, Lipidler Obezlerde ve aile öyküsü olanlarda Akciğer grafisi, EKG,EKO (M-Mode 2 -D) PRA, aldosteron Geleneksel RV, renal ve primer de yükselir RV de yükselmeyebilir Düşük renin %20-30 Monogenik ayırıcı tanısı PRA Liddle da düşük PRA yüksekse ACE inh ve ARB e yanıt PRA düşükse diüretikve vazodilatatör Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr Hypertens Rep 2013

İKİNCİL HİPERTANSİYON? Obez ve veya KVS risk faktörü olan adolesanlarda ileri incelemeye gerek yok (Dirençli ve >2 antihipertansive cevap vermeyenler hariç) <10-12 Y Çok yüksek KB ve semptomatik (ensafalopati, kalp yetm vb) Kontrol altına alınamyan ( 2 antihipertansif ilaç) Öykü ( İYE, umblical kateter) Genetik bulgular Diğer hastalık bulguları Ailede erken yaşta HTA GFH düşme Alkaloz, asidoz Proteinüri Yüksek PRA US bulguları (Doppler?) Renalparankimal? DMSA >12 Yaş İYE öyküsü Anormal US bulgusu MSUG DMSA da skar varsa SKB( Santral kan basıncı) ve cimt( Karotis intima kalınlıı) Araştırm a düzeyinde İdrar ve plazma kateşolamin,metanefrin İdrar serbest kortiol US, DMSA MR/BT anjio Anjografi MBIG sintigarfi İleri endokrin incelemeler Gerekli genetik incelemeler (Liddle S, Gordon) Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr Hypertens Rep 2013

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON Böbrek boyutları arasında fark (>1,5 cm) Dopler akımı bozukluğu Sensitivite %73-85 Spesifite %71-92 Doppler önemli? Nakil sonrası Renal arter stenozu düzeltme sonrası Kaptopril DMSA BTA MRA Sensitivitesi düşük Önerilmiyor Radyasyon Küçük darlıkları atlama Anjiografi Artefakt Boyutsal çözünürlük Altın standard Kesin şüphe Şüpheli MRA Tedavi Balon anjioplasti Stent 2012

Kan Basıncına Etki Eden Faktörler Yaş Cins Boy Şişmanlık Hareketsizlik Etnik köken Aile öyküsü Genetik Doğum kilosu Nefron sayısı Tuz alımı Anne sütü Çevre Solunumsal uyku bozukluğu Ürik asid Homosistein

Hareketsizlik Hareketlilik Kısa süreli egzesiz etkili değil Metaanaliz, Prev Cardiol,2003 Fizik aktivite orta, aerobik KB ı düşürür 17.04.2016 ERGENLİĞİN EVRİMİ

Hipertansiyonlu öğrenci yüzdesi Şişmanlık VKI ile Sistolik KB pozitif bağıntı KB yüksekliği %11-30 Sistolik KB yüksekliği % 50-62 Beyaz önlük hipertansiyonu %6,6 Maskeli hipertansiyon % 9.2 Kalıcı KB yüksekliği % 5 Günlük Sistolik KB ve Diyastolik KB ort daha yüksek İnsülin direnci ile gece KB değişiklikleri Kilo verme ve egzersizle KB düşüyor VKİ Rocchini. Pediatrics, 1988

Obesitede Hipertansiyon? Böbreklerin fiziksel basısı Kan hacminde artış Na alımında artış Kardiyak debide artış Kortizol üretim fazlalığı İnsülin Gündüz Sistolik KB ort Gündüz Sistolik KB Yükü Obez Kontrol 116,4±90,0 112,30±12,5 27,3±24,1 14,7±20,0 Renin(ng/ml) 143,00±19,0 66,00±13,0 Leptin Obez çocuklarda hipertansiyon ve böbrek hasarlanması Girişgen, Sönmez,Yenisey, Kurt Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi,2016

(VKİ) 95 persentil 43 obez (6-17 yaş) VKİ<85 43 kontrol (6-17 yaş) Kaya, Sönmez. Obez çocuklarda böbrek etkilenmesi, Tez,2016

( r=0,788, p<0,001) r=0,699, p<0,001) (r=0,172, p=0,030) (r=0,219, p<0,006) r=0,257, p=0,017 r=0,341, p=0,001 Kaya, Sönmez. Tez,2016

