Sunum Planı NÖROLOJİK MONİTÖRİZASYON Amaç Mul>modal nöromonitörizasyon Nörolojik monitörizasyonun geleceği Dr. H. Kutluk PAMPAL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD 1.80 1.60 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 $1,08 $1,63 2012 2017 Dünya beyin monitörizasyon piyasasının değeri Nörolojik Monitörizasyonun Amacı Monro- Kellie Doktrini Nörolojik bozulmanın erken saptanması Tedaviden fayda görebilecek sekonder hasarın tespi> Fizyopatolojinin aydınlahlması Tedavinin yönlendirilmesi Prognoz tahmini V Beyin + V BOS + V Kan = Sabit
Kullanılan cihazlar İKB Hacim Dekompanzasyon noktası İntraventriküler İntraparankimal Epidural Subdural Subaraknoid Fontanometri Ris$c et al. JNACC 2015 Kullanılan cihazlar Metot Avantajlar Dezavantaj İntraventriküler kateter İntraparankimal sensör Subdural/Epidural Subaraknoid vida AlHn standart Basıncın global olarak ölçümü BOS drenajı Yüksek duyarlılık Düşük kanama oranı Düşük enfeksiyon risk Uygulama kolay Düşük enfeksiyon riski Kolay uygulama Düşük enfeksiyon riski En invaziv yöntem Yoğun ödem ve ventrikül kompresyonunda zor Kafa pozisyonuna ve seviyeye bağımlı Enfeksiyon riski Probe kink yapabilir EVD'ye göre daha az duyarlı Maliyet yüksek BOS drenajı mümkün değil Düşük duyarlılık Düşük güvenilirlik Düşük güvenilirlik Sık kalibrasyon gereksinimi Endikasyonlar TBH GKS 3-8 ve anormal BT bulguları Normal BT bulguları olan TBH hastalarında Yaş>40 Tek veya iki taraflı motor bulgu SKB<90 mm Hg Hafif veya orta TBH'da hastaya özel Hidrosefali! ICP> 20 mm Hg olduğunda tedaviye başla Brain Trauma Founda$on Dalga formları Perküsyon dalgası Dikroak dalga Tidal dalga Dalga formları İKB mmhg İKB mmhg Zaman (dk) Zaman (dk)
İKB ve SPB monitörizasyonu ile ilgili öneriler Beyin Kan Akımı Monitörizasyonu İKB argş riski söz konusu ise Herniasyonun erken tanısı ve tedavi seçimi Diğer yöntemlere kıyasla daha öncelikli Mortalite için gösterge, prognoz göstergesi olarak kullanımı önerilmiyor İnvazif Termal difüzyon flowmetre Lazer doppler flowmetre Noninvazif Transkraniyel doppler Near infrared spektroskopy Elektroensefalografi Transkraniyel Doppler Transkraniyel Doppler Düşük frekanslı transduser kullanımı ile kafatasında bulunan pencerelerden bazal serebral arterlerin incelenmesini sağlıyor Doppler etkisinden faydalanarak akım hızını ölçüyor Diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla ucuz Yatak başı değerlendirme imkanı sağlıyor Transorbital ICA Oealmik arter Transtemporal MCA ACA PCA Submandibular ICA Transoksipital ICA ECA CCA Transkraniyal Doppler Peak sistolik akım hızı (FVs) End diyastolik akım hızı (FVd) Pulsaalite indeksi= FVs- FVd FVm Pulsa>lite indeksi= 0.5-1.1 Distal dolaşımın rezistansını yansıhr Rezisavite indeksi= FVs- FVd FVs Lindegaard oranı= MCA FVm İCA FVm Mean akım hızı (FVm) LO<3 artmış BKA LO>3 vazospazm
Transkraniyel Doppler Endikasyonları Vazospazm Hipoperfüzyon Artmış İKB Beyin ölümü Otoregülasyon Mikroembolilerin saptanması FVm FVm Vazospazm Artmış BKA Hipotansiyon Azalmış BKA Artmış İKB Beyin ölümü Transkraniyel Doppler Serebral kan akımı monitörizasyonu ile ilgili öneriler Sınırlamalar TKD akım miktarını değil akım hızını ölçer Ölçümler kullanıcıya göre fark gösterebilir Temporal akus>k pencere her zaman yeterli olmayabilir Anevrizmal SAK sonrası anjiyografik vazospazmın belirlenmesi SKA = KH x HZİ x MCA alanı Vizkozite Asit baz dengesi Vücut ısısı Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu PbtO 2 İnvaziv Noninvaziv Beyin dokusu oksijen gerilimi (PbtO 2 ) Juguler venöz oksimetri (SjvO 2 ) Near infrared spektroskopi (NIRS) En sık kullanılan invaziv yöntem Ekstraselüler sıvının PaO 2 değeri Polografik elektrot ve op>k luminisens yöntemler Her iki yöntemin de duyarlılığı yüksek
Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu PbtO2 O O s 2 um un ke tü 2 am u i PbtO2 (mm Hg) Normal 25-30 Orta derece hipoksi 15-25 Kriak düzeyde hipoksi <15 Ağır hipoksi <10 Yüksek oksijen düzeyi >50 TBH sonrasına beyin hipoksisi, atmış İKB, düşük SPB ve hasar şiddeanden bağımsız olarak kısa dönem sağ kalımı olumsuz etkilemektedir. Ağır TBH sonrası PbtO2 önemli bir tedavi hedefi olabilir. T B H ' d a s a d e c e İ K B / S P B ' n a d a y a l ı t e d a v i l e r i l e karşılaşgrıldığında İKB/SPB ile PbtO2'nin beraber kullanıldığı tedavi protokollerinde prognoz daha iyi Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu PbtO2 endikasyonları SjvO2 Travma>k beyin hasarı Subaraknoid kanama Tümörler İnme Metabolik veya menenjit nedenli yaygın serebral ödem Juguler bulbusa yerleş>rilen, ucunda oksimetre bulunan bir kateter Global serebral O2 sunumu, serebral perfüzyon ve O2 tüke>mi hakkında bilgi verir Kanülasyon taras önemli Düzenli olarak kalibrasyon gerekli Normal değeri % 55- %75
Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu NIRS Ağır kafa travması sonrası 5 gün düşük SjvO 2 sık Juguler venöz desatürasyon görülmesi kötü prognoz göstergesi SjvO 2 monitörizasyonu ile erken tanı ve tedavi mümkün Prognoz konusunda fikir vermekle beraber sağ kalıma etkisi yok Noninvaziv olarak serebral veya doku oksijen konsantrasyon değişikliklerini yansıhr Beer- Lambert prensibi Venöz ağırlıklı bir değer FDA tarasndan trend monitörü olarak ruhsatlı Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu NIRS Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu NIRS Kardiyak cerrahi Karo>d endarterektomi Pediatrik hastalar Genel anestezi Nörolojik hastalar Ekstrakraniyel kontaminasyon Arteriyel ve venöz kahlım miktarı? Problar MR uyumlu değil Yüksek İKB sonuçları etkileyebilir Normal değer aralığı net değil
Serebral oksijenizasyon monitörizasyonu ile ilgili öneriler Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Serebral Mikrodiyaliz Serebral iskemi ve/veya hipoksi olan ya da riski olan hastalarda PbtO 2 veya SjvO 2 ile monitörizasyon Kateterin yerinin hasta özelinde seçilmesi Prognoz tahmini için klinik bulgular ve diğer yöntemlerin beraber kullanılması Ekstraselüler sıvının biyokimyası Hücresel düzeyde veri TBH ve SAK fizyopatolojsinin aydınlahlması Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Serebral Mikrodiyaliz Serebral Mikrodiyaliz Enerji ilişkili metabolitler Laktat, pirüvat Nörotransmiwerler Glutamat, aspartat, GABA Doku hasarı ve inflamatuar belirteçler Gliserol, K +, sitokin Eksojen madderler İlaçlar Beyin Metabolizma Monitörizasyonu Serebral Mikrodiyaliz Endikasyonları Beyin hasarının takibi Prognozun belirlenmesi Sekonder hasarın tahmini Tedavinin etkilerinin değerlendirilmesi Serebral perfüzyonun değerlendirilmesi Glisemik kontrol Hiperven>lasyon Yeni tedavi yöntemlerinin araşhrılması Serebral metabolizma monitörizasyonu ile ilgili öneriler Serebral iskemi, hipoksi, yeterli enerji ve glukoz sağlanamaması veya riski söz konusu ise Kateterin yeri lezyon taraunda Prognoz tayini için klinik bulgular ve diğer yöntemlerle beraber kullanılmalı
Elektrofizyolojik değişiklikler EEG Serebral korteks elektriksel ak>vite kaydı Klasik endikasyonu epilep>k nöbetlerin tesbi> Beyin hasarında non konvülsif nöbet sıklığı % 4-30 Komadaki hastalarda spot değil ceeg önerilmekte Yoğun bakımda ceeg monitörizasyonunun rolü Serebral metabolizma monitörizasyonu ile ilgili öneriler Patoloji Nöbet sıklığı (%) ceeg monitörizasyonunun önemi Nöbet tayini Mönitör/tedavi Tanı İCH 10-30 ++ +? SAK 4-16 ++ Vazospazm için ++ ++ TBH 22-33 ++ ++ ++ İnme 5 +? + Post kardiyak arrest 10-33 +++ +++ +++ Sepsis 11 +?? Akut beyin hasarı olan tüm hastalar ile açıklanamayan uzamış bilinç değişiklikleri Kardiyak arrest sonrası teröpowk hipotermi dönemi ve yeniden ısınma döneminde ilk 24 saat NÖROMONİTÖRİZASYON
Teşekkürler Teşekkürler
Beyin Oksijenizasyonu Monitörizasyonu Anormal SjvO 2 nedenleri SjvO 2 nedenleri Otoregülasyonda bozukluk O 2 sunumu /O 2 tüke>mi Hiperemi Hipotermi Ekstrakraniyel kan kontaminasyonu Sedasyon/anestezi Serebral infarkt SjvO 2 nedenleri Otoregülasyonda bozukluk O 2 sunumu /O 2 tüke>mi Hipoksi Hipotansiyon/düşük KD İntrakraniyal HT Nöbet Sepsis