Renal Anemi Tedavisinde Güncel Yaklaşım Hemodiyaliz Hastalarında Optimal Demir Kullanımı Dr. Celalettin Usalan Gaziantep Üniversitesi
Fe +++ Fe ++ Fe ++ DEMİR Fe +++ Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip olmayan fakat biyolojik önem bakımından bu metalleri gölgede bırakan esansiyel bir elementtir Fe +++ Fe ++ Fe ++ Fe ++ Fe +++
Demir Ne İşe Yarar? DNA, RNA ve protein sentezi Oksijen taşınması Elektron transportu Hücre solunumu Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
Demir Döngüsü
KBY de Demir Eksikliği Sıktır Alım azlığı (iştahsızlık) Emilim bozukluğu Kan kayıpları Kanamalar Sık kan testleri Diyalizör ve sette kayıplar EPO tedavisi Enfeksiyon/İnflamasyon
Hemodiyalizde Demir Her diyaliz seansında 20 ml kan kaybı Her diyaliz seansında 6 ml eritrosit (% 30 Hct) 1 ml eritrosit = 1 mg demir Her diyalizde 6 mg demir kaybı Ayda 12-1313 x 6 = 72-7878 mg demir kaybı Yılda 12 x 72-7878 = *800 800-1000 mg demir kaybı
KBY de Demir Eksikliği Mutlak demir eksikliği Fonksiyonel demir eksikliği Mikst form
Fonksiyonel Demir Eksikliği İnflamasyon KBY de inflamasyon sıktır (% 40-70) Demir dağılımında anormallik RES de demir retansiyonu İntestinal emilim blokajı HEPSİDİN Eritropoietine cevapta azalma Sitokinler (IL-6, TNF-α) Eritrosit yaşam süresinde azalma Makrofaj fagositik aktivite artışı
HEPSİDİN Karaciğerden sentezlendiği için Hep ve antimikrobiyal aktivitesinden 1 dolayı cidin 25-amino-asitten oluşan bir protein (84-aminoasitten oluşan bir prekürsörden oluşur) 2,3 HAMP geninde kodlanmıştır (kromozom 19) 3,4 Başlıca yapım yeri hepatositlerdir 4,5 Hepsidinin makrofajlardan demir salınımı ve demir emilimi üzerinde negatif düzenleyici rolü vardır 1. Park CH, et al. J Biol Chem. 2001;276:7806-7810. 2. Piperno A, et al. World J Gastroenterol. 2009;15:538-551. 3. Lee PL, et al. Annu Rev Pathol. 2009;4:489-515. 4. Andrews NC. Blood. 2008;112:219-230. 5. Pigeon C, et al. J Biol Chem. 2001;276:7811-7819.
Düşük Hepsidin Demir alımı Yüksek Hepsidin Demir alımı ferritin Demir veren hücreler(duodenal enterositler, makrofajlar, hepatositler) ferritin Fpn Fe Plazmaya Demir salınımı Fpn X Fe hepsidin Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093. Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.
İnflamasyon (IL-6), HEPSİDİN İçin Güçlü Bir Uyarıcıdır Copyright Hershko, 2006 American C. Society Blood of Hematology. 2006;108:2890-2891 Copyright restrictions may apply.
İnflamasyon, Hepsidin & Anemi Dalak İnflamasyon Karaciğer Fpn Hepcidin Fpn Fpn Plasma Fe-Tf Duodenum Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093. Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD. RBC Kan yapımı azalır
Hepatit C, Hepsidin & Anemi Hepsidin Hepatit C Virüs Iron Nishina S, et al. Gastroenterology. 2008;134:226-238.