DOĞUM KİLOSU Yetişkin hastalıklarının fetal kökeni veya programlama hipotezi Barker, 1989 NEFRON SAYISI Nefron sayında doğumsal eksiklik Böbrek Na atılımı azalır Hipertansiyon Brenner, Am J Hypertens,1988 Hipertansiyonu olanlarda Glomerülde daha az nefron saptanmış DÜŞÜK DOĞUM KİLOSU KB arasında ters ilişki Yetişkin dönemde kardiyovasküler hastalık ölüm riski Bayrakcı. J Pediatr, 2007 Vikse. JASN, 2008 Hallan.AJKD,2008

Düşük doğum kilolu 33 çocuk (7-18 yaş) Kontrol Sistatin C DDK Karayel,Sonmez,Girisgen Evaluation of renal functions and blood pressure in low birth weight children

TUZ - K- Ca ALIMI Orta derece tuz kısıtlaması çocuklarda KB nı düşürüyor Meta analiz,hypertension,2006 İlk 6 ay düşük Na içeren mama ile beslenen çocuklarda KB anlamlı düşük Şişman çocuk aşırı tuz alıyorsa hipertansiyon riski bağımsız 3,5 kat fazla Falkner. Hypertension,2015 Rosner.Hypertension,2013 Yüksek K alımı SKB ve DKB nı düşürüyor Hipertansiyonda uzun dönemli K dan zengin beslenme KB ı düşürüyor Ca alımı SKB da anlamlı olmayan düşme K ve Ca alımı idrar Na u azaltıyor Hipotensif etkili Zayıf kanıt? Geleijnse. Hypertension,1997

ÜRİK ASİT HOMOSİSTEİN Hipertansiyon riski olan ergenlerde yararlı belirteç Ürik asid ile KB arasında ilişki Bogalusa,2005, JAMA, 2008 Falkner.Hypertension,2015 Birincil hipertansiyon Endotel disfonksiyonuna katılım Endotel NO düşürür Böbreğe mikrovasküler ve yangısal hasar Naakagawa. Am J Physiol, 2006 Düşük doğum kilosu ile ile ürik asit arasında ters ilişki Hypertension, 2003 Fruktoz~ Metabolik sendrom End Rev, 2009 Sağlıklı çocuklarda KB ile bağıntılı Hipertansiyon ve dislipidemisi olan şişman çocuklarda yüksek Prematür doğan 8-13 yaş çocuklarında KB ile homosistein ve NO arasında anlamlı ilişki var

SOLUNUMSAL UYKU BOZUKLUĞU BEARS Gece uyuma sorunları Gündüz çok uyuma Gece uyanma Uykuda solunum bozukluğu Horlama Tıkanmaya bağlı uyku apnesi Maskeli HTA Kapur. Evaluation of hypertension in children. Curr Hypertens Rep 2013 Uyku bozuklukları Uyku apnesi Kalp hastalığı ve HTA ile ilişkili Kan basıncı bozuklukları Gece KB düşüklüğünde azalma Gece hipertansiyon Hipertansiyonda %15 horlama ve %1-3 solunumsal uyku bozukluğu Uyku öyküsü de alınmalı 4th report,2004

KORUYUCU ÖNLEMLER NE ZAMAN? TEDAVİNİN ETKİSİ Yüksek normal KB ve ılımlı hipertansiyon Genelde ikincil değil Şişmanlık VKİ artışı Bel çevresi artışı Düşük doğum kilosu Yeme alışkanlıkları Aşırı tuz tüketimi KB normal değerlere indirilmeli Erişkin hipertansiyonuna gidiş engellenmeli Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme Mortalite ve sekel azaltma Sol vent hipertrofisini azaltma İdrar albumin atılımını azaltma Son dönem böbrek hastalığına gidişi yavaşlatma

YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ Diyetle enerji (şeker, gazlı içecek vb) kısıtlaması Na kısıtlamsı K dan zengin diyet Anne sütü Na yükü az mama 40 dk günde, 3-5 gün /hafta dinamik egzersiz Grup etkinlikleri Aile ve okul desteği Evre 2 de yarışma türü ağır egzersiz olmamalı Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

Yüksek normal Kan basıncı Hipertansiyon Hayatı tehdit eden Hipertansiyon Semptomatik İkincil Organ hasarı Diabetes Hayır Evet Yaşam biçimi değişikliği <90 p (genelde) <75 (KBH Proteinürisiz <50 KBH proteinürili İlaç tedavisi + Yaşam biçimi değişikliği

