Bahattin Hakyemez ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ 1

Bahattin Hakyemez ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ 1

Giriş - Yüksek grade kitleler genellikle; immatür düzensiz damarlarla beslenen hipervasküleranjiogenez lezyon Gd - Bu lezyonlar sıklıkla kontrast tutulum gösterirler 2

Giriş - Malign lezyonda genellikle bozuk kan beyin bariyeri (KBB) = tümöral kontrast (+) - Tümöral alanlar kontrast (-) olabilir (KBB sağlam) - Tümöral olmayan bir çok durumda kontrast (+) olabilir 1. İnflamasyon 2. Post-cerrahi değişiklikler 3. İskemi 4. Radyasyon etkileri 3

Giriş MSS kitlelerinin çoğunda tedavi yaklaşımı cerrahi+rt+kt KT / RT öncesi ve sonrası optimal görüntüleme ve doğru raporlama çok önemlidir Rekürrens ile kemo-radyonekroz, psödoprogresyon ve psödorespons ayrımı uygun tedavi için kritik Kemo-radyoterapi seyrinde MSS de olabilecek radyolojik bulgular detaylı bilinmelidir 4

Preoperatif Değerlendirme Tipik lokalizasyon Grade 4 ADC Toplam 25-30 dk 5 rcbv

Preoperatif Atipik lokalizasyon Grade 4 ADC rcbv 6

Postoperatif Değerlendirme - Gd (+) MR; cerrahiden ilk 48 st içinde rezidüal tümör ile postcerrahi kavite ayrımı için kullanılır Rezeksiyon kavitesi T2 T1 T1 Gd Rezidü - >72 saat imajlar yanıltabilir (psödoinflamas.) 7

Postoperatif Değerlendirme Preop Postop Difüzyon MR yararlı Postoperatif iskemi 8

Tedavisi Gecikirse? Postoperatif 1. ay 9

Steroid Etkisi KBB deketini düzelterek ödem 10

10 gün sonra Steroid Etkisi KBB deketini düzelterek kontrastlanmayı 11

Tedavi Rejimi HGG standart tedavi= cerrahi rezeksiyon + radyoterapi + kemoterapi - Cerrahi rezeksiyon - Radyoterapi + kemoterapi - temozolomid - Antianjiogenik ilaçlar ikinci seçim - bevasizumab - Rekürrens tümör - Psödoprogresyon - Psödorespons - Radyasyon nekrozu - KT ve RT nin diğer etkileri 12

HGG Yanıt Değerlendirme? McDonald Kriterleri Boyanan bölgenin 2-boyut alan ölçümleri Kortikosteroid dozu Klinik değerlendirme (stabil, progresyon, olumlu yanıt) 1. Tam yanıt 2. Parsiyel yanıt 3. Stabil hastalık 4. Progresyon Psödoprogresyon? Psödorespons? RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) 13

Komplet Yanıt Preop Op. KT+RT 6.ay 1.yıl Glioblastom 14

Temozolamid=Psödoprogresyon Cerrahi Temozolomid Radyoterapi HGG Tümör TMZ ile boyanan lezyon boyutunda artma, sonrasında düzelme ya da ileri tedavi gerektirmeksizin stabilizasyon GBM de 1.seçim, survival 12-15 ay uzayabilir TMZ ile prognoz MGMT (metil guanin- DNA-metil transferaz) genin metilasyonu ile ilişkili MGMT= DNA onarım proteini, TMZ ye rezistans gösterir MGMT metile ise KT ye bağlı sitotoksite ve apoptozis 15

Psödoprogresyon (PsP) 3.ay 7..ay GBM Opere + RT + TMZ rcbv=0.62 16

Progresyon rcbv=4.5 Rekürrens

PsP ve Tümöral Progresyon Konvansiyonel MR Klinik değerlendirme ve konvansiyonel MR tümör progresyonu ile tedaviye bağlı değişiklikleri ayırmada limitasyonlar taşır Çoğu konvansiyonel MR özellikleri PsP ya da tümör progresyonu ayırımı için yetersiz Progresiv subependimal boyanma, tümör progresyonu için spesifik Young RJ, et al. Potential utility of conventional MRI signs in diagnosing pseudoprogression in glioblastoma. Neurology. 2011; 31;76(22):1918-24. 18

PsP ve Tümöral Progresyon Konvansiyonel MR 1. yıl 2. yıl 2.5 yıl 3. yıl Progresif subependimal boyanma, tümör progresyonunda en güvenilir 19