KBY de Demir Düzeyi Göstergeleri Serum demir düzeyi Serum ferritin düzeyi Serum transferrin satürasyonu Retikulosit Hb kontent Hipokromik eritrosit yüzdesi Soluble transferrin resptör Eritrosit zink protoporfirin Hepsidin Kemik iliği, karaciğer biyopsisi
KBY de Demir Düzeyi Göstergeleri Serum demir düzeyi Serum ferritin düzeyi Serum transferrin satürasyonu Retikulosit Hb kontent Hipokromik eritrosit yüzdesi Soluble transferrin resptör Eritrosit zink protoporfirin Hepsidin Kemik iliği, karaciğer biyopsisi KDOQI
Mutlak vs fonksiyonel demir eksikliği Demir parametreleri Serum Demir Ferritin Mutlak Fonksiyonel Transferrin satürasyonu
KBY de Demir Hedefleri KDOQI hedefleri, 2006 Serum ferritin >100 ng/ml (prediyaliz) Serum ferritin,>200 ng/ml (diyaliz) Üst sınır 500 (800) ng/ml Transferin satürasyonu > % 20
KBY de Ferritin yüksekliği: Demir yüksekliği mi yoksa inflamasyon mu? KBY li hastalarda hiperferritinemi ile ilişkili durumlar Hemosiderozis >2000 İnflamasyon 200-2000 2000 Enfeksiyon 200-2000 2000 KC hastalığı 200-2000 2000 Maligniteler 200-2000 2000 Serum ferritin düzeyi yüksek hemodiyaliz hastalarının % 34 ünde olaya inflamasyon eşlik eder Ferritin = Demir + İnflamasyon + Diğer durumlar
KBY de Ferritin Mortalite ilişkisi RR N=58058 HD hastası 3.5-2.5- KDOQI >200 KDOQI 800 1200 1.5-1.0-0.8-0.5-50-199 200-499 500-799 800-1200 1200-2000 Ferritin; ng/ml Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005
KBY de Transferin Satürasyonu Mortalite ilişkisi RR N=58058 HD hastası Hedef % 20-50 4.0-3.0-2.0-1.5-1.0-0.8-15-19.9 20-49.9 50->60 TSAT, % Kalantar-Zadeh K, J AM Soc Nephrol, 2005
Hemodiyalize giren KBY hastalarında demir tedavisi yaklaşımı I. Serum ferritin <200 ng/ml II. Serum ferritin 200-500 ng/ml III. Serum ferritin 500-2000 ng/ml IV. Serum ferritin >2000 ng/ml
I. Serum ferritin düzeyi <200ng/ml Ferritin = Demir + İnflamasyon + Diğer durumlar Klinik durum Demir depo durumu Mutlak demir eksikliği Slayt 21 Ferritin Fe Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Serum ferritin = Fe Demir tedavisi
II. Serum ferritin düzeyi 200-500 ng/ml Ferritin = Demir + İnflamasyon + Diğer durumlar Klinik durum Demir depo durumu Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Mutlak demir eksikliği ve fonksiyonel demir eksikliği Slayt 21? Ferritin Fe Serum ferritin = Fe+İnflamasyon+diğer durumlar İdame demir tedavisi verilebilir TSAT<%50
III. Serum ferritin düzeyi 500-2000 ng/ml Klinik durum Demir depo durumu Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Sıklıkla inflamasyon, enfekiyon, KC hastalığı veya malignensi vb eşlik eder Ferritin Fe Slayt 21? Serum ferritin = Fe+İnflamasyon+diğer durumlar CRP, KC testleri, MIC skor, latent enfeksiyon veya malignensi ekartasyonu ESA direnci hala varsa Demir tedavisinden fayda görebilir TSAT<%50
IV. Serum ferritin düzeyi >2000 ng/ml Klinik durum Demir fazlalığı Demir depo durumu Serum ferritini neyi gösteriyor Yaklaşım Ferritin Fe Slayt 21 Serum ferritin = Fe Demir verilmesinden kaçınılmalıdır
Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Oral demir tedavisi Prediyaliz KBY hastaları Periton diyalizi Posttransplant hastalar Hemodiyaliz hastaları???? Parenteral tedavi Hemodiyaliz hastaları
Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Oral demir tedavisi Yiyecekle emilim düşer Yemekten 2 saat önce veya sonra Günde 2-3 kez veya gece yatarken tek doz Abdominal ağrı, diyare, kabızlık, bulantı KBY de inflamasyon ve diğer ilaçlar (fosfor bağlayıcılar) emilimi azaltır Vitamin C emilimi artırabilir
Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Parenteral demir tedavisi Oral tedaviye üstün (Özellikle HD hastalarında) ESA dozunda düşüş Demir dekstran, demir sükroz, demir glukonat Haftada 3 kez, haftada bir kez, 2 haftada bir, ayda bir kez (100-200 mg) Düşük doz her diyaliz seansında (15-25 mg) Daha az Hb değişkenliği Akut adverse etki; anaflaksi, hipotansiyon, aritmi (Demir dekstran)
Farklı Demir Uygulamaları Etkinliği Parenteral demir tedavisi Demir tedavisi & infeksiyon sıklığında artış Demir tedavisi & oksidatif stress Demir tedavisi & ateroskleroz ve KV hastalık sıklığında artış Demir tedavisi & morbidite ve mortalite artışı Demir tedavisi & hemosiderozis
KBY de Demir Tedavisi Optimizasyonu YARAR ZARAR
KBY de Demir Tedavisi Optimizasyonu Sonuç olarak-i KBY de özellikle de HD hastalarında demir eksikliği sıktır Demir eksikliği ferritin düzeyi yüksek olan hastalarda da bulunabilir Çoğu hasta demir tedavisine cevap verir Ferritin düzeyi yüksek (500-1200 ng/ml) olan hastalarda da demire Hb artış cevabı gösterilmiştir (DRIVE çalışması) Demir tedavisi EPO dozunda azalma sağlar
KBY de Demir Tedavisi Optimizasyonu Sonuç olarak-ii Hemosiderozis riski sanılanın aksine yüksek değidir (ferritin > 2000 ng/ml) Serum ferritin düzeyi yüksek olan (>500 (800) ng/ml hastalarda demir tedavisi kararı; ESA cevabı Hb düzeyi TSAT Hastanın klinik durumu Fleksible demir protokolü KDOQI, 2006