Çocuklar için lisanslı ilaç yok İlaç endüstrisi çalışmaları Tek merkezli çalışmaları Klinik deneyim Yetişkin deneyimlerinden

ACİL HİPERTANSİYON Acil tedavi gerektiren hipertansiyon Ağır kan basıncı yüksekliği Beyin, kalp ve böbrek gibi hedef organlarda yaşamı tehdit eden tutuluş Hastaneye yatırılarak dakikalarla saatler içinde damar yolu ile tedavi edilmesi gerekenler Acele tedavi gerektiren hipertansiyon Yakın zamanda yaşamı tehdit edebilecek hedef organ tutuluşu riski olan 24-48 saat içinde ağız yoluyla verilecek ilaçlarla yakın izlemle kan basıncının düşürülmesi gerekenler Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme

ACİL HİPERTANSİYON Hipertansiyon ilişkili yan etkileri azaltmak Hedef organları korumak Tedavi komplikasyonlarını önlemek Önce yeniden canlandırma İlaç seçimi için kesin öneri? Hipertansif kriz İV antihipertansif ilaçlarla ve yeterli sıvı ile kontrollü tedavi Nörolojik defisit Retinal iskemi Akut miyokard etkilenmesi Böbrek fonksiyonlarında bozulma İlk 6-8 st de % 25 azalma sağlanıp, daha sonraki 48 st içinde KB normale getirilmelidir Yang. Clinical overview of hypertensive crisis in children. WJCC.2014

Phentolamine ve trimetaphan Feokomositoma da

ÇOCUKLARDA GELECEKTEKİ ARAŞTIRMA ÖNERİLERİ Dinleme ( civa dışı) ve titreşim ile KB ölçen daha doğru cihazlar Daha geniş kapsamlı normal veriler Ofis, ev ve yaşam içi KB nın daha doğru referans değerlerine gereksinim YİKB ile hedef organ tutuluşu arasındaki ilişki ile ilgili çalışmalar KB yükü, uykuda KB nın HOH un erken saptanması ve İlaç tedavisi ile ilgili kontrollü çalışmalar düşmemesinin önemi? Yöntemin maliyet uygunluğu?

BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK KURULUŞLARINDA SAĞLIKLI ÇOCUKLARDA KAN BASINCI İZLEMİNİN SAĞLANMASI 1Sönmez F, 2Erol N, 1Semerci N, 2Dursun O, 2Sarıerler M, 2Çobanoğlu M 1Adnan Menderes Üniversitesi, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı, 2İl Sağlık Müdürlüğü, Aydın 6 eğitim toplantısı 100 sağlık ocağı çalışanları 40 eğitici sorumlu hekim ve hemşireye uygulama kursu 169 hekim ve 564 hemşireye bilgi ölçen anketler Hekimlerin eğitim öncesi doğru yanıt ortalamasında 3,59±1,49 dan 7,39±0,91 e Hemşirelerin eğitim öncesi doğru yanıt ortalamasında 4,07±1,409 dan 7,85±1,18 e (p=0,000) 14.961 Çocuk KB ölçümü ( yaş ort:3,53±1,96) (1-17Yaş) ADÜ Nefroloji ye hipertansiyon ön tanısı (165) % 3,5 ikincil HTA

KB, Boy, VKİ ölçün ve değerlendirin Evre 2 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon Prehipertansiyon Normal Normal İkincil Etyoloji tetkik HOH tetkik Gerekirse Danışma Birincil Obez KB ölçümünü 3 kez tekrarla %95 İkincil Etyoloji tetkik HOH tetkik Nedene göre İLAÇ %95 90-<95 Veya120/80 mmhg Birincil Yaşam biçimi değişiklikleri Yaşam biçimi değişiklikleri 6 ay KB izlemi Etyoloji tetkik HOH tetkik <%90 90-<95 Veya120/80 mmhg Normal Normal Obez Obez Aile kalp sağlığı için eğitim İLAÇ Kilo verme Ve İLAÇ İLAÇ >%95 Kilo verme 6 ayda bir izlem Kilo verme Falkner. Hypertension

TEŞEKKÜRLER Sevgi Mir Ayfer Gür Güven Nevin Semerci İlknur Girişgen Dilek Yılmaz Nergiz Özcan Karayel Fulya Özkan Erdem Mehmet Şirin Kaya Çocuk Nefroloji-2016 Güncelleme