PsP ve Tümöral Progresyon Konvansiyonel MR Psödoprogresyon 9.ay 15.ay Postop 5.ay + TMZ + KT 20

PsP ve Tümöral Progresyon Özet Belirteç Psödoprogresyon Gerçek progresyon Klinik semptomlar Yeni semptom yok Yeni nörolojik semptomlar MGMT durumu Metile Metilasyon yok Boyanma paterni Halkasal, santral nekroz nodülerl, subependimal MR perfüzyon rcbv rcbv MR difüzyon ADC (nekroz) ADC (selülarite) MR spektroskopi Cho/NAA Cho/NAA 21

Bevasizumab BM Gd - Anjiogenezis durur - Kitle küçülür - Ödem azalır - Antianjiogenik tedavi - Bevasizumab (altuzan) - Cediranib - Bevasizumab, VEGF karşı antikor - Hastalık progresyonunu engeller - sağ kalıma etkisi yok - Önceki tedavi ile progresyon olduğunda kullanılır- ikinci seçim - Vasküler permeabilite ve KBB defektini düzeltir -gerçek tümöral yanıtı değil 22

Psödorespons - Vasküler premeabilite ve KBB de düzelmeye bağlı kontrast tutulumda (gerçek tümöral azalma değil) 2.ay Altuzan 4.ay - MR yanıt bulguları ilk 24 saatte görülebilir - Takip T2-FLAIR imajda boyanmayan alanlarda genişleme olabilir 23

Preop 1.ay 2.ay 5.ay 10.ay 16.ay 18.ay Psödorespons Op+RT+TMZ Yanıt? (PsP/Progresyon) Altuzan Yanıt? Glioblastom Gliosarkom rcbv=3,25 rcbv=3,65 24

Psödoprogresyon Op+RT+TMZ 3.ay 7.ay 11.ay Klinik kötüleşme Altuzan Psödorespons 13.ay ADC rcbv rcbv rcbv 25

Radyoterapi? RT hasarına oligodentrosit > vasküler elemanlar > nöronlardan daha yatkın 8 ay sonra İnjuri mekanizması: 1. Glial hücre hasarı demyelinizasyon 2. Endotel hasarı ile KBB yıkım ödem 3. Vasküler hasarla CBF 1. Radyasyonun direk etkisi vaskülopati Görüntüleme Özellikleri: Radyoterapi alanı içerisinde T2 sinyal değişiminde artma 26

RT/KT Beyaz Cevherde Değişimi İntensite değişiklikleri (fokal diffüz) Periventrikuler beyaz cevher Derin bc- sentrum semiovale, korpus kallosum Takipte tipik volüm kaybı ile seyir Lezyonlar kontrast (-) GRE imaj hemosiderin pigmentler (BG) Kt/rt (-) 1.ay 6.ay 12.ay 18.ay 27

Radyonekroz-doz ilişkisi - Radyonekroz radyasyon hasarında son nokta - Genellikle radyasyon alanı içinde, ancak tümörden uzakta ve hatta kontrlateral tarafta olabilir Radyonekroz riski Uygulanan total radyasyon dozu >60 Gy radyonekroz riski Ancak dozdan bağımsız gelişebilir Radyasyon alanı Tüm beyinde risk (WBRT>SRS) Radyasyon tedavi sıklığı ve aralıklar Düşük doz (2 Gy) fraksiyonelde risk Hasta yaşı (çocuklarda ) Kemoterapi birlikteliği (TMZ+RT) 28

Radyonekroz - İnsidans %3-24 - İlk 2 yıl %85 - KT ile sıklık daha fazla - Total doz <60 Gy ve fraksiyonel doz <2 Gy /gün, RN riski %5 - Total doz >60 Gy ve ve fraksiyonel doz >2 Gy /g, RN riski > %5 Yaygın iskemik nekroz, sklerotik duvarlı küçük çaplı damarlar içeren radyonekroz Nekroz patogenezi tartışmalı- (Hemotoksileneosin, x100) Hipotezler: 1. Vasküler: küçük ve orta çaplı damarlar, iskemi sonucu nekroz 2. Glial: Glial hücrelerde (od) demyelinizasyon ve beyaz cevher kavitasyonu 3. İmmünolojik: hasarlı glial hücrelerden açığa çıkan antijenlere karşı allerjik yanıt 4. Serbest radikaller: Oksidatif hasar 29

Radyonekroz- Tümör Ayrımı - Konvansiyonel görüntülerle ayrım genellikle zor - Sabun köpüğü, isviçre peyniri görünüm? - Perfüzyon MR, MR spektroskopi, difüzyon - rcbv; <1 (RN), >2 (Tm), 1-2 (mikst?-takipler çok önemli) - Cho/Cr (cut off 1.8) - ADC (cut off 1,62) Radyonekroz (Fibrinoid nekroz ve endotel hasarı) Rekürrens tümör (Vasküler proliferasyon) 30

KEMOTERAPİ VE RADYOTERAPİ İLE İLİŞKİLİ DURUMLAR 1. Toksisite 2. PRESS 3. Vaskülopati 4. Optik nörit, sinir palsileri 5. Tümör alanı dışında Radyonekroz 6. Vasküler lezyonlar 1. Kavernoma 2. Talenjiektazi 7. Şiddetli parankimal nekroz 8. Moya-moya benzeri tablo 31

Kemoterapi Toksisite İntratekal mtx Methotrexate dihidrofolat redüktaz inhibitörü Çocuklarda, intratekal ve RT alanlarda daha sık Lenfoma/lösemi tedavisinde etkin T1 FLAIR T2 T1+Gd 32

Kemoterapi Toksisite İntratekal mtx Methotrexate başta olmak üzere birçok kemoterapotikle KBB defektine bağlı leptomeningeal boyanma yapabilir 33

Kemoterapiye Bağlı PRESS Sık kullanılan kt ajanlar: methotrexate, siklosiporin, sitarabin, cisplatin, gemsitabin, tiazofurin ve bevasizumab KT sonrası vazojenik ödem posterior dolaşımda daha sık (sempatetik sistem posterior sistemde daha zayıf) Klinik : Hipertans, mental değişim, nöbet ve fokal nörolojik bulgular 34

Kemoterapiye Bağlı PRESS Kontrol 1. ay Burkit Lenfoma (siklofosfamid, vinkristin) 35

Radyasyona Bağlı Vaskülopati Oldukça nadir Histopatoloji: intimal proliferasyon, tromboz ve atreoskleroz artışı Sıklık olarak Çocuk> Erişkin Optik gliomalar Semptomlar genellikle 8 yıl içinde ortaya çıkar Tipik doz aralığı: 10-105 Gy (ortalama ~52) Moyamoya benzeri tablo olabilir 36

Radyasyona Bağlı Optik Nörit Akut, irreversibl görme kaybı- geç dönem komplikasyon Sıklıkla kümülatif doz > 50 Gy ya da tek doz anterior görme yollarına >10 Gy ise olur (steretaktik radyasyon) Sıklıkla 10-20 ay sonra, ancak tedaxi sonrası (3.ay- yıllar) 6.ay kontrol Tedavi: sistemik kortikosteroidler, hiperbarik oksijen, genellikle etkisiz 37

Temporal Radyonekroz Yüksek doz RT > 60 Gy Baş-boyun tümörleri (nazofarenks ca) Genellikle bilateral temporal lezyonlar Tek taraflı ise beyin tümörlerini taklit Swiss cheese görünüm Perfüzyon MR ve MRS tanıda anlamlı FLAIR Perfüzyon MR- rcbv MR Spektroskopi Metabolitlerde çökme T1 T1 K 38

Temporal Radyonekroz rcbv SWI- Hemoraji 39

Tümör Alan Dışında Radyonekroz Temporal lobda glioblastom ve RT sonrası uzak alanda nekroz 40

Radyasyona-Bağlı Vasküler Lezyon RT ile serebral mikrosirkülasyon yıkımı Telenjiektazi Kavernoma Telenjiektazi <9 ay, kavernom 1-26 yıl içinde gelişir Çocuk > erişkin Genellikle RT alanı içinde, idiopatik kavernomlardan bu şekilde ayrılabilir GRE ve SWI sekanslar 41

RT- Nekrotizan Ensefalopati GBM nedeniyle RT ve TMZ alan hasta 42

Radyasyona-Bağlı Sekonder Neoplazm RT den yıllar sonra Sekonder tümörlerin çoğu meningioma, glioma ve sarkomalar Çocuklarda risk daha fazla Meningiom 43

Radyasyona-Bağlı Sekonder Neoplazm RT den yıllar sonra Sekonder tümörlerin çoğu meningioma, glioma ve sarkomalar Çocuklarda risk daha fazla 2. Yıl MR Kontrol Medulloblastom 5.yıl Kontrol MR 44

TEŞEKKÜRLER 45